Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18895 Dato: 25. juni 2013 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk Telefon: 7663 1117/2920 1117 Uanmeldt tilsyn 2013 Specialcenter for Voksne med Handicap, afd. Grønnebæk, Fuglemajgård Adresse: Jelsskovvej 2, 6630 Rødding Hjemmeside: http://groennebaek.regionsyddanmark.dk/wm258507 Dato for tilsynsbesøg: Den 25. juni 2013. Tilsynsførende: Specialkonsulent Hege Margrethe Grunnet og socialfaglig konsulent Martin Rasmussen. 1. Kort om tilbuddet Den 1. januar 2013 blev Region Syddanmarks sociale tilbud samlet i 8 centre med hver deres specialområder. Specialcenter for Voksne med Handicap består af de tre tidligere selvstændige tilbud: Bøge Allé, Grønnebæk og Østruplund. Centeret har én centerleder og én vicecenterleder og 6 afdelingsledere. Tilsynet omfatter Grønnebæk, afdeling Fuglemajgård. Grønnebæk er et bo- og beskæftigelsestilbud for voksne udviklingshæmmede, der har dom og/eller særlige behov. På Grønnebæk bor man i egen lejlighed. Der er 3 boafdelinger og 2 interne værksteder. På boafdelingerne Kompasrosen og Fuglmajgård er der døgnbemanding med vågen nattevagt. På boafdeling Engvej er der personale i tidsrummet 8:00 til 22:00. Botilbudet er omfattet af servicelovens 107 og 108 og værkstederne af servicelovens 104. Tilsynet har besøgt Fuglemajgård. Tilsynet har spurgt til opfølgning på tidligere anbefalinger, der vedrører Kompasrosen samt utilsigtede hændelser på Fuglemajgård, Kompasrosen og Engvej. 2. Tilsynets generelle indtryk af tilbuddet. Tilsynet vurderer, at Fuglemajgård er en veldrevet afdeling, hvor der aktuelt er fokus på udvikling, som følge af centerdannelsen og den nye ledelsesstruktur (ny centerleder og vicecenterleder). Tilsynet bemærker, at der er en forventning om ændringer i målgruppen, herunder forventes, at der fremadrettet primært vil komme henvendelser vedrørende borgere med komplekse problemstillinger. Yderligere bemærkes, at der er bevidsthed om vigtigheden af at dygtiggøre sig i tråd med målgruppens udvikling.
Tilsynet bemærker medarbejdernes udtalelse om, at Fuglemajgård er inde i en rolig periode. Tilsynet vurderer, at der er fokus på en faglig problemstilling knyttet til en beboer, hvor der er søgt om VISOudredning. Tilsynet vurderer, at der er handlet på anbefalingerne, som tilsynet fremsatte ved sidste tilsyn. 3. Anbefaling til kvalitetssikring og udvikling. Tilsynet har ikke givet anledning til at fremsætte anbefalinger. 4. Evt. bemærkninger fra centerchef og driftsdirektør, som ikke er indarbejdet Fra centerchef: Ingen. Fra driftsdirektøren: Ingen. 5. Fremsendelsesbemærkning til driftsdirektøren Rapporten fremsendes hermed til videre behandling, idet der herunder henvises til overstående anbefaling. Den 19. august 2013, ABJ. 6. Tilsynsbesøgets forløb Tilsynet ankom til Fuglemajgård kl. 9.45. Der var 2 beboere hjemme, og 3 medarbejdere (køkkenmedarbejder, vikar og omsorgsmedhjælper). Vicecenterlederen blev varslet om tilsynsbesøget, hvorefter tilsynet interviewede omsorgsmedhjælperen. Afdelingslederen på Fuglemajgård holdt ferie på tilsynsdagen, og afdelingslederen på Kompasrosen, som havde det ledelsesmæssige ansvar i ferieperioden ankom og deltog i sidste del af interviewet. En beboer blev også interviewet, hvilket foregik i beboerens lejlighed. I forbindelse med rundvisningen hilste tilsynet på de øvrige medarbejdere og beboere, der var til stede. Tilsynet blev afsluttet kl. 12.10. Tilsynet har efterfølgende fået uddybende oplysninger pr. mail af afdelingslederen på Fuglemajgård. Deltagere: Tilsynet interviewede en omsorgsmedhjælper med ca. 3 års ansættelse, en beboer og afdelingslederen for Kompasrosen (havde det ledelsesmæssige ansvar i afdelingslederens ferie). Fokuspunkter: I 2013 har tilsynet et gennemgående fokus på utilsigtede hændelser vedrørende medicinhåndtering og sundhedsfaglige opgaver, hvilket der er blevet spurgt til. 7. Aktuel situation Beboergruppen. Der er aktuelt fuldt belagt på Fuglemajgård, hvor der er plads til 11 beboere. Side 2 af 6
Beboersammensætningen består af 4 kvinder i alderen 27-45 år og 7 mænd i alderen 26-62 år. 3 af beboerne har en dom. Beboergruppen kendetegnes ved at have særlige behov, og enkelte af beboerne har en psykisk lidelse udover at være udviklingshæmmet. Både medarbejderen og afdelingslederen fortalte, at man forventer at se en udvikling i målgruppen, hvor der fremover primært vil komme beboere, der har denne kombination af udfordringer. Tilsynet blev budt indenfor af en beboer, som ønskede at medvirke i interviewet. Beboeren havde hjemmedag, men er ellers i dagtilbud/aktiviteten på stedet de øvrige af ugens dage. Beboeren fortalte, at hun bruger en del tid på at lægge puslespil, samt har fast maddag i aktiviteten, hvor hun deltager i madlavning. Beboeren fortalte, at hun keder sig, men havde ikke forslag til hvad hun ellers kan foretage sig. Beboeren fortalte, at hun i weekenderne tilbringer en del tid sammen med en kammerat, der også bor på Fuglemajgård. Ellers fortalte beboeren, at hun har god kontakt til enkelte af medarbejderne. Faglige problemstillinger. Afdelingslederen fortalte, at det pædagogiske koncept har udgangspunkt i en blanding af kognitiv og systemisk tilgang, hvor der er fokus på individuelt tilrettelagte forløb for den enkelte beboer. Der vil fremadrettet blive arbejdet hen imod en systemisk tilgang. Magtanvendelser: I 1-3 kvartal 2012 er der indberettet i alt 15 magtanvendelser, heraf 1 omsorgspligt og en ikke-tilladt akut fastholdelse. De øvrige 13 magtanvendelser er vurderet til at være tilladt akut fastholdelse. Medarbejderen fortalte, at magtanvendelserne har omhandlet een beboer, som nu er flyttet fra Fuglemajgård. Der har senere været magtanvendelser i forhold til en beboer, hvor der har været udfordring med bl.a. udadreagerende adfærd og ildspåsættelse. Udover denne ene beboer, er Fuglemajgård, ifølge medarbejderne, inde i en rolig periode. Den omtalte beboer har ikke en særforanstaltning, men der er søgt om en VISO-udredning og rådgivning, som kan give medarbejderne bedre forudsætninger for et målrettet arbejde. Risikovurderinger: Det er besluttet, at indføre Trafiklys-modellen, og metoden er ved at blive implementeret. Tilsynet så en beskrivelse af en beboer, herunder en beskrivelse af beboerens adfærd i hhv. grøn/rolig, gul/begyndende urolig og rød/urolig tilstand, samt forslag til hvordan man kan agere ud fra beboerens sindstilstand. Ifølge afdelingslederen fra Kompasrosen, vil der inden 1. juli blive sat tavler op, hvor medarbejderne gennemfører løbende registreringer af beboernes tilstand ud fra grøn, gul og rød beskrivelserne. Vold beboerne imellem: Ifølge medarbejderen er der meget lidt vold beboerne imellem. En beboer er bange for en anden, hvilket har medført uhensigtsmæssig adfærd (hos den beboer der er bange), primært trusler, hvilket har resulteret i politianmeldelser. Der er pædagogisk fokus på denne udfordring. Der forekommer, ifølge medarbejderen, ikke overgreb eller seksuelle krænkelser beboerne imellem. Personalesituationen. Psykisk arbejdsmiljø: Medarbejderen fortalte, at der er en god tone kollegerne imellem, og der er god mulighed for at bede hinanden om aflastning, hvis man i perioder har særligt belastende arbejde. Ifølge medarbejderen, er der en god relation imellem afdelingslederen og medarbejderne. De kan mærke, at etableringen af det nye center har medført, at afdelingslederen har skullet deltage i en del møder udenfor Fuglemajgård. Medarbejderne har også hørt, at centerdannelsen skal medvirke til øgt fokus på kurser/efteruddannelse, og der er medarbejdere, som kan mærke lidt frustration, idet der ikke er midler til kurser og uddannelser. Ifølge medarbejderen fylder dette ikke ret meget, men som eksempel på kursusemne der er efterspørgsel på, blev nævnt psykiske lidelser. Der er fokus på, at der forventes en udvikling i beboersammensætningen mod, at der vil komme flere beboere, der er udviklingshæmmede, og som har en psykisk lidelse. Yderligere forventes, at der vil komme flere Side 3 af 6
beboere med dom, og beboere der generelt har større udfordringer end det, der kendetegner den nuværende beboergruppe. Arbejdet med målgruppen kan være psykisk hårdt, og der er der fokus på, at sikre og bevare et godt psykisk arbejdsmiljø. Medarbejderne på Fuglemajgård og Kompasrosen er aktuelt i gang med et 12 dages kursus, der stækker sig over ½ år, om psykisk arbejdsmiljø. Kurset holdes af Institut for Psykisk Arbejdsmiljø. Vold imod medarbejderne: Ifølge medarbejderen forekommer der vold imod medarbejderne, hvilket primært 1 beboer står for. Udfordringerne vedrørende denne beboer er beskrevet under magtanvendelser, og der er søgt om VISO-udredning. Medarbejderen fortalte, at de registrerer voldsepisoderne. De fysiske rammer. Beboernes lejligheder er almene boliger. Ved tidligere tilsyn er der fortalt om udfordringer i forhold til varme i beboernes lejligheder. Medarbejderen fortalte, at der også i vinter har været problemer med kulde i lejlighederne, men der er blevet arbejdet med at få dette bragt i orden, og det formodes nu at være løst. Driftsforhold. Kompasrosens afdelingsleder fortalte, at etableringen af Specialcenter for Voksne med Handicap har fået en ledelse, der fungerer godt sammen, og der er gode visioner for det videre arbejde. Der er, ifølge afdelingslederen, lagt en hel del nye opgaver ud til afdelingslederfunktionen, herunder økonomiopfølgning. Afdelingslederen fortalte, at de nye opgaver er krævende men også spændende, og der er god opbakning fra centerlederen og vicecenterlederen. Centerets afdelingsledere mødes en gang om måneden, hvor de først holder et møde, som efterfølges af et møde, hvor centerlederen og vicecenterlederen også deltager. Afdelingslederen fortalte, at afdelingslederne afløser hinanden i ferieperioder således, at det altid er muligt at tale med en leder. 8. Fokuspunkter. - Hvor mange af beboerne får medicin? Ni af beboerne får medicin. - Hvor mange af beboerne får støtte til sundhedsfaglige opgaver? Ingen. - Er de retningsgivende dokumenter vedrørende hhv. utilsigtede hændelser og medicinhåndtering implementeret? Grønnebæk har, ifølge afdelingslederen, udarbejdet retningsgivende dokumenter for medicinhåndtering og utilsigtede hændelser. Disse ligger i Grønnebæks medicinhåndbog i Bosted Systemet, og medarbejderne skal kvittere for at have læst de retningsgivende dokumenter, inden de kan benytte medicinmodulet i Bosted Systemet. Der er ved at blive udarbejdet fælles retningsgivende dokumenter for hhv. medicinhåndtering og utilsigtede hændelser, som skal gælde for hele centeret. - Antal utilsigtede hændelser: Afdelingslederen har oplyst, at der indenfor det seneste år har været 2 utilsigtede hændelser på Grønnebæk. - De utilsigtede hændelsers karakter. Side 4 af 6
De utilsigtede hændelsers karakter var, at en beboer fik en anden beboers medicin, og en beboer fik ikke sin natmedicin. Ifølge afdelingslederen blev beboernes læge kontaktet, og begge hændelser er blevet indberettet. - Antal medarbejdere med medicinkursus (antal medicinansvarlige): I medarbejdergruppen er der 2 medicinansvarlige, der begge har regionens medicinkursus. - Praksis i forhold til dokumentation og indberetning af utilsigtede hændelser: Ifølge medarbejderen kontaktes lægen, hvis man opdager, at der er sket en utilsigtet hændelse i forbindelse med medicinudleveringen. Medarbejderen fortalte, at man tidligere har dokumenteret utilsigtede hændelser i Bosted Systemet, men at der nu er kommet en ny procedure, hvor man skal indberette de utilsigtede hændelser til Dansk Patient Sikkerheds Database (DPSD). - Proceduren for at sikre læring og utilsigtede hændelser samt hindre gentagelse? Medarbejderen fortalte, at afdelingslederen forholder sig til samtlige utilsigtede hændelser. Utilsigtede hændelser drøftes, ifølge medarbejderen, på personalemøder (hvis der er noget særligt der er sket, eller som man skal være opmærksom på). - Hvordan foregår oplæring og introduktion til medicinhåndteringsopgaver for vikarer og nyansatte medarbejdere (hvem er ansvarlig, hvad gennemgås og hvad må de nyansatte eller vikarer efter denne introduktion)? Nye medarbejdere og vikarer får udleveret en mappe med beskrivelse af medicinhåndteringsopgaven, og bliver vist hvordan det udføres i praksis i den tid, de er med som føl i introduktionsvagter. Som tidligere nævnt er der en funktion i Bosted Systemet, som sikrer at der popper en påmindelse op om, at man skal have læst om medicinhåndtering, inden man påtager sig denne form for opgaver, hvilket medarbejderne skal bekræfte. I forbindelse med rundvisningen på Fuglemajgård observerede tilsynet medicinopbevaringen og gennemførte stikprøvekontrol for medicin, der er udløbet på datoen. Det er tilsynets vurdering, at medicin opbevares i tråd med de regionale retningslinjer på området. 9. Andet: Opfølgning på tidligere anbefalinger: Anbefalinger fra uanmeldt tilsyn - Kompasrosen (Mosevej 1) den 15. maj 2012: - Tilsynet anbefaler, at tilbuddet arbejder videre med at nedbringe sygefraværet. Opfølgning: Afdelingslederen fra Kompasrosen fortalte, at det ikke er lykkedes at få nedbragt sygefraværet. Årsagen er bl.a., at de i marts havde en voldsom episode med en beboer, som resulterede i at flere medarbejdere blev sygemeldt. Dette har desuden medført et efterfølgende større arbejdspres på de øvrige medarbejdere. To medarbejdere er fremdeles sygemeldt, og en er på vej tilbage (starter op med at arbejde i en af centerets øvrige afdelinger). Afdelingslederen fortalte, at de dagen efter den voldsomme hændelse fik besøg af arbejdstilsynet, som bistod med forslag til videre indsats. Afdelingslederen fortalte også, at de har indført 1, 5, 15 modellen. Tilsynet fremsætter ikke anbefalingen på ny, selv om udfordringen ikke er løst, idet det er tilsynets indtryk, at der er fokus på at løse udfordringen, og arbejdstilsynet har forholdt sig til udfordringen. Side 5 af 6
- Tilsynet anbefaler, at tilbuddet skærper opmærksomheden på personaledækningen, herunder såvel i forhold til det serviceniveau, der er beskrevet i servicedeklarationen (bl.a. i forhold til aktiviteter for beboerne) som i forhold til eventuelle problematikker i forhold til sikkerheden på stedet. Opfølgning: Der er udarbejdet en ny grundplan, som træder i kraft efter sommerferien. Der er her gennemført ændringer i form af, at den sovende nattevagt er afskaffet, og der er nu to vågne nattevagter, og planen indeholder, at der skal være 4 medarbejdere på arbejde i aftenvagter. - Tilsynet anbefaler, at tilbuddet sikrer, at al medicin til enhver tid er mærket med navn og personnummer på den borger, som medicinen tilhører. Opfølgning: Tilsynet har ikke tjekket mærkning af medicin på Kompasrosen, men afdelingslederen bekræftede, at anbefalingen er efterkommet. - Tilsynet anbefaler, at tilbuddet afsøger muligheden for at etablere flugtveje fra overetagen. Opfølgning: Afdelingslederen fortalte, at der nu er etableret en brandtrappe, som sikrer flugtvej i overetagen. Side 6 af 6