Vækstforstyrrelser. Vækstforstyrrelser. Rikke Beck Jensen Afdelingslæge, Ph.d Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet

Transkript

1 Vækstforstyrrelser Vækstforstyrrelser Rikke Beck Jensen Afdelingslæge, Ph.d Afdeling for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet

2 Oversigt Hvad er endokrinologi? Normal Vækst Måling af vækst elektroniske vækstkurver Knoglealder Vækstforstyrrelser

3 Endokrinologi Læren om hormoner og hormonelt betingede sygdomme De endokrine kirtler ligner spytkirtler, men mangler udførselsgange Udskiller hormoner til blodbanen, der føres til målorganet, hvor der er en receptor Mange hormoner er bundet til et bindingsprotein i blodet Overordnet styring fra hypofysen

4

5 Hypofysehormoner Cortisol IGF-I T3, T4 Testosteron Inhibin B Østradiol Inhibin

6 Feedback mekanisme

7 De normale vækstfaser i barnets liv Intrauterin vækst Det første leveår Barndommen Puberteten

8 Fostervækst g r a m s Gestational w eek Et foster vokser med en væksthastighed på ca. 70 cm/år

9 Den normale vækst Småbarnealder (< 2år) Barndom (2 år-pubertet) Pubertet

10 Vækst i de første leveår Hurtig vækst Catch-up eller catch-down Ernæring Insulin, thyroideahormon, IGF-I, cortisol

11 Vækst i barndommen Stabil vækst Barnet har fundet sin egen vækstkurve Væksthormon, thyroideahormoner Ernæring

12 Vækst i puberteten Vækstspurt Væksthormon, thyroideahormoner, kønshormoner, androgener Lukning af vækstzoner Sluthøjde

13 Peak height velocity (PHV) Det tidspunkt i puberteten hvor væksthastigheden er højest

14 Nikolai 4 år

15 Måling af højde Fast monteret måleudstyr Samlede hæle Ingen sko!!!!!!

16 Vækstkurver SD +1 SD 0 SD -1 SD -2 SD 95% 140 HEIGHT (cm) AGE (years)

17 Normal population Percentiler % SD

18 Danske vækstkurver

19

20 GrowthXp

21

22 Beregning af sluthøjde Genetisk bestemt højde = ((Mors højde + fars højde)/ 2) +/- 6,5 cm 95% af raske børn når deres genetisk bestemte højde +/- 6,5 cm Mere avancerede beregningsmodeller inkluderer knoglelader: Tanner-Whitehouse, Bailey-Pinneau

23 Knoglealder Kan vurderes med flere forskellige metoder (Tanner- Whitehouse, Greulich-Pyle) Alderssvarende knoglealder Forsinket knoglealder Avanceret knoglealder Vurdering af Peak Height Velocity (MP3 cap, sesamknogle)

24 BoneXpert Automatisk knoglealder bestemmelse Bone Health index

25 Knoglealder hvad kan det bruges til Diagnostisk hjælp men kan ikke stå alene Beregning af peak height velocity I sjældne tilfælde karakteristiske knogleforandringer Kontrol af pågående behandling

26 Knoglealder Alderssvarende knoglealder Raske børn (genetisk bestemt lav højde) Forsinket knoglealder Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay) Pubertas tarda Væksthormonmangel Hypothyroidisme Malnutrition Kronisk sygdom Avanceret knoglealder Raske høje børn (let avanceret) Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner) Adrenogenitalt syndrom Overvægt Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

27 Knoglealder Alderssvarende knoglealder Raske børn (genetisk bestemt lav højde) Forsinket knoglealder Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay) Pubertas tarda Væksthormonmangel Hypothyroidisme Malnutrition Kronisk sygdom Avanceret knoglealder Raske høje børn (let avanceret) Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner) Adrenogenitalt syndrom Overvægt Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

28 Knoglealder Alderssvarende knoglealder Raske børn (genetisk bestemt lav højde) Forsinket knoglealder Raske børn med forsinket vækst (Constitutional delay) Pubertas tarda Væksthormonmangel Hypothyroidisme Malnutrition Kronisk sygdom Avanceret knoglealder Raske høje børn (let avanceret) Pubertas præcox(øget niveau af kønshormoner) Adrenogenitalt syndrom Overvægt Overvækstsyndromer (ex Soto, Beckwidt- Wiedemann)

29 Constitutional delay/advancement

30 BoneXpert calculator

31 Vækstforstyrrelser Psykosociale faktorer Endokrinologi Hjerte-lunge sygdomme Tarmsygdom Vækst Infektioner Syndromer Lever/nyre sygdomme

32 Vækstforstyrrelser Psykosociale faktorer Endokrinologi Hjerte-lunge sygdomme Tarmsygdom Vækst Infektioner Syndromer Lever/nyre sygdomme

33 Case 1 Lav højde

34

35

36 Vækstudredning Væksthormonmangel IGF-I, IGFBP-3, arginin test, clonidin test Hypothyreose TSH, T3, T4, frit T4 Pubertetsforstyrrelser LH, FSH, testosteron, østradiol, inhibin B Malnutrition cøliaki prøver, anden malabsorbtion, anoreksi Kronisk sygdom levertal, nyretal, cystisk fibrose Genetisk syndrom Turner, SHOX mutation? Psykosocial deprivation

37 Hvornår vokser barnet? C. Moëll og U. Westgren: Barnets Vækst og udvikling Størstedelen af GH sekretionen foregår om natten under REM søvn

38 RFRP EOP Hypothalamus Kiss1 GABA Dyn NKB Glu Somatostatin NE GHRH GnRH Ghrelin Pituitary GH Liver Bone IGF-I ALS IGFBP-3 Circulating IGF-I

39 IGF-I og bindingsproteinerne Størstedelen af IGF-I bindes til IGFBP-3 Juul A 2003

40 IGF-I IGF-I (ng/ml) CONTROLS IGF-I (ng/ml) GHD Age (years) Age (years) Juul et al. JCEM 1994;78: Juul & Skakkebæk. J Pediatr 1997; 130:

41 GH efter arginin stimulationstest

42 Case 2 Lav højde

43 Case 2 4 år gammel pige henvist p.gr.a. lav vækst Adopteret fra Indien Højde 79,5 cm svarende til -5,85 SDS Sund og rask udseende, men yngre end sin alder Midtfacial hypoplasi

44 Ugeskr Læger 2014;176:V

45 Case 2 kliniske data Knoglealderen var 1,8 år (2,2 år retarderet) IGF-I og IGFBP-3 umålelige Arginin test: 0.51 mu/l Clonidin test: 1.01 mu/l. Normal synathen test Normale thyroideatal MR af cerebrum viste normale forhold Opstart af væksthormonbehandling

46

47 Væksthormonmangel (GHD)

48 Væksthormonmangel i barndommen Vækststagnation Udeseende yngre end alderen Buttet med et rundt babyface Midtfacial hypoplasi Let frontal bossing Ved kongenit GH mangel kan der neonatalt ses: Kryptokisme og/eller mikropenis Langvarig konjungeret ikterus Hypoglykæmi

49 Væksthormonbehandling Hvem kan behandles med væksthormon? Væksthormonmangel børn (max GH < 15 mu/l) voksne (max GH < 6.7 mu/l) Turner syndrom Kronisk nyreinsufficiens Prader Willi Syndrom SGA uden catch-up

50

51

52 Case 3 Lav vækst Læbe-gane spalte

53 Læbe-gane spalte

54 Midtlinie defekter Cleft lip and palate Tracheo-esophageal fistula Congenital heart defects Neural tube defects; Spina bifida Omphalocele and Gastroschisis Anorectal malformations Extrophy of the bladder Pituitary gland

55 Midtlinie defekt SD +1 SD 0 SD -1 SD -2 SD E T MF HEIGHT (cm) AGE (years)

56 Midtlinie defekt -væksthormon SD SD 0 SD -1 SD -2 SD E T MF HEIGHT (cm) AGE (years)

57 Case 4 Lav vækst

58

59 Case 4 10 år gammel pige henvist p.gr.a. lav højde Højde svarende til -2,8 SDS Target højde +1 SDS Tidligere: Øreproblemer følges hos ØNH læge pgra nedsat hørelse Bærer briller er nærsynet Manglende tandanlæg af de to forreste tænder i undermunden Indlæringsbesvær i både dansk og matematik kan ikke læse

60 Case 4 Klinisk undersøgelse: Påfaldende kontakt (afviger øjenkontakt) Cavum oris: manglende tandanlæg, høj smal gane Thorax: bred brystkasse, lang afstand mellem papillerne Hænder og fødder: ia Ekstremiteter:ia

61 Turner syndrom Nedsat vækst og sluthøjde Manglende pubertetsudvikling Misdannelser i hjerte, nyre Kort 4. og 5. metacarp Madelungs deformitet Skoliose og foddeformiteter Nedsat hørelse og syn Indlæringsbesvær Har svært ved at læse andre mennesker

62 23 kromosompar

63 Turner syndrom 45, XO hyppigst, men også mosaik 1: nyfødte piger Diagnose: Prænatal screening Lav vækst Manglende pubertet

64 Turner Væksthormonbehandling

65 Kort 4.metacarp, bøjet radius Madelung deformitet

66 Inaktivering af X-kromosomet

67 SHOX gen mutation

68 SHOX gen mutationer Loss-of-function mutation => mutation af en allele (haploinsufficiens) resulterer i vækstforstyrrelser 80% af mutationerne er deletioner Mutationer kan findes ved MLPA (multiplex ligation probe-dependent amplification)

69 SHOX gen deletion fænotype Meget varierende fænotype Lav højde Madelung deformitet Kort 4. og 5. metacarpal Høj gane Scoliose Micrognathi Muskulær hypertrofi af læggen Behandling med væksthormon har samme effekt som hos Turner piger (ca 7 cm vundet)

70 SHOX gen mutationer Årsag til lav vækst: Idiopathic short stature (2-15%) Leri-Weil syndrom (50-90%) Turner syndrom (100%) Tab af begge SHOX alleler => Langer syndrom (osteodysplasi) 1-2 ekstra kopier af SHOX er fundet associeret til høj vækst (fx Klinefelter XXY)

71 Klinefelter syndrom Små testikler Brystkirtelvæv Stor højde (lange extremiteter) Dårlig virilisering Psykosociale problemer Behandling: Testosteron tilskud fra 12-års alderen

72 Klinefelter syndrom 47,XXY hyppigst 1/500 1/1000 nyfødte drenge nye tilfælde af KS årligt Diagnose: Prænatal diagnostik Stor højde Pubertas tarda Infertilitet

73 Tall stature Familiær stor højde Constitutional advancement Høj sekretion af vækstfaktorer (IGF-I, insulin) Tidlig pubertet Manglende bremsning af vækst Øget væksthormonproduktion (fx McCune-Albright) Marfan Klinefelter (46 XXY)

74

75 Behandling af tall stature Kønshormoner (Testogel, Trisekvens) Epifysiodese

76 Munden som et spejl Høj gane: Turner Noonan Marfan Pierre Robin Orofaciodigital syndrom

77 Noonan obs

78 Munden som et spejl Hypodontia Læbe-gane-gumme spalte Ectodermal dysplasi Downs syndrom Hypoparathyroidisme Turner syndrom

79 Hvem skal henvises videre? Deviation på kurven Langt fra target højde Flere fejl syndrom mistanke Meget avanceret eller meget forsinket knoglealder Henvis familien til egen læge eller henvis til den lokale børneafdeling