Sygeplejefaglige anbefalinger til håndtering af Eksternt Ventrikulært Dræn (EVD)

Transkript

1 Sygeplejefaglige anbefalinger til håndtering af Eksternt Ventrikulært Dræn (EVD) Tina Wang Vedelø, udviklingsansvarlig sygeplejerske, cand. cur. Neurokirurgisk Afdeling NK, Aarhus Universitetshospital

2 Hvad er EVD? Eksternt dræn føres ind i en af hjernens væskefyldte hulrum gennem en åbning i kraniet Fjerner overflødig væske eller blod fra hjernens hulrum Anvendes til at vurdere trykket i hjernen og til at aflaste trykket på hjernevævet Forhøjet tryk ses fx på grund af blødning eller slag mod hovedet

3 Projektets start Specialeansvarlige sygeplejersker Januar 2012 Sengeafsnit Anæstesi Intensivt afsnit Operationsafsnit

4 Projektets baggrund Observation af faggruppers forskellig håndtering af EVD Øget antal infektioner hos patienter med EVD Refleksion over praksis

5 Mikrobiologerne fandt Øget forekomst af infektioner hos patienter med EVD i 2010, 2011 og 2012 Stigning i infektioner forårsaget af Staphylococcus aureus Stigning i gram negative bakterier efter implementering af Bacticil dræn i 2010

6 Hvad betyder det for patienten? Internationale studier angiver infektionsraten fra 27 % til 21 % Forlænget indlæggelsestid Forhøjet risiko for andre komplikationer og dobbelt så stor risiko for behov for shunt efterfølgende Samfundsøkonomisk aspekt

7 Hypotese Antallet af infektioner relateret til EVD kan nedbringes ved at ændre på retningslinjerne for anlæggelse og håndtering af EVD, herunder valg af dræntype og fikseringsmetode

8 Er det sygepleje? Et sygeplejefagligt projekt, med fokus på de hygiejniske aspekter i forhold til håndtering af EVD Et samarbejde på tværs af faggrupper og specialer Specialeansvarlige sygeplejersker, NK Overlæge + Hygiejnesygeplejerske, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling Ledende overlæge + Afdelingslæge, NK

9 Det fokuserede spørgsmål Findes der evidensbaserede anbefalinger vedrørende anlæggelse, genanlæggelse, pleje og observation af EVD hos neurokirurgiske patienter >18 år?

10 Metode Systematisk litteratursøgning med forskningsbibliotekar 6 prioriterede databaser resulterede i 54 abstrakts Referencerne gemt i referenceværktøjet RefWorks. 54 abstrakts blev fordelt og læst. Udvælgelsen blev foretaget af mindst to personer 37 artikler blev udvalgt, læst og vurderet af gruppen ud fra følgende inklusions- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier Population: Indlagte neurokirurgiske patienter over 18 år med EVD Litteraturtyper: Metaanalyser, RCT, Systematiske litteraturgennemgange, Casekontrol studier, Retrospektive kohorte studier Klinisk fokus: Outcome for sygeplejefaglige interventioner vedr. EVD i forhold til anlæggelse, genanlæggelse, pleje og seponering Eksklusionskriterier Litteraturtyper: Case-rapporter, editorial articles, mindre undersøgelser og undersøgelser af ringe kvalitet. Litteratur på andre sprog end dansk, engelsk, svensk, norsk og tysk samt litteratur publiceret før 2000

11 Enighed om definition på Findes ikke..? ventrikulit? Vi valgte derfor: Tegn på infektion defineres som feber (>38,5), perifer leucocytose, neurologisk forværring eller ændring i udseendet af CSV (Wang M og Møller JK Microbiological survaillance)

12 Protokol Protokol for anlæggelse, observation og pleje af Eksternt Ventrikulært Dræn (EVD) hos patienter over 18 år i Neurokirurgisk Afdeling NK. Tværfagligt arbejde og anbefalinger 10 anbefalinger implementeret pr. 3. februar 2014 Monitorering af infektioner og komplikationer 1 år frem

13 Evidensniveau Evidensniveauet på de 8 artikler spænder fra Ib til IIIC (fra randomiserede kontrollerede studier til kohorte- og Casekontrol studier) De inkluderede studier giver ikke svar på samtlige dele af det fokuserede spørgsmål Enkelte anbefalinger bygger på sund fornuft og best practice svarende til evidensniveau IV

14 Indsats på 3 områder Opgradering af de hygiejniske principper ved håndtering af EVD Reduktion i antallet af brud på det lukkede system Optimering af typen af EVD der anvendes

15 10 Anbefalinger 1. EVD anlægges på neurokirurgisk operationsstue (1,2,3,5) 2. Der foretages steril helkropsafdækning af patienten, uanset om anlæggelsen af EVD foregår på operationslejet eller i patientens seng (10) 3. Alt personale på operationsstuen skal bære mundbind, hue og barriereuniform og døre på stuen holdes lukket under proceduren (3,5) 4. Silverline engangsboltdræn anvendes som første valg ved anlæggelse af EVD (7) 5. Al håndtering af EVD skal foregå aseptisk. Dette gælder ved anlæggelse, prøvetagning og indgift af antibiotika (2,4,8,10)

16 Silverline boltdræn

17 10 Anbefalinger fortsat 6. CSV tages kun fra på klinisk indikation. (Der udtages ikke daglig CSV til dyrkning og resistens (1,3,5,9) 7. EVD skiftes ved manglende funktion. Der må ikke skylles og aspireres på drænet (3,5). Ved manglende funktion af dræn foretages CT-C med henblik på drænplacering. Ved kollaberet ventrikelsystem forbliver drænet, ved displacering omlægges drænet på NOA og ved blokering skiftes drænet på NIA 8. Der tages kun CSV fra til dyrkning og resistens før shuntanlæggelse ved mistanke om infektion 9. Der anvendes ingen forbinding ved boltdræn 10. Hårvask skal lægeordineres

18 Ingen sivning Ingen forbinding Kan skiftes uden operativt indgreb Sværere at seponere utilsigtet Fordele

19 Monitorering Der monitoreres fra Monitorering sker ud fra SKS-kode Type anlagt EVD (Silverline bolt dræn/ tunneleret dræn) Antal dage patienten har anlagt EVD (per dræn) Antal registrerede infektioner hos patienter med EVD Antal registrerede komplikationer hos patienter med EVD Monitorering afrapporteres til ledende overlæge og mikrobiologisk afdeling Mikrobiologisk afdeling melder tilbage til os ved positive fund i indsendte prøver

20 Hvad ved vi nu? Audit gennemført på første kvartal dræn anlagt og 2 patienter identificeret med infektion Begge infektioner skyldes Pseudomonas Aeruginosa (Gram negative) 2 brud på protokollen skyllet på dræn Protokollen er vel implementeret (fra daglige prøver til ordinerede, fx 17 prøver per patient til 1 prøve per patient)

21 Infektionsrate før og efter.. Internationale studier angiver infektionsrate fra 27 % til 23 % Dasic : Før protokol: 27% til 12% efter Dasic D. et al. External ventricular drain infection: the effect of a strict protocol on infection rates and a review of the literature pp British Journal of Neurosurgery, 2006; 20. Keong: Før implementering af dræn 21,4% til 12,3% efter Keong N. et al. The SILVER (Silver Impregnated Line Versus EVD Randomized Trial): A Double-Blind, Prospective, Randomized, Controlled Trial of an Intervention to Reduce the Rate of External Ventricular Drain Infection pp Neurosurgery, 2012; 71.

22 Hvad har overrasket? Liggetiden af dræn synes ikke at hænge sammen med infektion, når protokollen overholdes Audit viser flere patienter med EVD gennem dage uden der er opstået infektion

23 Svagheder Studiet af Keong N. et al på sølvimprægnerede dræn er evidensniveau 1b, men er ikke muligt, at sammenligne med andre publicerede studier vedr. EVD infektioner

24 Ubekendte Samme risiko som ved Bactisil dræn? Andre komplikationer? Andre brud på protokollen?

25 Erfaringer fra implementeringsprocessen Yderst positive, måske fordi: Tværfagligt samarbejde Alle kunne se mening med projektet Har lettet dagligdagen både mht. anlæggelse af dræn og minimering af prøver til D+R Metoden vi anvendte i projektet var kendt

26 Protokollen findes på:

27 Tak for opmærksomheden Spørgsmål?