Odder Kommune KVALITETSSTANDARD FOR SENHJERNESKADEOMRÅDET Hjemmevejleding for mennesker med erhvervet hjerneskade. Overordnet formål med hjemmevejledning: Hjemmevejledning 1 til voksne i alderen 18-65 år, der som følge af en erhvervet hjerneskade 2 har fået kognitive problemer 3, som bevirker, at de har fået svært ved at udføre nødvendige og tilfredsstillende aktiviteter 4 enten i hjemmet eller i fritids- og arbejdslivet. At udvikle og vedligeholde personlige færdigheder for at øge borgerens selvstændige liv At styrke borgerens netværk og sociale kompetencer At styrke eller kompensere funktionsmulighederne i forhold til dagligdagen og omgivelserne At øge aktivitetsniveauet, - herunder valg og indflydelse på egen situation og identitet. At styrke og udvikle identitet og egenomsorg 1 Hjemmevejledning dækker et bredt spekter af støtte, vejledning, læring, træning og udvikling. Hjemmevejledning dækker ofte det område, der populært kaldes grå zonen. 2 Erhvervet hjerneskade opstået f.eks. i forbindelse med sygdom (blodprop i hjernen/hjerneblødning), iltmangel, kvælning, trafikuheld, operation mv. 3 Kognitive problemer er de såkaldte skjulte handicap som f.eks. koncentrationsproblemer, hukommelsesbesvær, træthed, sproglige vanskeligheder, orienteringsevne, nedsat initiativ, evne til at bruge almindelige dagligdags redskaber, evne til at planlægge og skabe overblik, evne til at strukturere en opgave og ændring i adfærd og personlighed. 4 Aktiviteter er alle de dagligdags opgaver, som en person ønsker/har brug for at udføre eller forventes at udføre i hverdagen. Dok nr. 852958 Side 1 af 13
indgår i Delområder: 1. Afdækning af borgerens aktivitetsudøvelse, analyse af aktivitetsproblematikker, samt vurdering af behovet for hjemmevejledning og løbende evaluering af dette. 2. Rådgivning, vejledning samt psykisk støtte i relation til den hjerneskadedes funktionsevne og ændrede livssituation. 3. Støtte til planlægning og strukturering af dagligdagen på kort og lang sigt. 4. Støtte til at skabe og vedligeholde sociale relationer og netværk. 5. Praktisk og vejledende støtte til igangsætning og udførelse af ADL aktiviteter i og omkring hjemmet (ADL = Almindelig Daglig Livsførelse). 6. Aktiviteter i fritids- og arbejdslivet. 7. Støtte til styring af privat økonomi. 8. Samarbejde, kontakt og rådgivning til pårørende 9. Ledsagelse til og deltagelse i relevante aktiviteter. Hvert delområde 1-9 beskrives detaljeret på de efterfølgende sider. 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i 6. Hvem kan modtage Opgaver, hvor borgeren ikke selv deltager aktivt eller på sigt ikke kan deltage. Opgaver som varetages af andre, og hvor der ikke er mulighed for, at borgeren selv kan deltage/blive engageret i opgaven. Opgaver, hvor ansvaret for opgaven ligger i et andet regi. Personer mellem 18 og 65 år, der har erhvervet sig en hjerneskade med kognitive følgevirkninger, som bevirker, at personen har nedsat funktionsevne eller særlige sociale problemer. 7. Ydelsens omfang? Visitation foregår via Social Service. Senhjerneskade-teamet kan vurdere personens funktionsevne og behov for støtte i en tidsbestemt periode (typisk 2-3 måneder), inden der via socialrådgiver tages endelig stilling til ydelsens omfang indenfor rammerne af Odder Kommunes serviceniveau. Ydelsen består af et antal aftalte besøg pr. uge/måned, men kan variere i omfang afhængig af borgerens individuelle behov. Varigheden af støtteforløbet tager udgangspunkt i borgerens fortsatte støttebehov. 8. Er der valgmulighed Nej. Dok nr. 852958 Side 2 af 13
mht. leverandør? 9. Hvem leverer 10. Kompetencekrav til uføreren 11. Hvad koster ydelsen for borgeren? Ansatte i Odder Kommunes Senhjerneskade-team. Medarbejder med relevant faglig uddannelse, der har interesse, viden og erfaring indenfor senhjerneskadeområdet. Ingen brugerbetaling for hjemmevejledningen. I de tilfælde, hvor der ledsages til aktiviteter, hvormed der er forbundet udgifter (f.eks. entré, billet, mad) betaler brugeren for hjemmevejlederen. 12. Hvad er kommunens kvalitetsmål? 13. Hvordan følges op på 14. Er der særlige forhold at tage hensyn til? Odder Kommunes handicappolitik: har til formål at skabe et levende, dynamisk og forpligtende samarbejde med brugeren og at sikre lige muligheder for alle handicappede. Der skal være opmærksomhed, respekt og accept af forskelligheder. Der skal mindskes usikkerhed og skepsis overfor handicappede via formidling af viden og integration. Målet er tilgængelighed for alle fysisk tilgængelighed og tilgængelighed til information og deltagelse. Ydelserne tager udgangspunkt i et aktivt, klient-centreret samarbejde med borgeren, der skal sikre, at denne så høj grad som muligt har indsigt og forståelse for formålet og er enig i dette. Der udarbejdes en handleplan min. 1 gang årligt eller efter behov. Herud over udarbejder hjemmevejlederen og borgeren målsætninger for det konkrete samarbejde, som løbende evalueres og revideres. Medarbejderen er underlagt tavshedspligt. Der er mulighed for at klage over afgørelsen til Det Sociale Nævn. Dok nr. 852958 Side 3 af 13
Delområde 1: Afdækning af borgerens aktivitetudøvelse 5, analyse af aktivitetsproblematikkerne samt vurdering af behovet for hjemmevejleding og løbende evaluering af dette. (metoder) indgår i Behov for at afdække borgerens aktivitetsproblemer, primært i forhold til områderne: egenomsorg, fritid og arbejde. Skal sikre, at borgeren får den optimale støtte og rådgivning fra teamet og så vidt mulig også fra de øvrige personer/instanser, der er involveret i borgerens liv. Afdækningen skal også sikre, at borgeren selv får en viden og indsigt i de problemer, der enten i ham selv, i aktiviteterne eller i omgivelserne påvirker evnen til at vælge og udføre meningsfulde aktiviteter på tilfredsstillende vis. I øvrigt - At bidrage med faglig viden og vurdering i forhold til de øvrige støtteforanstaltninger, der er iværksat - At borgeren så vidt muligt udvikler sine kompetencer - Samtaler med borgeren, der skal afdække vedkommendes aktuelle livssituation og vurdere funktionsevne (dysfunktioner i aktivitetsudøvelse, behov og ønsker) - Indhente faglig information om borgeren fra relevante samarbejdspartnere (socialrådgiver, sygehus, privat fysioterapi, visitator m.v.) - Samarbejde med de andre instanser, der aktuelt er involveret i borgeren - Indhente personlig information fra pårørende eller andre relevante personer fra netværket - Anmode om iværksættelse af andre ekspert undersøgelser, f.eks. speciallæge, neuropsykolog mv. - Analyse af funktionsevne - Udarbejdelse af funktionsbeskrivelse - Udarbejdelse af handleplan - Udarbejdelse af mål beskrivelser - Iværksættelse af meningsfulde aktiviteter 5 Aktivitet og aktiviteter er her brugt på baggrund af definitionen af ergoterapeuters kerneydelser. Aktivitet er alle de aktive, daglige handlinger, som man enten ønsker/har brug for at udføre eller forventes at udføre både for sig selv og som en del af det omgivende miljø. Aktivitetsudøvelsen er afhængig af og foregår i et samspil mellem personen, omgivelserne og selve aktiviteten. Dok nr. 852958 Side 4 af 13
5. Hvilken tilgang har teamet til borgeren? (metodevalg og kvalitetssikring) Menneskesyn: - Helhedssyn og helhedsvurderinger - Individuelle handleplaner - Klientcentreret praksis (borgeren er en aktiv partner i samarbejdet, han har erfaring og viden om egne aktiviteter og deltager i udarbejdelse af målsætninger mv.) - Respekt for borgerens værdier, valg og prioriteringer - Borgerens motivation Aktivitetsperspektivet 6 : - Ideen om, at mennesker udvikler sig gennem aktiviteter og at meningsfulde aktiviteter giver selvtillid og livsglæde. - Ideen om, at aktivitet er vigtig i forhold til sundhed og trivsel - Aktivitetsanalyse - Brug af guiding ved aktivitetsudøvelse - Graduering af aktiviteter for borgeren - Teori om nærmeste udviklings-zone - Udnyttelse af borgerens netværk og nærmiljø - Sundhedsfremmende og forebyggende tiltag. - Kompenserende strategier Teoretisk baggrund og undersøgelsesredskaber: - Ergoterapeutisk teori og referenceramme - Vurdering af funktionsevne (aktivitetsanalyse) - COPM (Canadian Occupational Performance Measure) - ADL-taxonomien - Sygdomslære - Neurologi - Psykologi - Pædagogik 6 Aktivitetsbegrebet og den klient-centrede praksis tager udgangspunkt i Enabling Occupation: An Occupational Therapy Perspective, af E. Townsend, H. Polatajko et al, udgivet af CAOT (Canadian Association of Occupational Therapists), 1997. Dok nr. 852958 Side 5 af 13
Delområde 2: Rådgivning, vejledning samt psykisk støtte i relation til den hjerneskadedes funktionsevne og ændrede livssituation. indgår i Rådgivning og vejledning omkring alle dagligdagens praktiske, psykiske eller sociale forhold. - At skabe tryghed i hverdagen. - At højne livskvaliteten og aktivitetsniveauet. - Sammen med borgeren at afdække, hvilke behov han har og hvilken indsats, der er brug for, at han kan klare livet trygt, værdigt og så selvstændigt som muligt. - Støtte borgeren til erkendelse af egne begrænsninger og udviklingsmuligheder. - Rådgivning og vejledning omkring personlige forhold som f.eks. samliv (ændrede roller i ægteskab, indgåelse af nyt forhold, hvordan finder man en kæreste osv.) økonomi (prioritering af økonomiske ressourcer, forståelse for økonomi i en husholdning) adfærd (betydning af adfærd, hygiejne mv. i relation til at omgås andre mennesker) følelser (egne og andres følelser i.f.t det at være hjerneskadet) - Rådgivning og vejledning omkring alle praktiske forhold i dagligdagen, f.eks. vedligeholdelse af bolig, husdyrhold. - Støtte i forbindelse med erkendelse af egen formåen og den ændrede livssituation. - Sammen med borgeren at afdække, hvilke aktiviteter, der er mest hensigtsmæssige at bruge ressourcer (mental og fysisk energi) på. - Støtte til at udvikle kompenserende handlemuligheder. - Støtte og vejledning i styrkelse af kontakt til familie, - eller støtte til frigørelsesproces fra familie. - Støttende samtaler om dagligdagsoplevelser i forhold til det at være borger med særlig funktionsevne - Støtte til at kommunikere med omverdenen og praktisk bistand til opsøge relevant information, kontakte relevante instanser, deltage i møder, gå til lægen mv. - Støtte til at bearbejde sorg- og krisereaktioner (identitet, fremtid) Dok nr. 852958 Side 6 af 13
Delområde 3: Støtte til planlægning og strukturering af dagligdagen på kort og på lang sigt indgår i At kompensere for hjerneskadens kognitive følgevirkninger. Via planlægning og strukturering at skabe kontinuitet, overblik, tryghed og forudsigelighed både i hverdagen og på længere sigt. - At skabe tryghed og trygge rammer i hverdagen - At blive så selvhjulpen som muligt via brug af praktiske og organisatoriske systemer. - At skabe grobund for nye handlemuligheder og valgmuligheder. - At opbygge og indarbejde rutiner ift. nødvendige aktiviteter. - Besøg hos borgeren på aftalte tidspunkter. - Telefonisk kontakt med borgeren. - Kontakt til borgeren via mail og sms. - Udarbejde handleplan og mål med borgeren. - Støtte og hjælp til at læse og forstå post og diverse skrivelser og deraf følgeopgaver. - Støtte til at oprette og vedligeholde systemer til post, personlige papirer mv. - Støtte til at indlære rutiner omkring hverdagsaktiviteter, som f.eks. madlavning, tøjvask, rengøring mv. - Træning i daglig brug af kalendersystem. - Opøve brug af tekniske hjælpemidler, som f.eks. foto/pictogrammer og personlig computer til systematik og overblik. Dok nr. 852958 Side 7 af 13
Delområde 4: Støtte til at skabe og vedligeholde sociale relationer og netværk. indgår i Behov for at indgå i sociale relationer og få oplevelser sammen med andre mennesker. - At skabe mulighed for, at borgeren får oplevelser i det omgivende samfund - At forebygge social isolation. - At vedligeholde/generhverve evnen til at indgå i sociale relationer med nedsat funktionsevne. - At højne livskvaliteten og aktivitetsniveauet. - Afdækning af interesser og muligheder - Orientering om lokale tilbud (f.eks. aftenskole, sportsforeninger, handicapridning) - Samtaler der rådgiver, motiverer og øger selvforståelsen (f.eks. omkring adfærd i sociale relationer) - Formidle kontakt til relevante foreninger - Ledsage til relevante aktiviteter/arrangementer - Støtte til kontakt til familie, venner, kolleger mv. - Støtte til at afholde arrangementer, som f.eks. fødselsdag, julefrokost mv. - Være med til at udvikle eller tilpasse lokale aktivitetstilbud for borgeren, evt. i samarbejde med eksisterende tilbud.. Dok nr. 852958 Side 8 af 13
Delområde 5: Praktisk og vejledende støtte til igangsættelse og udførelse af ADL-aktiviteter i og omkring hjemmet (Almindelig daglig livsførelse). indgår i 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Behov for at kunne fungere så tilfredsstillende og selvhjulpen som ønskeligt i dagligdagen og genoptage dagligdagens forskellige ADL-aktiviteter. - Højne livskvaliteten og aktivitetsniveauet. - Vedligeholde funktionsniveauet i dagligdagen. - Sikre at borgeren trives i egen bolig og ikke misligholder denne. - Støtte og guiding til dagligdags aktiviteter, som f.eks. madlavning, rengøring, og tøjvask mv. - Støtte til planlægning af indkøb eller ledsagelse under indkøb - Støtte til vedligeholdelse af personlig hygiejne (snak om normer for mundhygiejne, bad, rent tøj) - Støtte til forhold omkring egen vedligeholdelse af boligen inde og ude herunder kontakt til boligforening, vicevært mv. - Støtte til planlægning og igangsættelse af havearbejde, snerydning mv. - Vejledning i forbindelse med vedligehold af køretøj (cykel, knallert) - Vejledning i forbindelse med vedligehold af beklædning Opgaver, hvor borgeren ikke selv deltager aktivt. Dok nr. 852958 Side 9 af 13
Delområde 6: Aktiviteter i fritids- og arbejdslivet. indgår i 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Behov for at fastholde en personlig identitet ved at indgå i sociale relationer og få oplevelser. Behov for at få struktur i hverdagen. - At forebygge social isolation - At give meningsfuldt indhold i hverdagen - At leve et liv så nær det normale som muligt - At skabe muligheder for oplevelser - At øge selvforståelsen - At give mulighed for læring - Afdækning af hvilket behov borgeren har for at finde/fastholde sin identitet i den ændrede livssituation. - Afdækning af borgerens ønske om meningsfulde aktiviteter (interesser, fritid, arbejde) - Planlægning af fritiden (afklaring af interesser og muligheder for lokale tilbud) - Prioritering af relevante aktiviteter. - Støtte og formidling af kontakt til fritidsaktiviteter og evt. ledsagelse til diverse tilbud. - Støtte til planlægning af ferie (f.eks. højskoleophold) - Støtte og formidle kontakt til specialundervisning (f.eks..asv-skolen, Lyngå Skolen, handicapridning, handicapsvømning mv.) - Støtte til fastholdelse af jobtilbud (struktur og rammer i hjemmet) - Formidle kontakt til jobkonsulent og pensionsafdeling - Støtte og deltage sammen med borgeren i relevante møder - Bearbejdning af oplevelser i forbindelse med iværksættelse af nye aktiviteter. Opgaver, hvor borgeren ikke selv deltager aktivt. Dok nr. 852958 Side 10 af 13
Delområde 7: Støtte til styring af privat økonomi. Behov for selv at kunne forstå og forvalte den økonomiske del af sit liv. - At vedligeholde/generhverve funktioner omkring håndtering af privat økonomi. - At sikre, at borgeren har kendskab og forståelse for sin egen økonomi og økonomiske formåen. - At sikre, at der er økonomisk dækning til faste udgifter. - At sikre, at borgeren ikke stifter uoverskuelig gæld. indgår i 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i - Rådgivning og samtale (forbrug og overforbrug). - Etablering af praktiske systemer til organisering af papirer. - Prioritering af privat forbrug (f.eks. styring via web-bank) - Støtte til samarbejde med banken, - herunder udarbejdelse af budget, indgåelse af andre relevante aftaler og evt. økonomisk administration. - Støtte i forbindelse med indgåelse af handler/aftaler (internet-aftaler, kupon-hæfter, brug af mobiltelefon og lign.) - Støtte til ansøgning af tilskud til f.eks. briller, tandlæge osv. - Støtte og ledsagelse til posthus mv. - Evt. samarbejde med pårørende, værge eller lignende. Opgaver, hvor borgeren ikke selv deltager aktivt i opgaven eller i planlægningen af opgaven. Dok nr. 852958 Side 11 af 13
Delområde 8: Samarbejde, kontakt og rådgivning til pårørende. indgår i 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i At borgeren kan holde kontakt eller genoptage kontakt til pårørende. At pårørende har indsigt i brugerens ændrede livssituation. - At skabe tryghed i hverdagen - At højne livskvaliteten - At forebygge social isolation - At skabe forståelse for sygdommen mellem vedkommende og pårørende - At støtte borgeren i at fastholde kontakten trods nedsat funktionsevne og evt. kommunikationsvanskeligheder - At støtte borgeren i at forstå følelsesmæssige reaktioner hos sig selv og pårørende i.f.t den ændrede livssituation - At støtte borgeren bedst muligt på baggrund af kendskab til vedkommendes tidligere livssituation. - Deltage i møder mellem bruger og pårørende - Deltage i familiearrangementer sammen med borgeren - I samråd med borgeren at tage kontakt til pårørende - I samråd med borgeren at indhente information om borgerens tidligere funktionsniveau, interesser mv. - Tilbyde pårørende information om senhjerneskadede og vejledning i.f.t. den ændrede livssituation - Formidle information om støtteordninger for pårørende, f.eks. via relevante handicapforeninger. Samarbejde og kontakt til pårørende sker kun efter aftale med borgeren og informationer om pågældende formidles kun videre efter samtykke med borgeren. Dok nr. 852958 Side 12 af 13
Delområde 9: Ledsagelse og deltagelse i relevante aktiviteter. 3.Hvad er formålet indgår i 5. Hvilke aktiviteter indgår ikke i Ledsagelse til aktiviteter, hvor ledsagelsen og deltagelsen har et støttende sigte enten under ledsagelsen eller i forbindelse med den efterfølgende aktivitet. - At skabe tryghed i hverdagen. - At vedligeholde/generhverve tabte funktioner. - Opøve tryghed, rutiner og selvstændighed. - Efterfølgende at kunne støtte borgeren i at huske/bruge den information, han har fået under aktiviteten. - At sikre at borgeren kan deltage i arrangementer på lige fod med andre - At sikre at borgeren kommer af sted på en værdig måde og får den nødvendige information undervejs - At styrke det sociale fællesskab og vedligeholde familierelationer - Ledsagelse med offentlige transportmidler eller hjemmevejlederens private bil. - Træning i brug af offentlige transportmidler (opøve rutiner eller tryghed) - Ledsagelse til diverse møder, hvor der er behov for støtte under og evt. efter mødet, f.eks. bank læge, tandlæge kommunen (sagsbehandler, visitator mv.) visitator - Ledsagelse til sports- fritidsaktiviteter (biograf, foredrag, udstilling, koncert mv.) - Ledsagelse til frisør, posthus, indkøb mv. - Ledsagelse til familiearrangementer Opgaver, hvor borgeren ikke selv deltager aktivt. Ledsagelse, hvor ledsagelsen kun har et sigte på transport og ikke er forbundet med en relevant aktivitet eller afklaring af formåen eller lignende. Dok nr. 852958 Side 13 af 13