Surveyrapport - Tandplejen Sektor: Kommune Akkrediteringsstatus: Org.: Kolding Kommune, Tandplejen Begrundelse: Type: Ekstern survey Startdato: 17.06.2013 Slutdato: 20.06.2013 Standard/Indikator Trin Vurdering Begrundelse Opfølgning Opfølgningsdeadline Kommunens politikker og øvrige grundlæggende 1.1.1 dokumenter 1 Politikker 1 2 Grundlæggende dokumenter 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit efterlevelse 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.1.2 Planlægning og drift 1 Aktivitets- og kvalitetsmål 1 2 Ledelsesinformationssystem 1 3 Krav til eksterne leverandører 1 4 Feedbacksystemer 1 5 Implementering og anvendelse 2 6 Implementering og anvendelse 2 7 Evaluering 3 ledelsesinformationssystem 8 Kvalitetsforbedring 4 1.1.3 Datasikkerhed og -fortrolighed 1 Retningslinjer 1 datasikkerhedsarbejde 2 Dataplaner 1 3 Implementering og anvendelse 2 Akkrediteret med bemærkninger Institution Kolding Kommune - Tandplejen opfylder ikke alle standarder i DDKM, og den manglende opfyldelse anses for væsentlig. Følgende standard er ikke opfyldt: 1.1.4. Opfølgning: Standarden forventes i al væsentlighed at kunne blive opfyldt ved indsendelse af dokumentation inden for 3 måneder efter akkrediteringsnævnets afgørelse. Side 1 af 9
4 Overvågning systemnedbrud 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.1.4 Der er mangler i forhold til indikator 3. Manglen vurderes som væsentlig for opfyldelsen af standardens formål. Der er ikke aktiviteter i gang i forhold til den konstaterede mangel. Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Ikke opfyldt 1 Drifts-, forsynings- og 1 vedligeholdelsesplaner 3 Implementering og anvendelse 2 Delvist opfyldt De adspurgte medarbejdere på 2 klinikker var ikke instrueret i brandbekæmpelse. De havde orienteret sig selv. Manglen har betydning for opfyldelse af standardens formål. Der er ikke initiativer i gang i forhold til den konstaterede mangel. Indsendelse af dokumentation for eksempel i form af deltagerlister vedrørende kursus i brandbekæmpelse. 3 mdr. 4 Evaluering implementering 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.1 Organisering af kvalitets- og risikostyring 1 Kvalitetsudvalg 1 2 Plan kvalitets- og risikostyring 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Dokumentation kvalitetsudvalg 3 6 Kvalitetsforbedring 4 1.2.2 Kvalitetsstyring 1 Retningslinjer kvalitetsstyring 1 3 Evaluering kvalitetsstyring 3 1.2.3 Risikostyring 1 Retningslinjer risikostyring 1 Side 2 af 9
3 Audit risikovurdering 3 1.2.4 Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 Retningslinjer utilsigtede 1 hændelser 3 Dokumentation utilsigtede 3 hændelser 4 Audit utilsigtede hændelser 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.2.5 Kvalitetsforbedring 1 Planer kvalitetsbrist 1 3 Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kvalitetsforbedringstiltag 5 Handleplaner kvalitetsforbedringstiltag 4 1.2.6 Klager 1 Informationsmateriale klage- og 1 erstatningsmuligheder 2 Retningslinjer klager fra 1 borgere, pårørende og andre interessenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Audit mundtlige og skriftlige 3 klager 6 Kvalitetsforbedring 4 1.3.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningsgivende dokumenter 1 Retningsgivende dokumenter 1 2 Planer implementering 1 Side 3 af 9
3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 1.3.2 Dokumenthåndtering 1 System retningsgivende 1 dokumenter 2 Oversigt retningsgivende 1 dokumenter 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning retningsgivende 3 dokumenter 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.1 Ansættelse og introduktion 1 Retningslinjer ansættelse og 1 introduktion 3 Overvågning jobanalyser og ansættelser 3 4 Overvågning introduktionsprogram 3 5 Kvalitetsforbedring 4 1.4.2 Kompetenceudvikling 1 Planer kompetenceudvikling 1 Side 4 af 9
3 Implementering og anvendelse 2 4 Evaluering 3 kompetenceudviklingsplaner 5 Kvalitetsforbedring 4 2.1.1 Informeret samtykke 1 Retningslinjer informeret 1 samtykke 3 Journalaudit informeret samtykke 3 2.1.2 Inddragelse af borger og eventuelt pårørende 1 Retningslinjer borgernes 1 inddragelse 2 Retningslinjer pårørendes 1 inddragelse 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning inddragelse 3 5 Kvalitetsforbedring 4 2.2.1 Borgerdata 1 Retningslinjer borgerdata 1 3 Journalaudit journalen 3 2.2.2 Skriftlig og elektronisk information 1 Retningslinjer skriftlig og 1 elektronisk 2 Retningslinjer formidling skriftlig 1 og elektronisk informationsmateriale 3 Implementering og anvendelse 2 4 Implementering og anvendelse 2 5 Overvågning skriftlig og elektronisk 3 Side 5 af 9
6 Overvågning skriftlig og 3 elektronisk 7 Kvalitetsforbedring 4 2.3.1 2.3.2 2.4.1 2.5.1 Koordination mellem sektorer, aktører eller kommuner 1 Retningslinjer koordinering 1 3 Overvågning kontinuitet 3 Samarbejde om sundhedsydelser leveret af kommunen 1 Retningslinjer samarbejde om 1 sundhedsydelser 3 Overvågning kontinuitet 3 Sikring og håndtering af apparatur 1 Retningslinjer sikring og 1 håndtering af apparatur 3 Audit utilsigtede hændelser 3 Forebyggende og sundhedsfremmende indsatser 1 Retningslinjer forebyggende og 1 sundhedsfremmende indsatser 3 Evaluering indsatser 3 Side 6 af 9
2.6.1 Infektionshygiejne 1 Retningslinjer infektionshygiejne 1 3 Audit infektionshygiejne 3 2.6.2 Håndhygiejne 1 Retningslinjer håndhygiejne 1 3 Overvågning håndhygiejne 3 2.7.1 Dokumentation for lægemiddelordination 1 Retningslinjer dokumentation 1 for lægemiddelordination 4 Journalaudit angivelse af 3 dosering 5 Kvalitetsforbedring 4 2.7.3 Lægemiddeladministration 1 Retningslinjer 1 lægemiddeladministration 3 Audit lægemiddeladministration 3 2.7.4 Modtagelse, transport og opbevaring af lægemidler 1 Retningslinjer modtagelse, 1 transport og opbevaring 3 Overvågning modtagelse 3 4 Overvågning opbevaring 3 5 Kvalitetsforbedring 4 3.6.1 Lighed i tandsundhed 1 Retningslinjer tandplejeindsatser 1 Side 7 af 9
3 Evaluering indsatser 3 3.6.2 3.6.3 Visitation til omsorgs- og specialtandpleje 1 Retningslinjer identifikation og 1 visitation 3 Implementering og anvendelse 2 4 Overvågning omsorgs- og 3 specialtandpleje 5 Kvalitetsforbedring 4 Tværfaglig samarbejde omkring forebyggende tandpleje 1 Retningslinjer tværfagligt 1 samarbejde 3 Evaluering tværfagligt 3 samarbejde 3.6.4 Diagnostik 1 Retningslinjer kvalitetssikring af 1 diagnostik 3 Journalaudit undersøgelsernes 3 indhold og omfang 3.6.5 Behandling 1 Retningslinjer tandbehandling 1 3 Journalaudit tandbehandling 3 Side 8 af 9
Akkrediteret 1 mdr. Akkrediteret med bemærkninger Delvist opfyldt 3 mdr. Side 9 af 9