H UDK RÆFT 1355 Forebyggelse af hudkræft Hans Christian Wulf Hyppigheden af almindelig hudkræft og modermærkekræft er voldsomt stigende. Soleksponering er årsag til 80 85% af tilfældene og er derfor i fokus i forebyggelsessammenhæng. Artiklen beskriver, hvornår man især har behov for ekstra beskyttelse, og hvordan den bedst og lettest kan opnås. Betydningen af forebyggelse af solskoldning omtales, og der er en redegørelse for effektiviteten af forskellige beskyttelsesmidler, herunder også en beskrivelse af tolkningen af faktorbegrebet i solbeskyttelsescremer. BIOGRAFI: Forfatter er professor, overlæge, dr.med. & dr. pharm. FORFATTERS ADRESSE: Dermatologisk Afdeling D42, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: hcw01@bbh.regionh.dk Hyppigheden af kræft i huden er i voldsom vækst, og selv når der tages hensyn til befolkningens størrelse, registreres der 6 gange flere tilfælde af almindelig hudkræft i Cancer Registret i dag end for 50 år siden og 10 gange flere maligne melanomer. Der er således god grund til at interessere sig for forebyggelse. Hudkræfttyper og behandling Hudkræfttyperne relaterer sig til, i hvilke epidermale celler hudkræften udvikles. Den hyppigste form for almindelig hudkræft er det basocellulære karcinom (BCC), der udgår fra basalcellerne, mens det planocellulære karcinom (SCC) udgår fra cellerne i stratum spinosum. Modermærkekræft (kutant malignt melanom CMM) udgår fra melanocytterne, der også ligger helt i bunden af epidermis. Hudkræft, der udgår fra dybereliggende lag i huden, er meget sjældne. Det CMM opstår hyppigst på normal hud og kun i ca. 1 / 3 af tilfældene, kommer forandringerne i et modermærke. CMM er typisk pigmenteret, men i ca. 5% af tilfældene er tumor uden pigment og er da hudfarvet. CMM kan være nodulære eller superficielle, og det er specielt den superficielle type, som er steget i antal. Som det fremgår, er det ikke tilstrækkeligt at være opmærksom på eksisterende modermærker, idet nytilkomne modermærker kræver opmærksomhed hos voksne. CMM hos teenagere forekommer meget sjældent, medens nytilkomne modermærker er almindelige indtil 20 25-års-
1356 HUDK RÆFT Subjektive symptomer, der bringer patienten til læge Vækst Farveændring Blødning/sår Uro i elementet Tabel 1. Malignitetstegn for malignt melanom. Objektive malignitetstegn Asymmetri Uregelmæssige kanter Uregelmæssig pigmenteringsintensitet Størrelse typisk over 6 mm Ø Altid synligt eleveret i sidelys alderen. Subjektive forandringer, som skal få patienten til at gå til læge, og de objektive fund, som lægen iagttager, fører samlet til intervention eller beroligelse af patienten. De fund, som lægen skal være særligt opmærksom på, er angivet i Tabel 1. Almindelig hudkræft kan have adskillige kliniske manifestationer. Langsom vækst, uro i huden og eventuelt sårdannelse hører til BCC, mens lignende symptomer med hurtigere vækst og tendens til forhorning giver mistanke om SCC. Superficiel BCC ses hyppigst som en superficiel rød, lidt skællende forandring, der kan være fra mm til mange cm i diameter, medens de nodulære tumorer er knudeformede eller voldformede evt. med central sårdannelse. Ikke sjældent vil der i den superficielle BCC være små noduli. Endelig findes en skleroserende, aragtig type af BCC, som er særlig vanskelig at behandle. Behandlingen rettes typisk imod selve tumorcellerne og kan for BCC bestå i en række mere eller mindre vævsbevarende behandlinger, som fx curettage, frysning, excision eller lavpenetrationsrøntgen stråling. I mange tilfælde er disse behandlinger på retur til fordel for behandlinger med cremer, som patienten selv kan bruge hjemme, eller som kan udføres af dermatolog. Ved den fotodynamiske terapi påfører man en creme på tumor bestående af 5-amino-lavulinsyreester, og 3 timer senere belyses med rødt lys (1), Fig. 1. Stoffet optages ret specifikt i de syge celler, og man kan tænde og slukke for den cytostatiske effekt ved at tænde og slukke for det røde lys. Man kan ligeledes anvende cremer, der øger immunresponset mod tumor (imiquimod), eller lokale cytostatika såsom 5-fluouracil creme. Disse lokalbehandlinger er noget vævsirriterende (2). Det planocellulære karcinom behandles typisk med røntgen eller excision, og det maligne melanom excideres. Dyreforsøg har imidlertid vist, at fjernelse af forandrede celler i epidermis, uden at de dybereliggende stamceller i hårfolliklerne behandles, fører til øjeblikkelig recidiv, og dette skal man have in mente ved behandlingerne. Bispebjerg Hospitals hudafdeling har en særlig klinik, der tager sig af både den almindelige melanomdiagnostik og diagnostik og behandling af de almindelige hudtumorer. Her råder man over samtlige af de behandlingsmuligheder, som er nævnt. Årsag til hudkræft Gamle amerikanske studier har vist, at hvide amerikanere har tiltagende risiko for at få hudkræft jo mere solrigt et om-
H UDK RÆFT 1357 Fig. 1. Behandling af basocellulært karcinom og aktinisk keratose med fotodynamisk terapi. råde de bor i, og at der således er en slags dosisrespons. Dette gælder både for BCC og for SCC. Man har ligeledes registreret, at hudkræft på de områder, som typisk dækkes af håret hos kvinderne, fører til betydeligt færre antal hudkræfttilfælde på ørerne hos kvinder end hos mænd. Disse mænd har modsat et lavere antal almindelig hudkræft på underbenene sammenlignet med kvinder; også disse tidlige fund indikerer en sammenhæng til sol. Flere undersøgelser viser, at 80 85% af alle hudkræfttilfælde skyldes sol (3), og at kun en mindre del skyldes arvelige forhold og eksponering, der relaterer sig til arbejdsforhold. Man har derfor haft særlig fokus på UV-stråling fra solen og andre UV-lyskilder som mulig årsag til den fortsatte stigning i hudkræfttilfældene. Her har man især interesseret sig for 2 fænomener: 1) Den samlede akkumulerede UV-dosis man har modtaget i sit liv. 2) Solforbrænding af huden (rødme dagen efter eksponeringen). Der er indikationer af, at BCC og CMM er relaterbare til forbrændinger (2), medens totaldosis relaterer sig til SCC og BCC. Den fortsatte stigning i hudkræfttilfælde kan tvangsfrit forklares ud fra, at vi gennem de sidste 50 år har fået stadig
1358 HUDK RÆFT Fig. 2. Personer repræsenterende alle 6 hudtyper (opdeling efter solfølsomhed). kortere daglig arbejdstid, længere ferie og øget økonomisk mulighed for at tage til solrige områder. I de senere år har vi desuden fået mulighed for at gå i solarium, der er blevet tilgængelig for hele befolkningen. Man forventer, at udviklingstiden for hudtumorer er mindst 20 år fra eksponeringstidspunktet til tumor opstår, og gennemsnitsalderen for personer med CMM er ca. 55 år og for patienter med almindelig hudkræft ca. 65 år, men det betyder så også, at halvdelen af patienterne vil have en alder, der er under de nævnte grænser og således også omfatter mange yngre personer. Organtransplantation er i de senere år blevet relativt hyppig og er associeret med immunsuppression. Den reducerede immunovervågning fører til en betydelig øget risiko for udvikling af især SCC og ses navnlig hos personer over 40 år. Risikoen for at udvikle SCC er op til 100 gange forøget, overvejende på tidligere soludsatte områder (hænder, arme, ansigt). Der er en betydende metastasering og dødsrisiko relateret til tumorer hos de organtransplanterede (4, 5). Hudtyper Hudtyperne inddeles efter, hvor godt man tåler solen, og hvor let man bliver brun, og man har i adskillige studier kunnet relatere hudtypen til risiko for at udvikle malignt melanom og almindelig hudkræft Fig. 2. Hudtype 1 indbefatter gruppen af rødhårede med meget lys hud, de bliver let forbrændt af solen og pigmenterer ikke efter en enkel soludsættelse om foråret.
H UDK RÆFT 1359 Fig. 3. Elektronisk måling af erythemvægtet soldosis, ved hjælp af»sun saver«udviklet i vores afdeling. Uret kan måle dosis og gemme resultatet for hver 10. minut over hele sommeren. Hudtype 1 er i særlig risiko for at udvikle hudkræft og malignt melanom. De øvrige hudtyper har noget mindre risiko, men usikkerheden i hudtypebestemmelsen er stor. Når man måler hudtype objektivt, er der kun ganske små forskelle i hudtype på grupper af personer, der har udviklet hudkræft, og matchede kontrolpersoner, der ikke har udviklet hudkræft (6). Der er forskellige teorier om, at den øgede risiko kan være relateret til pigmenttypen, idet fæomelanin (»rødt pigment«) menes at kunne bidrage til risikoen ved at danne frie oxygenradikaler ved solbestråling, medens de mere solrobuste hudtyper overvejende danner eumelanin (»sort pigment«), der først og fremmest absorberer stråling. Det ser dog ud til, at der er andre forskelle, som er endnu vigtigere. Soleksponering En række undersøgelser fra vores afdeling, hvor flere hundrede personer har gået med UV-måleure i flere år, har godtgjort, at visse personer altid har en meget begrænset soludsættelse, medens andre personer altid har en stor soludsættelse. Urene måler den rødmefremkaldende stråling i SED (standard erythema dose), Fig. 3. Personer, der er bevidste om moderat soleksponering, får 50 70 SED pr. år, medens personer, der opsøger solen, kan få op til 1.000 SED pr. år, og der kan være op til en faktor 50 til forskel på den med mindst eksponering i forhold til den mest eksponerede i vores undersøgelser (7). Dette forklarer tydeligt, at den akkumulerede soldosis bliver af meget større betydning end hudtype, når man ser på risikoen for at udvikle hudkræft. Det viser sig ved disse soleksponeringsmålinger, at danskerne får ca. halvdelen af årets soldosis på blot ca. 15 dage om året, nemlig på dage hvor det er tilstrækkeligt varmt til, at man tager tøjet af overkroppen, eller under ferierejser sydpå. Det giver sig selv, at det også er på tilsvarende fridage, at risikoen for solforbrændingen er højst (8). Solarier Solariebrugere viser sig i flere undersøgelser at være personer, der ikke kun bruger solarier, men også er solopsøgende, og solariebrug er altså ikke en erstatning for at gå i solen. Solariedyrkere må således
1360 HUDK RÆFT SED per time 6 5 1. juli 22. april 8. januar Fig. 4. Rødmefremkaldende doser fra solen fordelt over dagen. 45% af dagens stråling falder inden for kl. 12 15 hvor danskerne får 50% af den modtagne dosis. 4 3 2 1 0 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Tid på dagen Dette begreb er indført for at give forbrugeren mulighed for at sammenligne forskellige produkter. SPF (sun protection factor) udsiger, hvor meget større en soldosis man kan tåle, før man bliver rød i huden i forhold til den dosis, man tåler uden solcreme. Da solintensiteten varierer meget over dagen, kan dosis ikke omsættes til, hvor meget længere tid man kan være i solen med creme på. Målingen af SPF foretages på mennesker under standardiserede forhold med 2 mg/ cm 2 solcreme. Dette er en relativt stor mængde, og i virkelighedens verden anvendes væsentlig mindre, med væsentlig mindre beskyttelse til følge. Anvendt efter definitionen absorberer SPF 2 50% af UV-strålingen, SPF 4 absorberer 75%, SPF 10 90%, SPF 20 95% og SPF 50 98%. Der er altså kun en lille gevinst ved at bruge en højere SPF end 15-20. Generelt anbefales SPF 15. Solcreme anvendes normalt ikke til at øge eksponeringen, men til at reducere risikoen ved solbadning. Boks 1. anses for i forvejen at have en øget risiko for at udvikle hudkræft, og i forskellige opgørelser bliver det derfor meget vanskeligt at adskille effekten af solariestråling og den ekstra dosis sol. Det er relativt let at få pålidelige tal for, hvor ofte man går i solarium, medens det er meget vanskeligt at få pålidelige tal for, hvor meget sol man udsættes for, og der vil derfor være en tendens til, at videnskabelige arbejder overvurderer solariets betydning set i relation til solens betydning for hudkræftdannelsen. Der er imidlertid store studier, som indikerer, at malignt melanom kan hænge sammen med solariebrug (9). Da det er langt flest kvinder, der bruger solarium, har man undersøgt, om stigningen i hudkræfthyppigheden gennem de sidste 20 år har været større for kvinder end for mænd, hvilket kunne indikere, at solarier kunne være bidragydere. Der var en øget risiko for almindelig hudkræft, men ikke for malignt mela-
H UDK RÆFT 1361 nom (10). Da brug af solarier imidlertid kun har været hyppig igennem de sidste ca. 20 år, kan det endnu være for tidligt at vurdere problematikken, men forfatteren er af den overbevisning, at UV fra solarier bidrager til risikoen først og fremmest ved at bidrage til den akkumulerede UV-dosis. Profylakse imod hudkræft Ved sammenligning af den UV-dosis, som solforbrændte personer har fået, med den dosis, som personer der ikke er blevet forbrændt har fået, ses, at de sidstnævnte kun har fået ca. den halve soldosis af den, de forbrændte har modtaget. Det vil sige, at man ved at halvere dosis vil kunne undgå solforbrændinger hos gennemsnitsdanskeren. Som det ses af Fig. 4, fås halvdelen af dagens stråling i Danmark mellem kl. 12 og 15, og vi vil ved at undgå solen i den periode have mindsket vores mulige daglige dosis tilstrækkeligt til at undgå forbrænding, selvom vi ikke måtte bruge anden form for beskyttelse i øvrigt. En beskyttelse, hvor halvdelen af strålingen absorberes, kan også opnås ved korrekt brug (tykt lag) af en solcreme med faktor 2, der jo absorberer 50% af strålingen (11). Imidlertid anvendes der typisk for små mængder creme, et forhold der væsentligt reducerer beskyttelsen. Strandundersøgelser har vist, at der gennemsnitligt anvendes ¼ 1 / 3 af den mængde, der anvendes ved faktorbestemmelsen (12). Dette fører til, at en solcreme med SPF 16 kun vil absorbere ca. 50%, når den bruges, som flertallet bruger solcreme (11, 13). Imidlertid kan man ikke opnå en væsentlig bedre beskyttelse ved brug af højere faktorer, men kun ved påsmøring Solråd Rødme af huden, dagen efter du har været i solen, viser, at du har fået for meget sol i forhold til, hvad du kan tåle. Nedenstående råd, der delvis kan erstatte hinanden, kan bruges til at undgå solforbrænding. 1. Hold dig ude af solen mellem kl. 12 og 15 2. Søg skygge udendørs 3. Brug rigelig mængde solcreme, SPF 15 4. Brug let sommertøj 5. Placer ikke små børn direkte i sol og lad dem have let påklædning på 6. Vær særlig opmærksom på beskyttelse når du er på stranden, eller når du tager tøjet af kroppen Undgå solariebrug der bidrager til at øge den totale»soldosis«boks 2. af et tykkere lag. For personer, der er mere følsomme end gennemsnitsdanskeren, skal den anvendte lagtykkelse være så stor, at fingrene glider let på huden efter påsmøring. Andre nemme måder at opnå tilstrækkelig beskyttelse også uden anvendelse af solcreme fremgår af Fig. 5, der viser, hvilken faktor der opnås i forskellig situationer. Ophold under åben himmel, men i skyggen fra et træ, vil således give en reduktion på 50% i soldosis. Endnu større beskyttelse opnås ved at være inde under selve træets krone eller under en parasol. Den dagsdosis, som fås ved rejser sydpå om foråret og efteråret, vil nogenlunde svare til den dosis, der fås i Danmark om sommeren, medens rejser til solrige område i vintermånederne kræver særlig agtpågivenhed, da hudens egenbeskyttelse er reduceret om vinteren. Den beskyttelse, der opnås i huden af soleks-
1362 HUDK RÆFT Fig. 5. Det fremgår, hvor stor en procentdel af solstrålingen man får under forskellige dagligdags forhold. Den opnåede reduktion i soldosis er oversat til den korresponderende SPF. ponering forår og sommer, skyldes øget pigmentering og øget tykkelse af stratum corneum og giver en beskyttelse svarende til ca. faktor 2. Desuden øges vores cellulære enzymberedskab til at reparere celleskader af små UV-doser. En meget sikker form for beskyttelse er brug af tøj. Al tynd beklædning uanset farve giver tilstrækkelig beskyttelse imod solforbrænding og nedsætter den soldosis, der kan nå ned i huden, med minimum faktor 10 og oftest mere. Man kan overbevise sig om beskyttelsen af den beklædning, man vil anvende, ved at holde stoffet op mod lyset. Hvis der ikke kommer direkte synlig stråling igennem huller i stoffet, som det fx gør ved strikkevarer, vil beskyttelsen være helt sufficient. Man bør også være opmærksom på, at særlige beskyttelsesforanstaltninger for næse og ører er nødvendige, og hvis hårpragten ikke er særlig stor længere. Netop disse regioner er udsatte for solforbrænding og glemmes ofte ved indsmøring med solcreme. Der er et tiltagende ønske om at lave profylakse mod hudkræft ved at behandle aktiniske keratoser, der senere vil kunne udvikle sig til SCC. Nye behandlingsregimer rettet mod AK har fremmet denne udvikling, og vil utvivlsomt bidrage til at holde især SCC nede i fremtiden. Følges solråd? Generelt er der en god viden i befolkningen om, hvad årsagen til hudkræft er, og der har da også været ført oplysningskampagner for at indprente denne viden hos befolkningen. Kræftens Bekæmpelse og Trygfonden sætter i dette års kampagne bl.a. fokus på at undgå bestrålingen midt på dagen. Man kan så håbe, at
H UDK RÆFT 1363 Antal personer på stranden 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 08:20 09:05 10:00 11:00 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 15:30 16:00 16:30 17:00 17:30 18:00 Kl. Fig. 6. Antal strandgæster fordelt over dagen på en given strand på Rhodos i oktober 2006. dette har effekt. Jeg har tidligere undersøgt, om personer på solferie holder siesta eller ligger og bager i solen midt på dagen. Disse optællinger viser, at vores opfordringer til at holde siesta ikke efterleves, idet der var trængsel på stranden også midt på dagen (Fig. 6). Det anbefales, at man bruger ca. faktor 15 ved ophold i solen, og der har også været undersøgelser i parker og på strande i Danmark, der har vist, at små børn, der får solcreme på af mødrene, gennemgående får faktor 10 12 på, medens moderen selv typisk bruger en noget lavere faktor, som tegn på at der er viden om, hvilket SPFniveau man bør anvende, men ikke et ønske om selv at være et godt eksempel, formentlig pga. ønsket om at blive brun så hurtigt som muligt (14). Personer, der opholder sig på stranden, bruger heller ikke altid beskyttelse. Der bruges solcreme på halvdelen af de dage, man har solrisiko med blottede skuldre (15). Der er således god grund til fortsat at minde befolkningen og nye generationer om nødvendigheden af solbeskyttelse for at bryde den onde cirkel med fortsat stigende hudkræfttal til følge. I lægekonsultationen bør man særlig være agtpågivende, når der kommer personer med solbeskadiget hud, dvs. personer med mange aktiniske keratoser, der føles som ru sandpapirspletter på soleksponeret hud, eller med mange permanente pigmentforandringer i huden (solare lentigines), der særligt ses på skuldre og ryg hos rødhårede. Disse forandringer er et udtryk for, at huden er blevet eksponeret for mere stråling, end den tåler, og det vil i disse tilfælde være en god idé med fuldkropsundersøgelse 1 gang hvert eller hvert andet år, fordi disse personer har en væsentligt øget risiko for at udvikle hudkræft. Man skal også erindre sig om, at aktiniske keratoser, hvortil der i dag er gode behandlinger, er et forstadie til SCC og derfor ikke bør negligeres. Økonomiske Interessekonflikter: ingen angivet.
1364 HUDK RÆFT LITTERATUR 1. Morton CA, Whitehurst C, McColl JH, Moore JV, MacKie RM. Photodynamic therapy for large og Multiple Patches of Bowen Disease and basal cell carcinoma. Arch Dermatol 2001; 137: 319 24. 2. Geisse J, Caro I, Lindholm J, Golitz L, Stampone P, Owens M. Imiquimod 5% cream for the treatment of superficial basal cell carcinoma: Results from two phase III, randomized, vehicle-controlled studies. J Am Acad Dermatol 2004; 50: 722 33. 3. Wulf HC. Effects of ultraviolet radiation from the sun on the inuit population. Arctic Med Res 1994; 53: 416 422. 4. Lindelöf B, Sigurgeirsson B, Gäbel H, Stern RS. Incidence of skin cancer in 5356 patients following organ transplantation. Br J dermatol 2000; 143: 513 19. 5. Euvrard S, Kanitakis J, Claudy A. Skin cancers after organ transplantation. N Engl J Med 2003; 348: 1681 91. 6. Lock-Andersen J, Drzewiecki KT, Wulf HC. Eye and hair colour, skin type and constitutive skin pigmentation as risk factors for basal cell carcinoma and cutaneous malignant melanoma. Acta Derm Venereol (Stockh) 1999; 79: 74 80. 7. Thieden E, Philipsen PA, Heydenreich J, Wulf HC. UV Radiation exposure related to age, sex, occupation and sun behaviour based on timestamped, personal dosimeter readings. Arch Dermatol 2004; 140: 197 203. 8. Thieden E, Philipsen PA, Sandby-Møller J, Wulf HC. Sunburn related to UV radiation exposure, age, sex, occupation and sun bed use based on time stamped personal dosimetry and sun behaviour diaries. Arch Dermatol 2005; 141: 482 8. 9. Veierød MB, Weiderpass E, Thörn M, Hansson J, Lund E, Armstrong B, Adami H-O. A prospective study of pigmentation, sun exposure, and risk of cutaneous malignant melanoma in women. J Natl Cancer Inst 2003; 95: 1530 8. 10. Faurschou A, Wulf HC. Ecological analysis of the relation between sunbeds and skin cancer. Photodermatol photoimmunol Photomed 2007; 23: 120 5. 11. Wulf HC, Stender I-M, Lock-Andersen J. Sunscreens used at the beach do not protect against erythema: a new definition of SPF is proposed. Photodermatol photoimmunol Photomed 1997; 13: 129 32. 12. Bech-Thomsen N, Wulf HC. Sunbather s application of sunscreen is probably inadequate to obtain the sun protection factor assigned to the preparation. Photodermatol Photoimmunol Photomed 1993; 9: 242 4. 13. Faurschou A, Wulf HC. The relation between sun protection factor and amount of sunscreen applied in vivo. Br J Dermatol 2007; 156: 716 9. 14. Stender I-M, Lock-Andersen J, Wulf HC. Sunprotection behaviour and self-assessed burning tendency among sunbathers. Photodermatol photoimmunol Photomed 1996; 12: 162 5. 15. Thieden E., Philipsen PA, Sandby-Møller J, Wulf HC. Suncreen use related to UV exposure, age, sex, and occupation based on personal dosimeter readings and sun-exposure behaviour diaries. Arch Dermatol 2005; 141: 967 73.