Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Hånd- og fingerskader Retningslinjeansvarlig terapeut Helle Thøgersen Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi Målgruppe Ergoterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 29. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse
Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergoterapeutiske intervention til borgere med hånd- og fingerskader med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergoterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergoterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden, Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for og indholdet af den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund og borgergruppen Stenoserende tenosynovit/springfinger Oftest kvinder over 40-årsalderen. Oftest er der ingen kendt ætiologi. Incidensen er 28 tilfælde pr. 100000 pr. år. Lidelsen skyldes et misforhold mellem senen og den fibrøse seneskede således at der opstår et spring når den fortykkede del af bøjesenen har svært ved at glide igennem den forsnævrede del af seneskeden. På 1. finger sker dette i højde med grundleddet og på de øvrige fingre sker det typisk omkring den distale bøjefure (1). Typisk vil de borgere der henvises med springfinger til genoptræning have fået foretaget operativt indgreb, hvor forsnævringen i seneskeden spaltes. Seneruptur I kommunalt regi ser vi oftest borgere med ruptur af ekstensorsener, og kun i sjældne tilfælde borgere med ruptur af flexorsener. Vær opmærksom på at der ved seneruptur ofte gælder et særligt regime. Dette vil fremgå af genoptræningsplanen. Fingerfraktur Traumatisk skade, ofte på grund af fald. Oftest yngre mennesker, hvor fingeren har siddet fast eller er blevet klemt. Udislocerede, stabile frakturer behandles med minimal immobilisering og tidlig bevægelighedstræning. Ustabile, fejlstillede, komminutte eller intraartikulære frakturer behandles operativt med k-tråde (1,2). Karpaltunnelsyndrom Det er oftest kvinder over 45 år der rammes af karpaltunnelsyndrom. Nervus Medianus er trykket i canalis carpi. Hovedklagerne er nedsat følesans i 1., 2. og 3. finger typisk med natlig forværring, samt smerter af varierende intensitet. Behandles konservativt i form af håndskinne til natbrug, men oftest er kirurgisk behandling nødvendig. 2
De borgere der oftest vil blive henvist til kommunal genoptræning er enten borgere, der efter konservativ behandling fortsat har funktionsnedsættelse eller borgere, der har fået operativt indgreb og som har funktionsnedsættelse efterfølgende. I kommunalt regi ser vi derudover ganske få tilfælde af Dupuytrens kontraktur og compartmentsyndrom. På grund af det meget lave antal vil disse skader ikke blive omtalt specifikt i denne retningslinje. Overordnet fremgangmåde Gældende administrative praksis følges. Borgere med hånd- og fingerskader tilbydes, som udgangspunkt, en individuel undersøgelse enten på center eller i eget hjem. Dette er afhængig af generel mobilitet og ergoterapeutens indtryk af borgers aktivitetsformåen og aktivitetsproblematikker ud fra beskrivelsen i genoptræningsplanen og ud fra telefonisk kontakt. På baggrund af undersøgelsen vejleder ergoterapeuten i forhold til udførelse af daglige aktiviteter samt udarbejder et træningsprogram, som borgeren dagligt skal udføre. Efterfølgende fortsætter træningsforløbet med varieret træningshyppighed på center eventuelt sammen med andre borgere med lignende problematikker. Løbende følges vejledningen og træningen op med graduering og progression i aktiviteter og funktionstræning. Specielle forholdsregler: Ergoterapeuten er særlig opmærksom på at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevne, da genoptræningen skal effektueres hurtigst muligt efter gældende restriktioner for at mindske bevægeindskrænkning og evt. ødem. Samtidig er det vigtigt, at borgeren overholder de givne regimer for at optimere helingen. Restriktioner kan være forskellige afhængig af skadens art og omfang. Dette må afklares inden genoptræningen påbegyndes. Restriktioner vil fremgå af genoptræningsplanen. Ødembehandling og vejledning i forhold til dette prioriteres før anden træning (2). Bevægelighedstræning prioriteres før styrke og udholdenhed. Bevægelighedstræningen startes som aktiv ubelastet træning til smertegrænsen progredierende til også passiv bevægelighedstræning med overpres i bevægelsesretningen 6 til 8 uger efter bruddets opståen eller efter lægens anvisninger. 8 uger efter bruddets opståen eller efter lægens anvisninger kan krafttræning startes (1,2). Borgere med senerupturer må typisk starte genoptræning med forsigtig aktiv ubelastet bevægelighedstræning 4 til 6 uger efter skadens opståen (2). Aktivitetstræningen gradueres i forhold til samme retningslinjer. Det er gennem hele træningsforløbet væsentligt, at ergoterapeuten er opmærksom på borgerens psykiske reaktion og tilstand efter skadens opståen, idet manglende inddragelse af afficeret hånd og/eller uhensigtsmæssigt spontant bevægemønster i daglige aktiviteter hæmmer genoptræningen (4). Borgerens personlighed og psyke kan spille en rolle for resultatet ved hånd genoptræning (2). 3
Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Ved opstart og afslutning af forløbet anvendes COPM eller ADL taxonomien til at dokumentere borgerens egen opfattelse af og tilfredshed med aktivitetsudførelse af prioriterede aktiviteter(6,7).. Ligeledes dokumenteres diverse testresultater i forhold til smerte, ødem, ledbevægelighed og kraft (2,5). Fysioterapeutisk undersøgelse I de tilfælde hvor borgeren har behov for passiv ledmobilisering og/eller har nerveskader, hvor der kan benyttes FES, vil fysioterapeut også blive inddraget i genoptræningen. Ergoterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens krops-, aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Indledende undersøgelse Anamnese: Skadens opståen og forløbet hidtil. Hånddominans. Borgerens oplevelse af situationen. Borgerens sociale status og roller. Borgerens brug af eventuel skinne eller ortose der er udleveret fra sygehuset. Undersøgelse af aktivitets- og deltagelsesproblematikker: Interview i forhold til afdækning af borgerens aktivitetsproblematikker ud fra COPM eller ADLtaxonomi (5). Observation og analyse af udførelse af daglig aktivitet der involverer håndfunktion. Inspektion: Ødem, trofi, temperatur, farve, fejlstilling, eventuel arheling og adhærencer. Ødem testes ved 8 tals måling eller handske måling med målebånd rundt om MCP, håndled og fingre (2,6). Smerter: Ergoterapeuten udspørger borger i forhold til lokalisation, kvalitet, hyppighed (ved hvile og aktivitet) og varighed (6). Smertens intensitet angives af borger på VAS skala i forhold til aktivitet og hvile (6). Bevægelighed: Måles over alle afficerede led med goniometer, fingergoniometer og målebånd og angives i grader og centimeter ved PVA og opposition (2,6). Præcisions greb og manipulation vurderes ud fra diverse grebs- og finkoordinationstests med redskaber (6). 4
Muskelfunktion: Styrke i greb måles med dynamometer og angives i kg (2,6). Styrke i en enkelt muskel eller i en muskelgruppe måles ved at lægge modstand i bevægelsesretningen og angives på 0-5 skalaen (6). Musklens udholdenhed testes ved udførelse af relevant aktivitet og måles i tid. Sensibilitet: I forhold til borgerens angivelser testes berøring, tryk, temperatur, smerte, to punkts diskrimination, gnose (2,6). Ved mistanke om nervepåvirkning udføres Tinel s test (2). Mål for Ergoterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den ergoterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes og tilrettelægges den ergoterapeutiske intervention i samarbejde med borgeren. Ergoterapeut og borger formulerer sammen mål for træningsforløbet. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Der konkluderes løbende på undersøgelserne og målene ud fra færdighedsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Konklusionerne på undersøgelsen og de opsatte mål dokumenteres i CARE som startstatus. Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig færdighedsniveau på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade og i forhold til de opsatte mål. Herunder sikre at borgeren opnår viden om forløbet, får styrket sin egen rolle og aktivt tager del i genoptræningsforløbet. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Information om og instruktion i opvarmning af hånd/underarm før træning/udførelse af hjemmetræningsprogram. Information om og Instruktion i forhold til ødemprofylakse/ødembehandling (se nedenfor). Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Herunder at bevidstgøre borger om uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficeret arm/hånd. 5
Smertehåndtering og pausers betydning ved aktiviteter og ved udførelse af hjemmetræningsprogram. Vejledning i og løbende tilpasning/graduering af hjemmetræningsprogram samt eventuel brug af skinne eller ortose. Træning af konkrete krops-, aktivitets- og deltagelsesproblematikker Ødemprofylakse/ødembehandling: Instruktion i aktive eleverede pumpeøvelser for hånd med eller uden redskaber (2) Eventuel udlevering og instruktion i brug af kompressionshandske. Arbehandling: Når huden er hel kan tværgående mobilisering foretages eventuelt med slingredug (2). Til ar der er meget adhærente i dybden anvendes elastomer. Bevægelighed: Passiv opvarmning i gruskasse, vand eller med varmepude. Er der ødem laves i stedet aktiv opvarmning med lette aktive bevægeøvelser (2). Aktive ubelastede bevægeøvelser til yderstilling over alle afficerede led. I fingrene bevæges led for led. Senere gradueres træningen med aktive belastede bevægeøvelser eller aktiviteter, evt. passiv ledbevægelighedstræning med overpres og udspændingsøvelser (2). Seneglidningsøvelser (2). Træning af præcisionsgreb, finkoordination og manipulation ved hjælp af diverse træningsredskaber eller udførelse af aktivitet. Sensibilitetstræning: Ved eventuel hypersensibilitet udføres et individuelt tilpasset desensibiliseringsprogram og borgeren instrueres i at bruge hånden (2). Krafttræning: Instruktion i styrketræning med diverse håndtræningsredskaber eller ved udførelse af aktivitet. Vigtigt at der først er fokus på stabilitet over håndled (2). Den væsentligste del af styrketræningen vil dog være borgerens øgede brug af afficeret hånd i daglige aktiviteter. Træning af aktivitets- og deltagelsesproblematikker: Aktivitetstræning af konkrete aktiviteter for at bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre og inddrage afficeret hånd i naturlige bevægelser. Endvidere er træning af aktiviteter med gribe/slippe bevægelser og manipulation vigtig for optræning af håndens bevægelighed, kraft og koordination (2). Ved vurderet behov udlånes midlertidigt relevante kompenserende hjælpemidler der kan fremme inddragelsen af den afficerede hånd i aktiviteter, for eksempel bestik med tyk greb, skrælle- og skæreknive med tyk greb. Vurdering af behovet for skinner eller ortoser: 6
Ved behov for funktions- eller hvileskinne med det formål at fremme træningen fremstilles/udleveres denne. Ved komplikationer Hvis træningen ikke forløber som forventet, tages kontakt til henvisende læge. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker, herunder hjælpemidler og bolig/arbejdspladsindretning. Eventuel videreformidling af hjælpemiddelansøgning. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel sovialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå dertil, afsluttes genoptræningsforløbet. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenteres i Care. Ved behov fastlægges en fortsat plan med henblik på at fastholde eller videreudvikle borgerens opnåede niveau. Hvis det er relevant, kontaktes det lokale aktivitetscenter med henblik på at viderebringe information, så borgeren kan fortsætte i et vedligeholdende motions-/aktivitetsforløb. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå det aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. Om genoptræningsforløbet skal fortsættes eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. Om der mistænkes at være strukturelle problemer, der gør at borgeren skal sendes til kontrol på sygehus. 7
Kildehenvisning 1. Sneppen O. et al. Ortopædisk kirurgi. FADL s forlag, 2010. 2. Runnquist K., Cederlund R. og Sollerman C. Handens rehabilitering Volym 1 och 2. Studentlitteratur, Lund 1992 3. Enemark A.E, Krogsgaard M, Rheinlænder P. (red) Ortopædkirurgi for ergoterapeuter og fysioterapeuter. Munksgaard Danmark 2009. 4. Trombly C.A. Occupational therapy for physical dysfunction. Lippincott, Williams and Wilkins. Philadelphia 2002. 5. Borg T., Runge U., Tjørnov J. et al. Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. Munksgaard Danmark.København 2007. 6. Dekkers M. Ergoterapeutisk undersøgelse. Munksgaard Danmark. København 2. udg. 2008 8