REGION HOVEDSTDEN TÅRNBY KOMMUNE 26. november 2010 Tillægsaftale til sundhedsaftale for Region Hovedstaden aftalt mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden Sundhedsaftalen mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden gældende for perioden 2011 2014 består af den fælles grundaftale samt nærværende tillægsaftale. Tillægsaftalen angiver de udfyldninger, justeringer og supplerende frivillige aftaler, der er aftalt mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden. Parterne er enige om, at arbejde for realisering af sundhedsaftalens mål og intentioner inden for de økonomiske rammer, der fastlægges ved de årlige budgetvedtagelser. Herunder er parterne enige om, at der på en række områder kan være behov for yderligere analyser af udgifter, organisering og effekt i forbindelse med iværksættelse af nye tiltag herunder særligt i forhold til tiltag, som indebærer en ændret opgavefordeling mellem kommunerne og regionen. Parterne er ligeledes enige om, at det er en afgørende forudsætning, at almen praksis aktivt inddrages i realiseringen af sundhedsaftalens mål og intentioner. Den i grundaftalen beskrevne årlige udviklingsplan for de opgaver, der i fællesskab skal løftes mellem almen praksis, kommuner og region, ses som et centralt redskab for den konkrete inddragelse af almen praksis. 1. Udfyldninger 1.1 Deltagelse i Samordningsudvalg Samordningsudvalgets virke er beskrevet i standardkommissorium for samordningsarbejdsudvalgene. Samordningsudvalget konkretiserer om nødvendigt kommissorium og sammensætning. Det fremgår af Grundaftalen, at der i 2011 gennemføres en evaluering af samordningsudvalgsstrukturen set i lyset af hospitals- og psykiatriplanen, opgavefordelingen mellem hospitalerne og udviklingen i retning af øget ambulant aktivitet. Tårnby Kommune tilkendegiver, at den kommende samordningsudvalgsstruktur skal understøtte behovet for sammenhængende forløb for borgerne mellem egen læge, kommune og hospital uanset hvilket hospital, der forestår behandlingen. 1.1.1 Somatik Tårnby Kommune indgår indtil videre i samordningsudvalget omkring mager Hospital sammen med Dragør Kommune og Københavns Kommune og i samordningsudvalget omkring Hvidovre Hospital sammen med Brøndby Kommune, Dragør Kommune, Hvidovre Kommune og Københavns Kommune. Parterne har aftalt, at der i samordningsudvalget for Hvidovre Hospital foretages en systematisk gennemgang af sundhedsaftalens indsatsområder. Parterne har endvidere aftalt, at have en fælles skærpet opmærksomhed i samordningsudvalget på kapacitetsændringer, ændret behandlingspraksis og lignende, som kan have relevans og konsekvens på tværs af sektorer. - 1 -
1.1.2 Psykiatri Tårnby Kommune indgår i samordningsudvalget for Psykiatrisk Center mager og i samordningsudvalget for Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup. 1.2 Forløbsprogrammer 1.2.1 Forløbsprogrammer for KOL og Type 2 diabetes Med grundaftalen er aftalt, at forløbsprogrammerne vedrørende KOL og Type 2 diabetes implementeres senest inden udgangen af aftaleperioden. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der fremgår af bilag 1. Region Hovedstaden har med godkendelsen af forløbsprogrammerne for KOL og Type 2 diabetes forpligtet sig til at opfylde sin del af forløbsprogrammerne. Tårnby Kommune har fra aftaleperiodens start implementeret minimumstandarderne for Type 2 diabetes inden 1. januar 2011. Kommunen har etableret følgende yderligere tilbud: Generel patientuddannelse Tårnby Kommune har fra aftaleperiodens start implementeret minimumsstandarderne for KOL inden 1. januar 2011. Kommunen har etableret følgende yderligere tilbud: Generel patientuddannelse Ernæringsvejledning Vejledning i forhold til daglige aktiviteter 1.2.3 Implementering af øvrige forløbsprogrammer Forløbsprogram for Hjerte-karsygdomme Med grundaftalen er aftalt, at implementering af forløbsprogram for hjerte-karsygdomme, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for hjerte-karsygdomme på hospitalerne. Ikrafttrædelse vil ske fra det tidspunkt hvor den første kommune i hospitalets optageområde er klar til implementering af forløbsprogrammet. Tårnby Kommune tilslutter sig principielt forløbsprogrammet og tager konkret stilling, når det foreligger endelig godkendt. 2
Forløbsprogram for demens Med grundaftalen er aftalt at implementering af forløbsprogram for demens, som er udviklet ved aftaleperiodens start, aftales inden udgangen af 2012. Implementeringen indebærer som minimum opfyldelse af de minimumstandarder, der er beskrevet i forløbsprogrammet. Region Hovedstaden forpligter sig til at implementere sin del af forløbsprogrammet for demens på hospitalerne i 2011. Glostrup Hospital vil påbegynde implementering af forløbsprogrammet når det er godkendt. Programmet vil være fuldt implementeret i løbet af 2011. Tårnby Kommune forventer at kunne implementere minimumsstandarderne i løbet af aftaleperioden. Endelig beslutning om tidsplan for implementering træffes, når forløbsprogrammet er endelig godkendt. Forløbsprogram for muskel-skeletsygdomme Det er med grundaftalen aftalt at implementeringsplan for forløbsprogrammet for muskel-skelet sygdomme (patienter med lænde/ryglidelser) - der forventes færdigudviklet i løbet af 2011 og er klar til implementering i 2012- skal aftales senere. Tårnby Kommune vil tage stilling til implementering af forløbsprogrammet, når det foreligger endelig godkendt. 1.3 Forebyggelse af genindlæggelser Forebyggelse af genindlæggelser indgår i regionens plan om den ældre medicinske patient. Der iværksættes 3 ordninger. Følge hjem, hvor patienten følges hjem af hospitalspersonalet Ringe hjem, hvor hospitalspersonalet ringer hjem til borgeren efter udskrivelsen. Følge op, hvor egen læge og hjemmesygeplejersken i fællesskab følger op på patienten i hjemmet. Implementering af denne ordning aftales med den enkelte kommune. Følge-hjem ordningen finansieres af regionen og er under implementering på hospitalerne. Følge-op ordningen finansieres af regionen for hvad angår al deltagelse af de praktiserende læger, mens kommunen selv skal stille ressourcer og organisering til rådighed såfremt kommunen vælger at deltage. Ringe hjem ordningen er under udvikling gennem forsøgsordninger. Det er med grundtalen aftalt, at tilslutning til implementering af Følge-op ordningen er frivillig for den enkelte kommune og aftales i tillægsaftalen. Følge-op ordningen er beskrevet i grundaftalen. Parterne er enige om, at ordningerne i aftaleperioden skal udvikles i fællesskab mellem Tårnby Kommune og de hospitaler som kommunen samarbejder med. Lokale retningslinjer for brugen af de forskellige ordninger aftales i samordningsudvalgene. 3
Tårnby Kommune ønsker, når det er relevant, at deltage med sundhedsfagligt personale i følgehjemordningen i forbindelse med patienter, der udskrives fra Hvidovre Hospital. Følge-hjem ordningen er under etablering på mager Hospital. Den konkrete organisering drøftes i samordningsudvalget. Tårnby Kommune tilkendegiver, at kommunen træffer beslutning om deltagelse i følge-op-ordningen, når der er indgået en 2-aftale med almen praksis. Parterne er enige om, at brugen af ordningerne i forhold til de konkrete patienters behov skal drøftes i forbindelse med udskrivningsdialogen. 1.4 Samarbejde på hygiejneområdet Det fremgår af grundaftalen, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Herudover fremgår det af grundaftalen, at der senest i 2012 skal indgås en samarbejdsaftale mellem Region Hovedstaden og de enkelte kommuner i Regionen både i forhold til konkret infektionshygiejnisk rådgivning og i forhold til generel kompetenceudvikling på hygiejneområdet. Kommunerne har ansvaret for opgaver i relation til almen hygiejne og smitsomme sygdomme i egne driftsområder (dag- og døgntilbud for børn, ældre og handikappede m.v. herunder hjemmeplejen og hjemmesygeplejen). Tilsvarende har Regionerne ansvaret for hygiejneområdet i forhold til de regionale driftsområder. Sundhedsstyrelsen anbefaler herudover, at regionerne yder generel rådgivning om hygiejne til kommunerne. nbefalingen er indskrevet i den generelle sundhedsaftale for 2011 2014, idet det fremgår af aftalen, at Regionen yder generel vejledning om hygiejne til kommunerne. Rækkevidden af den regionale rådgivningsforpligtelse konkretiseres i løbet af 1. halvår af 2011 og vil indgå som grundlag for de samarbejdsaftaler inden for hygiejneområdet, der skal indgås mellem regionen og de enkelte kommuner i 2012. Hospitalerne har en informationsforpligtigelse overfor kommunerne når der udskrives borgere, der har været behandlet for smitsom sygdom og hvor den videre behandling/opfølgning i kommunen fordrer særligt fokus på hygiejnehåndteringen. Tårnby Kommune tilkendegiver, at kommunen ikke vurderer, at der er behov for at indgå en samarbejdsaftale inden for aftaleperioden. Tårnby Kommune kan således ikke tilslutte sig modellerne i den generelle sundhedsaftale, hvor kommunen skal finansiere ydelser eller aflønningen af personale på en klinisk mikrobiologisk afdeling. 1.5 Samarbejde om opfølgning på utilsigtede hændelser patientsikkerhed ved sektorovergange Det er med grundaftalen aftalt, at der etableres en ramme, der lever op til sundhedslovgivningens krav for opfølgning på fejl og utilsigtede hændelser relateret til sektorovergange. I grundaftalen er endvidere aftalt, at der etableres et enstrenget system for sagsbehandling af tværsektorielle hændelser. Den regionale enhed for patientsikkerhed varetager sagsbehandlingen af tværsektorielle utilsigtede hændelser på vegne af regionens virksomheder. Tårnby Kommunes indgang til sagsbehandling af tværsektorielle utilsigtede hændelser er: kommunen@taarnby.dk 4
Tårnby Kommune forestår selv sagsbehandlingen af tværsektorielle hændelser, hvor kommunen er part, inden for de økonomiske rammer som kommunen er kompenseret til via bloktilskuddet. 1. 6 Medicinhåndtering I sundhedsaftalen indgår, at der i 2011 skal udarbejdes en tværsektoriel kommunikations- og samarbejdsmodel på medicinområdet mellem hospitaler, psykiatriske centre, kommuner, almen praksis og apoteker med fokus på at sikre opdateret og korrekt information om borgerens receptpligtige medicinering. Samarbejdsmodellen skal være med til at sikre en hensigtsmæssig overgang til implementering af Det Fælles Medicinkort (FMK). Kommunikations- og samarbejdsmodellen på medicinområdet vedrører både indlæggelser, udskrivninger og ambulante besøg. Korrekte og ajourførte medicinoplysninger fra kommune og almen praksis ved indlæggelsen har betydning for kvaliteten af medicinoplysningerne ved udskrivelsen. Parterne er enige om, at medicin indgår i alle følgeordninger med sigte på, at der ved udskrivning foreligger korrekte, fyldestgørende og ajourførte medicinoplysninger. I hospitalernes følgehjem ordninger indgår, at sikres at praktiserende læge og hjemmepleje får en fuldstændig og korrekt medicinliste. Parterne er enige om, at undersøge om der kan foretages en målrettet indsats i forhold til personer, hvor det vurderes, at der er en særlig risiko forbundet med bestemte præparater eller præparatkombinationer. Erfaringer på medicinområdet genereret i forbindelse med samarbejde mellem kommuner og hospitalerne i regionen stilles til rådighed som fælles viden. Det er aftalt, at medicinområdet drøftes på samordningsudvalget ved Hvidovre Hospital med henblik på iværksættelse af konkrete initiativer. 1.7 Genoptræning og hjælpemidler Særlige forhold vedr. kapacitet Tårnby Kommune varetager genoptræningsområdet og hjælpemiddelområdet for Dragør Kommune. flæggelse af hjemmebesøg i forbindelse med udskrivning fra hospital Tårnby Kommune tilkendegiver at kommunen ønsker at indgå aftale med Region Hovedstaden om, at der for kommunens borgere udføres det fælles hjemmebesøg (model 3) når dette vurderes nødvendigt. 1. 8 Psykiatri Det er mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at der i forbindelse med udskrivning alene skrives en udredning om patientens diagnose og funktionsniveau, samt evt. behov for videre social(pædagogisk) støtte. Det konkrete valg af støtte træffes af kommunen. Der henvises i øvrigt til samarbejdsaftalerne mellem Tårnby Kommune og Børne- og Ungdomspsykiatrisk Center Glostrup samt Psykiatrisk Center mager. Det er endvidere aftalt, at i de tilfælde hvor behandling af den psykiatriske borger sker på kommunes botilbud kan der kun stilles faciliteter til rådighed inden for de eksisterende fysiske rammer. Parterne er herudover enige om, at det er de psykiatriske centre, der har forpligtigelsen til at tage initiativ til udskrivningsmøde med kommunen i forbindelse med behov for efterfølgende kommunal indsats for borgere indlagt på psykiatriske centre. 5
1.9 Forskning Der er mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere forskningsog/eller evalueringsprojekter kan undersøges i løbet af aftaleperioden. 2. Udviklingsprojekter Der er mellem Tårnby Kommune og Region Hovedstaden aftalt, at muligheden for at etablere nedenstående udviklingsprojekter skal undersøges nærmere i løbet af foråret 2011.. Tværsektorielt pilotprojekt om gravide og nyblevne familier Pilot-projekt om gravide og nyblevne familier med henblik på koordinering af indsatsen og fremme af dialogen mellem Hvidovre Hospitals fødeafdeling og de involverede kommuners sundhedspleje. Projektet gennemføres med henblik på at brede samarbejdet ud på hele Hvidovre Hospitals optageområde. Projektet forankres i samordningsudvalget ved Hvidovre Hospital, idet der sikres sammenhæng til det permanente fødeplansudvalgs arbejde med udarbejdelse af udkast til en operationel ramme for opgavefordelingen mellem fødested, almen praksis og kommuner. B. Casestudie vedr. forebyggelige indlæggelser/ genindlæggelser Tårnby Kommune vil sammen med de øvrige klynge-kommuner og Hvidovre Hospital i løbet af aftaleperioden nedsætte en projektgruppe, der skal udvikle forslag til konkrete casestudier om forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. Der skal ved opstarten af projektet fokuseres særligt på metodeudvikling, videnspredning og på inddragelse af erfaringer fra lignende projekter. Projektet forankres i samordningsudvalget ved Hvidovre Hospital. C. Udviklingsmuligheder i forhold til udtræk i det kommende KØS-system I Indenrigs- og Sundhedsministeriets KØS-system (Kommunal Økonomisk Sundhedsinformationsgrundlag) findes oplysninger om borgernes behandling på hospital, hos praktiserende læge, arbejdsmarkedstilknytning, oplysninger fra kommunens omsorgssystem m.v. De analyseresultater og konklusioner, som opstår i forbindelse med kommunens brug af KØS-systemet, kan bruges som udgangspunkt for drøftelser af potentielle fælles udviklingsprojekter i samordningsudvalget. Det er i øjeblikket ikke muligt, at konkretisere mulighederne nærmere, da systemet er under implementering, men det kan vedrøre ældre medicinske patienter. Projektet forankres i samordningsudvalget ved Hvidovre Hospital. Det er endvidere aftalt, at forslag om etablering af andre fælles projekter kan aftales løbende gennem aftaleperioden. 6
3. Konfliktløsning Det er aftalt, at der til brug for løsning af uenigheder om fortolkning og efterlevelse af denne sundhedsaftale skal være en entydig indgang i kommune og region i de tilfælde, hvor løsning ikke er mulig i det lokale direkte samarbejde eller i Samordningsudvalget. Indgangen i Tårnby Kommune er: Forvaltningschefen Indgangen i Regionen er: Chefen for enheden for kommunesamarbejde, Koncern Plan og Udvikling. Godkendt: Kommunalbestyrelsen Tårnby Kommune den 29. marts 2011 Regionsrådet Region Hovedstaden den 14. december 2010 7
Bilagsdel Bilag 1 vedrørende minimumstander i forløbsprogrammerne for KOL og Diabetes. Minimumsstandarder for KOL og Type 2 diabetes Kommune Hospital lmen praksis Diagnosticering og stratificering Medicinsk behandling Standardiseret sammenhængende rehabiliteringsprogram Indeholder som udgangspunkt alle elementer i det enkeltstående tilbud Enkeltstående tilbud: Rygeafvænning Sygdomsspecifik patientuddannelse Generel patientuddannelse Fysisk træning o Standardiseret træningsprogram Fysisk træning o Ikke standardiseret træningsprogram Vejledning i forhold til daglige aktiviteter (kun KOL) Diætbehandling (kun diabetes type 2) Ernæringsvejledning (kun KOL) Psykosocial støtte B B B B B B B B B B B B Opfølgning på patienter I ovenstående skema angiver bogstavet de sundhedsfaglige tilbud, der skal leveres inden for minimumsstandarden. Ydelser markeret med bogstavet B omfatter tilbud udover minimumstandarderne som regionen og den enkelte kommune kan vælge at forpligte sig på. 8