Vækstforstyrrelser Anders Juul, professor, dr.med. Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet. anders.juul@regionh.dk Væksten er en meget følsom parameter som bliver påvirket hvis barnet ikke trives ( psykosocial dværgvækst ) eller har en underliggende sygdom. Nogle gange er vækstafvigelsen eneste symptom på en underliggende patologi hos børn med f.eks. cøliaki som ikke nødvendigvis har udviklet gastrointestinale gener. Ligeså vigtig vækstvurdering er ligeså usikkert et mål kan det være. Sikker højdemåling baseres på gennemsnit af 3 målinger efter korrekt positionering, og måling med præcist og kaliberet stadiometer. En enkeltstående højdemåling vurderes i forhold til en populationsbaseret højdekurve, og i forhold til det genetisk potentiale. I Danmark anvender vi de nyeste danske højdekurver fra 2014 (Tinggaard et al). Sundhedsplejersker anvender dog WHOs kurver for højde og vægt i 0 til 5 års alderen. Højdevækst (speedometeret) er imidlertid et dynamisk begreb og kræver gentagne præcise højdemålinger. Det giver sjældent mening at foretage højdemålinger hyppigere end hver 3. måned pga måleusikkerhed. Højde og vækstvurdering foregår ved at: a) Optegning af vækstkurve b) Target højde beregnes: Drenge: (fars+mors højde) /2 + 6,5 cm Piger: (fars+mors højde) /2-6,5 cm Det normale interval for sluthøjden vil være target højden +/- 8,5cm 2. Anamnese a) Arvelige dispositioner til forstyrrelser i vækst og udvikling. b) Fødselsoplysninger: Intrauterin væksthæmning c) Kroniske sygdomme. 3. Objektivt, iøvrigt Pubertetsstadium. Abnorme legemsproportioner? Kliniske tegn på hormonal sygdom som Mb. Cushing, hypothyreose eller hyperthyreose? Indikationer for henvisning til børneafdeling 1. Vokser barnet under 2 SD deviationer i forhold til de danske 2014-højdekurver* bør opmærksomheden skærpes og barnet evt. henvises, hvis der ikke er nogen umiddelbar forklaring. 2. Vokser barnet under 3 standard deviationer i forhold til de danske 2014-højdekurver henvises altid. 3. Vokser barnet med for lav eller for høj væksthastighed dvs. afviger markant fra sin kurve bør det henvises.
4. Vokser barnet væsentlig under eller over sit genetiske potentiale (> 2 SD fra sin target højde) bør det henvises. Adipøse børn vokser godt. Hvis ikke bør de henvises. NB. Barnet indstiller sig ofte først på sin kurve omkring 2 års alderen. Diagnostiske undersøgelser ved vækstforstyrrelser Knoglealderbestemmelse (røntgen af venstre hånd) er en væsentlig undersøgelse, men er behæftet med en vis usikkerhed og kan være vanskelig at vurdere. Computeriseret knoglealderbestemmelse minimerer denne usikkerhed. Knoglealder anvendes til at vurdere den biologiske alder, og vækstpotentialet (herunder sluthøjdeprædiktion). Flertallet af børneafdlinger i DK anvender computeriseret knoglealderbestemmelse (vha programmet BoneXpert). Blodprøver som tages som led i den diagnostiske udredning af væksthæmmede børn inkluderer: TSH, frit T4, FSH, LH, østradiol eller testosteron. Insulin-like growth factor-i (IGF-I) og IGF bindingsprotein 3 (IGFBP-3) anvendes til at vurdere væksthormonproduktionen. Derudover kan følgende blodprøver belyse evt. kroniske sygdomme som årsag til barnets vækst- og/eller udviklingsproblemer: hæmatologi, leverfunktion, nyrefunktion, cøliakiscreening, D-vitamin, calcium, PTH, karyotype for at afsløre kønskromosomvariationer. Ved vigende vækstkurve, lav IGF-I, og forsinket knoglealder fortsættes udredningen med væksthormonstimulationstest. Ved påvist væksthormonmangel foretages kromosomundersøgelse og evt. MR-skanning af hypofyse/hypothalamus. Reference til nyeste danske højdekurver 1. Tinggaard J, Aksglæde L, Sørensen K, Mouritsen A, Wohlfahrt Veje C, Hagen C, Mieritz MG, Jørgensen N, Wolthers OD, Heuck C, Petersen JH, Main KM, Juul A. The 2014 Danish references from birth to 20 years for height, weight and body mass index. Acta Paed Scand 2014, 103(2):214-24 *) Nye danske højdekurver kan downloades på: http://www.paediatri.dk/endokrinolog-vaekst-vejl Sluthøjde kan beregnes på hjemmesiden:http://www.bonexpert.com/index.php/adult-height-predictor
Pubertet Anders Juul, professor, dr.med. Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet. anders.juul@regionh.dk Den normale pubertet Piger starter normalt puberteten med vækst af mammae (palpabelt kirtelvæv) når de er knapt 10 år gamle (mellem 8 og 13 år. Dette betyder at halvdelen af piger på 10 år har mærkbart brystvæv, mens halvdelen ikke har fået dette endnu. Alderen for brystudvikling har ændret sig gennem de sidste 20 år (fra 11 til 10 år). Det er helt almindeligt at brystudviklingen starter på den ene side, og også et almindeligt fænomen at brystudviklingen starter, men at brystvævet kan forsvinde igen ( komme og gå bryster). Pubesbehåring (krøllet pigmenteret pubeshår) begynder gennemsnitligt 3-6 måneder efter brystudvikling hos danske piger, men hos andre etniske grupper forekommer pubesbehåring før brystudvikling. Brystudvikling skyldes stigende østrogen niveauer i blodet, mens pubesbehåring skyldes stigende androgenniveauer i blodet (fra ovarier og binyrer). Nogle børn har således isoleret tegn på androgenpåvirkning (kønsbehåring, svedlugt, akne, fedtet hud/hår) fra 5 års alderen uden at dette betyder at puberteten er startet. Det er oftest en livlig binyreaktivetet som forårsager dette fænomen (præmatur adrenarke). Dette er dog en eksklusionsdiagnose, så andre patologiske årsager skal udelukkes. Alderen for første menstruation er ikke så markant tidligere i vore dage, og forekommer gennemsnitligt pigen er 13 år gammel. Drenge starter normalt puberteten med vækst af testes (når testes hver især måler mindst 4 ml er drengen i pubertet) når de er mellem 9 og 14 år. Vækstspurten når først sit maximum i 14 års alderen, som også er gennemsnitsalderen hvor stemmen går i overgang. Vi har ikke danske data for gennemsnitsalderen for første udløsning (involuntær, natlig eller voluntær ved masturbation). Pubertetsforstyrrelser Starter puberteten for tidligt (dvs <-2 SD under gennemsnitsalderen for en dansk reference population) bør man udelukke patologi. Nedre normalgrænse (-2 SD) sv.t. 8 år for piger, og 9 år for drenge. Øvre normalgrænse er hhv 13 år for piger, og 14 år for drenge. Der er kønsforskel i hyppigeheden af pubertetsforstyrrelser. Tidlig pubertet forekommer oftest hos piger og er ofte idiopatisk. Tidlig pubertet hos drenge er sjældnere, og man finder oftere en underliggende patologisk årsag. Forsinket/sen pubertet er hyppigst hos drenge, og ofte idiopatis. Forsinket/sen pubertet hos piger er mere sjældent og her finder man til gengæld hyppigere en underliggende patologi. Piger Pubertetstegn før 8 års alderen hos piger er ikke så sjældent og oftest idiopatisk. Bør dog henvises. Forsinket pubertet, dvs. ingen pubertetsudvikling i 13 års alderen, er ikke så hyppigt hos piger og Turners syndrom bør udelukkes. Barnet henvises.
Drenge Pubertetstegn før 9 års alderen hos drenge er sjældent og har oftest tilgrundliggende årsag. Henvises derfor. Manglende pubertetsudvikling efter 14 års alderen er ikke sjældent forekommende hos drenge og ofte familiært optrædende, men er psykisk belastende og kan være led i en tilgrundliggende sygdomstilstand og bør derfor henvises til børneafdeling. Derudover kan man i enkelte tilfælde overveje at henvise piger med pubertetstegn i 8-9 års alderen (9-10 år for drenge), hvis der er andre symptomer, eller hvis puberteten progredierer meget hurtigt over en 3 måneders observationsperiode. Progressionen af puberteten, dvs om den skrider fremad med normal hastighed, kan vurderes vha nye pubertetsnomogrammer (se referencer). Diagnostik af pubertetsforstyrrelser indebærer vækstkurveoptegning og vurdering. Røntgen af venstre hånd mhp knoglealder og sluthøjdeprædiktion. Blodprøver inkluderer TSH, frit 4, prolaktin, hcg, AFP, reproduktionshormonerne FSH, LH, østradiol (med børne-assay), SHBG; testosteron, inhibin B, AMH. Det kan desiden være relevant at undersøge binyreandrogener, hvis hyperandrogenisme mistænkes som forklaring på tidlig pubertet (fx præmatur pubarche eller mild adrenogenitalt syndrom). Ved pubertas præcox suppleres MR-skanning af hypofyse/hypothalamus samt hos piger af og til ultralyd af genitalia interna. Behandling: Pubertas Præcox Underliggende patologi (hjernetumor, enzymdefekter) skal selvklart behandles såfremt dette påvises. I tilfælde af idiopatisk pubertas præcox kan man vælge at behandle med GnRH analoger mhp at øge sluthøjden og forhindre negative psykosociale effekter af tidlig pubertet. Behandlingen gives som subkutane injektioner under kontrol af vækst, blodprøver og knoglemodning. Behandlingen ophører ved vanlig pubertetsalder, hvorefter den endogene kønshormonproduktion går i gang. Pubertas Tarda Underliggende årsager (anoreksi, kronisk sygdom, malnutrition) skal selvklart behandles når sådanne diagnosticeres. I tilfælde at idiopatisk pubertas tarda kan det behandles med kønshormoner (østradiol hos piger, testosteron hos drenge) under nøje kontrol af vækst, pubertetsudvikling og reproduktionshormoner. Behandlingen gives mhp at sikre pubertetsudviklingen, og kan ophøre når der er tegn til at kroppens egen kønshormonproduktion er kommet i gang. Dette kan ske allerede efter 3-6 måneder, men kan også tage adskillige år, og i visse tilfælde er behandlingen livslang (hypogonadotrop hypogonadisme). Varigheden af behandlingen er således ikke kendt når man starter, og behandlingen er en specialistopgave.
Referencer til pubertetsnomogrammer 2. Lawaetz J, Hagen CP, Mieritz MG, Jensen MB, Petersen JH, Juul A. Evaluation of 451 Danish boys wiht delayed puberty: Diagnostic use of a new puberty nomogram and effects of oral testosterone therapy. J Clin Endocrinol Metab 2015, 100(4): 1376-85 3. Lindhardt Johansen M, Hagen CP, Mieritz MG, Wolthers OD, Heuck C, Petersen JH, Juul A. Pubertal Progression and Reproductive Hormones in Healthy Girls with Transient Thelarche. J Clin Endocrinol Metab 2017, in press