Drejebog for opfølgning på data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser

September 2012 Region Hovedstaden Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet Drejebog for opfølgning på data fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser Præcisering af opgaver og ansvar i Region Hovedstaden Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet Region Hovedstaden September 2012

Drejebog for opfølgning på kliniske kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Region Hovedstaden Region Hovedstaden, Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød August 2012 3. udgave (erstatter 1. udgave af maj 2010 og 2. udgave af september 2011) Drejebogen kan downloades fra Region Hovedstadens hjemmeside www.regionh.dk. Drejebogen vil løbende blive opdateret.

Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Organisering af Region Hovedstadens arbejde med kliniske kvalitetsdata... 7 Ansvars- og opgavefordeling for alle involverede aktører... 9 Nøglepersoner for klinisk kvalitet på afdelingsniveau... 9 Afdelingernes lokale kvalitetsfora... 10 Afdelingsledelser... 10 Kvalitetsenhed på virksomheden... 11 Hospitalskoordinator for klinisk kvalitet... 11 Hospitalernes kvalitetsråd... 12 Hospitalsdirektionen/Virksomhedsdirektionen... 12 Netværk for Klinisk Kvalitet... 12 Koordinationsgruppen for Kvalitet... 13 Koncern IT, Medico og Telefoni (IMT), Klinisk Information og Data (KID)... 14 Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, Enhed for Udvikling og Kvalitet (EUK)... 15 Den regionale kontaktperson for klinisk kvalitet... 16 Det regionale kvalitetsråd... 17 De Sundhedsfaglige Råd / Regionale komiteer... 17 Vicedirektørkredsen... 18 Koncerndirektionen... 18 Regional klinisk audit... 19 Bilag 1: Tjeklister til arbejdsflow på tværs af aktørgrupper... 21 Håndtering af årsrapporter og opfølgning på hospitalsniveau:... 22 Bilag 2: Databaser fordelt på Sundhedsfaglige Råd samt regional kontaktperson... 23 Bilag 3: Begrebsforklaring... 27 Bilag 5 Regional skabelon, forbedringsaktiviteter... 33

Indledning Formålet med denne Drejebog for opfølgning på kliniske kvalitetsdata i de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Region Hovedstaden er at beskrive, hvilke opgaver og ansvar på regionalt, hospitals- og afdelingsniveau, der relaterer sig til arbejdet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser (LKD). Dels for at understøtte og forbedre arbejdet med den sygdomsspecifikke kvalitetsudvikling i regionen, men også for at bidrage til en mere glidende og overskuelig proces i arbejdet. Drejebogen indeholder ligeledes en beskrivelse af, hvordan opgaverne og ansvaret er fordelt i Region Hovedstaden mellem direktioner, afdelingsledelser, hospitalskoordinatorer, regionale kontaktpersoner, de sundhedsfaglige råd, nøglepersoner og personalet i de kliniske afdelinger samt en beskrivelse af arbejdsflow/-processer på tværs i organisationen. Hensigten er, at drejebogen skal kunne bruges som opslagsværk og håndbog af de involverede aktører. I denne 3. udgave af drejebogen er der bl.a. foretaget yderligere ændringer i relation til det nye fællesregionale kvalitetsudviklingsprogram http://www.rkkp.dk/ med oprettelsen af Det fællesregionale Databasesekretariat. Region Hovedstaden ønsker med denne drejebog at sætte fokus på og ensarte opfølgningen for samtlige landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Regionen bruger væsentlige ressourcer på at registrere til databaserne, og med denne drejebog ønsker regionen at øge fokus på opfølgning og implementering. En oversigt over de nuværende 60 landsdækkende kliniske databaser fordelt på sundhedsfaglige råd fremgår af bilag 2, opdateret juli 2012. De landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser bygger på fire grundprincipper: Forudsætningen for udvikling af kerneydelser i sundhedsvæsenet er en åben dialog mellem fagpersoner, ledelse, politikere og borgere om indholdet og kvaliteten i kerneydelserne. Fagpersoner definerer på et videnskabeligt og gennemskueligt grundlag en række diagnose- og sygdomsspecifikke standarder med tilhørende indikatorer, som karakteriserer kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser Fagpersoner fortolker indikatorresultaterne og fortolkningen foregår i en gennemskuelig proces, baseret på videnskabelighed og evidens. Fortolkede og fagligt kommenterede resultater offentliggøres og kan herefter anvendes af borgere, beslutningstagere og fagprofessionelle som grundlag for valg, prioriteringer og kvalitetsudvikling. Målet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser er at: Skabe grundlag for at yde den bedste behandlingskvalitet til gavn for patienter i Region Hovedstaden Dokumentere og udvikle den sundhedsfaglige kvalitet ved hjælp af sygdomsspecifikke indikatorer og standarder for de sundhedsfaglige kerneydelser. Skabe et kvalificeret grundlag for dialog med henblik på faglig, ledelsesmæssig og politisk prioritering. Skabe indsigt for borgerne i den sundhedsfaglige kvalitet. 4

Hver af de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser har nedsat en styregruppe, som har opgaven og ansvaret for, at databasen lever op til de basiskrav, der stilles som en forudsætning for godkendelse. Det er samtidig styregruppen, som skal sikre, at databasens resultater udbredes i den kliniske praksis og evt. sikre den løbende udvikling, således at de udvalgte indikatorer er i overensstemmelse med nyeste viden på området. Der er formuleret en række basiskrav til kliniske kvalitetsdatabaser med henblik på at koordinere den samlede indsats i kvalitetsmonitorering af behandlingen i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsens godkendelsesproces også er i overensstemmelse med kravene. Basiskravene beskriver en række sundhedsfaglige, organisatoriske og informatiske krav samt krav om afrapportering og offentliggørelse, som hver enkelt database skal efterleve for at kunne modtage støtte fra regionernes databasepulje. De sundhedsfaglige krav omhandler primært udvælgelseskriterier i forhold til at sikre, at de udvalgte sygdomsområder er de største, de alvorligste, de dyreste og dem med størst potentiale for kvalitetsforbedring. De organisatoriske krav skal bl.a. sikre den faglige opbakning til databasen og dermed understøtte muligheden for at opnå tilfredsstillende datakvalitet. De informatiske krav omhandler databasens IT-system. Endelig stilles der krav om afrapportering fra databaserne i form af dels løbende feedback til indberettende enheder og en årlig offentliggørelse af resultater i en årsrapport. LKD s landsdækkende organisering består af Databasernes Fællessekretariat i Aarhus og enheden i Koncern IT, Medico og Telefoni (IMT) klinisk information og data (KID), hhv. kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest og Øst samt de 3 Epidemiologiske og Biostatistiske Kompetencecentre. Jf. rapporten Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram, Rammebeskrivelse for anvendelse af kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser http://www.rkkp.dk/files/subsites/rkkp/om%20rkkp/drf/rammebeskrivelse/rkkp_rammebeskrivelse_20022 012.pdf. 5

De fem nationale kompetencecentre tilbyder biostatistisk, epidemiologisk, it-mæssig og formidlingsmæssig ekspertise i relation til udvikling og drift af de kliniske kvalitetsdatabaser. Hver database er tilknyttet et kompetencecenter og her leveres bistand til driften af databasen. Kompetencecentrene er organisatorisk tilkoblet deres værtsregion, hvilket betyder, at udover at servicere kliniske kvalitetsdatabaser løses der også andre opgaver for regionerne. Drejebogen vil løbende blive opdateret af de regionale kontaktpersoner ved behov og forelagt Koordinationsgruppen for Kvalitet samt hospitalskoordinatorerne. Det følgende vil fokusere på Region Hovedstadens interne organisering af arbejdet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Bilag 3 definerer kort de vigtigste begreber, som anvendes i forbindelse med de kliniske kvalitetsdatabaser. 6

Organisering af Region Hovedstadens arbejde med kliniske kvalitetsdata Opgavefordelingen i arbejdet med kliniske kvalitetsdata er grundlagt på to hovedprincipper: Kvalitetsarbejdet og kliniske kvalitetsdata i regionen er et kerneområde i sundhedsfaglig ledelse. Opgaver med klinisk kvalitet og kliniske kvalitetsdata løses i videst mulige omfang på hospitalerne og i de enkelte afdelinger. I praksis er varetagelsen af opgaverne i forbindelse med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Region Hovedstaden fordelt på tre niveauer, et: regionalt niveau, hospitalsniveau, afdelingsniveau (sygdomsspecifikt niveau). De praktiske opgaver i arbejdet med kliniske kvalitetsdatabaser løses primært af følgende personer: nøglepersoner i de indberettende kliniske afdelinger, hospitalskoordinatorerne for klinisk kvalitet, de regionale kontaktpersoner, de sundhedsfaglige råd (SFR). ViceDir-kreds Hospitalsdirektion Sundhedsfagligt Råd Afd.ledelser Afd. nøgleperson ACT PLAN Koncern direktion ViceDir-kreds Reg.kvalitetsråd Hospitalsdirektion Afd.ledelser Sundhedsfagligt Råd Iværksætte ændringer Formål og forventninger Plan for dataindsamling STUDY DO Analyse Dataindsamling Afd.nøgleperson Afd.ledelse Hosp.koord./ netværk Sundhedsfagligt Råd KID KPUK Afd.ledelse Afd.nøgleperson Ansv.overlæge Hosp.koordinator. 7

Kvalitetscirklen er et redskab som på en systematisk måde kan anvendes som rettesnor for kvalitetsarbejdet. I ovenstående figur er de vigtigste aktører placeret på de fire trin i kvalitetscirklen. Bilag 1 er en tjeklister der opridser arbejdsflowet for årsrapporterne på tværs af aktørgrupper. I det følgende afsnit præsenteres samtlige aktører detaljeret med ansvarsområde og opgaveportefølje. 8

Ansvars- og opgavefordeling for alle involverede aktører Indeværende afsnit giver et overblik over jobfunktioner samt ansvars- og opgavefordeling for alle aktører i forbindelse med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Region Hovedstaden. I bilag 6 findes en samlet oversigt over Region Hovedstadens kvalitetsorganisation og det anbefales at se dette bilag inden man går videre i teksten. For en samlet oversigt over de Landsdækkende kliniske databaser med deres tilhørsforhold til de sundhedsfaglige råd kan henvises til bilag 2. Det centrale i ansvars- og opgavefordelingen er, at opgaverne varetages. Hvis man lokalt finder en anden organisering eller ansvarsplacering mere hensigtsmæssig, skal denne ansvarsfordeling beskrives tydeligt. Kvalitetsaktørerne er beskrevet med udgangspunkt i virksomhedernes kliniske niveau, hvor det patientnære arbejde med behandlingskvalitet foregår. Rækkefølgen i præsentationen af ansvar og opgaveportefølje bevæger sig derfor fra det kliniske niveau og slutter i det regionale niveau (se igen bilag 6). Nøglepersoner for klinisk kvalitet på afdelingsniveau Afdelingernes nøglepersoners primære rolle er at være tovholder på korrekt registrering af data til de landsdækkende kliniske databaser i afdelingen samt i samarbejde med hospitalskoordinatoren at være formidlings- og kommunikationsled mellem hospitalskoordinatoren, afdelingsledelsen og de andre klinikere i afdelingen. Nøglepersonsfunktionen kan være fordelt på flere personer og faggrupper. Man må lokalt finde en løsning, der passer til den enkelte afdeling. Det væsentlige er, at ansvaret for opgaverne placeres tydeligt på én eller flere personer, så ansvarsfordelingen er kendt, samt at én person i afdelingen har et samlet overblik og kan varetage en koordinerende funktion. Opgaveportefølje: Er tovholder for afdelingens dataindberetning og deltagelse i de relevante landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Foretager fortløbende kvalitetsovervågning og identifikation af kvalitetsproblemer mhp. kvalitetsforbedrende tiltag i samarbejde med afdelingsledelsen. Udarbejder opfølgende handleplaner for behandlingskvaliteten sammen med afdelingsledelsen og hospitalskoordinatoren. Deltager i regionale kliniske auditmøder og audits på hospitalsniveau. Bidrager til efterlevelse af de standarder, der er fastsat i de kliniske kvalitetsdatabaser (ikke alle databaser har fastsat standarder). Er tovholder for løbende opfølgning i forhold til komplethed af dataindberetning, herunder sikring af databasekomplethed. Er tovholder for korrektioner til CPR-lister vedr. dækningsgrad/datakomplethedsopgørelser (jf. fejl- og mangellister). Introducerer til og oplærer nyt personale i arbejdet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. 9

Afdelingernes lokale kvalitetsfora De lokale kvalitetsfora i hospitalsafdelingerne består af repræsentanter fra afdelingsledelsen og nøglepersoner fra afdelingen. De lokale kvalitetsfora sikrer kontinuerlige kvalitetsforbedringer i egen afdeling. Opgaveportefølje: Understøtter og sikrer sammenhængen mellem kvalitetsarbejde på det centrale og det lokale niveau på hospitalet. Medvirker til at analysere data lokalt. Understøtter lokal implementering af tiltag på baggrund af dataanalyser og resultater. Understøtter lokal undervisning af nøglepersoner i forbindelse med kliniske kvalitetsdata. Afdelingsledelser Afdelingsledelserne har det overordnede faglige og ledelsesmæssige ansvar for, at patienterne modtager den bedste behandling i det pågældende speciale. Det er derfor afdelingsledelsernes ansvar, i samarbejde med hospitalsdirektionen, at sikre rammerne for, at den bedste behandlingskvalitet kan udføres, samt at kvaliteten i patientforløb og behandling overvåges og udvikles. Opgaveportefølje: Sikrer rammer for en optimal behandlingskvalitet og at behandlingskvaliteten løbende monitoreres på egen afdeling. Har det overordnede ansvar for, at afdelingens indberetning til de relevante kliniske kvalitetsdatabaser er sufficient. Skal herunder sikre, at der prioriteres tilstrækkelige ressourcer til dataindsamling og indberetning til relevante kliniske databaser. Sikrer at der foretages fortløbende kvalitetsovervågning og identifikation af kvalitetsproblemer mhp. kvalitetsforbedrende tiltag bl.a. i samarbejde med nøglepersonerne og hospitalskoordinatoren. Sikrer, at der udarbejdes handlingsplaner for utilfredsstillende kvalitetsresultater med bistand fra afdelingens nøglepersoner for klinisk kvalitet og hospitalskoordinatoren. Sikrer en kontinuerlig opfølgning på standardopfyldelse i de for afdelingen relevante databaser. Har ansvar for at nye rutiner i afdelingen implementeres. Deltager i audits på hospitalsniveau og eventuelt i regionale kliniske auditmøder. Sikrer, at resultater fra de kliniske databaser bliver formidlet til afdelingens personale. Sikrer udpegning af kompetente nøglepersoner for klinisk kvalitet på afdelingen. Sikrer rammerne for, at nyt personale på afdelingen uddannes/oplæres i indberetning til afdelingens relevante kliniske databaser. Understøtter uddannelse og uddelegering af ansvar til kvalificerede nøglepersoner med hjælp fra hospitalskoordinatoren. Har ansvar for formidling af kvalitetsresultater til hospitals direktionen, virksomhedens kvalitetsråd og i egen afdeling. 10

Kvalitetsenhed på virksomheden Kvalitetsenheden ledes af en kvalitetschef og omfatter den eller de personer, der fungerer som videns-, rådgivnings- og koordineringsenhed i forhold til direktion/kvalitetsråd og lokale kvalitetsudvalg. Opgaveportefølje: Har et samlet overblik og overvåger arbejdet med klinisk kvalitet på det enkelte hospital. Koordinerer virksomhedens arbejde med kvalitet. Hospitalskoordinator for klinisk kvalitet Hospitalskoordinatoren for klinisk kvalitet er organisatorisk typisk placeret i en administrativ afdeling på hospitalet, typisk kvalitetsenheden. Hospitalskoordinatoren er formidlings- og kommunikationsled mellem klinikerne og den regionale kontaktperson i relation til de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Funktionen kræver kompetencer i analyse i forhold til kliniske kvalitetsdata. Funktionen kan varetages af én eller flere personer. Der er nedenfor beskrevet en række opgaver personen skal løse og hvilke kompetencer de skal have. Det er helt op til de enkelte hospitaler at vurdere, om opgaverne kan dækkes af en eller flere personer. Det helt centrale er, at opgaverne bliver varetaget - ikke hvilken faggruppe der gør det. Opgaveportefølje: Sikrer et hospitalsoverblik over de relevante landsdækkende kliniske databaser og medvirker herunder til at sikre, at alle relevante dataindberettende enheder på eget hospital identificeres og indberetter til de relevante databaser. Er en del af hospitalets kvalitetsorganisation med særligt ansvar for at servicere direktionen i relation til opfølgning på kliniske kvalitetsdata. Formidler information mellem den regionale kontaktperson og relevant personale/ledere på eget hospital sikrer herunder én samlet tilbagemelding fra hospitalet til den regionale kontaktperson ved diverse forespørgsler. Er støtteperson/sparringspartner og har en rådgivende og understøttende funktion vedr. kliniske kvalitetsdata i forhold til direktionen, de enkelte afdelingsledelser og nøglepersonerne på de enkelte afdelinger. Kan herunder have ansvar for at etablere kvalitetsnetværk på eget hospital på tværs af afdelinger. Deltager, i det omfang det er relevant, i regionale kliniske auditmøder og orienterer sin direktion om audit. Er koordinator for lokale audits på hospitalsniveau og deltager heri. Deltager i Netværk for Klinisk Kvalitet. Har kendskab til GS!Åben og kunne anvende Analyseportalen samt statistisk processtyring, SPC. Understøtter analysearbejde og formidling på tværs i organisationen på eget hospital. 11

Hospitalernes kvalitetsråd Virksomhedernes kvalitetsråd har nedsat sig med meget forskellige kommissorier og ansvarsområder. Deres ansvarsområder beskrives derfor ikke her. Hospitalsdirektionen/Virksomhedsdirektionen Hospitalsdirektionernes vigtigste ansvar er at sikre den bedste kvalitet i behandlingen og herunder at sikre rammerne for opfyldelse af kvalitetskrav og -mål. Som formænd for de sundhedsfaglige råd deltager repræsentanter for vicedirektørerne i nogle af de regionale kliniske auditmøder. Opgaveportefølje: Er ansvarlig for implementering på hospitalsniveau af kvalitetsstrategi og handleplaner vedtaget regionalt. Sikrer rammer for en optimal behandlingskvalitet, og at behandlingskvaliteten monitoreres på eget hospital. Sikrer rammer og personaleressourcer på hospitalsplan, så de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser kan implementeres og driftes på afdelingerne. Sikrer, at man på hospitalet har et samlet overblik over den kliniske kvalitet. Her tænkes på viden om de vigtigste registrerede kvalitetsproblemer såvel som viden om de områder, hvor man har fundet at hospitalet er i front. Sikrer, at beskrivelser af mål og opfølgning på klinisk kvalitet indgår i udviklingsaftalerne med koncerndirektionen i Region Hovedstaden. Sikrer funktionen som hospitalskoordinator for klinisk kvalitet findes på eget hospital (jf. opgaveportefølje på forringe side). Er ansvarlig for, at der opstilles mål og strategi for klinisk kvalitet for eget hospital. Sikrer, at afdelingsledelserne udfærdiger handleplaner for forbedring, implementering og opfølgning for behandlingskvaliteten. Støtter hospitalskoordinatorer, nøglepersoner og afdelingsledelser mht. de planlagte kvalitetsforbedrende tiltag og følger herunder op på, at afdelingsledelserne tager konsekvens af auditresultaterne. Netværk for Klinisk Kvalitet Netværk for Klinisk Kvalitet er en del af den regionale kvalitetsorganisation og refererer til Koordinationsgruppen for Kvalitet. Netværket er forankret med sekretariatsbetjening i Enhed for Udvikling og Kvalitet og består af hospitalskoordinatorerne for klinisk kvalitet, de regionale kontaktpersoner i Enhed for Udvikling og Kvalitet samt repræsentanter for Klinisk Information og Data. 12

Opgaveportefølje: Sikrer regional koordinering, sparring og erfaringsudveksling på tværs af hospitalerne i Region Hovedstaden omkring arbejdet med de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Varetager rollen som sparringspartner og rådgiver for Klinisk Information og Data, således at KMS og Analyseportalen udvikles i tæt samarbejde med brugerne mhp. at brugervenligheden af it-systemerne sikres. Hospitalskoordinatorerne er budbringer for Klinisk Information og Data i relation til de kliniske miljøer. Sparringspartner og rådgiver for Koordinationsgruppen for Kvalitet vedrørende opfølgning på kliniske kvalitetsdata på tværs af sygdomsområder og regionens hospitaler. Rådgiver om visioner og mål for regionens arbejde med klinisk kvalitet og kliniske kvalitetsdata. Bidrager med spredning af viden og tiltag, der kan være med til at løfte arbejdet med kliniske kvalitetsdata. Samler relevant viden om behov for undervisning/vejledning og dets indhold, udvikling af it-systemer og deres brugervenlighed. Koordinationsgruppen for Kvalitet Koordinationsgruppen består af hospitalernes og handicapvirksomhedens udviklings- eller kvalitetschefer, ledere af de to decentrale enheder, enheden for Patientsikkerhed og enheden for Brugerundersøgelser, lederen af Klinisk Information og Data samt Regionens Enhed for Udvikling og Kvalitet, som leder og sekretariatsbetjener gruppen. Koordinationsgruppen for Kvalitet, rådgiver det regionale kvalitetsråd i opgaver, der vedrører kvalitet og patientsikkerhed. Koordinationgruppen har ligeledes til opgave at koordinere og initiere fælles aktiviteter indenfor rammerne af kvalitetsstrategiens/kvalitetspolitikkens mål- og indsatsområder samt at sikre relevant opfølgning på Kvalitetsrådets beslutninger. Koordinationsgruppen kan træffe beslutninger om metoder og midler i relation til tværgående implementering af Kvalitetsrådets beslutninger. Opgaveportefølje: Rådgiver det regionale kvalitetsråd i opgaver, der vedrører kvalitet. Koordinerer den regionale opfølgning på Vice Direktør kredsens beslutninger om opfølgning på klinisk kvalitet. Sikrer en fælles regional forståelse af tværgående opgaver vedr. opfølgning på klinisk kvalitet. Rådgiver og bidrager med arbejdskraft til afholdelse af en årlig temadag om klinisk kvalitet. 13

Koncern IT, Medico og Telefoni (IMT), Klinisk Information og Data (KID) dette afsnit mangler at blive rettet til Det overordnede formål for arbejdet i Klinisk Information og Data (KID) er at understøtte arbejdet med vurdering og udvikling af den sundhedsfaglige behandlingskvalitet. I relation til de kliniske kvalitetsdatabaser varetager KID opgaver i to organisationer. KID indgår dels som part i Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik (KCKS-øst) i samarbejde med Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed og dels som enhed i Region Hovedstaden, koncern IMT. Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik finansieres af Dansk Regioners databasepulje med en årlig basisbevilling til dækning af de i basiskravene beskrevne vederlagsfrie basisydelser. Endvidere servicerer KID det kliniske kvalitetsarbejde i Region Hovedstaden. Opgaveportefølje i relation til Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik: Varetager kontakten til de landsdækkende kliniske databaser. Personale fra KID er således kontaktperson til nogle af de enkelte databaser. Kontaktpersonen er den daglige sparringspartner til databasen og deltager som medlem i databasebestyrelsen. Opgaveportefølje i relation til Region Hovedstaden: Understøtter arbejdet med vurdering og udvikling af den sundhedsfaglige kvalitet. Hovedopgaven er i praksis at bistå og servicere Region Hovedstadens Sundhedsfaglige Råd ved prioritering og valg af indikatorer og med at stille central database, datamanagement, statistisk bearbejdelse og opdateret feed-back om kvalitetsniveauet til rådighed for klinikker og afdelinger. Bistår med at oprette regionale databaser i Region Hovedstaden. Overvåger stabiliteten af resultater i de landsdækkende kliniske databaser, og underretter de enkelte afdelinger i Region Hovedstaden ved ustabilitet eller for store udsving af de indikatorer, som overvåges. Bistår med udarbejdelse af særudtræk fra databaserne. Deltager i Netværk for Klinisk Kvalitet og anvender netværket som sparringspartner til Enhed for KID. Medvirker til (sammen med Koncern IMT), at der etableres bedre integration mellem de 14

Opgaver, som er fælles i relation til både Kompetencecenter Øst og Region Hovedstaden: Varetager drift og udvikling af KMS og Analyseportalen. Foretager systematiske brugertests og tjek af brugervenlighed af Analyseportalen og de indeholdte rapporter i samarbejde med de enkelte databasebestyrelser. Tjek af brugervenlighed for nye databaser foretages, inden de sættes i drift. Angiver dækningsgrad og databasekomplethed (såvel på landsniveau som afdelingsniveau) for samtlige godkendte landsdækkende kliniske databaser, idet opgørelserne automatiseres ved indarbejdning i de faste standardrapporter. Implementerer på sigt data fra alle landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser i Analyseportalen. Sikrer at alle relevante afdelinger har adgang til Analyseportalen og KMS. Varetager udvikling af muligheden for datafangst med henblik på minimering af dobbeltregistering. Medvirker til, at der afsættes tilstrækkelige ressourcer til at KMS og Analyseportalen kan fungere stabilt og brugervenligt. Udarbejder oversigt over aktive landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, som løbende opdateres på http://www.rkkp.dk/files/subsites/rkkp/de%20kliniske%20kvalitetsdatabaser/kontaktpersoner%20i%20rk KP/Kontaktpersoner%20i%20RKKP%20organisationen.pdf Opretter og videreudvikler uddannelse, kurser og vejledninger på forskellige niveauer i anvendelse af Analyseportalen. Påtager sig en udadvendt og generelt understøttende rolle i forhold til brugerne af enhedens ydelser. Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet, Enhed for Udvikling og Kvalitet (EUK) Enhed for Udvikling og Kvalitet i Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet skal på regionalt niveau til stadighed søge at have et samlet overblik over behandlingskvaliteten på regionens hospitaler, som grundlag for en løbende prioriteret indsats til gavn for patienterne. Her tænkes på, at man har kendskab til de vigtigste registrerede kvalitetsproblemer såvel som områder med høj behandlingskvalitet. Opgaveportefølje: Varetager sekretariatsfunktion for det regionale kvalitetsråd og har dermed ansvaret for, at indstillinger fra SFR med rådgivning om aktiviteter til forbedring af behandlingskvaliteten behandles i ViceDirektør-kredsen. Efterspørger indstillinger og auditresultater fra de SFR. Sikrer behandling af SFR s indstillinger med rådgivning om aktiviteter til forbedring af behandlingskvaliteten i det regionale kvalitetsråd. Udarbejder sagsfremstillinger til det regionale kvalitetsråd vedr. kliniske kvalitet. Bidrager med forslag til kvalitetsindikatorer, som kan indgå i udviklingsaftaler med Regionen. Er ansvarlig for afvikling af en årlig temadag om klinisk kvalitet. Sikre videregivelse af relevant information til Regionspolitikerne, herunder specielt kvalitetsudvalget, fx dagsordensætte relevante årsrapporter mv. 15

Den regionale kontaktperson for klinisk kvalitet Den regionale kontaktperson er forankret i Enhed for Udvikling og Kvalitet og er ansvarlig for formidling og kommunikation mellem regionen, hospitaler og de kliniske kvalitetsdatabaser. Den regionale kontaktperson faciliterer afholdelsen af regionale auditmøder sammen med den regionale auditgruppeformand for de enkelte databaser. Opgaveportefølje: Er Region Hovedstadens kontaktperson i forhold til RKKP-sekretariatet og varetager formidling og kommunikation af information og opgaver i forbindelse med kliniske kvalitetsdatabaser til videre foranstaltning på hospitalerne. Er tovholder for regionale tilbagemeldinger til RKKP-sekretariatet og via kompetencecentrene til de enkelte databasebestyrelser. Er i samarbejde med KID sparringspartner for hospitalskoordinatorerne i forbindelse med praktiske og faglige database-spørgsmål. Kommunikation omkring databaserne fra hospitalskoordinatorerne til databaserne går som udgangspunkt gennem den regionale kontaktperson. Distribuerer standardrapporter og All-or-None opgørelser. Bistår de SFR i forbindelse med afholdelse af regional klinisk audit i forbindelse med opfølgning på årsrapporter fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser er herunder sparringspartner på evt. indstillinger til kvalitetsrådet, ViceDir-kredsen. Varetager sekretariatsfunktion i forbindelse med regional klinisk audit: o Fastlægger mødedato i samarbejde med SFR, jf. bilag 4A o Udsender mødeindkaldelse og mødemateriale, jf. bilag 4B herunder årsrapporter o o o o Samler og udarbejder referat fra auditmødet Samler de sundhedsfaglige kommentarer og videresender den regionale auditrapport samt SFR s forslag til kvalitetsforbedringer (i den regionale skabelon) til ledelsessystemet, jf. bilag 5 Har en koordinerende funktion i forhold til at samle hele auditgruppens kommentarer Opsummerer de vigtigste konklusioner og forslag til evt. handling og sender dem videre i ledelsessystemet, herunder til vicedirektørkredsen og hospitalsdirektionerne (jf. bilag 5) Begrundelse: Argumentationen for at lade de(n) regionale kontaktperson(er) varetage sekretariatsfunktionen i forbindelse med de regionale auditmøder er: at koncentrere og fokusere de SFR på det sundhedsfaglige at give den regionale kontaktperson et overblik at forenkle og smidiggøre arbejdsprocesserne, så materiale ikke behøver at blive sendt ud over flere omgange. Udarbejder og vedligeholder regional skabelon for den årlige afrapportering for igangsatte forbedringsaktiviteter, jf. bilag 5. Varetager sekretariatsfunktion for Netværk for Klinisk Kvalitet. Medvirker til at der etableres relevante uddannelsestilbud i overensstemmelse med brugernes behov. 16

Det regionale kvalitetsråd Det regionale kvalitetsråd omfatter hospitalerne, psykiatrivirksomheden, handikapvirksomheden og praksissektoren samt repræsentanter for Koncern Plan, Udvikling og Kvalitet. Kvalitetsrådet er regionens besluttende forum i spørgsmål og beslutninger om den tværgående, faglige, organisatoriske og patientoplevede kvalitet. Rådet fastlægger det strategiske grundlag og handlingsplaner for udvikling og styring af kvaliteten i regionen. Opgaveportefølje: Udarbejder forslag til tværgående mål for kvalitetsstyring og følger udviklingen i disse. Godkender og følger op på tværgående handleplaner og fælles indsatsområder. Udarbejder en strategi for formidling/offentliggørelse af kvalitetsoplysninger. Har ansvar for at iværksætte en årlig temadag om klinisk kvalitet De Sundhedsfaglige Råd / Regionale komiteer Det regionale kvalitetsråd har på baggrund af anbefalinger fra arbejdsgruppen vedr. klinisk kvalitet 1 tildelt de SFR ansvaret for at følge op på relevante årsrapporter fra de Landsdækkende Kliniske Kvalitetsdatabaser. Som tidligere nævnt, fremgår af bilag 2 de landsdækkende kliniske databasers fordeling på Sundhedsfaglige Råd i Region Hovedstaden. Opgaveportefølje: Rådgiver Koncerndirektionen i fastsættelse af målopfyldelse for kvalitetsindikatorer i udviklingsaftalerne. Udpeger auditgruppeformand fra det SFR (oftest næstformanden) samt yderligere relevante medlemmer til auditgruppen. Auditgruppeformanden har ansvar for at kvalificere de kliniske kvalitetsresultater i form af sundhedsfaglige kommentarer, sundhedsfaglige fortolkninger, forbedringsforslag og handleplaner i forbindelse med den regionale audit. Afholder auditmøde med gennemgang af en årsrapports resultater, konklusioner og anbefalinger med sigte på faglig rådgivning af det regionale kvalitetsråd, VD- og UD-kredsene. Udarbejder indstilling om aktiviteter og mål på regionalt niveau med henblik på kvalitetsudvikling i behandlingen til det regionale kvalitetsråd, VD- og UD-kredsene, herunder kan om muligt beskrives hvordan regionens resultater ligger i forhold til andre afdelinger nationalt som internationalt. Udarbejder en årlig afrapportering for igangsatte forbedringsaktiviteter på regionalt niveau (i en regional skabelon). Udarbejder forslag til planer for implementering af besluttede aktiviteter Enkelte sygdomsområder deles af flere SFR. Her udpeges ét SFR til at varetage en tovholder funktion. 1 Kliniske kvalitetsdata i Region H. Organisation og regional procedure for anvendelse af kliniske kvalitetsdata fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Anbefalinger fra Den regionale arbejdsgruppe vedr. Klinisk Kvalitet. Maj 2009. 17

Vicedirektørkredsen Vicedirektørkredsen består af vicedirektører fra regionens hospitaler, inkl. Region Hovedstadens Psykiatri, koncernstabe og tværgående virksomheder. Koncerndirektør Svend Hartling er formand, og suppleres af de øvrige koncerndirektører. Vicedirektørkredsen har til opgave at sikre gensidig dialog og orientering, samordning og koordination mellem koncernstabe, virksomheder og hospitaler af driftsmæssige forhold vedr. kvalitet, planlægning, implementering, uddannelse, forskning, patientsikkerhed, innovation, Den Administrative Styregruppe vedr. Sundhedsaftaler, visitation, sundhedsfaglige råd og komiteer. Vicedirektørkredsen er rådgivende i forhold til Koncerndirektionen og den Udvidede Direktørkreds. Opgaveportefølje: Tager løbende stilling til indstillinger fra de Sundhedsfaglige Råd og det regionale kvalitetsråd vedr. forbedringstiltag i behandlingskvaliteten udarbejdet på baggrund af årsrapporter fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Følger løbende op på igangsatte kvalitetsforbedringsaktiviteter. Koncerndirektionen Koncerndirektionen er øverste ansvarlige administrative myndighed i forhold til at sikre den bedste kvalitet i behandlingen af patienter på Region Hovedstadens hospitaler. Opgaveportefølje: Inddrager kvalitetsindikatorer i udviklingsaftalerne. Afholder kvalitetsmøder med hospitalsdirektionerne. Udformer strategier på baggrund af kvalitetsdata. Følger op på igangsatte kvalitetsforbedringsaktiviteter vedrørende klinisk kvalitet bl.a. med udgangspunkt i anbefalinger på baggrund af årsrapporter for de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser. Kvalitetsudvalget Kvalitetsudvalget er et af de politiske underudvalg under regionsrådet. Opgaveportefølje: Udvalget skal drøfte den kliniske kvalitet på regionens hospitaler på baggrund af de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, herunder hvordan der sikres ledelsesfokus og opfølgning på resultaterne. Medvirker til at prioritere indsatserne.- 18

Regional klinisk audit Formålet med regional klinisk audit er at gennemgå de kliniske resultater for det pågældende sygdomsområde i en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase i opgørelsesperioden med det sigte at: Identificere fælles kvalitetsproblemer, herunder forbedringsmuligheder. Identificere afdelinger med særlig god/dårlig performance, herunder evt. årsagssammenhænge. Klarlægge udvikling af behandlingskvalitet over tid. Identificere fagligt begrundede handlemuligheder for ledelsessystemet. Audit bør dermed have fokus på auditering af de kliniske resultater. Database-/datakomplethed bør sikres på hospitalsniveau i løbet af året, så dette emne ikke behøver fokus på audit. Auditgruppen kan dog have fokus på forbedringsmuligheder for indberetningsprocedurer. Auditdeltagere: Auditgruppen udgøres af de relevante SFR suppleret med relevante repræsentanter fra Region Hovedstadens hospitaler, herunder de kliniske hospitalskoordinatorer, og almen praksis, som deltager i behandling af patientgruppen for det pågældende sygdomsområde, herunder hospitalsdirektioner, afdelingsledelser, samt alle relevante faggrupper. Auditgruppen skal så vidt muligt sammensættes så der er tværfaglig repræsentation i auditeringen af resultaterne, dvs. at der bør være repræsentanter fra hver klinisk faggruppe, som behandler patientgruppen til stede ved audit. Det er SFR der beslutter deltagerkredsen i auditgruppen. For at sikre repræsentation fra alle ledelser og afdelinger er auditgruppens medlemmer ansvarlige for at udpege en suppleant til auditmødet ved evt. fravær. Repræsentanter fra andre afdelinger, der er involveret i patientforløbet, inviteres til de regionale audits ad hoc og ved konkret behov. Auditledelse varetages af auditgruppeformand i samarbejde med den regionale kontaktperson. Tidspunkt: Regional audit skal gennemføres én gang årligt inden offentliggørelse af årsresultater for pågældende sygdomsområde. Der afsættes tre timer til hvert auditmøde. Dagsordenen indeholder som udgangspunkt 4 hovedtemaer: Vurdering af datagrundlag Drøftelse af resultaterne i den regionale årsrapport Vurdering af hvilke aktiviteter, SFR anbefaler regionen og regionens hospitaler at igangsætte for at øge kvaliteten (rådgivning til det regionale kvalitetsråd samt VD- og UD-kredsene) Vurdering og drøftelse af indikatorsættet Kortfattet tilbagemelding til ledelsessystemet (jf. bilag 5) Forberedelse til audit: Den regionale kontaktperson udarbejder i samarbejde med sekretæren for det SFR (når auditgruppen er sammenfaldende med et SFR) mødeindkaldelse og præsentation af resultaterne i samarbejde med formanden for auditgruppen. Den regionale kontaktperson varetager desuden kontakten til Databasernes Fællessekretariat (RKKP), databasebestyrelser og kompetencecenter. Ca. en uge før audit udsender den regionale kontaktperson mødematerialet til auditdeltagerne og andre relevante personer på hospitalet. 19

Efter audit: Formanden for auditgruppen eller den regionale kontaktperson udarbejder et referat fra regional klinisk audit med henblik på formidling til Vicedirektørkredsen. Rapportudkastet sendes til kommentarer og endelig godkendelse i auditgruppen med ca. en uges høringsfrist. Offentliggørelse af kliniske kvalitetsresultater: Efter den sundhedsfaglige auditproces offentliggøres resultater på lands-, regions- og afdelingsniveau. 20

Bilag 1: Tjeklister til arbejdsflow på tværs af aktørgrupper Håndtering af årsrapporter og opfølgning på regionalt niveau: Sikring af databasekompletheden foregår, for alle databasers vedkommende, centralt. Klinikerne skal løbende sikre, at de rigtige patienter er i databaserne, eventuelle justeringer foretages i fejl- og mangel-listerne. Dette arbejde foregår i et samarbejde med KID og det fælles regionale databasesekretariat / databasernes kontaktpersoner. Nationale årsrapporter (ukommenterede og kommenterede) modtages i KPUK, EUK. Den regionale kontaktperson sender årsrapporter til hospitalsdirektioner til orientering, med kopi til de kliniske hospitalskoordinatorer. Den regionale kontaktperson sender ligeledes årsrapporter til SFR-formandskabet/- erne. Hvis der ikke eksisterer en formand for auditgruppen, udpeges en sådan i samarbejde med næstformanden i det SFR der er tovholder for databasen. Der fastlægges en dato for det regionale auditmøde i et samarbejde mellem auditgruppeformand og den regionale kontaktperson. Relevante deltagere udpeges af formanden for den regionale auditgruppe i samarbejde med den regionale kontaktperson. Den regionale kontaktperson indkalder til regionalt auditmøde, inkl. dagsorden. Årsrapporten eftersendes når den modtages. Referat/auditrapport fra det regionale auditmøde skrives i samarbejde mellem den regionale kontaktperson og auditgruppen. Den regionale kontaktperson skriver i samarbejde med auditformanden og evt. auditgruppen, et presseberedskabsnotat, eller en pressemeddelelse i de tilfælde hvor det er relevant.. Den regionale kontaktperson sender auditreferat og den kommenterede årsrapport til hospitalsdirektionerne, det SFR samt deltagere i auditmødet, de kliniske hospitalskoordinatorer og andre eventuelle relevante parter. Den regionale kontaktperson sender SFR s indstilling vedr. handleplan for kvalitetsforbedring (jf. bilag 5) til behandling i Vicedirektør-kredsen. Vicehospitalsdirektørerne tager de besluttede aktiviteter med hjem til eget hospital. KPUK varetager tovholderfunktionen over besluttede aktiviteter på baggrund af årsrapporter fra de landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser herunder koordinerer, hvorvidt aktiviteterne skal løftes på tværs af hospitaler i en arbejdsgruppe, i et SFR eller lokalt på hospitalerne. Dato 21

Håndtering af årsrapporter og opfølgning på hospitalsniveau: Hospitalsdirektioner/hospitalskoordinator modtager tidsplan for sygdomsområderne og sender til relevante fagpersoner/afdelinger. Hospitalskoordinatorerne sikre sig at databasekompeltheden løbende tjekkes af relevante indberettende afdelinger. Hospitalsdirektioner/hospitalskoordinatorer modtager årsrapport til orientering og videresender til relevante fagpersoner/indberettende afdelinger/afdelingsledelser. Hospitalsdirektioner/hospitalskoordinatorer modtager ukommenterede og kommenterede nationale årsrapport til orientering og videresender til relevante fagpersoner/afdelinger/-afdelingsledelser. Hospitalskoordinatoren deltager i det omfang der er relevant i regionale auditmøder. Hospitalsdirektioner/hospitalskoordinatorer modtager auditrreferater videresender til relevante fagpersoner / afdelinger / afdelingsledelser Hospitalskoordinatoren afholder møde med relevant(e) afdelinger om aktiviteten og fungerer som rådgiver for afdelingen i udarbejdelse af handlingsplan og implementering lokalt på et hospital. Hospitalskoordinatoren bistår relevante afdelinger med at præsentere opnåede kvalitetsforbedringer på bl.a. regionens årlige temadag for klinisk kvalitet. Hospitalsdirektionerne redegør for kvalitetsmålene, i det omfang de er indeholdt i udviklingsaftalerne. Hospitalsdirektionerne følger op på indsatsområder i kvalitetsarbejdet i samarbejde med afdelingsledelserne. Dato 22

Bilag 2: Databaser fordelt på Sundhedsfaglige Råd samt regional kontaktperson Databaser fordelt på Sundhedsfaglige Råd & regional kontaktperson i Enhed for Udvikling og Kvalitet http://regi-intranet.regionh.dk/menu/kvalitet+og+patienter/kvalitetsdatabaser+landsdækkende/sfr+opfølgning+paa+aarsrapporter.htm (Databaser sat i parentes er databaser, som skønnes relevante for et sygdomsområde, men som Det Sundhedsfaglige Råd ikke er tovholder for). Anæstesiologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Dansk Anæstesi Database (DAD) Dansk Intensiv Database Organdonationsdatabase Børne- og Ungdomspsykiatri: (Kristine Jakobsen, tlf. 4511 2091) Dansk Børne- og Ungdomspsykiatri Database ( BupBasen) Dansk depressionsdatabase Demensrådet: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) DemensDatabasen (regional database) Dermatologi-venerologi (inkl. Allergologi): (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Klinisk database for Non-melanom hudkræft (NMSCC) Endokrinologi: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Dansk Diabetes Database (DDD) : Dansk Register for Børne- og ungdomsdiabetes Dansk Voksen Diabetes Database Landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase for screening af diabetisk retinopati og maculopati (Øjendatabasen) Gastroenterologi (inkl. hepatologi): (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) (Database for Kronisk Hepatitis B og C (DANHEP)) Geriatri: (Anne Lichtenberg, tlf. 3866 6064) Landsdækkende Database for Geriatri Gynækologi og obstetrik: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Dansk Gynækologisk Cancer Database (DGCD) Dansk Hysterektomi Database Føtalmedicinsk Database (FØTO) Hysteroskopibase (Hyskobase) Tidlig graviditet og abort (TiGrAb) Dansk Kvalitetsdatabase for Livmoderhalsscreening (DKLS) (Dansk Urogynækologisk Database) Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler (Inger Margrete Siemsen, tlf. 3866 6073, mobil 2620 8242) 23

Hæmatologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Den hæmatologiske fællesdatabase. Består af 3 databaser, der udgiver hver deres årsrapport : Lymfomdatabasen Akut Myeloid Leukæmi Myelomatose Infektionsmedicin: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Database for Kronisk Hepatitis B og C (DANHEP) Kardiologi: (Inger Margrete Siemsen, tlf. 3866 6073, mobil 2620 8242) Dansk Hjerteregister Kardiologisk Fællesdatabase : Dansk Hjertesvigts Database Karkirurgi: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Karbase Landsregister Klinisk Vene Database Kirurgi (inkl. Børnekirurgi): (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Akut kirurgi databasen Dansk Galdedatabase (ophørt januar 2012) Dansk Herniedatabase Dansk Kolorectal Cancer Database (DCCG) Dansk Esophagus-, Cardia- og Ventrikelcarcinom database (DECV) Dansk Fedmekirurgiregister (DFR) Mammakirurgi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Dansk Brystcancer Register (DBCG) Dansk Kvalitetsdatabase for Mammografiscreening (DKMS) Lungesygdomme: (Inger Margrete Siemsen, tlf. 3866 6073, mobil 2620 8242) Dansk Lungecancer Register Dansk Register for Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (DRKOL) Nefrologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Dansk Nefrologisk Selskabs Landsregister (kronisk nyresvigt) Neurologi og Klinisk Neurofysiologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) National database for søvnapnoe (NDOSA) Sclerosebehandlingsregistret (DMSG) Dansk apopleksiregister Dansk Neuro-Onkologisk Register Onkologi: (Inger Margrete Siemsen, tlf. 3866 6073, mobil 2620 8242) (Dansk Kolorectal Cancer Database) (Dansk Blærecancer Register) (Danish Breast Cancer Group) (DECV Cancerdatabase) (Dansk Lungecancer Register) 24

(Dansk Neuro-Onkologisk Register) (Dansk Blærecancer Register) Ortopædkirurgi: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Den ortopædiske Fællesdatabase (DOF) : Dansk Knæalloplastik Register Dansk Korsbånds Rekonstruktions Register Dansk Hoftealloplastik Register Dansk Skulderalloplastik Register Dansk Tværfagligt Register for Hoftenære Lårbensbrud (DrHOFTEBRUD) Palliativ behandling: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Dansk Palliativ database Psykiatri: (Kristine Jakobsen, tlf. 4511 2091) Den Nationale Skizofreni database Dansk depressionsdatabase Pædiatri (inkl. Neonatologi): (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) (Dansk Register for børne- og ungdomsdiabetes) Reumatologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Dansk Reumatologisk Database (DANBIO) Thoraxkirurgi: (Inger Margrete Siemsen, tlf. 3866 6073, mobil 2620 8242) (Dansk Lungecancer Register) (Dansk Hjerteregister) Transfusionskomite: (Bo Hempel Sparsø, tlf. 3866 6079, mobil 2031 0033) Dansk Transfusionsdatabase (DTDB) Urologi: (Jan Utzon, tlf. 3866 6074, mobil 2673 0912) Register Uroonkologisk Fællesdatabase (UoF) : Prostatacancer Nyrecancer Peniscancer Testiscancer Prostatadatabase II for behandling af benign prostatahyperplasi (Prosbase) Dansk Urogynækologisk Database Dansk Blærecancer Register Sundhedsfaglige Råd/komiteer foreløbigt uden oplagt tilknyttede databaser Akutmodtagelser: Arbejds- og miljømedicin: Dermatologi-venerologi (inkl. Allergologi): Diagnostisk radiologi: Ernæringskomite: Hjertestopkomiteen: Infektionsmedicin: Klinisk Biokemi: Klinisk Farmakologi: Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin: 25

Klinisk Genetik: Klinisk Immunologi: Klinisk Mikrobiologi: Komiteen for Infektionskontrol & Hygiejne: Lægemiddelkomite: Medikoteknisk Komite: Neurokirurgi: Oftalmologi: Oto-rhino-laryngologi (inkl. Audiologi): Patologisk Anatomi: Plastikkirurgi: Præhospital og Akut Behandling: Tand-, Mund- og Kæbekirurgi: 26

Bilag 3: Begrebsforklaring Bilag 3 beskriver kort de vigtigste begreber, som anvendes i de kliniske kvalitetsdatabaser: Databasekomplethed Databasekvalitet Datakomplethed Datakvalitet Eksklusion Inklusion Indikator Indikatorskema Klinisk audit Klinisk kvalitetsdatabase Prognostiske faktorer Risikofaktorer Standard Validitet og pålidelighed (reliabilitet) Databasekomplethed angiver, hvor stor en andel af alle patienter med fx hjerteinsufficiens, der reelt findes i databasen. For hjerteinsufficiens ser brøken således ud: Antal patienter med hjerteinsufficiens i databasen Antal patienter med hjerteinsufficiens med sygehuskontakt Databasekvalitet: Formålet hermed er at sikre valide data i form af høj datakomplethed, datakvalitet og datavaliditet. De tre søjler i databasekvalitet er vist i figuren nedenfor Databasekvalitet Datavaliditet Datakomplethed Databasekomplethed Datakomplethed angiver om alle relevante datafelter er udfyldt i hvert enkelt datasæt (patientforløb). Brøken opstilles således: antal data registreret i databasen fra det enkelte patientforløb totale antal data der kunne være registreret i database 27

Datakvalitet angiver, om hvert datafelt er korrekt udfyldt. Brøken ser således ud: antal korrekte registreringer i databasen totale antal registreringer i database Et eksempel kan være blodtrykmåling. Ved vurdering af datakvalitet ses der i den henseende på, om alle registreringer af (højt) BT er korrekte? Brøken for blodtrykmåling ser sådan ud: antal korrekte registreringer af BT i databasen totale antal registreringer af BT i databasen Eksklusion: Hvilke patientforløb skal der IKKE registreres data fra selv om de opfylder inklusionskriterierne? Eksempel fra akut mave-tarm kirurgi på inklusion/eksklusion: Inklusionskriterier: Akut indlagt eller overflyttet med klinisk problemstilling på grund af enten verificeret blødning fra ulcus i ventrikel eller duodenum eller verificeret perforation i ventrikel eller duodenum Eksklusion: Blødning fra varicer, Mallory-Weis og Delaufoi-læsioner skal ikke inkluderes. Inklusion: Patientforløb der indgår. Indikator: En indikator er en målbar variabel, der anvendes til at overvåge og vurdere den sundhedsfaglige kvalitet. Indikator er et latinsk ord, der betyder retningsgiver. Indikatorerne relaterer sig til enten struktur, proces eller resultat inden for et givent sygdomsområde. I databaserne anvendes primært proces- og resultatindikatorer, hvor indikatorresultaterne opgøres kvantitativt i form af andele. En indikator; der udvikles på dokumenteret og aktuelt videnskabeligt grundlag, kan anvendes til sammenligning og gør det muligt at følge udviklingen over tid. En indikator bruges på følgende måder: En strategisk parameter, der overvåger centrale aspekter af sundhedsfaglige kerneydelser Afspejler kvalitetsaspekter relateret til en given ydelse Kan ikke stå alene, men skal anvendes som led i en faglig analyse, fortolkning og vurdering Kravene til en indikator er, at den skal være: Relevant indikatorerne skal blandt andet kunne måle vigtige aspekter af sundhedsvæsenets ydelser Bygget på videnskabeligt grundlag indikatorerne skal være baseret på bedst mulig evidens, være både valide (gyldige) og reliable (pålidelige). Anvendelig indikatorerne skal blandt andet kunne forstås af det kliniske personale og data skal være tilgængelige. Der nås frem til en indikator via litteraturgennemgang, erfaringsopsamling, patientforløbsbeskrivelser og implicit audit, hvor fokus i processen er "Need to know" og ikke "Nice to know" i relation til, hvad der siger noget om kvalitet i behandlingen. Indikatorskema Indikatorskema er det skema som inden for hvert sygdomsområde giver et overblik over hvilke indikatorer, der måles på, hvilken type indikator der er tale om, hvor ofte patienten skal måles og hvilken standard, det forventes, at de dataindberettende enheder har mulighed for at leve op til. Nedenstående er et eksempel opstilling af et indikatorområde fra Diabetes. 28

Standarder, indikatorer vedr. diabetes: Indikatorområde Indikator Type Tidsreference Standard Metabolisk eller glykæmisk regulering Andelen af patienter med diabetes som har Proces fået målt HbA1C Fordelingen af de målte værdier for Resultat HbA1c Mindst én gang om året Senest målte 95% Ikke fastlagt. Afventer de første resultatopgørelser. Klinisk audit: Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Vurderinger af konkrete patienttilfælde og arbejdsgange foretages ud fra mål for kvalitet. Når der identificeres ikke tilfredsstillende ydelser, tages initiativ til forbedring af aktuel praksis. Audit betegnes jf. ISO 9000 som en systematisk, uafhængig og dokumenteret proces for at fremskaffe vidnesbyrd og evaluere disse objektivt for at bestemme, i hvilket omfang auditkriterier er opfyldt. Klinisk kvalitetsdatabase Et register, der indeholder udvalgte kvantificerbare indikatorer, som kan belyse dele af eller den samlede kvalitet af sundhedsvæsenets indsats og resultater for en afgrænset patientgruppe med udgangspunkt i det enkelte patientforløb. Kilde: Basiskrav for landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, Danske Regioner, 2007. Klinisk MåleSystem (KMS) Klinisk MåleSystem (KMS) er et klinisk databasesystem til registrering af kliniske kvalitetsdata. Dette med henblik på måling af sundhedsfaglig kvalitet. KMS anvender generelle skabeloner som gør, at det er muligt relativt hurtigt og billigt at opbygge nye databaser. KMS bygger på en sikker web-baseret teknologi, som tillader brugerne at indtaste via enhver computer tilsluttet sundhedsdatanettet. Analyseportalen Analyseportalen er et internet baseret rapporteringsværktøj. Data i analyseportalen kommer overvejende fra indtastninger af kliniske data i Klinisk Målesystem og fra Landspatientregisteret. I Analyseportalen har autoriserede brugere adgang til alle data fra den afdeling/institution som har givet brugeren autorisationen Prognostiske faktorer er faktorer, der kan have indflydelse på, hvordan sygdommen udvikler sig. Eksempler på prognostiske faktorer i apopleksi 2 er: Alder Køn Omfang af apopleksi Scandinavian Stroke Scale er det mest udbredte score system i Danmark, hvorfor dette score system anvendes Tidligere apopleksi Hypertension Diabetes mellitus Atrieflimren Tidligere akut myokardieinfarkt Claudicatio intermittens Alkoholforbrug 2 Kilde: Dokumentalistrapporten for apopleksi side 15 og 16: http://www.nip.dk/apopleksi/apopleksi_dokrapport_mar06.pdf 29

Rygning Civilstand Risikofaktorer: er faktorer, der kan have indflydelse på risikoen for, at der opstår en given sygdom. Standard: En standard er et kvalitetsmål og defineres som det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet (DSKS 2003) Eksempel fra Hjerteinsufficiens: Indikator: Andel af patienter, der ernæringsrisiko-vurderes Standard: Mindst 90 % ernæringsrisikovurderes (udskrivningsvægt og højde) Validitet og reliabilitet / pålidelighed / målenøjagtighed: Med hensyn til datavaliditet menes dataenes gyldighed, dvs. hvor korrekt data er. Er smertevurdering eksempelvis gennemført jf. retningslinjerne i datadefinitionen? I databaserne er der stort focus på, at datadefinitioner er præcise og entydige, for hvis en datadefinition ikke er entydig, bliver der plads til fortolkning og svarene vil variere fra person til person, hvilket medfører, at data ikke er valide. Det er dog ikke nok, at data er valide. De skal også være reliable, dvs. pålidelige og reproducerbare. Dataenes reliabilitet angiver hvor sikkert data kan reproduceres ved gentagne målinger. I figuren nedenfor er det således situationen yderst til højre, der tilstræbes. 30