1 1. Personlige data Personnummer: Navn: Adresse: Ansøgning til: Social- og sundhedsassistent- SSA (Trin 2) Hvis nej, har du arbejds- og Er du dansk statsborger? opholdstilladelse? Ja Nej Ja Nej Postnummer: By: Bopælskommune: Telefon: Mobil: E-mail: 2. Kan tidligst starte Måned: År: 3. Voksenelevløn Er voksen elevløn en forudsætning for at du kan gennemføre uddannelsen? Ja Du skal være fyldt 25 år på ansættelsestidspunktet for at kunne søge om voksen elevløn. Jeg ønsker at blive tilbudt plads uden voksenelevløn Ja OBS Skolen har ikke indflydelse på din løn. Du kan evt. kontakte din bopælskommune for at få nærmere oplysninger 4. Førstehjælpskursus og kursus i brandbekæmpelse Har du indenfor de sidste 2 år gennemgået Grundkursus i førstehjælp (minimum 12 timer) Kursus i brandbekæmpelse (3 timer) Ja Ja 5. Skolegang og uddannelsesbaggrund. Sæt kryds og husk at vedlægge dokumentation i kopi Folkeskolens 9. klasse Folkeskolens 10. klasse Gymnasial uddannelse: HF/HHX/HTX/STX FVU. AVU: trin 1 AVU: trin 2: Anden erhvervsuddannelse slutdato: Almen prøve 2 for voksne udlændinge Prøve i dansk 2 for voksne udlændinge Prøve i dansk 3 for voksne udlændinge Pædagogisk grunduddannelse/pædagogisk Assistent uddannelse Trin 1 - Social-og sundhedshjælper : Slutdato:
2 Arbejdserfaring efter endt skolegang Beskæftigelse indenfor social og sundhedsområdet Arbejdsgiver: Arbejdets art Ansættelsesperiode og antal timer Fra dato Til dato Timetal pr. uge Anden beskæftigelse Arbejdsgiver Arbejdets art Ansættelsesperiode og antal timer Fra dato Til dato Timetal pr. uge Jeg giver tilladelse til at kommende arbejdsgiver kan indhente referencer Ja 7.Fritidsaktiviteter og fritidsjob Her kan du skrive om dine aktiviteter i fritiden og dine eventuelle fritidsjob
3 8.. Begrundelse for valg af din uddannelse Hvad har givet dig lyst til at søge uddannelsen Hvilke stærke sider har du? 9.. Transport Kørekort Ja: Nej: Egen cykel til rådighed Ja: Nej: Egen bil til rådighed i praktikken 10. Specialpædagogisk støtte: Ja: Nej: Egen knallert til rådighed Har du brug for støtte i undervisningen ved fx læse- /stave - /høre -/ synsproblemer? Ja Nej Hvis Ja, beskriv årsagen her: (Vedlæg evt. dokumentation) Ja: Nej:
4 11. Indsendelse af ansøgning: Ansøgning samt dokumentation sendes til: SOSU uddannelser Nykøbing F. Vestensborg Allé 78 4800 Nykøbing F. 11. Underskrift: Oplysninger i denne ansøgning er afgivet på tro og love. Med min underskrift giver jeg samtidig SOSU Nykøbing F. tilladelse til at videregive oplysninger fra min ansøgning til brug for den ansættende myndighed. Dato: Ansøgers underskrift: Hvis du på ansøgningstidspunktet er under 18 år, skal dine forældre eller værge også skrive under. Forældre/værge navn: Adresse: Postnr. / by Dato: Underskrift forældre eller værge: 12.. Udfyldes af uddannelsesvejledere på SOSU Nykøbing F. Dansk Engelsk Naturfag Samfundsfag Søgt ind på: Samtaledato: G-niveau F-niveau E-niveau D-niveau C-niveau Andet Dokumentation: Initialer: Bemærkninger: Kan optages på: Hold: Afslag - ej kvalificeret Afslag - kvalificeret
5 Dokumentationskrav til din ansøgning: For at vi bedst mulig kan vurdere din mulighed for optagelse samt tilrettelægge dit uddannelsesforløb, bedes du vedlægge følgende dokumenter i din ansøgning: 1. En originalstraffeattest, der ikke må være mere end tre måneder gammel. Vær venligst opmærksom på at din ansøgning ikke vil blive behandlet, hvis ikke denne er vedlagt. 2. Kopi af eksamensbeviser for skolegang og andre uddannelser 3. Gyldigt førstehjælpsbevis, de 4 første moduler og 3 timers elementær brandbekæmpelse (max 2 år gammel ved holdstart) 4. Ved overflytning fra anden skole eller uddannelse: pensumliste, skolevejledninger, helhedsvurderinger, praktikerklæringer. 5. Dokumentation fra tidligere ansættelser og eventuelle udtalelser fra arbejdsgivere 6. For udenlandske statsborgere: Opholdstilladelse Evt. oversættelse og vurdering af eksamensbeviser, der kan fås ved henvendelse til: Styrelsen for international Uddannelse Fiolstræde 44 1171 København K Tlf.: 339570 00 7. Hvis du tidligere er testet for læse/ skrive problemer, da vedlæg venligst denne test eller dokumentation for at du har fået hjælpemidler under tidligere uddannelsesforløb. 8. Hvis du har et kørekort bedes du vedlægge dette i kopi, da kopien skal bruges ved eventuel lån af kommunens bil i praktikperioder. OBS Hvis du går på SOSU Trin 1 SSH uddannelsen inden optagelse på trin 2 SSA uddannelsen: Husk at vedlægge kopi af dine udtalelser fra praktik og vejledende standpunktskarakterer fra dit forløb på SSH uddannelsen.