Høringssvar: Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling Høringsfrist: Den 12. februar 2015 Følgende parter har indgivet høringssvar: Nr. Høringsvar fra 1. Alice Walsted 2. Foreningen af høreapparatbehandlende øre-, næse- og halslæger i speciallægepraksis (HØPA) 3. DØNHO - Danske Øre-, Næse- & Halslægers Organisation 4. Høreforeningen 5. Patientforeningen 6. PAKS Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning 7 Dansk HøreCenter 8. DMAS - Dansk Medicinsk Audiologisk Selskab 9. Danske Regioner Opdateret: 20. februar 2015
Janni Stauersbøll Kramer Fra: Janni Stauersbøll Kramer Sendt: 16. februar 2015 09:42 Til: Janni Stauersbøll Kramer Emne: VS: Høring Fra: Alice Walsted [mailto:alicewalsted@dadlnet.dk] Sendt: 30. januar 2015 13:07 Til: Rune Eeg Nordvig Emne: Høring Hej Rune Du kan formentlig huske mig fra vores arbejde med faglige retningslinier for høreapparatbehandling i SST forrige år. Angående nedenstående vil jeg spørge om jeg som enkeltperson kan komme med en bemærkning? Det drejer sig især om at jeg finder at kriterierne for hvornår en person skal til audiologisk afdeling til høreapparatbehandling ikke skelner mellem alternativerne uden for disse afdelinger. Der er dels butikkerne drevet at ikke læger med kortuddannet primært salgspersonale, der er dels udlevering af høreapparater i praksis (over overenskomsten mellem Regionerne og de praktiserende speciallæger) så er der butikker/klinikker drevet af speciallæger. Endelig sidst men ikke mindst er vi nogle få speciallæger som også er audiologisk uddannede på linie med overlægerne i audiologisk afdeling som beskæftiger os med høreapparatbehandling uden for disse. Burde man ikke skrive at patienter med høretab... skelnetab... skal behandles i regi af speciallæge i ørenæse hals med audiologisk uddannelse (undtagen børn, patienter til CI eller BAHA). Med venlig hilsen Alice Walsted, speciallæge, dr. med. Høring: Faglig udmelding til speciallæger i øre, næse og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling 1
Fra Foreningen af høreapparatbehandlende øre-, næse- og halslæger i speciallægepraksis (HØPA) Til Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1, 2300 København Att.: fobs@sst.dk. Høringssvar til: Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling. Foreningen af høreapparatbehandlende øre-, næse- og halslæger i speciallægepraksis (HØPA) er den 5. februar 2015 blevet gjort opmærksom på høringsprocessen for Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling Vi takker Sundhedsstyrelsen (SST) for muligheden for at afgive vores høringssvar. Vores høringssvar vil fokusere på at fagligheden forvaltes med omhu og samvittighedsfuldhed i respekt for borgernes mulighed for frit valg efter informeret samtykke. HØPA anerkender bekendtgørelse nr. 1438 af 23. december 2012 om høreapparatbehandling. Delta, som arbejder under Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, har en central rolle i form af kontrol med de godkendte privatejede høreklinikker. Dette gælder også de ørelægeejede høreklinikker. Problemstillingen i den nye faglige udmelding: HØPA støtter Sundhedsstyrelsen i at styrke fagligheden omkring speciallægens opgaver og ansvar i forbindelse med udredning og henvisning til behandling i henholdsvis offentligt og privat regi. Den praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme har samme akademiske baggrund for at visitere patienterne, som en speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme med audiologisk ekspertviden. Audiologi er ikke et selvstændigt speciale. Derfor bør visitationsretten til høreapparatbehandling ikke begrænses for praktiserende speciallæger i øre-næse-halssygdomme. Det er vigtigt at Sundhedsstyrelsen støtter patientens rettigheder til at gøre brug af deres frie valg i de patientsituationer, hvor der kan tilbydes en ligeværdig faglig udredning og behandling såvel på Deltagodkendte speciallægeejede høreklinikker som de audiologiske afdelinger. Disse rettigheder mener HØPA ikke bliver varetaget i det aktuelle udkast. HØPA s ønsker om ændring i udkast til den nye faglige udmelding: I udkast står anført: Hvis speciallægen efter undersøgelsen konkluderer, at der er behov for yderligere udredning og/eller behandling, som skal foregå på sygehus, skal der indhentes informeret samtykke til, at henvisningen kan sendes til audiologisk afdeling på et offentligt sygehus. HØPA foreslår:
Hvis speciallægen efter undersøgelsen konkluderer, at der er behov for yderligere udredning og/eller behandling, visiteres patienten enten til Delta-godkendt høreklinik hos praktiserende speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme eller til audiologisk afdeling på et offentligt sygehus. Der skal indhentes informeret samtykke i begge tilfælde. HØPA udbeder Sundhedsstyrelsen vurdere om der i de faglige anbefalinger om henvisning af patienter med henblik på høreapparatbehandling, hvor der står henvises mere rettelig bør skrives tilbydes henvisning for dermed ikke at kompromittere patienternes frie valg mellem ligeværdige undersøgelser og behandlinger i det primære og sekundære sundhedsvæsen. Fagligheden vil sikres i patientrådgivningen og informeret samtykke. Det er i øvrigt HØPAs erfaring, at der ikke er en udbredt information om valgmulighederne fra almen praksis til de patienter, som visiteres direkte af alment praktiserende læger til audiologiske afdelinger på sygehusene. Derfor bør de audiologiske afdelinger anmodes om at udsende denne information om frit valg i svarbrevet til patienterne. Med disse ændringer er det patienten der på baggrund af informeret samtykke selv vurderer, hvor undersøgelse og behandling ønskes udført. Med venlig hilsen Bjarne Hansen Formand for HØPA
Sundhedsstyrelsen 12. februar 2015 DØNHO Danske Øre-, Næse- & Halslægers Organisation Høringssvar til høring over Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling Indledningsvis skal DØNHO takke for muligheden for at kommentere den faglige udmelding. De Praktiserende Speciallæger i Oto-Rhino-Laryngologi har en central rolle i visitering af hørehæmmede, og er de seneste år i stigende omfang endvidere involveret i behandling af de omkring 350.000 mennesker i Danmark som har brug for høreapparat (HA). Speciallægerne undersøger og behandler dagligt patienter med en bred variation af øresygdomme, og er på det grundlag velkvalificerede til at udpege de simple høretab, som vil kunne behandles i primærsektoren eller via de private udbydere af HA behandling. Samtidig er speciallægernes brede erfaring et godt grundlag for at udpege de mere komplicerede høretab, som kræver behandling på audiologiske specialafdelinger. Med de nuværende regler udreder og henviser speciallægerne de patienter, der ikke tidligere har anvendt HA, forinden et offentligt tilskud ydes. Når patienterne 4 år efter primære behandling igen er berettiget til offentligt HA tilskud, er det ikke længere nødvendigt med en ny speciallæge undersøgelse for at opnå offentligt tilskud til HA behandlingen. DØNHO anbefaler, modsat de aktuelt gældende regler, at HA patienter, altid undersøges af speciallæge mindst hvert 4.år, forinden nye HA med offentlig tilskud kan bevilges. Anbefalingen gælder både for nye HA patienter samt for patienter med behov for HA genudlevering efter de 4 år. DØNHO finder det hensigtsmæssigt at fastholde den nuværende procedure for HA visitering, hvor henvisningen enten sendes elektronisk direkte til den regionale audiologisk afdeling eller medgives patienten, hvis patienten har ønske om HA behandling i privat regi. DØNHO finder det uhensigtsmæssigt, at anbefalingen lægger op til, at det alene er hjemregionens opgave at vejlede patienten om muligheden for frit valg mellem offentlig og privat HA behandling. DØNHO anbefaler at fastholde aktuelle praksis, hvor undersøgende speciallæge orienterer patienten mundtligt om mulighederne for både offentlig og privat HA behandling i forbindelse med primære udredning af høretabet. DØNHO finder det hensigtsmæssigt, at fastholde at også private forhandlere, før HA behandling påbegyndes, har samme informationsforpligtelse som speciallægerne med hensyn orientering om frit valg af behandlingsmuligheder.
Specifikke kommentarer til de faglige anbefalinger: DØNHO efterlyser det faglige grundlag for, at patienter med nedsat skelneevne, uanset hørenedsættelsens omfang, svarende til DS < 75 % målt ved taleaudiometri, skal henvises til en audiologisk specialafdeling. DØNHO mener, at grænsen på de 75% er sat for højt set i lyset af, at skelneevne testen er usikker i sin udførelse og let kan variere med op til 20% fra gang til gang og fra undersøger til undersøger. DØNHO anbefaler at grænsen fastsættes til DS< 60%. DØNHO efterlyser endvidere det faglige grundlag for at patienter, der blot ønsker ensidig HA behandling eller som har ensidig anacuse skal henvises hvis hørelsen er dårligere end 26 db HL. På DØNHO's vegne Kim Werther Næstformand
PATIENTFORENINGEN HØRINGSSVAR Til SUNDHEDSSTYRELSEN Axel Heides Gade 1 København S. Hørsholm den 12. februar 2015 Høringssvar på Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling. Den faglige udmelding er præget af et ønske om at henvise flest mulige til behandling på de offentlige klinikker. Det er Patientforeningen ikke enige i. Patientforeningen ønsker at patienterne selv kan vælge, hvor de skal behandles. Speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme kan rådgive dem og kun i få tilfælde anbefale behandling på offentlige klinikker. Det gælder patienter, hvor der er egentlige sygdomme, hvor der skal ske kirurgisk behandling, herunder CIbehandling, hvor der er tale om alvorligt psykiske syge personer, hvor der er tale om benforankrede høreapparatsbehandlinger og for alle patienter, der er under 18 år. Øvrige patienter bør have frit valg. For at have et reelt frit valg, så skal der være lighed i behandlingen af de forskellige kliniktyper: - Samme tilskud til borgeren uanset behandlingssted. Det er reel lighed - Samme tilskud til transport uanset behandlingstilskud. Det er lighed - Samme krav til at udstyret kalibreres uanset tilskudsform. Det er lighed - Samme evalueringssystem uanset behandlingssted. Det er lighed - Samme krav til personerne, der tager høreprøverne om det er på de offentlige klinikker, private klinikker eller hos speciallægen. Det er lighed, og det er sikkerhed for høj kvalitet i de grundlæggende undersøgelser. Beskrivelse af ørelægerne Da en række ørelæger bærer flere kasketter er der behov for at vejledningen præciserer reglerne for deres virke. Patientforeningen ønsker at speciallægerne i øre-, næse og halssygdomme sidestilles med alment praktiserende læger med henblik på salg. Alment praktiserende læger må ikke drive apotekervirksomhed. Speciallæger bør helt parallelt hermed ikke kunne sælge høreapparater. De fleste har ikke uddannelsen og efteruddannelsen til det, men værst af alt for patienterne er, at man ikke kan få uafhængig rådgivning hos ørelægerne. Patientforeningen * Mølleparken 258 * 7190 Billund * 22 55 31 50 * CVR. nr. 30011538 www.patientforeningen.dk * Danske Bank: 1551 0007986 * Giro: 0007986
PATIENTFORENINGEN For dog at regulere området en lille smule, bør lægerne klart registreres som uafhængige ørelæger eller som ørelæger med økonomiske interesser i salg af høreapparater. Lægens rådgiveransvar bør præciseres, da vi ser mange fejlagtige rådgivningsforløb. Da sælgere af anden forbrugerelektronik vildledte befolkningen om tv-apparater muligheder blev der udmålt mærkbare erstatninger. Patientforeningen ønsker noget lignende for ørelægerne. Bemærkningerne om komorbiditet bør udgå. At man går dårligt skal ikke fratage patienten for frit at vælge hvor han vil behandles. Da afstanden til de ca. 20 offentlige klinikker er væsentligt længere, end til de ca. 200 private klinikker, skal man ikke tvinges ud på længere rejser. Patientforeningen vægter valgfriheden højest. Derfor ønsker Patientforeningen også at henvisningen udstedes til patienten på papir, så vedkommende er fri til at benytte den, hvor den falder det bedst for patienten. For fuldstændigheden skyld skal det oplyses, at det kun er ved første høreapparatsanskaffelse, at ørelægerne skal skrive en henvisning. Det blev vedtaget i Folketinget i december 2012. Det fremgår ikke af den faglige udmelding. Med venlig hilsen Anders Vestergaard Direktør Patientforeningen * Mølleparken 258 * 7190 Billund * 22 55 31 50 * CVR. nr. 30011538 www.patientforeningen.dk * Danske Bank: 1551 0007986 * Giro: 0007986
SENDT PR. E-MAIL Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S. e-mail: fobs@sst.dk PAKS - Private Audiologiske Klinikkers Sammenslutning CVR-nr. 35 97 99 21 c/o PUBLICURE Advokatfirma Islands Brygge 26 2300 København S http://www.paks.dk København, 12. februar 2015 E-mail: sekretariat@paks.dk Tlf: +45 26191039 Ang. Sagsnr. 4-1212-133/1 - høringssvar på høring om Faglig udmelding til speciallæger i øre, næse og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling PAKS takker for muligheden for at bidrage med kommentarer til udformningen af den fremtidige faglige udmelding til speciallæger i øre, næse og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling. PAKS ser med stor tilfredshed på ønsket fra sundhedsstyrelsen om at frembringe et fagligt værktøj til Landets speciallæger i øre, næse og halssygdomme ang. udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling. PAKS bemærker imidlertid at flere punkter i udmeldingen vil kunne resultere i væsentlig forringelse af borgernes mulighed for frit at kunne vælge høreapparatsbehandlingssted. PAKS bemærker samtidig at disse forringelser intet faglig grundlag har, hvilket fører til bekymringen om at denne faglige udmelding mere eller mindre føjer ØNH-lægernes meget stærke lobbyvirksomheds ønske om at sikre sine medlemmer en større og større andel af det danske høreapparatmarked. PAKS ønsker hermed at gøre opmærksom på at et stort antal af de danske ØNH-læger i praksissektoren har betydelige økonomiske interesser i at vejlede sundhedsstyrelsen til at dreje lovgivning, bekendtgørelser, vejledninger og faglige udmeldinger i en særlig retning som vil skade den frie konkurrence og dermed borgernes reelle mulighed for et frit valg af behandlingssted. De ovennævnte økonomiske interesser er nu ikke længere kun et spørgsmål om at ØNH-læger i praksissektoren har private høreapparatbehandlings klinikker tilknyttet den ydernummerbaserede praksis, men også at en lang række ØNH-læger er tilknyttet særlige regionale aftaler om puljepatienter som hermed giver økonomisk incitament til at vejlede patienter til at gå den offentlige vej. Alene i 2014 har man således flyttet ca. 12.000 høreapparater fra privatbehandling til disse særlige ordninger. PAKS medlemmer oplever dagligt at ØNH-læger med netop disse aftaler, rådgiver og direkte henviser nuværende brugere af det private tilbud til offentlig behandling, for lidt senere i forløbet selv at udføre behandling til ca. dobbelt pris af hvad det private tilskud er.
PAKS henleder venligst opmærksomheden på problemstillinger ved følgende punkter: Ang. Udredningen kan foretages af en speciallæge i praksissektoren eller på en audiologisk afdeling på et offentligt sygehus. PAKS ser med bekymring på ordvalget i praksissektoren da dette reelt vil udelukke en lang række ØNHlægers mulighed for at henvise til høreapparat behandling. Hovedparten af de danske ØNH-læger har økonomisk interesse i at vejlede patienter til at få høreapparatbehandling et særligt sted. Dette forhold umuliggør i praksis en uvildig patientvejledning, og efterlader således PAKS medlemmer med ganske få muligheder for ikke at udsætte brugeren for farvet rådgivning med tilhørende stor risiko for aldrig at få brugeren at se igen. Naturligvis findes der sporadisk, ØNH-læger i praksissektoren som ikke har økonomiske incitamenter til farvet vejledning men i de områder hvor ingen af disse findes, efterlades PAKS medlemmer kun en mulighed: at indgå i samarbejder, evt. på konsulentbasis, med uafhængige ØNH-læger for at sikre uvildig udredning og eventuel henvisning til høreapparatbehandling. Ydermere bedes det bemærkes, at man i yderområder med meget begrænset tilgang til ØNH-læger i praksissektoren må henvise borgere til at benytte 100% private ØNH-læger for henvisning til høreapparatbehandling som eneste reelle alternativ Disse ØNH-læger som for nuværende ikke er aktive i praksissektoren, vil med ovennævnte formulering være afskåret fra deres virke og de frie private audiologiske klinikker vil effektivt og på ganske kort tid reelt vil blive frataget muligheden for at virke. Denne konkurrencemæssige skævvridning vil den private sektor naturligvis ikke stiltiende kunne acceptere. Ang. Faglige anbefalinger om henvisning af patienter med henblik på høreapparat-behandling Helt overordnet giver det naturligvis mening at ØNH-læger ligesom alt andet audiologisk personale er uddannet i og trænet til at reagere på symptomer der skal udløse henvisning til audiologiske klinikker for yderligere udredning af potentielle sygdomme. Når det er sagt beder PAKS venligst om at man adskiller udredning samt behandling af sygdomme fra høreapparatbehandling. Ingen høreapparatbehandling vil kunne behandle en sygdom og ingen sygdom kan forværres med høreapparatbehandling. Det har således ingen reel positiv effekt for borgeren at det kræves at høreapparatbehandlingen udføres i det offentlige system efter en sygdomsudredning og behandling er sket. Alternativet er at fratage en meget stor del af den danske befolkning med hørenedsættelse de fordele det har frit at kunne vælge imellem offentlig og privat behandling. PAKS håber således at Sundhedsstyrelsen er enige i at: Side 2 af 3
- Det IKKE ønskes at borgere med ringere skelneevne fratages muligheden for frit valg og for således selv at kunne søge netop den behandling der løser det individuelle problem bedst. Netop denne gruppe oplever vi ofte ikke kan hjælpes bedst muligt med et licitations begrænset høreapparatvalg. - Det IKKE ønskes at borgere, der på tidspunktet for besøg hos ØNH-læge har symptomer på sygdom men som viser sig ikke at være det, fratages muligheden for frit valg af høreapparatbehandling. - Det IKKE ønskes at borgere, der på tidspunktet for besøg hos ØNH-læge har symptomer på sygdom og som kommer i behandling for sygdom, fratages muligheden for frit valg af høreapparatbehandling. - Det IKKE ønskes at borgere med tinnitus fratages muligheden for frit valg af høreapparatbehandling. - Det IKKE ønskes at borgere med fx syns eller gangbesvær bliver afskåret fra den tryghed som alene det private alternativ kan give ved fx men ikke udelukkende; lokal nærhed, hjemmebesøg, god tid til undervisning og forklaring af høreapparater samt tekniske hjælpemidler. Efter at en borger med sygdomslignende symptomer er udredt og evt. behandlet for sygdom, findes der ingen, faglig begrundelse for hvorfor de private audiologiske klinikker ikke kan behandle patienter med nedsat skelneevne, asymmetrisk hørenedsættelse, tinnitus, eller fx syns og gangbesvær, ligeså godt som de audiologiske klinikker. Hertil skal det noteres at alle private klinikker i kraft af Bekendtgørelse om registrering af og tilsyn med visse private sygehuse, klinikker og praksis" bekendtgørelse nr 835 af 27/6/2014 Jævnligt tilsynsføres af embedslægen. PAKS vil endda vove den kontroversielle påstand at de private klinikker med deres servicemindede nærhed, tid, personlige indsigt, samt en frit valgs tilgang til afprøvning af diverse apparattyper, vil kunne behandle netop disse brugergrupper bedre end man har mulighed for i det offentlige system. PAKS beder således sundhedsstyrelsen om, indgående, at overveje hvorvidt ovennævnte dele af udmeldingen virkelig tjener borgeren og samfundet eller om det alene tilegner dele af en branche frie tøjler for at kapre marked og derved reelt fjerne det frie valg af høreapparatbehandling for de fleste danskere med høreproblemer. PAKS ønsker i den forbindelse at gøre opmærksom på muligheden for at benytte den frie og uvildige rådgivnings og tilsynsførerne virksomhed DELTA som en upartisk vejleder på området. Delta har indgående fagligt og praktisk kendskab til området, og vil som en af de eneste interessenter ikke være farvet af egne interesser. PAKS stiller naturligvis gerne ekspertise, rådgivning og vejledning til rådighed i forbindelse med tilblivelsen af endelig udmelding og håber således at vores indsigelser vægtes behørigt. Med venlig hilsen Michael Westermann Formand for PAKS Side 3 af 3
Odense, den 12. februar 2015 Til Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 2300 København S. Att: fobs@sst.dk med kopi til: ren@sst.dk, thd@sst.dk HØRINGSSVAR Dansk HøreCenter har set, at Sundhedsstyrelsen den 14. januar 2015 har sendt Faglig udmelding til speciallæger i øre-, næse, og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling i høring. Dansk HøreCenter beder fremover om at måtte komme på høringslisten på alle dele af høreapparatbehandlingen ved anvendelsen af adressen langkilde@dkhc.dk. Vi samarbejder med alle dele af hørebranchen, så alle love, regler, bekendtgørelser, vejledninger og faglige udmeldinger har vor meget store interesse, da det som denne faglige udmelding dybt og indgående kan påvirke vor virksomhed. Vi er også blevet opmærksomme på, at vi heller ikke modtog Specialevejledning for oto-rhino-laryngologi af 2. december 2014 i høring. Også sådanne vejledninger har det vor store interesse at modtage og kommentere, ikke mindst da de også indgår i lægers, audiologers og andre lærekræfters undervisning på Dansk Akademi for Audiologi og i de løbende orienteringer og efteruddannelsen af vort personale. Den faglige udmelding Vi er fuldt opmærksomme på, at den faglige udmelding er en vejledning og ikke om en lov, men Dansk HøreCenter mener, at det er hensigtsmæssigt, at den på alle måder udformes så fagligt funderet, så den følges over alt. Dansk HøreCenter mener endvidere, at det er hensigtsmæssigt, at mulighederne i Patientmobilitetsdirektivet indarbejdes alle relevante steder. Ligeledes bør den tilrettes i forhold til DS/EN 15927, 2. udgave, 2011-09-28, Vejledning og krav til udbydere af høreapparattilpasning/services offered by hearing aid professionals. 1
Begrænsninger i speciallægernes henvisningsret er uønsket Umiddelbart før afsnittet Lovgrundlaget hedder det således: Udredningen kan foretages af en speciallæge i praksissektoren eller på en audiologisk afdeling på et offentligt sygehus. Dansk HøreCenter kan se, at der står kan, så kan man efter Dansk HøreCenters opfattelse vælge at læse, at der også er andre muligheder, nemlig de mange speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme uden ydernummer. Da der kan opstå fortolkningstvivl, så foretrækker vi helt klart, at man skriver noget i retning af den nu ophævede Vejledning 9096: Udredningen kan foretages af en autoriseret speciallæge i øre-, næse- og halssygdomme eller på en audiologisk afdeling på et offentligt sygehus. Hvis det mod forventning skulle vise sig at være et forsøg på at begrænse en række lægers mulighed for at arbejde og herunder bl.a. skrive henvisninger, så vil det ramme en lang række høreklinikker meget alvorligt, at de er beliggende i et af de mange områder af landet, hvor der ikke findes uafhængige øre-, næse- og halslæger, dvs. ørelæger som selv sælger høreapparater i konkurrence med bl.a. Dansk HøreCenter. Det er lidt usædvanligt, at man skal bede kunderne henvende sig til en konkurrent for at få offentligt tilskud. Men sådan er vilkårene desværre. I områder uden uafhængige ørelæger er borgerne henvist til at benytte øre-, næse- og halslæger uden ydernummer enten som konsulenter eller med direkte ansættelse i den pågældende høreklinik. En begrænsning - som den måske foreslåede - af speciallægernes virke ville i givet fald også bremse for områdets telemedicinske løsninger, da de således også kun ville kunne varetages af speciallæger med ydernummer. En sådan begrænsning ville dermed nedsætte konkurrencen ganske betydeligt, og det ville centralisere antallet af høreklinikker til skade for udkantsområder uden uafhængige ørelæger. En sådan begrænsning ville i øvrigt reducere antallet af ørelæger ganske betragteligt til stor skade for patienterne med egentlige øre-, næse- og halssygdomme, som ville komme til at opleve længere ventetider/længere ventelister. Lovgrundlaget for en sådan indskrænkning i speciallægernes mulighed for at virke bør endvidere oplyses, da det umiddelbart synes at stride mod flere forhold. Det kan umiddelbart se ud til at regionernes økonomi ønskes prioriteret over patienternes behov for behandling. Konsekvensen af at udelukke speciallæger uden ydernummer fra at virke lægeligt er et ganske voldsomt og vidtrækkende indgreb i deres erhvervsmuligheder. Følgerne vil være uoverskuelige og trække mange lægetimer ud af det danske sundhedssystem. Herudover er det bestemt en undersøgelse værd, om det får følger på andre sundhedsområder og for andre lægegruppes mulighed for at arbejde for patienterne, hvis en sådan ophævelse af autorisationen kan gennemføres uden nogen faglig begrundelse, men alene med begrundelse i manglende eller anden overenskomst end den offentlige. Reelt fratager man en række læger deres autorisation, som de har arbejdet ganske mange år på at erhverve. S.1 to sidste linjer: Tilskud til privat høreapparatbehandling er betinget af, at der foreligger en udredning og henvisning fra en speciallæge i øre-næse-halssygdomme. 2
Denne formulering kan for det utrænede øje lede til den fejlslutning, at der hver gang, der skal udløses et offentligt tilskud til høreapparatbehandling, skal ske en fornyet udredning og en fornyet henvisning. Således forholder det sig som bekendt ikke. Dansk HøreCenter foreslår derfor følgende formulering: Tilskud til den første private høreapparatbehandling er betinget af, at der foreligger en udredning og henvisning fra speciallæge i øre-, næse og halssygdomme. Ved de følgende høreapparatbehandlinger er en henvisning ikke nødvendig, jvf. Finanslovsaftalen for 2013, som den lyder s. 6 i Aftaler om Finansloven 2013, Finansministeriet November 2012: Afskaffelse af henvisningskrav ved flergangsudlevering for høreapparatbehandling hos private. Der er ikke afgørende fagligt belæg for at opretholde henvisningskrav ved flergangsudlevering for høreapparatbehandling hos private, bl.a. fordi patienter med ukomplicerede høretab ikke har væsentligt forøget risiko for udvikling af f.eks. tumorer el.lign. På baggrund heraf afskaffes henvisningskravet til genudlevering af høreapparat i privat regi. S.1/2 Det er samtidig en betingelse for opnåelse af tilskud, at behandling med høreapparat ikke indledes, før der foreligger tilsagn om tilskud fra regionen bør ændres Formuleringen giver anledning til misforståelser. Det er flere gange fastslået, at borgere kan teste et eller flere høreapparater ligesom de kan teste andre planlagte indkøb - inden de går til ørelægen. Det sparer det offentlige for en del tilskud, da mange falder fra i prøveperioden. Spørgsmålet må være, om der er betalt for høreapparatet/høreapparaterne. Det vil være en fordel at skrive, at det forholder sig således. Vi har oplevet mange misforståelser på grund af formuleringen, som her anvendes. En præcisering kunne spare meget administrativt bøvl. Tillad os her at gentage Dansk HøreCenters forslag om at kræve en tvungen afprøvning af høreapparater inden bevilling. Afprøvningen skal afsluttes med, at patienten underskriver en erklæring om, at patienten finder, at behandlingen hjælper, og at patienten agter at anvende høreapparatet og løbende foretage de nødvendige justeringer hos udlåneren/købsstedet. Sætningen kunne ledsages med følgende bemærkning. Behandlingen regnes for påbegyndt, når der er betalt for høreapparatet, eller når en afdragsordning er indledt. Et depositum i en prøveperiode regnes ikke for en betaling, førend dette overføres til en del af en betaling. Klassificering af hørenedsættelse De opstillede retningslinjer fra WHO skal holdes op imod sundhedslovens tilbud om behandling af alle, der efter at have prøvet høreapparat, har gavn af et eller to høreapparater. Dansk HøreCenter har navnlig noteret sig, at såvel offentlige som private høreklinikker med succes har behandlet mindre hørenedsættelser med dertil udviklede høreapparater. 3
S. 2 I den forbindelse overvejes patientens mulighed for at deltage i uddannelse, passe sit arbejde og udføre andre betydende aktiviteter i dagdagen. (Sidste sætning lige over fodnoten) Da et velfungerende hjemmeliv og et ligeledes velfungerende socialt liv er afgørende for livskvaliteten og sundheden, kunne man med fordel formulere sætningen således: I den forbindelse overvejes patienterne mulighed for - at passe sit arbejde på en eller flere lokaliteter, - at have et velfungerende hjemmeliv, - at deltage i undervisning, - at telefonere, - at se tv, - at høre radio, - at benytte andre medier, - at deltage i møder i forskellige lokaler med forskellig akustik (f.eks. kirker, forsamlingshuse, skoler, teatre, biografer og haller), - at orientere sig i trafikken, og - at deltage i andre betydende daglige aktiviteter inde og ude. Faglige anbefalinger om henvisning af patienter med henblik på høreapparatbehandling Denne del af den faglige udmelding indledes med et afsnit om komorbiditet. Alle anbefalinger kunne med fordel samles i dette punkt. Men her i høringssvaret behandles det begge de to nævnte steder i udkastet. Komorbiditet Komorbiditet betyder samsygelighed, det vil sige forekomst af to indbyrdes uafhængige lidelser på samme tid hos samme person. Det er vigtigt at huske, når man læser side 3, første afsnit under overskriften Faglige anbefalinger om henvisning af patienter med henblik på høreapparatbehandling. Da en stor del af borgerene, som får hørenedsættelse, er godt op i årene, så har mange af dem en anden ofte kronisk lidelse. Det kan være diabetes, KOL, gigt eller uregelmæssige hjertefunktioner. At kræve alle patienter ved mistanke om alvorlige sygdomme og/eller betydende komorbiditet, skal patienten henvises til audiologiske afdeling vil skabe helt urimelig lange ventelister. Ordet skal midt på s. 3 bør derfor erstattes af kan i særlige tilfælde henvises. Dansk HøreCenter er ikke bekendt med, at der henvises diabetespatienter eller dårligt gående eller folk med et synshandicap til offentlig behandling. Man bør efter Dansk HøreCenters opfattelse ikke lave faglige udmeldinger, som slet ikke følges af speciallægerne i øre-, næse- og halssygdomme. Læg her til at der heller ikke er dokumenteret et juridisk grundlag for at indskrænke borgerens fundamentale ret til frit at vælge. 4
Nogle af de foreslåede udredningspåbud skal ændres De foreslåede ni påbudte udredninger omfatter en række meget forskellige forhold. Dansk HøreCenter mener flere at de foreslåede tilstande ganske rigtigt kan eller skal føre til henvisninger til de offentlige høreklinikker, da de og klinikker i andre EU-lande har den faglige kompetence til den videre udredning og behandling. Vi er en situation, hvor mange syge patienter må vente ganske længe på at komme til udredning og behandling på de offentlige høreklinikker. I den situation vil mange være hjulpet bedre og billigere, hvis speciallægen ordinerede den nødvendige medicin, hvor det var løsningen, eller gjorde borgeren opmærksom på, at der var frit valg mellem en henvisning til en offentlig, autoristeret privat høreklinik eller en tilsvarende klinik i et andet EU-land. Her skal henvises til offentlige klinikker Dansk HøreCenter er enige med forslagsstillerne om, at punkterne om børn (punkt 1), betydende asymetrisk hørenedsættelse (punkt 3), cochlear implant-behandlinger (punkt 5) og benforankrede høreapparatbehandlinger (punkt 6) og) kræver henvisning til en offentlig høreklinik eller tilsvarende klinikker i andre EU-lande. Den mulige anvendelse af Patientmobilitetsdirektivet bør beskrives. Her kan eller skal der henvises til offentlige høreklinikker Der er forhold, hvor de offentlig høreklinikker ikke kan gøre andet og mere, end en godkendt, privat høreklinik kan tilbyde. Det gælder f.eks. tinnitus (punkt 7), hvor patienten naturligvis også bør have frit valg mellem offentlig og privat behandling. Hvad der i den enkelte situation er det bedste udrednings- og behandlingsplan for patienten afgør speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme i samråd med patienten. Er årsagen f.eks. en voksprop i øregangen eller støjkilder er det ikke meningsfyldt, at suspendere patientens lovfæstede frie valg og henvise alene til en offentlig høreklinik. Hvis ikke problemet kan løses af speciallægen i øre-, næse og halssygdomme på stedet, så kan patienten frit vælge om henvisningen skal ske til en offentlig eller en privat høreklinik. I tilfælde, hvor tinnitusbehandlingen skønnes at være kirurgisk, skal der henvises til en offentlig høreklinik, som kan klare dette, eller til en tilsvarende klinik i et andet EU-land. I de tilfælde, hvor tinnitusbehandlingen er medicinsk, så skal denne forestås af speciallægen i øre-, næse og halssygdomme, eller der kan henvises til en offentlig høreklinik eller en tilsvarende klinik i et andet EU-land. Er der baggrund for at diagnostitisere en tinnitus som udelukkende et psykisk problem, så bør der normalt henvises til en offentlig høreklinik. 5
Det skal således understreges, at speciallægen normalt skal orientere om begge mulige behandlingsforløb ved øvrige former for tinnitus: En offentlig og en privat behandling. Komorbiditet Punkt 8 bør omskrives. I udkastet skal der henvises til offentlig behandling i følgende tilfælde: Patienter med hørenedsættelse, kombineret med anden svære sansedefekt og/eller komplicerende komorbiditet og/eller svært nedsat funktionsevne af betydning for valg af behandling. Afsnittet kunne for eksempel formuleres således: Patienter med hørenedsættelse kombineret med en sygdom, der på anden måde direkte påvirker hørelsen. Man kunne sætte et nyt punkt ind. Patienter med hørenedsættelse, som i tillæg har et større psykisk handicap, som giver betydelig risiko for voldelig adfærd, bør ligeledes henvises til offentlig behandling. Øvrige former for komorbiditet bør ikke omtales. Bemærkninger om ørelæger med salg af høreapparater Det helt store problem på høreområdet i Danmark er ørelægernes dobbeltrolle. En sådan dobbeltrolle er normalt forbudt ved lov eller dom. Det forhold at ørelægerne både udreder høreproblemer og sælger af høreapparater, men lader det offentlige betale er i klar modsætning til normale adskillelse af bestiller- op udfører-rollen. Forbudt er udbredt i andre EU-lande. I Tyskland er der netop faldet dom over en ørelæge, som henviste. Det kostede 250.000 Euro pr henvisning. (Kilde: Hörakustik 9/2014 side 14). For alment praktiserende speciallæger er der også forbud mod at sælge medicin. Et retstilstand som allerede Kong Christian den Fjerde etablerede, og som ikke siden er ændret. Dansk HøreCenter oplever meget ofte lige som vore konkurrenter - at ørelæger nægter at skrive en henvisning, hvis den skal benyttes ved behandling på en anden privat høreklinik, selv om der er klar indikation for at høreapparatbehandling vil hjælpe afgørende. Derfor bør henvisninger altid udleveres fysisk til borgerne, som så selv kan bestemme, hvor de vil søge behandling. Kopi kan elektronisk sendes til regionen. Der bør i øvrigt i den faglige udmelding indsættes en bestemmelse om at en af Sundhedsstyrelsen udformet klagevejledning over speciallægen i øre-, næse- og halssygdomme skal udleveres til patienterne. Der er endvidere behov for en klar mærkningsordning, som skal fremgå af al skiltning og annoncering. Speciallægerne i øre-, næse- og halssygdomme bør opdeles i uafhængige og afhængige speciallæger, eller evt. A-læger og B-læger. Listen med uafhængige og afhængige speciallæger skal fremgå på alle relevante offentlige hjemmesider, guider mv. De skal være klart adskilte. Dansk HøreCenter skal derudover anbefale, at alle der går til en afhængig speciallæge skal underskrive en erklæring om, at de har fået orientering om behandlingsmulighederne i det offentlige og blandt øvrige 6
private klinikker, samt at de har modtaget en klagevejledning, hvis de er blevet behandlet forkert, eller hvis vejledningen i høreapparatvalget er mangelfuldt. Den udformede klagevejledning bør indeholde de relevante referencer til markedsføringsloven og den europæiske vejledning. Apparatvejledning skal ligesom valgmuligheder for høreapparatbehandling være både mundtlig og skriftlig (på dansk). Alle ørelæger, som sælger og/eller giver vejledning i valg af høreapparater, skal skilte med deres uddannelse i behandling med høreapparater og valg af samme. Uddannelsen og evt. efteruddannelse skal dateres. Rådgiveransvar skal præciseres Da vi meget ofte ser, at speciallæger i øre-, næse og halssygdomme rådgiver deres patienter om de forskellige private høreklinikkers kvaliteter, så beder Dansk HøreCenter om, at der klart fastsættes regler for denne rådgivning og konsekvenserne af mangelfuld rådgivning. Hvis der tales om konkrete forhold så som f. eks. priser og produktegenskaber, så bør alle påstande kunne dokumenteres umiddelbart. Vi ser alt for mange udtale sig om priser og produktegenskaber, som er helt og aldeles forkerte. Vi mener, at det er en meget væsentlig del af arbejdet for at hæve kvaliteten, at ingen i branchen løber med halve vinde og udokumenterede påstande. Vi er desuden meget opmærksomme på, at en lang række af speciallægerne i øre-, næse- og halssygdomme ikke har nogen uddannelse og/eller efteruddannelse i de forskellige høreapparaters teknologiske muligheder. Det bør gøres til et krav, hvis de vil rådgive om aktuelle høreapparater. Kvaliteten af høreprøver ved ørelægerne Det er Dansk HøreCenters opfattelse, at man bør indskrive, at høreprøverne bør gennemføres i høj kvalitet med maskering, egnede bokse og af uddannet personale/personale under oplæring under supervision og ikke af sekretærer uden uddannelse. En høreprøve som kan benyttes som grundlag for vurdering af behovet for høreapparatbehandling bør mindst omfatte: Luft/benledning samt fuld taleaudiometri. Til en sådan høreprøve skal der afsættes mindst 20 minutter. Ligeledes bør alt udstyr efterses på samme måde, som det sker i de private høreklinikker. IG-udstyr er ikke nødvendigt hos speciallæger i øre-, næse- og halssygdomme. Det er kun nødvendigt på de klinikker, som arbejder med selve behandlingen med høreapparater. Det letter arbejdet hos de uafhængige speciallæger i øre-, næse og halssygdomme. Ørelægens opgave er det på forsvarligt grundlag at screene for behandlingskrævende ørelidelser, såvel de der skal behandles medicinsk, som de der skal behandles kirurgisk. Herefter at skønne, hvor den relevante 7
behandling bedst kan foregå. Skelneevne og fritfeltsundersøgelser indgår ikke i en sådan primærudredning, men i specialområder af specialet. Redaktionelle ændringer Redaktionelle bemærkninger: I overskriften skrives øre-, næse-, og halssygdomme, senere hedder det øre-næse-halssygdomme. Man bør nok vælge en ensartet beskrivelse af dette speciallægeområde. Side 1 er der sandsynligvis tale om et tekstudfald midt på siden i sætningen: Den faglige udmelding retter sig mod speciallæger i øre-næse-halssygdomme samt personer, som arbejder disses ansvar. Der skal sandsynligvis stå:.arbejder under disses ansvar. S. 2 sidste linje over noten bør ordet dagdagen givetvis erstattes af ordet dagligdagen. S.3 linje 19: des lige kan medfordel erstattes af deslige. Generelt kunne en del fremmedord med fordel omskrives til umisforståelige danske udtryk. Det gælder f. eks. progredierende og komorbiditet. Dansk HøreCenter står naturligvis til rådighed med uddybende kommentarer og andet ønskeligt baggrundsmateriale for forholdene belyst i dette høringssvar. Med venlig hilsen Niels Jørgen Langkilde Kommunikationsdirektør Dansk HøreCenter Nørregade 71, 3. sal. 5000 Odense C. Tlf. direkte: 20 96 70 00 8
Bilag: Forslag til skal/kan/bør-liste Følgende patienter skal henvises til offentlig høreklinik med henblik på yderlig udredning og vurdering af deres behandlingsbehov: - Alle patienter under 18 år, - Patienter med asymmetrisk hørenedsættelse, hvor asymmetrien i høretærskler andrager mere end 60 db som gennemsnittet for frekvenserne 500, 1000, 2000 og 4000 Hz og/eller forskellen i DS mellem de to ører er 60 % eller mere. (punkt 3 - redigeret), - Ved patienter med væsentlig nedsat skelneevne, trods bedst mulig behandling med høreapparat, skal CI-behandling overvejes. Patienter med svær hørenedsættelse eller meget svær hørenedsættelse kan have god effekt af cochlear implantat (CI) alene eller i kombination med høreapparat. Al udredning og behandling med cochleare implantater er specialiseret behandling som varetages i overensstemmelse med gældende specialevejledning, - Patienter som kan være kandidater til benforankret høreapparatbehandling eller tilsvarende implantérbare løsninger, - Er der baggrund for at diagnostitisere en tinnitus som udelukkende et psykisk problem, så bør der normalt henvises til en offentlig høreklinik, - I tilfælde, hvor tinnitusbehandlingen skønnes at være kirurgisk, skal der henvises til en offentlig høreklinik, og - Patienter med hørenedsættelse kombineret med en sygdom, der på anden måde direkte påvirker hørelsen. Følgende patienter kan eller bør henvises til offentlige høreklinikker med henblik på yderlig udredning og vurdering af deres behandlingsbehov: Patienter med væsentligt nedsat skelneevne, uanset hørenedsættelsens omfang, svarende til DS < 75 % målt ved taleaudiometri (Dantale I) kan efter eget ønske henvises, patienter, hvor høreapparat overvejes til ét øre med hørelse < 26 db HL som gennemsnittet af høre-tærsklerne ved 500, 1000, 2000 og 4000 Hz kan efter eget ønske henvises, patienter med flukturerende hørelse (punkt 9) kan efter eget ønske henvises, patienter med hastigt progredierende hørenedsættelse (punkt 9) kan efter eget ønske henvises, og patienter med hørenedsættelse, som i tillæg har et større psykisk handicap, bør ligeledes henvises til offentlig behandling. 9
Høringssvar vedr.: Faglig udmelding til speciallæger i øre-,næse-, og halssygdomme om udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse med henblik på høreapparatbehandling. Dansk Medicinsk audiologisk selskab finder det positivt, at der er udarbejdet retningslinjer for øre-,næse, og halslægers udredning og henvisning af patienter med hørenedsættelse. Det anses for positivt, at Regionen og ikke ØNH-lægen pålægges det overordnede ansvar for at patienten er relevant informeret om muligheden for at vælge ml. privat og offentlig behandling. Der er dog to kommentarer hertil: Vi mener speciallægen fortsat bør være forpligtet til at informere patienten om behandlingsmulighederne, hvorunder også indgår valget mellem offentlig og privat HA udlevering. Samtidigt er det i denne faglige udmelding ikke beskrevet, hvordan Regionen skal sikre, at patient/borger er relevant og tilstrækkeligt informeret? Man kunne frygte, at informationspligten vil blive varetaget ved at udsende en pjece, hvilket i en del tilfælde formegentligt ikke vil være tilstrækkeligt. Det anses ligeledes for positivt, at der foreligger klare retningslinjer for, hvilke patientgrupper, der altid skal henvises til udredning og behandling i offentligt regi. DMAS har ikke yderligere tilføjelser eller kommentarer til denne liste. Endelig skal det endnu engang pointeres, at det fortsat må anses for bekymrende, at genhenvisningskravet er fjernet jf. tidligere fremsendte Høringssvar fra Lægeforeningen, sept. 2014, således at disse henvisningskrav i realiteten kun omfatter førstegangsbrugere, samt de patienter, der selv vælger at opsøge en speciallæge for genudlevering. På vegne af Dansk Medicinsk Audiologisk selskab Rikke Schnack-Petersen, (Formand) Ledende overlæge, Høreklinikken, OUH.