Modic forandringer Er det virkelig antibiotika, der skal til?

Transkript

1 Modic forandringer Er det virkelig antibiotika, der skal til? Ole Kudsk Jensen Reumatolog, ph.d. RegionsRygcentret Forskningsenheden for Sygemeldte Diagnostisk Center Regionshospitalet Silkeborg

2 Hvad er Modic forandringer? Inflammatoriske endepladeforandringer associeret med alder, degenerative forandringer og tidligere diskusprolaps Ses kun på MR ikke på røntgen

3 Er der forskel på type, type 2, type 3 og mixed type? Ja, de ser forskellige ud på MR-scanning Type indeholder flere inflammatoriske celler end type 2 Type og 2 ca. lige hyppige, type 3 er sjælden omtales ikke yderligere her. Mixed type medregnes ofte til type Vi har fundet 2 højere rygsmerteintensitet ved type end type 2 type er associeret med vedvarende smerter vedvarende lavt funktionsniveau samt problemer med tilbagevenden til arbejde sammenlignet med type 2 eller med ingen Modic forandringer Også efter korrektion for andre prognosemarkører Ohtori et al Jensen OK et al 204

4 Kan man ud fra anamnese og klinisk undersøgelse afsløre, om der foreligger Modic forandringer? Nej, det er ikke tilstrækkeligt dokumenteret Inflammatorisk smertemønster er hyppigere og extension oftere indskrænket ved type, men det er ikke specifikke tegn Perkussionsømhed kan være et nyttigt tegn hos patienter, hvor der ikke er udbredt ømhed, men ikke hos patienter med udbredt ømhed Hverken sensitivitet eller specificitet af perkussionsømhed er undersøgt Bailly et al 203

5 Kan type forandringer forsvinde af sig selv? Ja, men fortrinsvis små forandringer Større forandringer kan holde sig uændrede, forværres eller ændres til type 2 forandringer i løbet af -2 år Jensen RK et al 202

6 Er der infektion i rygsøjlen ved Modic forandringer? Det vides ikke Der er i nogle studier fundet proprioni bakterier i væv udtaget i forbindelse med diskusprolapsoperation, men det er usikkert, i hvilken udstrækning det skyldes forurening Undersøges p.t. på Rygcentret, Silkeborg sygehus Der er ikke fundet bakterier i Modic forandringer og blodprøver er definitorisk normale Infektionshypotesen halter, idet Modic også findes hos patienter uden tidligere prolaps Wedderkopp N et al 2009

7 Hjælper antibiotikabehandling? Måske Der er publiceret én randomiseret klinisk undersøgelse, som viste overbevisende effekt hos patienter med type forandringer (tidl. prolaps, rygsmertescore 6 af 0) 00 dage varende behandling med amoxicillin/clavulansyre x 3 Effekt indsatte først tydeligt efter behandling var afsluttet og var maksimal efter år Forandringerne forsvandt ikke Vi ved ikke noget om virkningsmekanisme eller effekt på type 2 forandringer Albert H et al 203

8 Hvis antibiotika hjælper, er det da udtryk for effekt på infektion i rygsøjlen? Det ved vi ikke, andre muligheder: At et af de to stoffer virker direkte på den lokale immunologiske proces At antibiotika virker på proprioni bakterier andre steder i kroppen, f.eks. huden, og derved reducerer eller ændrer den immunologiske aktivitet i rygsøjlen (eksempel: reaktiv arthritis) Der er rapporter om effekt af binyrebarkhormon behandling på Modic forandringer, og en enkelt studium 2 har vist nogen effekt af zoledronsyre (et anti-osteoporosemiddel) Det er afgørende, at den formodede effekt af antibiotika bekræftes i en kontrolleret undersøgelse fra et andet center Bailly et al Koivisto K et al 204

9 Er behandlingsvarigheden relevant? Næppe Doseringen er fastsat ud fra den formodning, at der er tale om en sløv infektion i disci/endeplader Der mangler stadig overbevisende evidens for den formodning Det er muligt, at en behandlingsvarighed på 3 eller 6 uger virker, det er bare ikke undersøgt

10 Vides der i øvrigt noget om rygbehandling ved type Modic? Ja, der er udført én klinisk kontrolleret undersøgelse hos patienter med type forandringer : Aflastning vs. aktiv strategi råd om aflastning (skåne ryggen, ingen løft, sengeleje time 2 gange daglig mm) sammenlignet med sædvanlig aktiv ryg strategi (dynamisk træning, stabilitetstræning og let fitness) Ingen forskel mellem de to grupper i løbet af år Jensen RK et al 202

11 Modic klinikken i Odense? Et tvivlsomt foretagende Behandling med antibiotika forståelig, men ikke acceptabel som den er udformet (kommercielt tilbud, ingen monitorering) Der gives supplerende laserbehandling (ingen evidens for laserbehandling til rygsmerter) Der gives behandling til patienter med type 2 forandringer (ingen evidens for effekt hos denne pt. kategori) Patienter får forkert information om infektion i ryggen (det er en hypotese, ikke bevist) om fysisk aktivitet/ sengeleje om sygemelding om virkningsmekanismer Råd om sengeleje og sygemelding kan medføre forværring pga. immobilisering og giver øget risiko for tab af arbejdsmarkedstilknytning Albert H et al 203

12 Kan det anbefales, at praktiserende Nej læger selv behandler Modic forandringer med antibiotika? Spørgsmål om effekt, varighed og virkningsmekanismer endnu uafklarede Selvom ét studium tyder på effekt, er der foreløbig ingen dokumentation for, at der foreligger en infektion i rygsøjlen, kun dokumentation for en inflammation Rygsmerter er et kompleks fænomen, Modic forandringer er èn af mange risikofaktorer

13 Manglende tilbagevenden til Modic Type (8%) arbejde efter år hos 40 sygemeldte LBP ptt. Højt Bodily Distress (6%) Jensen OK et al 204

14 Problemets omfang Modic forandringer i befolkningen hos mediant 6% (op til 20%), i kliniske populationer 30-40%, ca. halvdelen har type Skønsmæssigt ca patienter i DK med type forandringer Incidens ukendt Hvis alle disse patienter behandles, vil det indebære DDD amoxicillin/clavulansyre En del vil få bivirkninger Uafklaret: resistensudvikling, svækkelse af immunforsvar Jensen TS et al 202

15 Konklusion Type Modic en væsentlig prognosemarkør blandt andre markører forekommer hos 5-20% af patienterne i sekundærsektoren Inflammation i ryggen dokumenteret, men ikke infektion i ryggen Bredspektret antibiotika ser ud til at virke, men vi ved ikke hvorfor og mangler bekræftelse af fundet hvor kort behandlingstid, der er tilstrækkelig om man kan nøjes med smalspektret behandling Der er et presserende behov for mere forskning og faste rammer for behandlingsforsøg

16 Vigtigt at forstå Effekt af antibiotika på rygsmerter behøver ikke betyde betændelse med bakterier i ryggen noget taler imod f.eks. forsinket effekt, effekt af binyrebarkhormon, effekt af zoledronsyre

17 Forslag: protokolleret behandling Der nedsættes et udvalg af fagpersoner med sundhedsstyrelsen for bordenden Antiobiotikabehandling af type Modic forandringer autoriseres udelukkende som protokolleret behandling under følgende forudsætninger MR skal, før behandling iværksættes, vurderes af ryglæge og radiolog, og rygsmerteintensitet skal være 6 (af 0) Patienter udfylder skema før behandlingsstart, efter 3 måneder og efter år Der registreres virkning i forhold til smerter, funktion og arbejdsmarkedstilknytning Der registreres bivirkninger Materialet gøres op efter og 2 år