Infektionshygiejnisk årsrapport 2015 Infektionshygiejnisk Enhed Udarbejdet af hygiejnesygeplejerske Alice Løvendahl Sørensen og Karin Jette Winther Hospitalsenhed Midt 1
Resume Årsrapporten 2015 dokumenterer hygiejnekvaliteten på Regionshospitalerne i henholdsvis Silkeborg, Skive og Viborg. Fra 1. januar 2016 flytter hygiejnen til Hospitalsenhed Midt, mens mikrobiologien fortsætter i den nye fusionerede mikrobiologiske afdeling ved Aarhus Universitetshospital Generelt er den infektionshygiejniske standard i de kliniske behandlings- og serviceafsnit i Hospitalsenhed Midt særdeles god. Ud af 44 afsnit, der blev auditeret ved hygiejnesygeplejersker i 2015, levede de 42 op til de grundlæggende og supplerende infektionshygiejniske krav. Kendetegnende for de to afsnit, der blev genbesøgt, var udfordringer vedrørende de fysiske rammer fx ved flytning til lokaler, der enten ikke var bygget til formålet, eller som var ombygget, uden at hygiejnen var blevet medtænkt i tilstrækkeligt omfang. Håndhygiejnen ved Hospitalsenhed Midt overvåges af hygiejnesygeplejersker og netværket af hygiejnenøglepersoner via to årlige auditeringer, samt via overvågning af forbruget af håndhygiejnemidler. Det samlede resultat i 2015 er, at kvalitetskravet om min. 85 % lever op til kravene, er opnået i seks af syv udvalgte fokusområder. Overvågningen af forekomsten af infektioner og udvalgte mikroorganismer foretages i det daglige af den Infektionshygiejniske Enhed (hygiejnesygeplejersker, mikrobiolog og infektionsmedicinsk overlæge) og Mikrobiologisk afdeling. Resultaterne af overvågningen af resistente sygdomsfremkaldende mikroorganismer blandt patienter i Hospitalsenhed Midt tegner et billede af en forholdsvis gunstig situation, hvor langt de fleste sygdomsfremkaldende mikroorganismer lader sig behandle med forholdsvis enkle midler. Som noget helt nyt blev det i slutningen af 2015 desuden muligt at finde data om forekomsten af hospitalserhvervede infektioner for dels Hospitalsenhed Midt, dels for hver enkel matrikel samt for det enkelte afsnit, indenfor tre områder: bakteriæmier, urinvejsinfektioner og forekomsten af Clostridium difficile af typen 027. Rengøringskvaliteten overvåges ved hjælp af intern og ekstern auditering. Alle tre matrikler (Viborg, Silkeborg og Skive) blev samlet vurderet til Kvalitet A ved både de interne og eksterne auditeringer, hvilket er en forbedring fra 2014. Servicekonsulenterne arbejder med implementering af nye overvågningsmetoder og systemer. Derudover er gennemført et ATP forsøg som et fælles projekt mellem Servicecentret og hygiejnesygeplejerskerne. Kompetenceniveauet vedrørende infektionshygiejne og rengøring søges vedvarende højnet ved hjælp af auditering, hygiejnesamtaler, rådgivning og vejledning i klinikken, kurser og temadage. I 2015 afviklede hygiejnesygeplejerskerne to to-dages hygiejnekurser, hvoraf det var et nyt modul to, for hygiejnenetværks personer, samt tre hygiejnekurser for servicemedarbejdere. I forbindelse med fusionen af de mikrobiologiske afdelinger arbejdes med udvikling af en ny hygiejneorganisation i Hospitalsenhed Midt. Denne opgave forventes afsluttet i første halvdel af 2016. 2
3
Indhold Resume... 2 Indledning... 6 Hygiejneorganisationen... 6 Behandlede sager i 2015... 7 Om- og nybygning og flytning af afdelinger i 2015... 9 Fremtidens hygiejneorganisation og mål for det infektionshygiejniske område... 9 Overvågning og kvalitetssikring... 9 Intern hygiejneauditering 2015... 9 Resultat af intern audit i risikoafsnit :...10 Resultat af intern audit i øvrige udvalgte afsnit...11 Intern håndhygiejneauditering 2015...11 Hygiejnesamtaler...13 Forbrug af håndhygiejnemidler i HE Midt...13 Overvågning af infektioner og udvalgte resistente og hypervirulente mikroorganismer...14 HAIBA...14 Overvågningsresultater ved hjælp af HAIBA...15 MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus aureus)...16 VRE (Vankomycin resistente enterokokker)...17 Hypervirulente Clostridium difficile...17 Overvågning af Antibiotika...17 Overvågning ved Den regionale MRSA-enhed...18 Uddannelse og kompetenceudvikling...20 Hygiejnekurser i HE Midt 2015...20 Temadage, møder og nyhedsbreve for hygiejnenetværket i HE Midt...21 Samarbejde om infektionshygiejne...22 Nationalt...22 Fagligt forum i den Centrale Infektionshygiejniske Enhed (CEI) i Statens Serum Institut:...22 Møder i Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker:...22 Dansk Selskab for Centralsterilisering og Sygehushygiejne...23 Regionalt...23 Møder i MRSA enheden i Region Midtjylland...23 4
Nye retningslinjer og dokumenter 2015...24 Sundhedsministeriet...24 Sundhedsstyrelsen...24 Statens Serum Institut...24 Regionale standarder, retningslinjer og instrukser...25 Rengøring og hygiejne...25 Intern kontrol af rengøringskvaliteten af HE Midt...25 Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten...26 Lokale Retningslinjer vedrørende rengøring...28 ATP projektet i Regionshospital Viborg...29 Resultater af ATP projektet...29 Samlet konklusion på ATP projektet 2015...30 Bilag...31 Bilag 1: Oversigt over auditerede afsnit og ambulatorier i 2015 i Hospitalsenhed Midt...31 Bilag 2: Hygiejnesygeplejerskenormering i Region Midt 1. 11. 2015...32 Bilag 3: Oversigt over MRSA subtyper 2015 i Hospitalsenhed Midt....33 5
Indledning Ud fra en infektionshygiejnisk vurdering var 2015 et godt år for Hospitalsenhed Midt, uden hospitalsudbrud eller intern spredning af resistente mikroorganismer i enhedens hospitaler. Som noget nyt ser det ud til, at forekomsten af den resistente stafylokok (MRSA) for første gang i over 10 år er aftagende både regionalt og nationalt. Det er endnu for tidligt at forklare dette fald eller vurdere, om der er tale om en varig forandring. Ligesom resten af sundhedsvæsenet står det infektionshygiejniske område i Hospitalsenhed Midt foran store forandringer. De mange forandringer giver samtidig mulighed for at revidere Hygiejneorganisationen og hygiejnesygeplejerskernes funktionsområde i Hospitalsenhed Midt med henblik på nye projekter. Hygiejnesygeplejerskerne siger tak til samtlige hygiejnenøglepersoner i Viborg, Skive og Silkeborg. Hygiejneorganisationen Hygiejneorganisationen i Hospitalsenhed Midt er under forandring: Den Danske Kvalitets Model erstattes i 2016 af en ny kvalitetsdagsorden Det tidligere Hygiejneudvalg i Hospitalsenhed Midt med deltagere fra de kliniske afsnit forventes nedlagt De mikrobiologiske afdelinger i Region Midt samles i løbet af 2016 i én afdeling med placering på Klinisk Mikrobiologisk afdeling (KMA) ved Aarhus Universitetshospital, Skejby De 13 hygiejnesygeplejersker i Region Midt samles ikke tilsvarende, men forbliver decentralt organiserede i administrative eller kliniske afsnit ved 6 forskellige matrikler Hygiejnesygeplejerskerne i Hospitalsenhed Midt refererer fremover til Kvalitetschefen både vedr. personalemæssige og faglige spørgsmål Pr 1. januar 2016 overtager hygiejnesygeplejerskerne i Hospitalsenhed Midt al infektionshygiejnisk konsultation til Regionshospital Hammel Neurocenter fra Aarhus Universitetshospital Hygiejnesygeplejerskenormeringen er trods udvidelsen uændret siden 2006 1 1 Jf Bilag 2 6
Mødeaktivitet Hygiejneudvalget i HEMidt Antal gennemførte møder 5 4 3 2 1 0 Antal hygiejneudvalgsmøder 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 År Oversigt over Hygiejneudvalgsmøder 2007-2015 i Hospitalsenhed Midt På baggrund af ovenstående udarbejdede hygiejnesygeplejerskerne i efteråret et udkast med flere modeller for den fremtidige hygiejneorganisation i Hospitalsenhed Midt. Sagen har været til behandling i hospitalsledelsen, men er endnu ikke afklaret. Behandlede sager i 2015 Hygiejnesygeplejerskerne modtager året igennem talrige henvendelser fra medarbejderne i hospitalsenheden, praktiserende læger og plejepersonale i kommunerne, samt fra indlagte patienter og borgere udenfor hospitalerne. Henvendelser fra patienter og borgere drejer sig typisk om spørgsmål vedrørende bærertilstand eller infektion med resistente bakterier, eller fra borgere, som er ansat i sundhedsvæsenet og er bekymrede for, om de kan være raske smittebærere eller må gå på arbejde med infektion. Henvendelser fra medarbejderne i Hospitalsenhed Midt drejer sig oftest om rådgivning vedrørende generel og supplerende infektionshygiejne, samt konkrete patientsager, herunder spørgsmål vedrørende screening for MRSA, grundlæggende og supplerende hygiejne. I sommeren 2015 udredte hygiejnesygeplejerskerne og mikrobiologer sammen med afdelingens medarbejdere en henvendelse fra en kirurgisk afdeling vedrørende mistanke om stigende forekomst af postoperative sårinfektioner i forbindelse med visse dagkirurgiske operationer. Sagsbehandlingen ved denne type sager består typisk af: Indsamling af data fra afdelingen Granskning og analyse af journaler over en udvalgt periode Fokuseret audit og observation af patient forløb, herunder modtagelse, operation, opvågning og udskrivelse af dagkirurgiske patienter 7
I den konkrete sag mundede analysen ud i en række infektionshygiejniske anbefalinger. Efterfølgende faldt antallet af infektioner, og er stadig ved udgangen af 2015 lavt pga. de mange variable i sagen, kan dette fald ikke direkte tilskrives ovenstående udredning. I 2015 drejede den infektionshygiejniske sagsbehandling sig i stigende grad om indkøb, anvendelse, genbehandling og opbevaring af medicinsk udstyr. I takt med, at flere og flere patienter udskrives til behandling i eget hjem, er nye billige produkter kommet på markedet, som enten er til single-patient-use eller med begrænsede genbehandlingsmuligheder. Hygiejnesygeplejerskerne i Hospitalsenhed Midt og Region Midt møder dog også disse produkter inde på hospitalerne. Derfor er regionens hygiejnesygeplejersker aktuelt meget opmærksomme på at vejlede både indkøbsafsnit og behandlingsafdelinger i, at single-patientudstyr indkøbt til hjemmebrug generelt ikke bør anvendes eller indkøbes til hospitaler. 2015 var også det år, hvor det nye BRIK-system til indkøb og styring af medicinsk udstyr blev indført i de kliniske afsnit, samtidig med at centraldepoterne stod for indskrænkning. Dette gav anledning til en del infektionshygiejniske udfordringer både i forbindelse med opbevaring og levering af sterile og rene varer. Dette er et område, som vil blive fulgt af samtlige hygiejnesygeplejersker i region Midt. En anden ny type sager var behandling af klager. I 2015 medvirkede hygiejnesygeplejerskerne ved behandling af to patientklager, hvoraf den første dog under udredningen viste sig at høre til i en anden regional enhed. Den anden var en klage over uæstetiske og nedslidte toiletter i et afsnit i Hospitalsenhed Viborg. Patienten mente, at sorte plamager med skimmelsvamp på væggene på toiletter og badeværelser var årsag til en hospitalsinfektion. Ved den efterfølgende analyse af journal og prøvesvar kunne denne bekymring helt afkræftes, og patienten beroliges: der var ikke tale om smitterisiko eller hospitalsinfektion, men om toiletter og badeværelser, der trængte til renovering. Både hygiejnesygeplejersker og øvrige i Infektionshygiejnisk enhed (mikrobiologer og infektionsmediciner) bruger en del ressourcer på infektionshygiejnisk vejledning og rådgivning til patienter, pårørende og sundhedsmedarbejdere på hospitalets enheder og i primærsektoren. Hygiejnesygeplejerskerne i Hospitalsenhed Midt kommer meget i de kliniske afsnit, ligesom de ofte har samtaler med patienter og pårørende. En af de situationer, der giver flest udfordringer, er, når forældre eller pårørende, som er bærere af resistente mikroorganismer medindlægges eller overnatter i afdelingen. Ovenstående to eksempler viser, at der er en tiltagende opmærksomhed fra patienter og brugere af sundhedsvæsenet på rengørings- og hygiejnekvaliteten; svarende til mediernes fokusering på hospitalshygiejne. Rengøringskvaliteten i Hospitalsenhed Midt følges tæt via Servicecentrets interne og eksterne rengørings auditeringer, samt via et nært og godt samarbejde mellem Servicekonsulenter og hygiejnesygeplejerskerne. I 2015 gennemførte én af hygiejnesygeplejerskerne således sammen med Serviceafdelingen Projekt ATP måling, hvor man ønskede at vurdere ATP måling som et muligt redskab til kontrol af rengøringskvaliteten (se afsnit om Rengøring). ATP rapportens konklusioner fremlægges i denne årsrapport og udkommer i sin helhed medio marts. 8
Om- og nybygning og flytning af afdelinger i 2015 Hygiejnesygeplejerskerne i Hospitalsenhed Midt deltog i 2015 ad hoc i byggemøder med Projektafdelingen i Viborg, samt ved flytningen af et enkelt ambulatorium (Karkirurgisk) til administrationsgangen. I Silkeborg blev det nye intensive afsnit projekteret og flyttet til de tidligere psykiatriske afsnit. Samtidig blev de to kirurgiske afsnit K1 og K2 sammenlagt og ombygget. Hygiejneorganisationen og hygiejnesygeplejerskerne var ikke inddraget i disse projekter. Fremtidens hygiejneorganisation og mål for det infektionshygiejniske område Der arbejdes ved udgangen af 2015 med udvikling af en revideret Hygiejneorganisation I HE Midt. I dette arbejde indgår stillingtagen til Evt. nedlæggelse eller ændring af det nuværende Hygiejneudvalg og Infektionshygiejnisk Enhed i HE Midt Forventninger til samarbejdet mellem hygiejnesygeplejersker og klinisk mikrobiologisk afd. i Skejby efter fusion med KMA Midt-Vest Ny kvalitetsdagsorden på det infektionshygiejniske område Udarbejdelse af et udkast til en sundhedsaftale på det infektionshygiejniske område med primærsektoren i optageområdet Overvågning og kvalitetssikring Intern hygiejneauditering 2015 Forebyggelsen af hospitalsinfektioner ved Hospitalsenhed Midt består, udover overvågning af forekomst af infektioner og mikroorganismer, i undervisning, auditering og rådgivning af samtlige medarbejdere i alle kliniske behandlings-, pleje-, rehabiliterings- og serviceafsnit. Siden 2012 har hygiejnesygeplejerskerne gennemført systematiske interne audits med udgangspunkt i udvalgte infektionshygiejniske retningslinjer og instrukser. Oversigt over antal interne hygiejneaudits 2010-2015 i Hospitalsenhed Midt 9
Interne hygiejneaudits ved hygiejnesygeplejersker i HEMidt Antal audits og genbesøg pr år 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Antal genbesøg Antal interne hygiejneaudits År I 2015 gennemførte hygiejnesygeplejerskerne i alt 44 interne hygiejneaudits i henholdsvis risikoafsnit og øvrige udvalgte afsnit. Risikoafsnit omfatter samtlige akutte modtageafsnit, operations- anæstesi-opvågnings- og intensive afsnit, samt endoskopiafsnit og sterilcentraler. Alle øvrige afsnit, sengeafsnit og kliniske serviceafsnit, tilbydes minimum hvert tredje år en grundig gennemgang af hygiejnesygeplejerske og nøgleperson, samt intern hygiejneaudit ved hygiejnesygeplejersker efter udbrud og ved om- og nybygning. Intern hygiejneaudit foregår som observation og i dialog med medarbejderne i afsnittet om konkrete kliniske procedurer, eventuelt suppleret med klinisk undervisning. Der afsluttes med en mundtlig og skriftlig rapport indeholdende anbefalede hygiejniske udviklingsområder, ofte dokumenteret med fotos. Rapporten medtages til den årlige hygiejnesamtale med afdelingsog centerledelser. 2 afsnit blev genbesøgt som opfølgning på en del hygiejniske anbefalinger ved tidligere besøg. Alle hygiejneaudits var varslede. Resultat af intern audit i risikoafsnit : Risikoafsnit er afsnit med mange risikoprocedurer kombineret med meget modtagelige patienter, hvilket stiller store krav til personalets faglige kompetencer, grundlæggende hygiejne, samt til hygiejnisk korrekt håndtering og genbehandling af specielt udstyr. Ved audit vurderedes, at 12 af 14 besøgte afsnit i 2015: Var velorganiserede i overensstemmelse med de hygiejniske retningslinjer Levede op til grundlæggende og supplerende infektionshygiejniske krav To afsnit krævede genbesøg: Det ene var det ny renoverede intensive afsnit i Silkeborg, som efter indflytning manglede de nødvendige faciliteter i skyllerummene 10
Det andet var Kvindeafdelingen, som efter flytning til Patienthotellet i Viborg, havde en del infektionshygiejniske udfordringer. Ved udgangen af 2015 vedtog hospitals- og afdelingsledelsen en renoveringsplan for dette område For begge afsnit er planlagt genbesøg af hygiejnesygeplejerske i foråret 2016. Resultat af intern audit i øvrige udvalgte afsnit 30 afsnit blev besøgt (20 sengeafsnit og 10 ambulatorier). Det vurderedes, at: Samtlige afsnit og hygiejnenøglepersoner siden 2014 har arbejdet rigtig godt med at opfylde de infektionshygiejniske retningslinjer Samtlige besøgte sengeafsnit og ambulatorier opfylder generelt både de grundlæggende og supplerende infektionshygiejniske krav Intern håndhygiejneauditering 2015 I hospitalsenhed Midt gennemføres systematisk håndhygiejneauditering to gange årligt, i uge 14 og uge 44, i samtlige behandlings-, pleje-, rehabiliterings- og kliniske/ parakliniske serviceafsnit i Hospitalsenhed Midt 2. Kvalitetsmålet for personalets håndhygiejne, som er vedtaget af Hygiejneudvalget og Hospitalsledelsen, er, at minimum 85 % af personalet skal udføre korrekt håndhygiejne. Der findes endnu ikke kvalitetsmål for vejledning af indlagte patienter. Siden 2014 er medarbejdernes håndhygiejnekvalitet blevet observeret og registreret ved hjælp af kvantitative målinger, hvor minimum 20 af afsnittets/afdelingens/centrets medarbejdere indgår. Hvis der er færre medarbejdere i afsnittet, observeres samtlige. Med udgangspunkt i WHO s anbefalinger for korrekt håndhygiejne er formuleret 8 spørgsmål: Foretages korrekt håndhygiejne: Før kontakt? patient Desinficeres hænderne i 30 sekunder? Før en ren eller aseptisk procedure? Overholdes uniformsretningslinjen? Efter uren procedure? en Håndhygiejne efter brug af af handsker? Efter kontakt med patient eller omgivelser? Vejledes patienten håndhygiejne? i I 2015 resulterede dette sammenlagt i 6158 observationer hos 1536 medarbejdere, som er samlet i nedenstående skema, sammen med tilsvarende data fra 2014: 2 Håndhygiejneaudit, lokal instruks, Hospitalsenhed Midt (DDKM 1.5.4) 11
Andel (%) af observerede medarbejdere, der udfører korrekt håndhygiejne 2014-2015: Foretages der håndhygiejne før pt. kontakt Foretages der håndhygiejne før ren/ aseptisk procedure? Foretages håndhygiejne uren procedure? der efter Foretages der håndhygiejne efter kontakt med patienten eller dennes omgivelser? Desinficeres hænderne i 30 sekunder? Overholdes uniformsretningslinjen? Foretages der håndhygiejne efter brug af handsker? Vejledes patienterne i håndhygiejne? Forår 2014 Efterår 2014 Total 2014 Forår 2015 Efterår 2015 Total 2015 82 % 88 % 86% 90% 89% 90% 81% 89% 86% 91% 91% 91% 90% 90% 90% 97% 93% 95% 81 % 86 % 84 % 92% 90% 91% 67 % 81 % 75 % 78 % 81 % 79 % 93% 95% 94% 95% 94% 94% 86% 89% 88% 91% 94% 93% 60 % 70 % 67 % 62 % 66 % 64 % Uddybning: Som det fremgår af ovenstående, er retningslinjen for håndhygiejne generelt velimplementeret i Hospitalsenhed Midt i seks af de syv områder, hvor målet er, at minimum 85 % af de observerede lever op til kravene. Der er dog nogen variation i de enkelte afsnits håndhygiejne compliance. Det ene område, hvor man ikke helt lever op til kravene, drejer sig om den forbrugte tid til håndhygiejne. I den Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje om håndhygiejne, der bygger på det amerikanske Center of Disease and Infection Control, fastsættes tidsrammen for en effektiv hånddesinfektion ud fra kliniske forsøg overalt til 30 sekunder. Det er svært for personalet at leve op til kravene om, at en hånddesinfektion skal vare i min. 30 sekunder, men der ses en stigning fra 2014. 12
Vejledning af patienter i håndhygiejne, er et område, hvor det anbefales fortsat at sætte fokus også i 2016. Hygiejnesamtaler Samtlige afdelingsledelser i Viborg indkaldte ved udgangen af 2015 til årlige hygiejnesamtaler 3 mellem afdelingsledelse, nøglepersoner og hygiejnesygeplejersker. Samtalerne blev alle brugt til konstruktive drøftelser af resultater og opfølgning af de interne hygiejneauditeringer, samt dialog om infektionshygiejniske spørgsmål. I Silkeborg havde en enkelt centerledelse indkaldt til hygiejnesamtale. Denne blev efterfølgende aflyst af centerledelsen. Forbrug af håndhygiejnemidler i HE Midt Forbruget af håndhygiejnemidler (håndsprit og -sæbe) opgøres årligt ud fra en fælles nøgle for samtlige regioner i Danmark. I Hospitalsenhed Midt bruges graferne sammen med resultaterne fra de interne hygiejneaudits til at følge kvaliteten af den grundlæggende hygiejne. Nedenstående kurve over forbruget af håndhygiejnemidler (antal liter håndsprit og sæbe) pr. 1000 sengedage er beregnet ud fra en model, hvor 10 ambulante patienter svarer til én sengedag. Data er indsamlet fra henholdsvis Centraldepot, Hospitalsapotek, samt Administrationen. 2003-2011 viser forbruget før fusionen, dvs. med data fra Viborg, Skive og Kjellerup, og fra 2012 det samlede forbrug i hele Hospitalsenhed Midt (i Silkeborg, Hammel, Skive og Viborg). Da Centraldepoterne i 2015 blev samlet under Servicecentret, er det ikke længere muligt at opgøre forbruget for hvert enkelt hospital i enheden. Som det fremgår af nedenstående kurve, er det samlede forbrug af håndsprit, generelt steget uafbrudt siden 2003, i takt med at forbruget af håndsæbe er stagneret. Dette er helt i overensstemmelse med både nationale og internationale anbefalinger og retningslinjer, hvorefter håndsprit altid skal være førstevalget, og hvor håndvask udelukkende bruges ved synlig forurening, samt ved forekomst af virusinfektioner, typisk patienter med akut diarré. Håndvask skal dog altid efterfølges af en hånddesinfektion. Kurven viser små toppe i 2009 og 2012, som var år med speciel fokus på håndhygiejne: I 2009 i forbindelse med stor national og international opmærksomhed på H1N1-influenzaen ( svineinfluenzaen ), der sandsynligvis medvirkede til at hæve kvaliteten for den grundlæggende hygiejne generelt, hvorimod stigningen i 2012 formodes at hænge sammen 3 Hygiejnesamtaler med samarbejdspartnere på Hospitalsenhed Midt, lokal infektionshygiejnisk retningslinje 13
med fokus på en stigende forekomst af patienter med den særlig hypervirulente tarmbakterie CD027 og den efterfølgende handleplan i Regionshospital Viborg. Derefter falder forbruget en anelse, men igen stiger i 2014-2015, måske som et resultat af at hygiejnenøglepersoner sammen med hygiejnesygeplejerskerne i efteråret 2014 gennemførte en håndhygiejnekampagne rettet mod patienter og pårørende. Forbrug af håndhygiejnemidler pr 1000 sengedage HE Midt 2003-2015 120 100 Liter håndsprit og -håndsæbe 80 60 40 Forbrugt liter håndsprit pr 1000 sengedage Forbrugt liter håndsæbe pr 1000 sengedage 20 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 År Alt i alt en særdeles positiv udvikling. Overvågning af infektioner og udvalgte resistente og hypervirulente mikroorganismer Formålet med overvågning af hospitalserhvervede infektioner (HEI), samt af udvalgte mikroorganismer, er at forebygge infektioner. Derudover medvirker overvågningen til at følge tendenser, identificere behov for yderligere indsatser, vurdere effekt af interventioner, samt sikre patientsikkerhed og kvalitet. Overvågningen i Danmark har igennem en årrække fortrinsvis bestået i indberetning af anmeldelsespligtige infektioner til Sundhedsstyrelsen. Derudover har Statens Serum Institut siden 2008 koordineret landsdækkende prævalensundersøgelser af infektioner erhvervet i sundhedssektoren. Hospitalsenhed Midt deltog i disse over en treårig periode fra 2010-2013. HAIBA 14
I efteråret 2011 bad Indenrigs- og Sundhedsministeriet Statens Serum Institut om at etablere en automatiseret overvågning af hospitalserhvervede infektioner. Et pilotprojekt, som byggede på erfaringer fra danske og internationale studier, viste, at det var muligt at følge de mest almindelige infektioner erhvervet på hospitaler, ud fra en sammenkobling af patientadministrative datasystemer med data om mikrobiologisk diagnostik og medicinforbrug. Systemet skulle bygge på eksisterende data, og resultaterne anvendes direkte i indsatsen mod HEI og være tilgængeligt for ledelse i regioner og sygehuse, hygiejneorganisationer og klinikere. På baggrund af pilotprojektet blev bevilget midler til udvikling af et nationalt overvågningssystem, som fik navnet HAIBA (Hospital Aquired Infections data BAse). Datakilder i HAIBA er Landspatientregistret (LPR), den danske Mikrobiologidatabase (MiBa) og de regionale medicinmoduler. Hvis der er taget en mikrobiologisk prøve vurderes det, ud fra patientens indlæggelsesforløb og ambulante kontakter, om der kan være tale om en HEI. For Clostridium difficile, bakteriæmi og urinvejsinfektioner er denne vurdering baseret på 48 timers reglen, som betyder, at infektioner, der bekræftes ved en prøvetagning >48 timer efter indlæggelse, klassificeres som en hospitalserhvervede infektion. HAIBA rummer aktuelt data om bakteriæmier, Clostridium difficile af typen 027 (CD027) og urinvejsinfektioner erhvervet i forbindelse med behandling på sygehus, samt postoperative infektioner efter kejsersnit og indsættelse af knæ- og hofteproteser. Efter aftale med regionerne bliver disse data trinvist tilgængelige. Således var det ved udgangen af 2015 muligt at finde data vedrørende bakteriæmi, CD027 og urinvejsinfektioner. Systemet er opbygget, så det er muligt at se data for hele landet, for hver region, sygehus eller afdeling, samt i forhold til ejerforhold (offentlig eller privat sygehus). Det er muligt at specificere perioden og vælge at se resultaterne som graf eller tabel. HAIBA kan findes via flere offentligt tilgængelige web adresser, f.eks.: www.esundhed.dk eller www.ssi.dk. Systemet er ved udgangen af 2015 endnu meget nyt, men følges tæt af Infektionshygiejnisk Enhed i hospitalsenheden. Overvågningsresultater ved hjælp af HAIBA Tabel 1: Gennemsnitlig Incidens/ 10.000 risikodøgn af hospitalserhvervede bakteriæmier, urinvejsinfektioner og Clostridium difficile i Danmark, Region Midt og Hospitalsenhed Midt, pr 2010-2015 15
Tabel 2: Incidens af hospitalserhvervede bakteriæmier, urinvejsinfektioner og Clostridium difficile pr 10.000 risikodøgn i Hospitalsenhed Midt 2010-2015 Overvågning ved Mikrobiologisk afdeling, Hospitalsenhed Midt Overvågningen er udført i overensstemmelse med anbefalingerne i den nationale infektionshygiejniske retningslinje 4. Resultaterne af overvågningen af resistente sygdomsfremkaldende mikroorganismer blandt patienter i Hospitalsenhed Midt tegner et billede af en forholdsvis gunstig situation, hvor langt de fleste sygdomsfremkaldende mikroorganismer lader sig behandle med forholdsvis enkle midler. Siden 2014 er der indført maskinel resistensbestemmelse af E. coli og lignende tarmbakterier. Dette kan have ledt til, at der påvises flere bakterier med resistensmekanismen ESBL. Ændringer i retningslinjen for resistensbestemmelse af fund i urin har medført, at færre mikroorganismer falder ind under betegnelsen multiresistens. MRSA (Methicillin Resistente Staphylococcus aureus) Antallet af patienter, hvor der påvises en infektion med MRSA under indlæggelse eller ambulant behandling i Hospitalsenhed Midt, er faldet meget markant. Således udgør MRSA nu kun ca. 1 % af samtlige Staphylococcus aureus i infektioner hos patienter. Forekomsten af MRSA i prøver fra infektioner er således fortsat lav. Det betyder, at den initiale behandling af såvel samfundserhvervede som hospitalserhvervede stafylokok infektioner kan ske uden særlig hensyn til MRSA. Samlet set er andelen af påviste stafylokokker, som er MRSA, praktisk taget uændret, men denne tilsyneladende høje andel fremkommer kun, pga. at borgere (og deres husstande), som arbejder med pasning af svin, screenes for MRSA i forbindelse med indlæggelse eller ambulant kirurgisk behandling. Medvirkende til den høje andel er naturligvis også, at landbrug er en 4 Nationale Infektionshygiejniske retningslinje om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. CEI, 4. udgave 2011. 16
betydelig beskæftigelse i optageområdet. Men det vigtige er altså, at for stafylokokinfektioner er MRSA et meget lille problem. VRE (Vankomycin resistente enterokokker) Der er sket et markant fald i forekomsten af Vankomycin-resistens hos enterokokker de seneste tre år, specielt for Enterococcus faecium, hvilket er betydningsfuldt, da Vankomycin er et af de meget få antibiotika, som kan bruges til alvorlige enterokok infektioner. Faldet i forekomsten medfører samtidig, at færre patienter udsættes for den psykiske belastning, det kan være at være indlagt i isolation. Dette er meget betydningsfuldt, eftersom patienterne typisk bærer på VRE i meget lang tid. Med tanke på at enterokokker har en beskeden klinisk betydning, motiverer det nuværende niveau ikke til nogen særlig indsats i 2016. Hypervirulente Clostridium difficile Forekomsten af tarmbakterier af den særligt spredende og hypervirulente type CD027 er efter et mindre udbrud i 2012-2013 i regionshospitalet Viborg blevet overvåget tæt og er under kontrol. Siden interventionen i sommeren 2013 er således kun fundet enkeltstående tilfælde af CD027 i Hospitalsenhed Midt. Overvågning af Antibiotika Antibiotikaforbruget har på flere punkter udviklet sig gunstigt over de seneste år: Det samlede antibiotikaforbrug er faldet. Forbruget af 3. generations Cefalosporin (Ceftriaxon) er mere end halveret. Piperacillin/Tazobactam har erstattet en del af Ceftriaxon forbruget. Fluorokinolon forbruget (Ciprofloxacin og Moxifloxacin) er samlet reduceret med ca. 30 %. Det samlede forbrug og forbrugets sammensætning fremgår af nedenstående søjlediagram. Udviklingen er sket efter overgang til de regionale antibiotikavejledninger. 17
180000 160000 140000 120000 Antibiotica, DDD Øvrige antibiotica (<1% af total DDD) Fluconazol Tetracycliner Sulfonamid og trimethoprim incl. derivater i komb. Metronidazol Ciprofloxacin og moxifloxacin 100000 80000 60000 Gentamicin Macrolider Meropenem Ceftriaxon 40000 20000 0 2013 2014 2015 År Cefuroxim Amoxicillin/clavulansyre og piperacillin/tazobactam Ampicillin, amoxicillin og mecillinam Dicloxacillin, flucloxacillin Penicillin G og V Kilde: farmaceut Trine Bjerregaard Madsen, Hospitalsapoteket. Overvågning ved Den regionale MRSA-enhed Resultaterne er indsamlet af MRSA-enheden i samarbejde med de lokale hygiejneorganisationer og viser, at der i 2015 for første gang i de sidste 10 år, er sket et fald i antal nye borgere og/eller patienter med MRSA. Faldet omfatter personer med svine-mrsa, mens der er sket en stigning i antal personer med andre typer MRSA. I Hospitalsenhed Midt er i alt fundet 145 nye personer med MRSA. Tre personer er fraflyttet regionen i 2015, og én person er død. Seks personer er negative for MRSA efter ½ år og derfor afsluttet, og fem er børn under 2 år (uden opfølgning). 18
Tabel 1: Antal nye personer med MRSA i 2009 2015 i Danmark, Region Midtjylland og Hospitalsenhed Midt: Nye positive personer 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Danmark 891 1098 1296 1568 2104 2971 2928 Heraf CC398 43 111 166 233 648 1274 1114 Region Midt 110 49 181 225 437 759 699 Hosp enhed Midt Heraf CC398 17 23 38 44 94 158 107 145 88 Tabel 1 viser et fald på 12 % i antallet af nye personer, der er podet positive for MRSA (både bærere og patienter med infektion) i perioden 2014 til 2015 i Hospitalsenhed Midt og optagekommuner. Faldet ses især hos andelen af nye personer med svine MRSA, hvilket var forventeligt efterhånden som andelen af landmænd, der ikke allerede er blevet screenet, er faldende. Sammenholdes det markante fald i MRSA infektioner med det generelle fald i positive MRSA screeninger med kvaliteten af den grundlæggende hygiejne på Hospitalsenhed Midt, kan det dog også signalere, at hygiejnen generelt er i top i de kliniske afsnit Tabel 2: Antal personer (bærere og inficerede) med svine-mrsa og andre typer MRSA med og uden opfølgning med henholdsvis positiv og negativ podning i Hospitalsenhed Midt: MRSA 2014 Antal personer, hvor sidste podning var pos. efter opfølgning Antal personer, hvor sidste podning var neg. efter opfølgning Antal personer uden opfølgning Svine-MRSA CC398: 107 personer 9 (8 %) 18 (17 %) 80 (75 %) Andre subtyper: 41 personer I alt 148 personer MRSA 2015 Svine-MRSA CC398: 88 personer Andre subtyper: 42 personer Antal personer, hvor sidste podning var pos. efter opfølgning 9 (22 %) 18 (44 %) 14 (34 %) heraf 1 fra dec. 2014 18 (12 %) 36 (24 %) 94 (64 %) Antal personer, hvor sidste podning var neg. efter opfølgning Antal personer uden opfølgning 11 (13 %) 15 (17 %) 62 (70 %) heraf 2 fra dec. 2015 13 (31 %) 12 (29 %) 17 (40 %) heraf 6 fra dec. 2015 I alt: 130 personer 24 (18 %) 27 (21 %) 79 (61 %) 19
Tabel 2 viser, at andelen af personer fra 2014 til 2015: Som var positive for MRSA efter behandling var uændret/let stigende Som var negative for MRSA efter behandling var uændret/ let faldende Som ikke blev behandlet for MRSA i overensstemmelse med MRSA vejledningen, var uændret/let stigende I 2015 blev i Mikrobiologisk afdeling Hospitalsenhed Midt fundet 57 MRSA tilfælde med infektion, samt 88 raske bærere fundet ved screening, jf. MRSA vejledningen. I 39 tilfælde var der tale om familieudbrud, spændende fra 1 person (andre personer fra anden KMA eller fra 2013/2014) til 5 personer. I alt 18 familieudbrud. Data giver ikke anledning til mistanke om udbrud på hospitaler eller plejehjem. Der blev fundet MRSA hos én sundhedsmedarbejder. Statens Serum Institut laver ikke længere spa-type på MRSA CC398. Derfor registreres disse kun som en type. I Hospitalsenhed Midt er der fundet personer med 22 forskellige MRSA typer 5 Der blev fundet: 5 Health Associated Community Infections (HACO), heraf fire med CC398 138 Community Associated Infections (CAI) Derimod blev ingen patienter i Hospitalsenhed Midt registreret med hospitalserhvervet infektion/bærertilstand (HEI De fem patienter med HACO var kendetegnet ved MRSA i postoperative sår eller i forbindelse med hyppig indlæggelse: Det er ikke muligt, at vurdere om disse patienter har været raske bærere før operation/indlæggelse, eller om de er blevet smittet under indlæggelsen/ kontakt med det primære sundhedsvæsen. To af patienterne med CC398 havde ikke kontakt til svin, mens dette er uoplyst for de to andre patienter. Der er i Hospitalsenhed Midt i alt undersøgt 2293 prøver til screening for MRSA i 2015, på i alt 770 personer. Uddannelse og kompetenceudvikling Hygiejnekurser i HE Midt 2015 I 2015 afvikledes følgende 2-dages hygiejnekurser i HE Midt med hygiejnesygeplejerskerne som kursusledere og undervisere: 5 Jf. Bilag 3 20
21.- 22.maj Hygiejnekursus Modul 1 for hygiejnenøglepersoner 10.- 11.nov. Hygiejnekursus Modul 2 for erfarne hygiejnenøglepersoner m.fl. Som noget nyt blev et hygiejnemodul to afviklet af Den Infektionshygiejniske Enhed (IHE) ved Hospitalsenhed Midt. Målgruppen var, udover erfarne hygiejnenøglepersoner, hygiejnelæger og yngre læger. Det faglige indhold tog udgangspunkt i både mikrobiologi, epidemiologi og infektionshygiejne med fokus på de 4 risikoområder for hospitalsinfektioner: urinvejsinfektioner luftvejsinfektioner dybe sårinfektioner sepsis I alt 15 medarbejdere fra alle fire enheder gennemførte kurset, heraf ingen læger. Hygiejnesygeplejerskerne vil fortsat tilbyde to årlige hygiejnekurser: Modul 1 om foråret og Modul 2 om efteråret og arbejder videre med revision af indhold, samt overvejelser vedrørende et kursus i infektionshygiejne og mikrobiologi for lægegruppen. Hygiejnekurset for servicemedarbejdere var udarbejdet af det regionale kursusråd, som via regionens politikere i 2014 fik til opgave at sikre kompetenceudvikling på det hygiejniske område, med fokus specielt på serviceområdet. Én af hygiejnesygeplejerskerne fra HE Midt deltog i arbejdsgruppen. Efter et fælles regionalt udviklingsarbejde var kurset klar til start i efteråret 2015, hvorefter samtlige hospitalsenheder i hele Region Midt gennemførte 3 kurser. Herefter måtte kompetenceudviklingsprojektet lukkes som led i den regionale sparerunde i 2015-16 Temadage, møder og nyhedsbreve for hygiejnenetværket i HE Midt I 2015 afholdtes én temadag for hygiejnenøglepersoner med meget stort fremmøde. Dagen havde fokus på følgende temaer: Genbehandling Engangsudstyr- Flergangsudstyr Patientnært udstyr Klassifikation og minimumskrav ved genbehandling af udstyr Principper for rengøring, desinfektion og opbevaring af genbehandlet udstyr Varmedesinfektion (Minimumskrav, Validering, Tørring og Opbevaring) Kemisk desinfektion (Huddesinfektion, Overflade- og Henstandsdesinfektion) Sterilisation 21
Blodbåren smitte Mikrobiologi og smitteveje Endelig udsendte hygiejnesygeplejerskerne i juni og august 2015 nyhedsbreve til samtlige hygiejnenøglepersoner. Nyhedsbrevene kan findes på Hygiejnens hjemmeside, sammen med Årsberetninger mm. Samarbejde om infektionshygiejne Nationalt Fagligt forum i den Centrale Infektionshygiejniske Enhed (CEI) i Statens Serum Institut: CEI og Dansk Selskab for mikrobiologer afholdt den 19. januar 2015 et møde om Vancomycin Resistente Enterokokker, hvor der blev gjort status over situationen i Danmark og drøftet den fremtidige strategi. Èn hygiejnesygeplejerske fra Hospitalsenhed Midt deltog. Den 25. februar 2015 afholdt DANRES et møde sammen med CEI om Carbapenem Resistente mikroorganismer (CPO) med tilsvarende status og drøftelse af fremtidig strategi. Her deltog èn hygiejnesygeplejerske sammen med klinisk mikrobiolog fra Hospitalsenhed Midt. Årsmødet i CEI i 2015 blev afholdt den 22. maj og omhandlede: Infektionshygiejniske udfordringer ved ny- og ombygning af sygehuse Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer på vej Overvågning af mikroorganismer internationalt og nationalt Retningslinjer for multiresistente mikroorganismer Møder i Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker: Begge hygiejnesygeplejersker deltog i mødet den 4. marts 2015 i Odense, hvor årets emner var: Dagkirurgi nu og i fremtiden Bærerskab, patienten som forureningskilde Den dagkirurgiske patient, forholdsregler Ventilation på OP og dagkirurgisk afd Den dagkirurgiske patient, modtagelse og opvågning 22
Den 26. november afholdtes ligeledes et nationalt møde for hygiejnesygeplejersker i København om, hvor én hygiejnesygeplejerske deltog, med følgende emner: Ebola, fire hygiejnesygeplejerskers erfaringer fra arbejdet med Ebolapatienter Oplevelse af isolation under indlæggelse: Et kvalitativt studie. Masteropgave Dansk Selskab for Centralsterilisering og Sygehushygiejne Afholdt møde den 4.-5. november 2015 om: Fremtidens sygehus Perioperative tiltag Er hospitaler for dyr? En robot som kollega Sterilcentraler Fremtidens hospitalsinfektioner Fremtidens sundhedsvæsen og de løbske patienter, - hvor begge hygiejnesygeplejersker deltog. Regionalt Regionsmøder for hygiejnesygeplejersker og mikrobiologisk specialeråd i Region Midtjylland Én gang i kvartalet afvikler hygiejnesygeplejerskerne et fagligt møde, hvor fælles regionale emner drøftes. To gange årligt efterfølges dette af et fællesmøde med det mikrobiologiske Specialeråd. Her følger et udpluk af emner fra hygiejnesygeplejerskernes regionsmøder i 2015: Tilbagemelding fra det regionale kursusråd, der arbejder med kompetenceudvikling i relation til hygiejneområdet i Region Midt Møder i MRSA enheden i Region Midtjylland 3-4 gange årligt indkalder enheden til et møde med repræsentanter fra de 6 hygiejneorganisationer i regionen. MRSA enheden udsender en årsberetning for hele regionen, som kan downloades fra nettet 6 6 http://www.auh.dk/siteassets/afdelinger/klinisk-mikrobiologisk-afdeling/regional-mrsa-enhed/arsberetninger-mrsakma/arsberetning-mrsa_-2014.pdf 23
Nye retningslinjer og dokumenter 2015 Sundhedsministeriet Den Danske Kvalitets Model (DDKM) DDKM har siden 2007 medvirket til, at kvalitet og kvalitetssikring er blevet en helt naturlig ingrediens i forbindelse med pleje-, behandlings- og serviceopgaver på samtlige hospitaler i Danmark. April 2015 besluttede Sundhedsministeriet, at DDKM skulle erstattes af et nyt kvalitetsstyringsprogram. Baggrunden for dette beskrives i nedenstående uddrag 7 : Generelt er kvaliteten høj i det danske sundhedsvæsen, men der er stadig plads til forbedringer. Spredning af bedste praksis går for langsomt, og der findes områder med betydelig variation i kvaliteten. Samtidig står sundhedsvæsenet over for væsentlige udfordringer. Vi lever længere, flere af os får kroniske sygdomme, og vi lever i højere grad med vores sygdom end tidligere. Disse udfordringer kræver en nytænkning af kvalitetsarbejdet. Og en nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Og fra et ensidigt fokus på aktivitet og produktivitet til nye styringsinstrumenter, der har et balanceret fokus på aktivitet, kvalitet, resultater og omkostninger. Aktuelt arbejder samtlige regioner med at omsætte ovenstående visioner til konkret handling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. 3.udg. En ny revideret MRSA vejledning har siden sommeren 2015 været i høring og forventes at udkomme i foråret 2016. Hygiejnesygeplejerskerne vil, når dette sker, afholde en temadag for samtlige hygiejnenøglepersoner i HE Midt, samt orientere om væsentlige ændringer ved møder i de enkelte hospitalsenheder. Statens Serum Institut Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer 7 Nationalt Kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018. 24
I 2012 fik Statens Serum Institut, Central Enhed for Infektionshygiejne (CEI), tilkendegivelse fra Sundhedsministeriet til udfærdigelse af Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR). Enheden styrer herefter udarbejdelse og løbende revision af de centrale infektionshygiejniske retningslinjer, som herefter vil afløse de tidligere fra Dansk Standard. Når en NIR er udgivet gennemgås denne af hygiejnesygeplejerskerne i regionen med henblik på evt. rettelser i de regionale E-dok. Hygiejnesygeplejerskerne ved Hospitalsenhed Midt deltager i høringen af de nye retningslinjer, og har udsendt flere til høring i udvalgte afdelings-/centerledelser for at give disse mulighed for kommentering. Alle NIR kan gratis downloades via Statens Serum Instituts hjemmeside. I 2015 udkom nedenstående fem Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) efter omfattende høringsrunder: Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for almen praksis Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om håndtering af tekstiler til flergangsbrug i sundhedssektoren Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren, herunder daginstitutioner og skoler Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for det præ-, per- og postoperative område Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for brug af intravaskulære katetre Hygiejnesygeplejerskerne har gennemgået disse retningslinjer på temadage for hygiejnenøglepersoner og ved andre møder med afdelingerne i 2015. Regionale standarder, retningslinjer og instrukser Udover revision af regionale dokumenter som ovenstående nye NIR udløste i 2015, vedligeholdt regionens hygiejnesygeplejersker og mikrobiologer de fælles regionale infektionshygiejniske dokumenter, samt tog stilling til evt. behov for nye. Rengøring og hygiejne Intern kontrol af rengøringskvaliteten af HE Midt Tre gange årligt udføres intern auditering af rengøringskvaliteten med udgangspunkt i INSTA 800 i samtlige afsnit. Audit er altid varslet, og leder og/eller serviceassistent opfordres til at deltage i den interne gennemgang for derved at få en dialog om evt. fokuspunkter. Resultatet dokumenteres i en skriftlig rapport, der sendes til afsnittet med evt. anbefalinger og fotos på de kritiske fund. 25
Hvis det er i et lokale med højt hygiejneniveau, fx operationsstue, skal det kritiske fund straks bringes til aftalt hygiejnekvalitet. Resultaterne af de interne rengøringsauditeringer i 2015 stemmer overens med resultaterne fra den eksterne rengøringsaudit fra januar 2015. Ved både den eksterne og interne audit blev således ikke gjort kritiske fund (svarende til Kvalitet C). Ved de interne auditeringer i 2015 var fokus på kontaktflader (greb, sengeborde, belysning patientnært udstyr, vask og armaturer), men også på ryddelighed (dvs. om lokalet er rengøringsparat eller det er rodet, og derfor ikke parat til rengøring) og ledninger på gulve. Endelig har der været fokus på rengøringsvogne: Er vognen pakket korrekt så rent og urent holdes adskilt, og er der de korrekte redskaber? I december 2015 blev begge servicekonsulenter personcertificeret efter INSTA 800. Dette betyder, at man har bestået en eksamen, der giver en kvalificeret baggrund til at lave kontroller efter INSTA 800. Til brug til intern auditering blev der i 2015 indkøbt et kvalitetsdatasystem baseret på INSTA 800 til IT rengøringsprogrammet, Data Know How, med tilhørende tablet. Derved kan man lave rapporter, der med det samme viser, om afsnittet har bestået. Derudover kan trækkes statistikker, som vil være en stor hjælp i det fremtidige arbejde med kvalitetssikring af rengøringen på Hospitalsenhed Midt. Ekstern kontrol af rengøringskvaliteten Én gang årligt udføres ekstern audit af rengøringskvaliteten i form af en stikprøvekontrol på et bredt udsnit af de forskellige lokaletyper i udvalgte afdelinger/områder. Kontrollen tager udgangspunkt i de arbejdsplaner og rengøringsinstruktioner, som rengøringen udføres efter, samt de krav, der stilles i DS2451-10. Kontrollen gennemføres af Dansk Servicerådgivning. Resultat af ekstern audit Regionshospitalet Viborg Den eksterne audit i januar 2015 viste en klar forbedring i rengøringskvaliteten fra året før. 26
Dette betyder, at rengøringskvaliteten i 89 % af de observerede afdelinger/områder er tilfredsstillende rengjort, og 11 % er mindre tilfredsstillende. Det er et klart bedre resultat end i januar 2014, hvor kun 63 % blev vurderet til kvalitet A, og 39 % blev vurderet til kvalitet B. Samlet blev Viborg i 2015 vurderet til Kvalitet A. På kontrollen blev de primære svigt konstateret på rengøringen af ventilationer, samt fjernelse af kalkaflejringer. Regionshospitalet Silkeborg Resultatet i januar 2015 gav en højere vurdering end i januar 2014. Alle kontrollerede afdelinger blev vurderet til højeste kvalitet; kvalitet A. Sundhedscenter Skive 100 % af de observerede afdelinger/områder er tilfredsstillende rengjorte. 27
Sundhedscenter Skive får resultatet tilfredsstillende; Kvalitet A. Samlet konklusion vedrørende rengøringskvaliteten ved Hospitalsenhed Midt 2015 I hele Hospitalsenhed Midt samlet er sket en markant forbedring af rengøringskvaliteten fra 2014 til 2015, som sandsynligvis kan tilskrives øget fokus og dialog på området med de interne faste kvalitetsaudits, samt nye tiltag med obligatorisk undervisning af nyansatte servicemedarbejdere i rengøring. Igennem 2015 har servicekonsulenterne afholdt dialogmøder med lederne af serviceassistenter og servicemedarbejdere i alle afsnit ca. 2 gange årligt. Faste punkter på disse møder er kvalitetssikring af rengøringen i afsnittet, samt nye retningslinjer på området. Møderne afholdes typisk i forbindelse med allerede planlagte afsnitsmøder med serviceassistenter. Lokale Retningslinjer vedrørende rengøring På baggrund af den Nationale Infektionshygiejniske Retningslinje om Rengøring (NIR), der blev udgivet af Statens Serum Institut i 2015, revideres og udsendes retningslinjer vedr. rengøring. Den nye NIR om rengøring gør detaljeret rede for krav til rengøringsudstyret: Således skal alt udstyr kunne tåle daglig rengøring med vand tilsat rengøringsmiddel eller desinfektionsmiddel, samt kunne tåle varmedesinfektion enten kemisk eller i form af varmedesinfektion ved min. 80 grader i 10 minutter. Det har medført, at noget rengøringsudstyr er kasseret (støvekoste) og andet kommet til (engangssvampe). På baggrund af samme NIR vil der løbende blive udsendt retningslinjer vedrørende kompetenceudvikling og uddannelse af serviceassistenter til samtlige afdelinger. To andre retningslinjer om henholdsvis sengevask og opredning, samt rengøring af IT udstyr blev i 2015 udarbejdet i samarbejde med hygiejnesygeplejerskerne. 28
ATP projektet i Regionshospital Viborg ATP projektet blev iværksat af Servicecentret under vejledning af hygiejnesygeplejerskerne. Formålet med projektet var, at undersøge kvaliteten af sengerengøringen, samt vurdere hvilke kontrolmetoder, der var mest sikre til måling af kvaliteten. Målet med projektet var tilsvarende at afprøve og vurdere, om ATP måling er en metode, der kan anvendes til egenkontrol af rengøringskvaliteten af sengerengøringen, i henholdsvis Sengeredningscentralen og tilfældigt udvalgte afsnit, I alt 24 senge i Sengeredningscentralen og 24 senge i afsnittene blev kontrolleret. Kontrollen bestod i: Visuel kontrol ATP- måling (ved hjælp særligt indkøbt udstyr) CFU-måling (bakteriologisk dyrkning ved hjælp af svaber test) I forbindelse med projektet blev samtlige involverede medarbejdere også auditeret mht. overholdelse af hånd- og uniformshygiejne i forbindelse med sengerengørings- og opredningsprocedurer. Resultater af ATP projektet Alle involverede servicemedarbejdere: foretog håndhygiejne før ren og efter uren procedure, samt efter brug af handsker bar ren uniform, som blev skiftet dagligt brugte de nødvendige værnemidler Ved den visuelle kontrol af sengene observeredes rester af plaster, tape, defekte kantlister og andet organisk materiale, uanset om sengene var rengjort i Sengeredningscentralen eller i sengeafsnittet: Kun 10 senge ud af 48 (21 %) var visuelt rene Kun 8 (12 %) af 48 senge var både visuelt rene og havde en ATP under 3 (= tilfredsstillende) Der blev i alt foretaget 192 ATP målinger og 192 CFU målinger, umiddelbart ved siden af hinanden på de samme senge, på henholdsvis sengeheste, fjernbetjeninger og sengegavle: Disse målinger viste, at: 93 % af sengene var rene på testområderne ifølge ATP målingsresultaterne 95 % af sengene blev betegnes som rene ifølge CFU målingsresultaterne Der ikke var totalt sammenfald mellem de to målemetoder mellem hvilke senge, der blev målt som henholdsvis rene eller urene 29
En række faktorer gør, at måling af ATP ikke ukritisk kan anvendes som mål for renhed. ATP måler rester af organisk materiale, men denne måling kan påvirkes af dels hvilke rengøringsog desinfektionsmidler, der er anvendt, og dels af overfladens art- om der er tale om f.eks. træ, metal eller plast. ATP metoden kan påvise organisk materiale i form af visse vegetative bakterier, men ikke anvendes til fx registrering af virus og sporedannende bakterier, som fx Clostridium difficile. Sammenlagt begrænser dette værdien af måleresultaterne. Samlet konklusion på ATP projektet 2015 Hygiejnesygeplejerskernes har beskrevet projektet i en rapport, som udgives primo februar 2016. heri konkluderes: Brugen af ATP test er en forholdsvis dyr og ikke særlig valid metode. Metoden kan hverken ud fra en infektionshygiejnisk eller økonomisk vurdering anbefales, som et selvstændigt redskab til at kontrollere hospitalsrengøring. I stedet anbefales, at servicemedarbejderne vedvarende oplæres i og har de fornødne ressourcer til at sikre den daglige rengøringskvalitet og efterfølgende visuelle kontrol af samme. Mikrobiologisk testning ved hjælp af CFU måling er en metode, som ud fra en infektionshygiejnisk vurdering kun bør anvende si ganske særlige situationer fx ved udbrud af hospitalsinfektioner med kendte mikroorganismers. 30
Bilag Bilag 1: Oversigt over auditerede afsnit og ambulatorier i 2015 i Hospitalsenhed Midt Viborg: ANOP Sterilcentral I25 O25 Børneafdeling o B16 o B26 amb o B 56 o Børnemodtagelsen o Øjen amb Patienthotellet Viborg Genbesøg i 2016 KBA o Viborg o Silkeborg o Mammae screening Kirurgisk afdeling Viborg o K 11 Medicinsk afdeling o M 12, genbesøg fra 2014 o Dialyseafd o Endokrin amb o Derma amb o Rheuma amb o Nyre amb o Lunge amb Hjerte medicin o M27 o Hjerte amb. Neurologisk afdeling o N09 o Neurolog amb o VCR, inkl. Terapi og Bassin Specialtandplejen Viborg Centraldepotet Viborg Medicoteknisk afd Viborg Skive: Hammel Neurocenter o H12 o H13 Silkeborg: ANOP Sterilcentral Intensiv afd Genbesøg 2016 K 1 K 2 Ortopædkirurgisk amb og sårklinik Endokrin amb Patienthotellet Silkeborg Gyn amb og jordemodercenter Centraldepotet Silkeborg 31
Bilag 2: Hygiejnesygeplejerskenormering i Region Midt 1. 11. 2015 HE Midt AUH Horsens HE Vest Randers Region Midt Antal fuldtidsansatte 2 5 1 2,2? 10,2 hygiejnesygeplejersker Antal medarbejdere (fuldtid), ekskl. 4.079 9.436 1.507 3.302? 23.456 elever, stabe og præhospital Antal medarbejdere/hygiejnesygeplejerske 2.039 1.880 1.507 1.500? 1.777 Antal hygiejnenøgle/- 90 125? 59? hygiejnekontaktpersoner Antal senge 2015 616 1150 232 441? Antal senge/hygiejnesygeplejerske 308 230 232 200? Antal disponible senge 2015 19.024 30.071 6.699 11.953 6.844 74.591 Antal disponible senge/ 9.512 6.014 6.699 5.433 6.844 7.312 hygiejnesygeplejerske 2015 Antal sengedage 2015 189.977 350.061 84.337 150.858 91.070 1.061.937 Antal sengedage/ 94.989 70.012 84.337 75.429 91.070 104.111 hygiejnesygeplejerske Antal ambulante patienter 2015 338.813 799.844 158.405 307.210 156.359 2.006.397 Antal ambulante patienter/ 169.407 159.969 158.405 139.640 156.359 196.705 hygiejnesygeplejerske 32
Bilag 3: Oversigt over MRSA subtyper 2015 i Hospitalsenhed Midt. (Kilde: MRSA enheden Region Midt, januar 2016) Spa-type CC HE Midt Region Midt (N=699) CC398 95 406 t002 CC5 9 46 t127 CC1 6 30 t019 CC30 5 17 t729 CC88 5 5 t223 CC22 4 18 t355 ST152/377 3 8 t189 CC1 2 5 t318 CC30 2 2 t437 CC59 2 6 t008 CC8 1 17 t021 CC30 1 4 t026 CC45 1 1 t032 CC22 1 8 t10802 CC22 1 4 t114 CC1 1 1 t2033 CC22 1 1 t304 CC8 1 8 t306 CC5 1 1 t528 CC130 1 3 t6220 CC130 1 1 t7454 CC22 1 1 total 145 592 33
34