Regionshuset Viborg Svalevej Svalevej 5-6 Assentoft 8960 Randers SØ Regionssekretariatet Tilsyn Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Uanmeldt tilsyn på Lene Bredahls Gade Udført den 6. august 2013 Dato 30-08-2013 Trine Kjærgaard Birkemose Tel. +45 7841 0193 Trine.Birkemose@stab.rm.dk 1-51-73-59-07 Specialområde Hjerneskade Specialområde Hjerneskade er dannet ved en fusion af de tre tidligere tilbud Høskoven, Tagdækkervej og Svalevej. Områdeleder Ann Frederiksen Stabsleder Britta Knudsen Administrativ leder Jesper Hviid Larsen For en fuldstændig oversigt over specialområdets afdelinger henvises til hjemmesiden: www.soh.rm.dk Lene Bredahls Gade Lene Bredahls Gade, LBG, er en afdeling af Svalevej. Målgruppen på LBG er borgere med erhvervet hjerneskade/fysisk handicap med betydelige og varige fysiske funktionsnedsættelser. Der kan være tale om: neurologiske lidelser progredierende lidelser skader som følge af selvmordsforsøg, ulykker, fald eller slag mod hovedet. Målgruppen er kendetegnet ved kognitive og fysiske vanskeligheder: lammelser, problemer med hukommelsen, ændringer i følelsesmæssige reaktioner, problemskabende og/eller udadreagerende adfærd, dobbeltdiagnoser og tidligere/nuværende misbrug. Aldersgruppen er fra 18 år og der er 24 boliger. Støtten ydes efter Servicelovens (SL) 83-87. Side 1 Afdelingsleder: Hans Henrik Christensen Tilsyn og historik Tilsynene udføres efter Lov om Social Service 148a og i henhold til Vejledning til tilsyn på det sociale område, som er godkendt af Regionsrådet i Region Midtjylland. Vejledningen kan ses på www.tilsyn.rm.dk
Listen omfatter tilsyn på Svalevej fra 2010 og frem. Alle tilsynsrapporter kan ses på www.tilsyn.rm.dk 2013 2012 2011 2010 Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt Anmeldt Uanmeldt 9.4.2013 Himmelbovej 6.8.2013 Lene Bredahls Gade 2.2.12 Svalevej, Team 1-2 7.6.12 Lene Bredahls Gade 17.10.12 Svalevej Team 3+6 10.03.11 Josiassens Vej 27.10.11 Svalevej Team 4-5 11.05.10 Lene Bredahls Gade 11.08.10 Svalevej, Team 1-2 Seneste tilsyn på Lene Bredahls Gade var den 7.6.2012, og der var følgende opmærksomhedspunkter. Kommunikation: Afdelingen skal anvende de regionale retningslinjer for standarden Kommunikation under Dansk Kvalitetsmodel for Socialområdet. Brugerinddragelse: Afdelingen skal anvende de regionale retningslinjer for standarden Brugerinddragelse under Dansk Kvalitetsmodel for Socialområdet. Magtanvendelse: Afdelingen skal registrere hvert enkelt indgreb i selvbestemmelsesretten som en magtanvendelse, herunder ansøge om tilladelse til anvendelse af stofseler, alternativt have samtykke til og beskrivelser af bespændinger med faglige begrundelser. Der er modtaget kopi af handleplan for opmærksomhedspunktet Tilsynets fokusområder Dette uanmeldte tilsyn havde fokus på: Status: belægning og efterspørgsel, målgruppe dannelse af specialområde og overdragelse til Randers Kommune andre organisatoriske udfordringer, herunder i det psykiske arbejdsmiljø Den generelle faglige indsats: om indsatsen er organiseret på en sådan måde, at indsatsen efterlever formålet jf. 81 i Serviceloven, dvs: o at forebygge, at problemerne for den enkelte forværres, o at forbedre den enkeltes sociale og personlige funktion samt udviklingsmuligheder, o at forbedre mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje og o at yde en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig Opfølgning på opmærksomhedspunkter fra tilsynet den 6.7.2013 vedr.: o Anvendelse af standarder/regionale retningslinjer for Kommunikation og Brugerinddragelse i Dansk Kvalitetsmodel på Socialområdet Pårørendesamarbejde Opbevaring af personfølsomme oplysninger Side 2
Magtanvendelse: o tilbuddets praksis o opfølgning på opmærksomhedspunkt vedr. brug af stofseler til beboere i kørestol Risikovurdering: o tilbuddets praksis o implementering af regionale retningslinje Fysiske og sundhedsmæssige rammer: Medicinhåndtering Utilsigtede hændelser UTH: Tilsynets metode Forud for tilsynsbesøget havde tilsynsteamet forberedt sig ud fra tidligere tilsynsrapporter, informationer i regionens elektronisk sags- og dokumenthåndteringssystem, på tilbuddets hjemmeside og i Tilbudsportalen. Herunder: Magtindberetninger Korrespondance med handlekommune vedr. magtindberetninger Redegørelse og uddybende beskrivelse af beboer, herunder beskrivelse af stemningslejer Ydelsesbeskrivelse I forbindelse med tilsynet blev følgende udleveret: Eksempel på magtindberetning med standard tekst 2 eksempler på individuelle planer udarbejdet i fælles skabelon for individuel plan gældende for hele Svalevej 2 eksempler på ADL planer (ADL= Almindelig Daglig Livsførsel) Ved tilsynsbesøget blev følgende interviewet: Hans Henrik Christensen, leder social- og sundhedshjælper social- og sundhedsassistent Medarbejderrepræsentanterne var udvalgt af ledelsen. Medarbejdernes navne er kendt af tilsynsteamet, men udelades i rapporten. Der deltog ikke beboere og pårørende i dette uanmeldte tilsyn. Tilsynet ankom kl. 9.00 og forlod tilbuddet igen kl. 12.00. Tilsynet blev planlagt sammen med ledelsen, som afslutningsvist fik en tilbagemelding af tilsynet. Tilsynet er udført af Trine K. Birkemose Tilsynskonsulent Camilla Rebekka Rask Tilsynskonsulent Tlf.: 7841 0193 E-mail: trine.birkemose@stab.rm.dk Tlf.: 7841 0191 E-mail: camilla.rask@stab.rm.dk Tilsynets samlede Vurdering For den generelle faglige indsats er det tilsynets vurdering: o At beboerne på Lene Bredahls Gade tilbydes en struktureret og individualiseret indsats, som er beskrevet i individuelle planer kaldet Tværfaglige planer, samt at der er mål og delmål for indsatsen o At indsatsen efterlever Servicelovens formålsparagraf 81 således at: Side 3
o o o Det forebygges, at problemerne for den enkelte forværres, o at den enkelte beboers sociale og personlige funktion samt udviklingsmuligheder forbedres, o at mulighederne for den enkeltes livsudfoldelse gennem kontakt, tilbud om samvær, aktivitet, behandling, omsorg og pleje forbedres samt o at der ydes en helhedsorienteret indsats med servicetilbud afpasset efter den enkeltes særlige behov i egen bolig, at tilbuddet har implementeret/er i færd med at implementere standarder/regionale retningslinjer for Kommunikation og Brugerinddragelse i de individuelle planer at der i de viste eksempler fremgår afdækning af forudsætninger for både kommunikation og brugerinddragelse samt omsætning af viden i form af konkrete handlingsanvisninger Vedr. opbevaring af personfølsomme oplysninger er det tilsynets vurdering: o at der trods aftaler mellem ledelse og medarbejdere fortsat opbevares dokumenter indeholdende personfølsomme oplysninger på fællesdrevet. Det drejer sig fx om ADL-planer Vedr. magtanvendelse er det tilsynets vurdering: o at der eksisterer et dilemma mellem på den ene side at varetage omsorgspligt, værdighed og sundhedstilstand for en konkret borger og på den anden side at serviceloven kun giver mulighed for at anvende magt i hygiejnesituationer i en begrænset periode som ansøgt o at tilbuddet efterlever lovgivningen ved at have samtykke fra alle borgere, som anvender seler til fastspænding i kørestol Vedr. risikovurdering er det tilsynets vurdering: o at tilbuddet i forhold til en konkret borger anvender relevante metoder for at mindske risiko for vold Tilbuddet har vurderet at anvendelse af et generelt risikovurderingsværktøj ikke er relevant henset til beboergruppen på Lene Bredahls Gade, som ikke er udadreagerende. Vedr. sundhedsfaglige forhold er det tilsynets vurdering: o at der finder en sikker og korrekt medicinhåndtering sted af sundhedsfagligt personale, at Bosted system anvendes samt at implementering af årlig medicingennemgang er iværksat. o At Utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering indberettes til Dansk patientsikkerheds database. Der er ikke indberettet andre typer af UTH; uheld, sektorovergange og infektioner. Anbefalinger Tilsynet anbefaler at tilbuddet fortsætter den tætte opfølgning på implementering af standarderne under dansk kvalitetsmodel, så standarderne er synlige og styrende i den daglige praksis og i dokumentation af indsatsen Tilsynet anbefaler at ledelsen i samarbejde med medarbejderne skal sikre at magtanvendelse til varetagelse af omsorgspligten og hensynet til borgernes værdighed og sundhedstilstand altid Side 4
sker efter en konkret faglig vurdering og efterfølges af analyse, forebyggende tiltag og videndeling i medarbejdergruppen Opmærksomhedspunkter Ledelsen skal sikre at dokumenter indeholdende personfølsomme oplysninger opbevares efter reglerne i Persondataloven. Nedenstående er tilsynets bearbejdning af datagrundlaget, som er tilvejebragt ved interview, observationer under tilsynsbesøget eller ved dokumentgennemgang. Hvor ikke andet fremgår, er der sammenfald i oplysninger fra ledelse og medarbejdere. Aktuel status Belægning, efterspørgsel og målgruppe Organisatoriske udfordringer Afdelingslederen oplyser at der er fuld belægning på Lene Bredahls Gade. Den senest indflyttede borger flyttede ind i juli måned 2013. Efterspørgslen og de nye beboere er indenfor rammerne af den nuværende målgruppe. Aldersgruppen spænder pt. fra begyndelsen af 20 erne til midten af 60 erne. Beboere med progredierende lidelser, fx sclerose og Huntingtons Sygdom, mister som følge heraf færdigheder og får større støttebehov. Der er 4 beboere, som er indskrevet på særtakster, fordi de kræver personale udover normeringen. Aktivitetscentret har pt. 6 eksterne brugere fra Randers Kommune. Ifølge afdelingslederen har dannelse af Specialområde Hjerneskade, SOH, ikke haft den store indflydelse på driften af Lene Bredahls Gade. Specialområdet består af en række afdelinger/tilbud, som har fælles målgruppe, men drives forskelligt og med forskellige kulturer. Der er nye procedurer på nogle områder, som mest berører ledelsen, og derudover arbejder områdeledelsen på at samle området. Afdelingslederen skal tiltræde en afdelingslederstilling på Svalevej, og der kommer en ny afdelingsleder til Lene Bredahls Gade fra anden afdeling i specialområdet. DKM (Arbejde med de 3 nye standarder og regionale retningslinjer) Lene Bredahls Gade skal overdrages til Randers Kommune den 1.1.2014. Der har endnu ikke været meget aktivitet vedr. dette. Randers Kommune har været på besøg, og der er nedsat en styregruppe, som endnu ikke har holdt møde. Medarbejderne fortæller at der gennem de 8 år tilbuddet har eksisteret, har været flere udskiftninger i ledelsen, mens medarbejdergruppen har været stabil. Medarbejderne er derfor vant til at skabe overblik og tage ansvar og selvstændige initiativer. Den nuværende situation, med lederskifte og overdragelse til Randers Kommune, kan ifølge medarbejderne skabe en fornemmelse af at være alene. Ved sidste tilsynsbesøg på Svalevej (den 9.4.2013 på Himmelbovej) oplyste ledelsen, at der er udarbejdet fælles lokale tilføjelser til standarderne/de regionale retningslinjer for Magtanvendelse og UTH for Specialområde Hjerneskade. De lokale tilføjelser for Magtanvendelse omfatter bilag med konkrete handlingsanvisninger, ansvarsfordeling osv. Ifølge ledelsen kan der være forskelle på, hvor langt afdelingerne i specialområdet er med implementering af retningslinjer og tilføjelser. Side 5
Specialområdet har en Kvalitetsudviklingskonsulent, som klæder ledere og medarbejdere på. Afdelingslederen på LBG oplyser at den ledelsesmæssige tilgang på Lene Bredahls Gade ikke har haft fokus på, om medarbejderne kender de konkrete standarder og regionale retningslinjer, men nærmere at standarder og retningslinjer er indarbejdet i den daglige praksis og procedurer. Derfor er tidligere hjælpeskemaer til fx Brugerinddragelse og Kommunikation nu afløst af, at områderne indgår i skabelonen for Individuelle planer, således at medarbejderne kommer omkring temaerne, når planerne udarbejdes og revideres. Således arbejdes aktuelt på, at indarbejde en årlig medicingennemgang som følge af den regionale retningslinje for medicinhåndtering ved at tilføje dette til den individuelle plan. Afdelingslederen har derudover nedsat en arbejdsgruppe med en repræsentant fra hvert team for yderligere at fremme refleksion og implementering af de regionale retningslinjer. Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold Dokumentgennemgang Organisering af indsatsen Ved medarbejderinterviewet får tilsynet en gennemgang af Bosted System med udgangspunkt i tilfældigt udvalgte beboere. På forsiden ved hver beboer fremgår beboerens sygdomshistorie, vigtige praktiske oplysninger og aktiviteter sammen med et billede af beboeren. Der er udarbejdet individuelle planer for samtlige beboere. Planen kaldes fra 2013 Tværfaglig plan og udarbejdes i et samarbejde mellem kontaktpersoner og ergo- og fysioterapeuterne. Udover den Tværfaglige plan er der udarbejdet ADL-planer (ADL= Almindelig Daglig Livsførsel) for beboerne. ADL planerne er udførlige og handlingsanvisende i forhold til den daglige pleje; hygiejne, påklædning, spisning osv. De Tværfaglige planer tager udgangspunkt i ICF (International klassifikation af funktionsevne og helbredstilstand), og er bygget op omkring en skabelon, som først indeholder forskellige informationspunkter med oplysninger om fx beboeren, planansvarlig og handlekommune. Derefter er planen bygget op omkring fanebladene: - anamnese - brugerinddragelse - kommunikation - kroppens funktioner - aktiviteter - deltagelse - omgivelsesfaktorer - personlige faktorer - ydelser og tilbud samt - mål og delmål Under dokumentgennemgangen blev vist eksempler på mål /delmål, som også fremgår af det ene udleverede eksempel. Medarbejderne fortæller at de har fokus på at formulere konkrete og målbare mål, som kan evalueres. Der er sammenhæng mellem mål/delmål og fx ADL planerne. Der er Side 6
Den generelle faglige indsats Ydelsesspecifikke forhold teammøde hver 6. uge samt et ekstra møde i perioden. Beboerne tages op til drøftelse efter relevans, fx når en beboer har været indlagt, og der er ændringer i helbred eller funktionsevne. Efterlevelse af 81 i Serviceloven formål med indsatsen Opfølgning på opmærksomhedspunkter vedr. Brugerinddragelse og Kommunikation Gennemgang af to udvalgte planer viser en tydelig afdækning af helbredstilstand og funktionsnedsættelser sammen med afdækning af omgivelsernes og beboernes ressourcer og udviklingsmuligheder, som udmøntes i beskrivelser af beboernes hjælpe og støttebehov samt i mål for udvikling. Under fanebladet ydelser og tilbud beskrives kortfattet hvilke tilbud og ydelser den enkelte beboer modtager; fx ADL-træning, ture ud af huset med ledsagelse, ridefysioterapi, fysioterapi, hjælp til rengøring og tøjvask, deltagelse i bo og aktivitetstilbuddets aktiviteter og socialt samvær. Dansk Kvalitetsmodel på Socialområdet: Den Tværfaglige plan indeholder punkterne Kommunikation og Brugerinddragelse. Kommunikation indeholder forhold der hhv. fremmer eller hæmmer kommunikation samt om der anvendes tegn og kommunikationshjælpemidler. I de to eksempler er oplysningerne konkrete og handlingsanvisende. Brugerinddragelse indeholder beskrivelse af omfanget af borgerinddragelse i udarbejdelse af den individuelle plan, omfanget af inddragelse af pårørende og andre samarbejdsparter samt inddragelse på individuelt, fælles og organisatorisk niveau. Af de to eksempler fremgår at beboerne ikke har deltaget direkte i formuleringen af den individuelle plan, men at planen efterfølgende er drøftet og gennemgået med beboerne. Der er konkrete oplysninger om inddragelse af andre parter samt om beboernes inddragelse på de tre niveauer. Derudover indeholder fanen deltagelse også en afdækning af beboernes ressourcer og funktionsnedsættelser i forhold til deltagelse i sociale aktiviteter på bostedet og i det omgivende samfund. Pårørendesamarbejde: Afdelingslederen fortæller at pårørendeundersøgelsen fra sidste år er gældende for hele Svalevej og derfor svær at anvende konkret i de enkelte afdelinger. Afdelingslederen tager imod en del af henvendelserne fra de pårørende og lægger vægt på at være imødekommende og hjælpsom frem for konfronterende. Medarbejderne tilføjer at stabilitet og kontinuitet er vigtigt for de pårørende, og det understøttes af den stabile medarbejdergruppe. Ved ferier eller andet fravær orienteres de pårørende så vidt muligt så frustrationer over ikke at træffe bestemte medarbejdere mindskes. Opbevaring af personfølsomme oplysninger Under dokumentgennemgangen viser det sig, at der (fortsat) ligger dokumenter med personfølsomme oplysninger på fællesdrevet. Det drejer sig fx om ADL-planer. Medarbejderne fortæller at der er en aftale om at alle dokumenter skal lægges ind i Bosted System og afdelingslederen bekræfter dette. Den generelle faglige indsats Side 7
Magtanvendelser Afdelingslederen fortæller at der forekommer magtanvendelser i forhold til en beboer. Beboeren slår afværgende ud med arme og ben, når medarbejderne vil hjælpe med almindelig hygiejne, barbering og tandbørstning. Der har været ansøgt om og givet tilladelse efter 126a i Serviceloven til fastholdelse i de nævnte hygiejne situationer i de mulige to gange tre måneder. Der forekommer to typer af magtanvendelse: akutte tilfælde, hvor beboeren pludselig slår ud og må fastholdes for ikke at skade medarbejderne. Disse indberettes efter servicelovens 126. planlagte tilfælde, hvor der udføres hygiejne med fastholdelse, når det vurderes at være nødvendigt for at varetage omsorgspligten og bevare beboerens værdighed, fx for at afhjælpe og forebygge helbredsmæssige problemer; svamp, skægpest, tandkødsbetændelse osv. Afdelingslederen fortæller at det ikke indtil nu har været muligt at finde en pædagogisk løsning, sådan at hygiejnen kan udføres uden fastholdelse af beboeren. Der er beskrevet detaljerede procedurer for, hvordan hygiejnen udføres og hvordan medarbejderne forholder sig til beboeren og hinanden, fx at der ikke tales sammen eller til beboeren. Det er en stor udfordring ifølge afdelingsleder og medarbejdere, at beboeren ikke kan guides verbalt og forberedes på rutinen eller blive tryg ved genkendeligheden. Medarbejderne fortæller at de yder hygiejne med fastholdelse en gang ugentligt, men at de foretager en konkret vurdering fra gang til gang om det er fagligt forsvarligt. Fx er rutinen sprunget over, hvis der er mange vikarer på arbejde eller dele af rutinen udelades, hvis det efter en faglig vurdering ikke vurderes sundhedsmæssigt eller omsorgsmæssigt nødvendigt, fx barbering. Alle magtindgreb i forhold til beboeren registreres og indsendes via Bosted system til behandling ved regionens fagkonsulent samt til handlekommunen. I samråd med fagkonsulenten registreres de fastholdelser, der foretages for at forebygge omsorgssvigt som andre tilfælde af magtanvendelse som ikke er beskrevet i serviceloven. Handlekommunen behandler tillige magtindberetningerne og af tilbagemeldingerne fremgår, at magtanvendelserne vurderes og registreres som ikke tilladte. Det er afdelingslederens opfattelse at handlekommunen ikke er uenig i, at tilbuddet handler som de gør i forhold til borgeren. Der er ansat 4 mandlige medarbejdere specielt til denne borger, og derudover er andre medarbejdere tilknyttet. Medarbejderne er udsat for slag og spark med arbejdsskader til følge. Ifølge medarbejderne har de faste rutiner medført, at hygiejnesituationerne er blevet mindre dramatiske og i dagligdagen stresser den manglende hygiejne ikke så meget, når medarbejderne ved at det bliver gjort på faste tider. Medarbejderne fortæller at der er indført efterværn, således at de involverede medarbejdere efter en hygiejnesituation reflekterer over hvordan det forløb, hvad kan gøres anderledes osv. I forhold til opmærksomhedspunkt i tilsynsrapport af 7.6.2012 vedr. anvendelse af stofseler til kørestolsbrugerne oplyser afdelingslederen, at der er indhentet samtykke fra hver enkelt borger, hvor der anvendes seler. Side 8
Risikovurderinger Afdelingslederen fortæller at der er en beboer på Lene Bredahls Gade, hvor risikovurdering er relevant. Der er beskrevne procedurer for denne beboer, herunder en beskrivelse af stemningsleje; neutral, labil og kontroltab samt hvordan medarbejderne skal agere. Det er afdelingslederens vurdering, at den nævnte metode i den regionale retningslinje; BVS, (Brøset Violence Scale) eller udvikling af andet risikovurderingsværktøj ikke er relevant i forhold til denne beboer eller de øvrige beboere i tilbuddet. Sundhedsfaglige forhold Medicinhåndtering Medicinhåndtering blev ikke undersøgt nærmere ved dette tilsyn. Af tilsynsrapporten fra uanmeldt tilsyn den 7.6.2012 fremgår, at den fælles medicininstruks for Svalevej sammen med lokale tilføjelser efterlever sundhedsstyrelsens vejledning af 30.6.2006. Ved det aktuelle tilsyn oplyses i øvrigt at det udelukkende er social- og sundhedsassistenter, som forestår medicinhåndtering, dog sådan at andre faggrupper kan udlevere doseret medicin, og ved dokumentgennemgang ses at medicinmodulet i Bosted system anvendes. Medicininstruksen opbevares på kontoret, hvor der også er en mappe med print af alle de præparater beboerne får. Afdelingslederen tilføjer at en årlig medicingennemgang jf. den regionale retningslinje er under implementering. Utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser indberettes ifølge medarbejdere og afdelingsleder efter de gældende regler. Der er i alle tilfælde tale om fejl vedr. medicinhåndtering, som oftest forglemmelser, mens der ikke er indberettet UTH er vedr. ulykker, infektioner og sektorovergange. Medarbejderne tilføjer at afdelingslederen tager utilsigtede hændelser op til drøftelse på teammøderne, hvis der er sket fejl, som der skal drages læring af. Ved overlap anvendes et skema, hvor medicingivning fremgår, og dermed fordeles ansvaret for medicingivningen og risikoen for forglemmelser formindskes. Side 9