Dokumentegenskaber: udkast 2014 ver.2 Gældende for Udarbejdet af Opdateringsdato Faglig ansvarlig Nøgleord Otorhinolaryngologi, hoved- og halskirurgi & audiologi Dansk Rhinologisk Selskab Dansk Selskab for Otolaryngologi, Hoved og Halskirurgi Akut bakteriel rhinosinuitis med orbital involvering (Akut ethmoiditis) 1. Titel Akut bakteriel rhinosinuitis med orbital involvering også benævnt akut ethmoiditis (AE) 2. Formål Korrekt diagnosticering og behandling akut ethmoiditis 3. Definitioner Akut rhinosinuitis (ARS) er oftest en selvlimiterende virusbetinget bihuleinfektion. Akut bakteriel rhinosinuitis (ABRS) er en bakteriel bihuleinfektion, som kan være lokaliseret til en enkelt bihule eller samtlige bihuler (pansinuitis). ABRS ses oftest forud gået af ARS. ABRS med involvering af orbitas indhold er en i kliniken velkendt tilstand med et klassisk symptomkompleks. Indenfor dansk otorhinolaryngologi benævnes tilstanden traditionelt akut ethmoidit (AE).Denne betegnelse vil også blive anvendt her, omend navnet kan være kilde til forvirring. 4. Baggrund a. Ætiologi AE ses som en bakteriel komplikation til en virus betinget ARS. I en amerikansk meta analyse af 25 studier fandt man følgende kulturer af bakterier fra meatus medius hos patienter med ABRS: 34% S. pneumoniae, 29% Haemophilus influenza, 11% M. Catarrhalis og 14% S. aureus (1) b. Forekomst ARS er en almindelig forekommende, ofte virus betinget, sygdom med en prævalens på mellem 6-15% (2). Mellem 0,5-2% af disse virus betinget ARS kompliceres af en bakteriel infektion (ABRS) (2,3). Af disse ses komplikationer i 3-11% af tilfældene (4). Komplikationer til ABRS kan være orbitale, intrakranielle og ossøse. I en engelsk prospektiv undersøgelse af 78 patienter med ABRS med komplikationer fordelte disse sig med orbitale 76%, interkranielle 9%,
osteomyilitis 5% og andre 10% (4). Patienterne i samme undersøgelse havde en aldersfordeling på mellem 1-65 år (median 13,5 år) hvor hovedparten var små børn. Således fandt man AE hyppigst hos børn mellem 1-5 år og 56% (n59) var under 15 år (4). I en Hollandsk undersøgelse fandt man en incidens af ABRS med komplikationer (intrakranielle og orbitale) på 1:12 000 (alder<18) og 1:32 000 voksne (3). Kønsratio M/F 2,6:1 (3). 5. Fremgangsmåde a. Anamnese (symptomer) Symptomer på ARS er pludselig opståen af følgende fire symptomer: 1. Nasal stenose 2. Misfarvet nasal sekretion 3. Smerter 4. Ophævet lugtesans To af ovenstående symptomer skal være til stede, hvoraf et skal være misfarvet nasal sekretion eller nasal stenose (2). Vedbliver symptomerne efter 10 dage eller forværres symptomerne efter 5 dage kan det være tegn på at tilstanden har udviklet sig til akut bakteriel rhinosinuitis (ABRS) (2). Patienter med AE vil præsentere sig med orbitale komplikationer i mere eller mindre udtalt grad. Der vil som regel have en anamnese med ARS i dagene før tilstanden udviklede sig. De orbitale symptomer ved AE kan omfatte følgende (5): Periorbitalt ødem Chemosis (conjunktival ødem) Exophthalmus Ophthalmoplegia (nedsat øjenbevægelse) Diplopia (dobbeltsyn) Nedsat syn eller påvirket farvesyn Smerter Patienten vil ofte have påvirket almen tilstand med feber og forhøjede infektionstal. b. Differentialdiagnoser Dacryocystitis Blepharitis Absces Traume
c. Objektiv undersøgelse Grundig Øre-Næse-Hals undersøgelse med fokus på rhinoskopi/endoskopi samt en opfattende øjenundersøgelse med vurdering af øjenomgivelserne (hævelse, rødme), øjets lejring, øjenbevægelser, pupilreaktion samt syn/farvesyn. Almen tilstanden registreres herunder feber og cerebrale forhold (nakke-ryg stivhed, sløret sensorium etc.). De orbitale tegn på AE er som regel tydelige. Uanset om der er ømhed svarende til det orbitale indhold eller ej, vil der altid være udtalt ømhed superiort for cantus mediale svarende til anterior ethmoid. Graden og retningen af exophthalmus kan give en indikation af hvilken orbital infektion der ligge bag. Orbital cellulitis og orbital absces vil medføre en direkte fremad protrusion af orbitas indhold. Subperiostal absces vil resultere i en lateral og inferior displacering af øjet (5). Ved preseptal cellulitis findes der som regel ingen påvirkning af øjet, da infektionen udspiller sig anteriort for orbita (5). Nasal endoskopi er ofte vanskelig pga. udtalt ødem, men får man indblik kan der findes pus i meatus medius. Chandlers klassifikation (chandler grad 1-5) anvendes til beskrivelse af de orbitale komplikationer (5): 1. Inflammatorisk ødem af øjenomgivelser (preseptal cellulitis): Ses med eller uden inflamation af det orbitale indhold. Det skal bemærkes at preseptal cellulitis som regel ikke indikerer sinuitis, men skyldes anden sygdom med nær relation til orbita. 2. Orbital cellulitis: De inflamatoriske forandringer i orbita medføre ophthalmoplegia og exophthalmus. Der ses desuden chemosis og der kan være syns påvirkning specielt farvesyn. 3. Subperiostal absces: Der ses ansamling mellem orbitas mediale væg og periorbita. Orbitas indhold (bulbus) vil oftest være udad nedad displaceret. 4. Orbital absces: Pusansamling i orbitas væv. Kan være sekundær til orbital cellulitis. Der er komplet ophthalmoplegia og som regel svært påvirket syn. 5. Sinus cavernosus trombose: Posterior udbredning af den orbitale infektion intrakranielt.
d. Supplerende undersøgelser Som nævnt kan tilstanden oftest diagnosticeres klinisk og graden af orbital komplikation kan oftest vurderes uden billeddiagnostik. Såfremt man er i tvivl om diagnosen eller graden af orbital involvering vil CT skanning af bihuler og orbita med og uden kontrast være det vigtigste billeddiagnostiske redskab (6). Kontrast anvendes så man nemmere kan bedømme de orbitale forhold samt en evt. intrakraniel absces. CT skanningen bør udføres således at den kan anvendes peroperativt til navigation dvs. tynde snit (1 mm) evt. efter lokal CAS-protokol. Ved mistanke om intrakraniel absces er MR skanning at foretrække, såfremt en sådan ikke kan udføres akut laves CT som beskrevet (6). Oftalmologisk tilsyn mhp. vurdering af syn, farvesyn og øjets lejring. Patienten ses dagligt af øjenlæge, specielt i de tilfælde hvor konservativ behandling vælges. Dette af hensyn til evt. progression af symptomerne. e. Behandling Det anbefales at preseptal og orbital cellulitis i første omgang behandles med intravenøs antibiotika. Ved manglende bedring eller forværring af symptomerne efter 24-48 timer foretages operation. Subperiostal og orbital absces kræver akut operativ drænage. Endoskopisk drænage sammen med ethmoidektomi anbefales (2). Indikation for akut kirurgisk intervention ved orbitale komplikationer ifm. ABRS iflg. EPOS (2): 1. Tegn til Subperiostal absces eller intraorbital absces på CT/MR skanning med kontrast. 2. Sløret syn/ reduceret farvesyn/ påvirket pupilreaktion eller vanskeligheder med at vurderer synssansen (eks. små børn) 3. Forværring eller ingen bedring af orbitale tegn (diplopia, ophthalmoplegia, exphothalmus, periorbitalt ødem, chemosis) efter 24-48 timers iv. antibiotika. 4. Forværring eller ingen bedring af almen tilstanden (feber, infektions parametre) efter 24-48 timers iv. antibiotika. Intravenøs antibiotika gives efter dyrkning og resistens bestemmelse. Da dette ofte ikke foreligger ved behandlingens start, anbefales Cefalosporin samt Metronidazol. Der er ikke evidens for at peroral antibiotika ved ARS skulle kunne forhindre orbitale komplikationer (3,4).
Litteratur liste (1) Payne SC, Benninger MS. Staphylococcus aureus is a major pathogen in acute bacterial rhinosinusitis: a metaanalysis. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2007 Nov15;45(10):e121-7 (2) Fokkens WJ, Lund VJ, Mullol J, Bachert C, Alobid I, Baroody F, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, EPOS 2012. Rhinology Suppl 2012 Mar;(23):3-298. (3) Hansen FS, Hoffmans R, Georgalas C, Fokkens WJ. Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands. Family Practice. 2012 Apr;(2):147-53 (4) Babar-Craig H, Gupta Y, Lund VJ. British Rhinological Society audit af the role of antibiotics in complications of acute rhinosinusitis: a national prospective audit. Rhinology. 2010 Sep;48(3):344-7. (5) Chandler JR, Langenbrunner DJ, Stevens ER. The pathogenesis of orbital complications in acute sinuitis. The Laryngoscope. 1970 Sep;80(9):1414-28 (6) Hoxworth JM, Glastonbury CM. Orbital and Intracranial Complications of Acute Sinusitis. Neuroimaging Clin N AM. 2010 Nov;20(4)511-26