Behandling af sæsonbetinget allergisk rhinitis

Behandling af sæsonbetinget allergisk rhinitis med injektion steroid Almenmedicinsk forskningstræning 2008-2009 hold 5 Forskningsenheden for Almen Praksis Per Ginnerup Anne Almskou Rasmussen Vejleder Hanne Heje

Indholdsfortegnelse: Baggrund 3 Behandlingsmuligheder af SAR 4 Forskningsspørgsmål 5 Formål 5 Materiale og metode 6 Resultater 6 Diskussion 11 Konklusion 13 Perspektivering 13 Fra viden til god klinisk praksis 14 Litteraturliste 15 2

Behandling af sæsonbetinget allergisk rhinitis med injektion steroid Baggrund Sæsonbetinget allergisk rhinitis, også kaldet høfeber, er defineret som rhinitis forårsaget af allergi overfor pollen, i Danmark drejer det sig hovedsaligt om træpollen som birk, græsarter og gråbynke. Disse pollenkorn er ca. 20 µm og tilbageholdes fuldstændigt i næsen, der fungerer som et effektivt filter for partikler ned til 10 µm. Som en konsekvens af denne beskyttende funktion overfor de nedre luftveje er rhinitis den hyppigste allergiske sygdom. Allergenerne reagerer med IgE-antistof bundet til mastceller, hvorefter der sker en histaminfrigørelse. Dette medfører nysen, kløe, øget sekretion og ødemdannelse fra næseslimhinden, og dermed nasalstenose. Denne allergiske reaktion følges af længerevarende inflammation, som er forbundet med slimhindehyperreaktivitet, og dermed øgede symptomer ved ny eksponering overfor både allergen og uspecifikke irritamenter. Man kan teste for pollenallergi enten ved hud priktest eller ved blodprøve med måling af specifikt IgE overfor inhalationsallergenerne, phadiatop. Årstidsvariation af allergener: (16) SAR begynder ofte i barn- og ungdommen og forværres de første par sæsoner. Sygdommen holder sig derefter stationær indtil den i 40-50 års alderen, hvorefter den langsomt bedres. SAR er sjældent et problem hos ældre, som dog bevarer positiv hud priktest. Lidelsen vil således være aktiv i 20-30 år. 3

Risikoen for at udvikle helårsastma er øget 2-3 gange i forhold til baggrundsbefolkningen. Desuden har patienten en øget risiko for at udvikle andre allergier især overfor pollen. Den akkumulerede prævalens er omkring 10 % og lige så mange har latent allergi med positive testeresultater med ingen eller få symptomer. Man mener, at hyppigheden af høfeber er tiltaget de sidste årtier. Symptomerne på rhinitis er overordentlig generende som på højdepunktet af en forkølelse og kan bevirke, at patienten kan have svært ved at koncentrere sig. Rhinitis kan ses alene eller i kombination med conjunctivitis og eller astma. Symptomer på rhinitis karakteriseres som værende en sygdom med større påvirkning af helbredsrelateret livskvalitet end selve astmasygdommen. Der er med tiden kommet større fokus på, at der er store ligheder mellem rhinitis og astma, og at disse to lidelser ofte optræder sammen. Da SAR ofte optræder sammen med astma, og disponerer til astma, taler man nu om en luftvej-en sygdom. Op til 80 % af astmapatienter har symptomer på rhinitis, og 20-40 % af patienter med SAR har astma. (11),(14) Behandlingsmuligheder af SAR. Non-farmakologisk: Nedsat eksposition - fx ved at undgå udluftning af boligen om dagen, undgå tørring af vasketøj udendørs, anvend pollenfilter i bilens ventilationsanlæg. Ved ferieplanlægning opmærksomhed på at pollensæsonerne ligger 2-3 uger tidligere i middelhavslandene og tilsvarende senere i Nordskandinavien. Farmakologisk: Lokal antihistamin: Hurtig (<30 min) indsættende effekt og kan anvendes i både øjne og næse. Peroral antihistamin (fx cetirizin, loratidin, akrivastin, ebastin): virkning inden for 30-60 min og er maksimal inden for få timer. Virkningsvarighed ca. 24 timer for de fleste. Detumescerende næsespray anvendes ved udtalt nasalstenose samtidig med den anden behandling i 7-10 dage. Nasalsteroid: Behandlingen skal gives konstant i sæsonen, idet det tager timer til dage før virkningen indtræder. Systemisk optagelse er under 1 % for de nyere præparater af nasalsteroider (mometasonfuroat (nasonex), fluticasonpropionat (flixonase)), men op til 40 % for de ældre præparater. Nyere nasalsteroider har vist hurtigere indsættende effekt, timer-dage, i f.h.t. de ældre nasalsteroider. (Medicin. dk 2009) Bivirkninger til nasalsteroid: Epistaxis ses hos nogle ved længere tids brug. Lettere tørhed i næsen og periodisk blodtingeret sekret. Atrofi er ikke iagttaget. Yderst sjældent er der rapporteret om perforation af næseskillevæggen. Lejlighedsvist nyseanfald i tilslutning til inhalationen. Systemisk steroid: Der kan gives peroralt steroid eller alternativt depotsteroid intramuskulært. Glukokortikoider absorberes let og hurtigt efter peroral indgift, og maksimal plasmakoncentration opnås 4

efter 1 time. Langtidsbehandling medfører risiko for at hæmme den endogene hydrocortisondannelse. Dosering af dagsdosis som éngangsdosis om morgenen skulle nedsætte antallet af bivirkninger og ikke virke på den naturlige hypofyse-binyredøgnrytme ifølge LMK 2008. Øvrige mulige bivirkninger ved systemisk steroid afhængig af dosis og varighed omfatter: osteoporose, aseptisk knoglenekrose, hudforandringer med cushingoid fedtfordeling, atrofi af huden, striae cutis, purpura, hirsutisme, psykiske symptomer i form af bl.a. søvnløshed og rastløshed, sløring og aktivering af mikrobielle symptomer især TB, forværring af DM og hypertension. Depotsteroid intramuskulært finder stor anvendelse i Danmark ved pollenallergi med en kort sæson. (Mygind)Reference En fordel ved depotsteroid frem for peroral steroid er, at man ikke har complianceproblemer. Allergen-specifik immunterapi (allergivaccination) med ekstrakt af pollen er effektiv. Ulempen er at behandlingen er tidskrævende og kræver anafylaksiberedskab ved injektion. Efter 3-5 års behandling vil der kunne opnås betydelig symptomreduktion hos 80 % med mulighed for langtidseffekt. (11),(14), (15) Vi har nu beskrevet at SAR er en sygdom, som er hyppig, påvirker livskvaliteten for de afficerede, er årligt tilbagevendende i 20-30 år, stigende i incidens og disponerende for udvikling af andre allergiske lidelser og astma. Der er således et stort behov for behandling og forebyggelse hos en stor del af den unge befolkning i Danmark. Mygind et al har forsøgt at lave et estimat på antallet af injektioner af steroid anvendt til behandling af SAR i Danmark, og de er nået frem til at 0,66 % af den danske befolkning behandles med dette hvert år. Injektions behandling anvendes i Danmark dobbelt så hyppigt som lokal behandling med nasal steroid. (6) Vi vil derfor gerne undersøge, hvad der foreligger af evidens for at anvende systemisk behandling af SAR med steroid kontra lokalbehandling. Det skal præciseres, at vi ikke i denne gennemgang belyser evidensen for anvendelse af andre behandlingsmetoder. Forskningsspørgsmål: Hvornår er der indikation for at anvende behandling med injektion steroid ved sæsonbetinget allergisk rhinitis? Formål: Afklare evidensen for behandling af SAR med injektion steroid. Materiale og metode: Der laves litteraturstudie med kritisk gennemgang af de relevante artikler om emnet. Afgrænsning af litteratur er lavet ved pub med opslag med følgende søgeord: rhinitis, allergic, seasonal (MESH) AND prednisolone (MESH) 5

Samme opslag er lavet under Cochrane, med henblik på at finde oversigtsartikler om emnet. Der er laves tidsafgrænsning, således at der kun søges på litteratur efter 1988, d.v.s. fra de sidste 20 år. Litteratur på dansk, svensk eller engelsk er medtaget. Udfra disse søgekriterier er der fundet 13 artikler på pub med., hvoraf der udvælges 4 artikler til grundigere gennemlæsning. De resterende 9 artikler er fravalgt ved gennemlæsning af abstrakts eller overskrift. Fravælgelsen er sket udfra det kriterium, at de ikke belyste vores forskningsspørgsmål. Udfra de valgte artiklers litteraturliste er der lavet manuelsøgning på andre relevante artikler. Ved Cochrane søgning var der 3 artikler, ingen af disse kunne dog belyse vores problemstilling. Internetsøgning blev foretaget med søgeordene allergisk rhinitis v.h.a. Google, der blev fundet to danske behandlingsvejledninger fra Institut for Rationel Farmakoterapi og en rapport om behandling af allergiske lidelser på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Resultater: Efter gennemlæsning og vurdering af artiklerne, vil vi vurdere kvaliteten og give 1-3 stjerner, hvor 3 gives for artikler af meget høj kvalitet. Resultaterne præsenteres i et skema hvor vi kort redegør for hver artiklers resultater, konklusion, design og validitet. Artiklerne er kategoriseret kronologisk og efter nummer jvf. litteraturlisten. 6

År Forfatter Titel Tidsskrift 1 1988 Pichler WJ Clinical comparison of systemic methylprednisolone acetate versus Allergy topical budesonide in patients with seasonal allergic rhinitis 2 1988 Laursen LC Intrasmuscular betamethasone dipropionate vs. topical beclomethasone dipropionate and placebo in hay feber Allergy 3 1993 Brooks CD Oral methylprednisolone acetate The Journal of Clinical For seasonal rhinitis Pharmacology 4 1996 Lund VJ Seasonal allergic rhinitis- a review of current therapy Allergy 5 1998 Dahl M Allergisk rhinoconjuctivitis behandlet med intramuskulært injiceret glukokortikoid 6 2000 Mygind N Systemic corticosteroid treatment for seasonal allergic rhinitis a common but poorly documented therapy Ugeskrift for Læger Allergy 7 2000 Van Cauwenberge P Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Allergy 8 2000 Mygind N Lokal versus depotsteroid Institut for Rationel Farmakoterapi 9 2005 Plaut M Allergic rhinitis New England journal of medicine 10 2006 Wikström Jönsson Systemisk steroid behandling vid allergisk rhinit Lakartidningen E 11 2006 IRF Farmakologisk behandling af allergiske lidelser I øjne og næse Institut for Rationel Farmakoterapi 12 2006 Hilberg O Allergiske lidelser håndbog om udredning og behandling Sundhedsstyrelsen 7

Nr. År Forfatter Resultater/ konklusion/ anbefaling Score 1-3 Design /validitet 1 1988 Pichler WJ Behandling med både lokal budesonid og injektion methylprednisolon giver reduktion i allergiske symptomer, men akutte næse relaterede symptomer synes at være mest følsomme for lokal behandling. Tilstopning af næsen synes at kunne behandles lige effektivt med lokal budenosid og injektion methylprednisolon. Øjensymptomer lindres også, men kan kræve yderligere behandling. ** Randomised controlled trial (RCT)med 30 patienter med SAR. Klinisk sammenligning af budensoid (nasal spray, 400 mkg/d) og i.m. inj. 80 mg methylprednisolon. Tager højde for variation i pollental og effektmål v.h.a. symptomscore. Der må i behandlingsperioden tages antihistamin, hvis symptomerne bliver for kraftige. Det fremgår ikke af artiklen, hvorvidt dette kan have påvirket resultatet. 2 1988 Laursen LC Undersøgelsen viser signifikant forskel på behandlingen med størst effekt af diprospan injektion, mindre men signifikant effekt at lokalbehandling. Anbefaler injektions behandling da de vurderer, det giver god hurtig symptomlindring, er let at administrere og ikke har alvorlige bivirkninger, kan dog medføre kortvarig men reversibel suppression af HPA aksen. ** Dansk RCT, 30 birkeallergikere randomiseret til placebo, 200 mikrog. nasal steroid i hvert næsebor eller 2 ml diprospan. Effektmål v.h.a. symptomscore og forbrug af antihistamin 2 uger før behandling og 4 uger efter. Starter behandling da birkepollensæson begynder. Patienterne kan være i behandling med antihistaminer før start. 3 1993 Brooks CD Viser at systemiske kortikosteroider er velegnede til patienter med svære symptomer på SAR. Alle undersøgte kortikoid-doser reducerede signifikant stoppet næse og øjensymptomer. Nysen og løbenæse blev kun signifikant bedret ved høje doser (12+24 mg) methylprednisolon. Doser ned til 6 mg/dag methylprednisolon har effekt på SAR. * RCT, 31 patienter med SAR der blev randomiseret til 0, 6, 12 eller 24 mg p.o. methylprednisolon m.h.p. vurdering af evt. dosis-respons. Studiet er lille. Kort observationsperiode (4 dage) efter behandlingsstart. Ser ikke på bivirkningsprofil. 8

Nr. År Forfatter Resultater/konklusion/anbefaling Score 1-3 Design/validitet 4 1996 Lund VJ Førstevalg er nasalsteroid, 2 uger før sæsonen begynder. Såfremt det ikke er tilstrækkeligt anbefales specialist -behandling, eller kortvarig systemisk steroid behandling. * Review med anbefaling om behandlingsstrategi udfra den viden der forelå. Der konkluderes at der fortsat er mange ubesvarede spørgsmål. Vedr. systemisk steroid, der tages ikke stilling til form dosis eller varighed. Kort overfladisk review. 5 1998 Dahl M Estimerer at der i 1996 blev anvendt 33.000 inj. kortikosteroid i DK. Der konkluderes at: intramuskulært injiceret glukokortikoid er en effektiv, hyppig anvendt behandling af SAR med kun få bivirkninger. Intramuskulært inj. glukokortikoid bør ikke være førstevalgsbehandling og bør ikke gives til børn. Ved daglige symptomer anbefales intranasalt kortikosteroid, medens i.m. inj. med glukokortikoid bør forbeholdes svære behandlingsresistente tilfælde af høfeber. 6 2000 Mygind N Førstevalg er nasalsteroid. Der diskuteres hvilken evidens der foreligger for at anbefale systemisk behandling. Konkluderer at vores viden om dette emne er yderst sparsom, og at der er behov for placebo kontrollerede studier, der belyser dosis respons, behandlingsvarighed, dispenseringsform og bivirkninger af systemisk steroid behandling. * Litteraturstudie med danske forfattere. En fordel ved artiklen er, at den belyser forbruget af intramuskulært forbrug af inj. kortikosteroid/år i DK. Har fokus på korttidsbivirkninger ved i.m. inj. glukokortikoid, men forholder sig ikke til evt. langtidsbivirkninger. ** Review, 1. Forfatter dansk lungemediciner. Systematisk gennemgang af de artikler der belyser behandlingen af SAR med systemisk steroid. Viser at der stort behov for yderligere viden. Grundig. 7 2000 Van Cauwenberge P Førstevalg er nasalsteroid. Anbefaler oral steroid frem for inj. steroid, da oral behandling kan tilpasses pollental. Vurderer oral behandling til at give mindre suppression af HPA aksen end inj. steroid. Oral terapi kun i korte perioder (<3 uger) * Konsensus anbefalinger med udgangspunkt i litteraturstudier. Guidelines tager ikke hensyn til pris på medicin eller til compliance problemer ved daglig p.o. Administrering frem for 1 injektion. Postulerer uden litteraturhenvisning at inj. steroid giver større suppression af HPA-aksen end en enkelt daglig p.o. dosis. 9

Nr. År Forfatter Resultater/konklusion/anbefaling Score1-3 Design/validitet 8 2000 Mygind N Teoretisk er førstevalg lokalbehandling, da det er meget bedre dokumenteret, og det anses for mere korrekt at anvende et præparat med mindst risiko for systemiske bivirkninger. Internationalt er man enige om dette. Men anvendelsen af 1-2 steroidinjektioner om året er særdeles cost-effektivt og har været anvendt igennem flere år, uden der er set alvorlige bivirkninger. * Review på dansk lavet for IRF af dansk lungemediciner. Giver udtryk for sin egen holdning omkring cost-effektivitet men opstiller ikke præmisserne og underbygger ikke udsagnet. 9 2005 Plaut M 1. valg er nasal kortikosteroid. Behandling anbefales opstartet før pollensæsonen starter og fortsættes under hele sæsonen. Hvis fortsat insufficient symptomlindring kan systemisk steroid tillægges; ikke hel enighed om hvorvidt oral contra depotsteroid (i.m.) er mest effektiv. 2 ud af 4 ekspertpaneler anbefaler depotsteroid frem for oral. Omvendt anbefaler 2 ud af 4 oral steroidterapi frem for depot p.g.a. risiko for mulige bivirkninger. 10 2006 Wikström Jönsson E Førstevalg er nasalsteroid. Systemisk steroid bør kun anvendes, når anden behandling ikke hjælper, da effekt og bivirkninger er ufuldstændigt belyst. Korte kure med per oral steroid behandling foretrækkes frem for injektion, da det er lettere at styre doseringen afhængig af symptomerne. 11 2006 IRF Førstevalg er nasalsteroid, påbegyndt 2-4 uger før pollensæsonen, Såfremt dette ikke er tilstrækkeligt kan systemisk steroid anvendes enten i form af tabl. prednisolon 12,5-25 mg dagligt i 1-2 uger eller som injektionsbehandling. 12 2006 Sundheds - styrelsen Hilberg O Intranasal kortikosteroid som basisbehandling til de fleste patienter, specielt ved nasalstenose. Hvis ovennævnte ikke er tilstrækkeligt da tabletter 10-15 mg dagligt i korte perioder. Meget anvendt i DK er steroidinjektion som vurderes at svare til 10 mg Prednisolon dagligt i 2-3 uger (ved en eller flere årlige injektioner, vurderes dette med årene at bidrage til osteoporose) ** Grundigt litteraturstudie med sammenligning af guidelines fra forskellige ekspertpaneler. Guidelines konkluderer forskelligt. Artiklen et godt eksempel på, hvor vanskelige litteraturstudier er. Det er ikke muligt at se, hvilken litteratur der ligger bag de forskellige guidelines. * Svar på spørgsmål til lægemiddelsinformationscentral i Sverige Ultrakort resume af evidensen på området. Underbygger ikke konklusion om per oral behandling ** Struktureret forslag til behandlingsstrategi Og ny klassificering af rhinitis. Opmærksomhed på sammenhængen mellem rhinitis og astma. Virker velunderbygget udfra den tilgængelige litteratur. * Håndbog om allergiske lidelser baseret på grundig litteraturgennemgang i samarbejde med bl.a. Sundhedsstyrelsen. Har fokus på langtidseffekt af injiceret glukokortikoid i form af osteoporose. Forholder sig ikke til konsekvensen af p.o. glukokortikoid og osteoporose-effekt. 10

Diskussion Vi har valgt at lave et litteraturstudie, for at belyse vores forskningsspørgsmål. Inden vi begyndte indsamlingen af artikler, havde vi begge den overbevisning, at der er bedst at starte med nasalsteroid og ved utilstrækkelig effekt følge op med systemisk steroid behandling ved SAR. Vi var ikke sikre på, om det var velunderbygget eller bare vores generelle holdning om, at lokal behandling er at foretrække frem for systemisk behandling. Ingen af os havde forestillet os, at systemisk behandling kunne være andet end injektionsbehandling, så det var en øjenåbner, at nogen mener, at man skal bruge per oral behandling i stedet. Vi har bestræbt os på at forholde os så neutralt til problemstillingen som muligt, og medtage relevant litteratur der belyser vores forskningsspørgsmål uafhængig af konklusion. Som det fremgår af vores resultattabel, er den litteratur, der foreligger helt overvejende litteraturgennemgange og ikke kliniske undersøgelser. De kliniske studier er små samt af ældre dato, og dermed er grundlaget for vores og de øvrige litteraturgennemgange ikke af overbevisende høj kvalitet. Der er ikke lavet metaanalyser på området. Der er sket en selektion af artikler til litteraturgennemgangene, man kan diskutere, om der kunne være en skævvridning i hvilke artikler, der er blevet fundet. Der er et stort overlap af artikler, når man sammenligner litteraturlisterne, dette kunne tyde på, at der er stor enighed om, hvilke artikler der er relevante, eller at alle overser de samme artikler. Det kunne skyldes at søgeordene ikke har matchet artiklens søgeord, eller at søgningen ikke har været bred nok. For at forsøge at få så mange relevante artikler med som muligt, har vi lavet en manuel søgning på baggrund af de fundne artiklers litteraturlister. Man kan diskutere, om der er brug for flere litteraturgennemgange, eller om det ikke kunne være relevant med flere veltilrettelagte store kliniske studier. Vores litteraturgennemgang viser, at der bred enighed om at lokalsteroidbehandling som førstevalg er at foretrække frem for systemisk steroid behandling. Ligeledes er der enighed om, at systemisk behandling kan blive nødvendig når lokalbehandling ikke er tilstrækkelig. Vi har fundet, at der ved undersøgelser af lokalsteroid behandling ikke er ens forhold m.h.t. starttidspunkt i forhold til pollensæson, dosis og behandlingsvarighed. I studierne er der anvendt forskellige nasalsteroider, og dermed forskellige doser af medicinen, men der er antaget, at der ikke er klinisk forskel på deres effekt. Dette kan dog ikke udelukkes. Desuden er der forskel på deres systemiske optagelse. Flere af de kliniske studier af effekt har startet behandlingen ved pollensæsonens start, og ikke som generelt anbefalet 2 uger før pollensæsonen starter og resten af sæsonen. Det kan derfor være vanskeligt at sammenligne fundene i undersøgelserne og at gøre resultaterne mere generaliserbare. Som nævnt under behandlingsmuligheder af SAR er der kommet nyere præparater af nasalsteroider med mindre systemisk optagelse og hurtigere indtrædende virkning. Det er derfor sandsynligt, at nyere undersøgelser vil vise, at man ikke behøver at opstarte behandlingen 2 uger før pollensæsonen. 11

Der foreligger ikke tilstrækkelige data, der belyser dosis respons forholdene for nasalsteroid. Det er derfor uvist om en intensivering af lokalbehandlingen kunne udskyde tidspunktet for opstart af systemisk behandling. Når der findes indikation for systemisk behandling er der ikke konsensus om administrationsform, dosis, varighed og mulige bivirkninger både på lang og kort sigt. Man diskuterer om per oral behandling er at foretrække frem for injektionsbehandling. Fortalerne for den per orale behandling angiver at denne administrationsmåde åbner mulighed for at justere dagsdosis efter pollental, mere fleksibel varighed af kure og dermed samlet reduceret steroidforbrug. Man undgår, at patienten skal have en injektion, og dermed den risiko der kan være forbundet med dette som f.eks. lokal hudnekrose. Der er ikke redegjort for, hvorledes man vil styre den per orale steroid behandling afhængig af symptomer og pollental, eller om dette kun kunne være at foretrække til patienter, hvor man kan forvente høj compliance. Der er ligeledes ikke redegjort for, hvorledes man skal håndtere det delay, der er i den symptomlindrende effekt af behandlingen. Nogle patienter kunne måske have en tendens til at tage for høj en dosis, når de har svære symptomer, da effekten ikke optræder umiddelbart. Denne type behandling vil kræve en større indsats fra lægen og patienten end injektionsbehandlingen. Man har undersøgt dosis respons forholdene for per oral behandling, men nogen entydig optimal dosering er ikke fastsat. I denne sammenhæng kunne det også være interessant med belysning af dosis respons forhold for injektionsbehandlingen. Det er derfor endnu ikke muligt at sammenligne den absorberede steroidmængde, der er nødvendig og tilstrækkelig for at opnå samme symptomlindring ved anvendelse af de to administrationsformer, hvilket gør det vanskeligt at lave en sammenligning. Fortalerne for injektions behandling angiver, at det er lettere, der er ingen complianceproblemer, behandlingen er særdeles kost- effektiv og man har ikke set alvorlige bivirkninger. Mygind åbner en ny diskussion ved at angive at injektions behandling er særdeles kost effektivt kontra anvendelse af lokal steroid, og at dette har været brugt mange år i Danmark. Han belyser dog ikke, hvorledes han er nået frem til denne konklusion. Det er derfor ikke muligt at gennemskue om, der er taget højde for medicinens pris for samfundet og patienten, sygefravær, kort- og langtidsbivirkninger. F.eks. kunne man forestille sig at evt. iatrogen inducering af osteoporose på sigt kunne blive en ikke ubetydelig udgift for samfundet. Når man registrerer kort- og langtidsbivirkninger til behandlingerne må man antage, at man ikke får det sande billede. En del bivirkninger registreres aldrig, enten fordi patienten eller lægen ikke er opmærksom på årsagssammenhængen, eller fordi det glemmes. Det kan være meget svært at belyse en årsagssammenhæng. Man ved at prednisolon behandling kan udløse psykiske sygdomme som mani og depression, men det kan være umuligt at drage en direkte årsagssammenhæng mellem disse to hændelser. Tendensen, må man antage udfra ovennævnte, er en underestimering af kort- og langtidsbivirkninger. Derfor må man være ekstra varsom med at kalde systemisk steroid behandling over mange år for sikker behandling. 12

Som eksempel er der, at kun en artikel hvor det nævnes, at der kan være en mulig langtidsbivirkning som osteoporose, når der gives systemisk steroid. Der er uenighed om hvorledes HPA aksen påvirkes af per oral kontra injektionsbehandling; visse studier konkluderer størst påvirkning af injektion andre det modsatte. Konklusion: Vi mener at kunne konkludere, at førstevalgs behandling af SAR med steroid er nasalsteroid opstartet 2 uger før pollensæsonen begynder. Hvis det ikke er tilstrækkeligt til at holde patienten symptomfri, kan der gives systemisk steroid. Det er udfra ovennævnte gennemgang ikke muligt at konkludere tilstrækkeligt entydigt til at anbefale om denne behandling skal gives som per oral eller injektionsbehandling. Det er ikke muligt at beskrive hvilken dosis eller varighed af behandlingen, der er den mest optimale på den foreliggende litteratur. Målet med behandlingen må derfor være symptomfrihed med mindst mulig systemisk behandling, da der mangler evidens på området. Perspektivering: Der er brug for yderligere undersøgelser m.h.p. øget evidens for SAR behandling med steroid. Man kunne foreslå et stort klinisk dobbelt blindet studie, hvor kendte allergikere før pollensæsonen randomiseres til behandling med f.eks. nasalsteroid, per oral prednisolon og injektionsbehandling. Hver behandlingstype kunne desuden gives i forskellige doser, for at få belyst dosis respons forholdene. Patienterne skulle så følges en hel pollensæson m.h.t. virkning, bivirkninger og behov for yderligere behandling. Optimalt skulle denne undersøgelse vare flere år, således at patienterne kunne monitoreres for langtidsbivirkninger. Det er dog ikke sandsynligt, at man kunne få patienterne til at følge en bestemt behandlingsform igennem mange år i træk. I stedet kunne man estimere absorberet mængde steroid ved de forskellige typer behandling og anvende data fra behandlingen af andre patientgrupper som f.eks. gigtpatienter til at belyse langtidseffekterne. I Danmark adskiller vi os i f.h.t. andre lande ved at bruge injektionssteroid behandlingen hyppigere og til tider som den eneste behandling til SAR. Dette på trods af at de fleste læger ellers er ret forbeholdne m.h.t. at anvende systemisk steroid behandling. Vi mener, at behandling med nasalsteroid, ved kendt sæsonbetinget allergisk rhinitis, er en god behandling, med meget få bivirkninger. Behandlingen virker ved at stoppe en immunologisk proces så tidligt som muligt. Dermed kan man måske være med til at forhindre udviklingen af astma og udviklingen af nye allergier. Desuden kan man håbe, at den tidlige behandling kan være med til at reducere ledsagesymptomer ved SAR såsom: træthed, almen utilpashed og nedsat livskvalitet, da man reducerer den systemiske immunologiske respons. 13

Fra viden til god klinisk praksis. Vælger man at efterkomme ovennævnte behandlingsrækkefølge, og dermed evt. ændre sin tidligere arbejdsgang, kræver det, at der er enighed i praksis om, at dette er en god og nødvendig ændring. Alle skal kunne føle ejerskab for ændringen og tro på, at man dermed behandler sine patienter udfra de bedste medicinske forudsætninger, der er til rådighed. Der vil kunne være barrierer for denne udvikling. Personalet i praksis vil skulle bruge mere tid på at kommunikere med patienterne om deres behandling. Personalet vil skulle være i stand til at argumentere for hvorfor deres tidligere behandling skal ændres nu. Dette vil være mere tidskrævende end at forny en recept på injektion depomedrol. For patientens vedkommende vil det kræve mere energi at skulle sætte sig ind i en ny behandlingsstrategi. Det kan være vanskeligt at forstå, at det skulle være nødvendigt at ændre en behandling, der virker, som ikke skal tages dagligt, og som er billig. Behandlingen var god nok sidste år, hvorfor så ikke nu? Kan man overhovedet stole på lægen, når anbefalingen sådan kan skifte? Lægen skal, som personalet, bruge længere tid på at kommunikere/argumentere for ændringen i behandlingen. Desuden kan man være bekymret for tab af troværdighed, når man skal ændre forklaring. At ændre sin praksis kræver også, at man bruger tid på at sætte sig ind i baggrunden for anbefalingen, d.v.s. opdaterer sin viden udfra den nuværende evidens på området. Hvorfor skal vi bruge tid på disse ændringer? Vi tror, at det kan bedre patientbehandlingen og i det lange løb øge arbejdsglæden for læger og personale. Da man forsøger at behandle patienterne udfra det mål, at de skal være velbehandlede d.v.s. symptomfri, og at dette skal ske på baggrund af den nuværende evidens på området. Det at følge instruksen vil gøre, at man kan føle, man laver et godt stykke arbejde, har høj faglig stolthed, at medicinen er velindiceret, og at der er klare instrukser for, hvad plan og mål for behandlingen er. Patienterne kan glæde sig over, at de bliver behandlet et sted, hvor udvikling og erhvervelse af ny viden er i fokus. De kommer til at føle sig taget alvorligt og er klar over, at den behandling, de skal have for at være symptomfri, er velindiceret. Deres egenomsorg kan øges, da de bedre kan være med til at justere behandlingen og følge eventuelle kontroller, når de kender dagsordenen. Derfor mener vi, at man skal bruge ressourcer på at få implanteret behandlingsvejledningen i sin praksis. For det vil kræve tid, at få alle til at føle ejerskab for instruksen. Der skal sættes fokus på samarbejdet de forskellige faggrupper imellem og etableres videreuddannelse, for at processen kan lykkes. 14

Litteraturliste 1. Pichler, W.J.; Klint, T.; Blaser, M.;Graf, W; Sauter, K.; Weiss, S. & Witschi, K.: Clinical comparison of systemic methylprednisolone acetate versus topical budesonide in patiens with seasonal allergic rhinitis. Allergy 43, 87-92, 1988. 2. Laursen, L.C.; Faurschou, P.; Munch, E.P.: Intramuscular bethamethasone dipropionate vs. topical beclomethasone dipropionate and placebo in hay fever. Allergy 43, 420-424, 1988. 3. Brooks, C.D.; Karl, K.J.; Francom, S.F.: Oral methylprednisolone acetate (Medrol Tablets) for seasonal rhinitis: examination of dose and symptom response. The Journal of Clinical Pharmacology 33, 816-822, 1993. 4. Lund, V.J: Seasonal allergic rhinitis a review of current therapy. Allergy 51 (28 Suppl), 5-7, 1996. 5. Dahl, M.; Laursen, L.C: Allergisk rhinoconjunctivitis behandlet med intramuskulært injiceret glukokortikoid. Ugeskrift for læger 160(28), 4231-3, 6. juli 1998. 6. Mygind, N.; Laursen, L.C; Dahl, M.: Systemic corticosteroid treatment for seasonal allergic rhinitis: a common but poorly documented therapy. Allergy 55(1), 11-15, 2000. 7. Van Cauwenberge, P.; Bachert, C.; Passalacqua, G.; Bousquet, J.; Canonica, G.W.; Durham S.R.; Fokkens, W.J.; m.fl.: Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. Allergy 55(2), 116-134, 2000. 8. Lokal versus depotsteroid. Institut for Rationel Farmakoterapi nr. 3 maj 2000. 9. Plaut, M.; Valentine, M: Allergic Rhinitis. The New England journal of medicine 353(18), 1934-44, 2005. 10. Wikström-Jonsson, E; Vitols, S.: Systemisk steroidbehandling vid allergisk rinit. Läkartidningen, nr. 9 2006, volym 103, 661. 11. Farmakologisk behandling af allergiske lidelser i øjne og næse. Institut for Rationel Farmakoterapi nr. 6 2006. 12. Hilberg, O; Munck, A. m.fl. Allergiske lidelser. Håndbog om udredning og behandling. www.sst.dk/publ/publ2006/cff/allergibog/allergi_apo.pdf 15

13. Mygind, N.; Andersson, M.: Topical glucocorticosteroids in rhinitis: clinical aspects. Acta Oto- Laryngologica 2006, 126(10), 1022-1029. 14. Medicinsk Kompendium, 16. udgave. 15. Medicin.dk 2009. 16. Astma-Allergi Forbundets hjemmeside. www.astma-allergi.dk/home 16