Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Artroskopisk subacromial dekompression (ASD)

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Artroskopisk subacromial dekompression (ASD) Retningsansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 19. november 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der har fået foretaget en artroskopisk subacromial dekompression (benævnes herefter ASD) på grund af impingement i skulderen, med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for og indholdet af den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund ASD er et operativt indgreb, der udføres for at øge pladsen i det subacromiale rum, og dermed undgå impingementsymptomer. For at optimere genoptræningen og differentialdiagnostikken af denne borgergruppe, er det vigtigt at se på de faktorer, der skaber impingementsymptomerne. Impingement opdeles i primær (henholdsvis intern og ekstern) og sekundær. Langt den hyppigste årsag til impingementsymptomer er primær ekstern impingement. Her sker der en kompression af rotatorcuffsenerne mellem caput humeri og den forreste del af acromion, det coracoacromiale ligament, processus coracoideus eller det acromioclaviculære led. Dette område kaldes det subacromiale rum. Impingementsymptomer kan skyldes kalkudfældning i rotatorcuffsener, subacromial bursit og/eller grader af rotatorcuffrupturer. Disse diagnosetyper skal ses som forskellige stadier af den samme problematik. Hovedsymptomet er smerter som føles kraftigt på ydersiden af overarmen ned til albuen, og især udløses ved abduktion, eventuelt kombineret med rotation, når armen er abduceret. Der er typisk smerter i hvile (om natten). Der er også ofte smerter inde i skulderen. Hvis der ikke er smerter i overarmen, skal andre diagnoser mistænkes. Ikke-traumatisk rotatorcuffruptur kan give funktionsindskrænkning (sst.dk 2011). Acromions udformning/krumning har betydning for, om der er indikation for operation. Bigliani et al 1991 beskriver 3 typer acromion. Type 1 flad, type 2 kurvet og type 3 kroget. Bigliani fandt i en undersøgelse på kadavere total rotatorcuffruptur på 70 % af de undersøgte, der havde en type 3 acromion. Kun 3 % af kadaverne med rotatorcuffruptur havde en type 1 acromion. Sekundær impingement kan skyldes scapulothoracal dyskinesi, hvor margo medialis scapula, angulus inferior eller begge dele prominerer under elevation af armen, hvorved scapula roteres og det subacromiale rum indskrænkes. Dette antages, at skyldes insufficiens af scapulas stabiliserende muskulatur (Ellenbecker 2012). Denne borgergruppe kan oftest behandles konservativt (Bonderup 2012). 2

Borgergruppen Neer (1983) inddeler primær impingement i 3 stadier. Grupperne 2 3 behandles kirurgisk. 1. Stadie med ødem og hæmatom som resultat af en mekanisk irritation af rotatorcuffsenerne. Ses oftest ved yngre patienter udsat for overhead aktiviteter. Denne gruppe behandles konservativt. 2. Fibrose og tendinitis. Forekommer efter flere episoder af mekanisk inflammation, og kan inkludere fortykkelse og fibrose af den subacromiale bursa. Neer nævner, at denne gruppe ofte er mellem 25 og 40 år. 3. Knogleforandringer og seneruptur. Et resultat af fortsat mekanisk kompression af rotatorcuffsenerne. Herunder totale rotatorcuffrupturer, partielle rotatorcuffrupturer, ruptur af biceps caput longum, knogleforandringer af acromion og i det acromioclaviculære led. 3

Primær, ekstern impingement ses, ifølge Aalborg Universitetshospital, relativt sjældent før 40 års alderen, idet der er tale om en degenerativ lidelse. Impingement er overordnet et symptom, der opstår gradvist i forbindelse med gentagne småtraumer. Det ses således hyppigt hos personer med manuelt arbejde af monoton karakter, og hyppigst, hvis arbejdsopgaverne medfører megen aktivitet med armene eleveret over 90 grader. Primær, ekstern impingement skal dermed overordnet betegnes som et symptom på en degenerativ skulderlidelse. I denne retningslinje benævnes proceduren omkring ASD til borgere med impingement uden samtidig rotatorcuffruptur. ASD foretages også ofte i forbindelse med rotatorcuffsutur eller debridement af skadede rotatorcuffsener. Se retningslinjen for rotatorcuffrupturer. Behandlingen ved primær, ekstern impingement kan være konservativ eller kirurgisk. Den kirurgiske behandling består i at øge pladsen i det subacromiale rum ved at lave ASD af den anteriore del af acromion (acromioplastik), oprensning/fjernelse af bursa samt splittelse af det coracoacromiale ligament. Ifølge Sundhedsstyrelsens visitationsretningslinjer fra 2011 er der følgende kriterier for operation; smerter og funktionsnedsættelse i skulderen, som ikke responderer på 3 6 måneders ikke-kirurgisk behandling/intervention. Gennemgående rotatorcuffrupturer, der ikke har retraheret sig mere end 3 cm, skal også opereres. Særlige forhold og regimer for borgergruppen Der er intet egentligt regime for borgere opereret med ASD. Borgeren må bevæge skulderen indenfor smertegrænsen. Slynge kan bruge som aflastning de første dage. Kontorarbejde kan genoptages i løbet af 1-2 uger. Hårdt fysisk arbejde kræver længere tids sygemelding. I de tilfælde, hvor der samtidig reduceres i claviculas laterale del eller laves debridement af rotatorcuffsenerne, kan der være tale om en åben operation, og der skal ydes lidt øget forsigtighed i det tidlige forløb. Overordnet er der dog tale om det samme regime. Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. For borgergruppen opereret med ASD vil forløbet påbegyndes af fysioterapeuten. I de tilfælde, hvor der er problematikker på aktivitets- og deltagelsesniveau, eller i forbindelse med skulderholdtræning vil en ergoterapeut blive inddraget i genoptræningen. Terapeuten læser bevilling, genoptræningsplan og eventuelle notater i Care. Ved behov rekvireres relevante journalnotater fra behandlende sygehus. Borgere opereret med ASD tilbydes som udgangspunkt individuel undersøgelse og genoptræning. Terapeuten tilpasser og supplerer, på baggrund af sin undersøgelse, det træningsprogram borgeren har fået udleveret fra sygehuset. Øvelserne udføres 3 gange dagligt i det tidlige genoptræningsforløb, ses af terapeuten efter behov. Oftest udarbejdes et individuelt tilpasset træningsprogram til senere i forløbet. Genoptræningen foregår efter individuel vurdering, med henblik på progression af bevægeligheden og sidenhen muskelstyrke og stabilitet. Det vurderes om genoptræningen skal suppleres med holdtræning. 4

Ved bevægelighedsproblematikker eller smerte i vægtbærende øvelser, der besværliggør landjordstræning, kan borgeren tilbydes træning på skulderhold i bassin. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsevne ved start og slut Oxford Shoulder Score bruges som dokumentation af træningseffekten. Spørgeskemaet anvendes, når den aktive træning iværksættes. Dette er typiske 2-7 dage efter det passive regime ophæves. Den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score (Elkjær et al 2009) er inddelt i 12 spørgsmål med hver 5 svarkategorier. Ved hvert spørgsmål kan patienten score fra 0 til 4 points. Dermed er det muligt at score mellem 0 og 48 points, hvor 48 er den besvarelse, der giver en fuldstændig rask skulder, og 0 points er den score, som giver den mest patologiske skulder. Fire spørgsmål er smerterelaterede og otte spørgsmål omhandler på ADL. Borgeren vejledes i udfyldelsen af spørgeskemaet således, at der svares på alle spørgsmål. Hvis, der i spørgeskemaet er nævnt opgaver, som borgeren ikke normalt udfører, skal der svares hypotetisk - altså i hvilke omfang borgeren ville kunne udføre opgaven (Dawson et al 2009). Ved afslutning af genoptræningsforløbet udfyldes skemaet på ny (Dawson et al 2009). Dawson et al anbefaler, at der ved 1-2 manglende svar udregnes et gennemsnit for de øvrige svar. Dette tal indsættes ved de manglende svar, og resultatet kan udregnes. Hvis der mangler 3 eller flere svar anbefales det at spørgeskemaet kasseres (Dawson et al 2009). Test for impingementsyndrom: Hawkins test, Neers test, Empty/Full can, Painfull arch og lateralrotation mod modstand (Micheener et al 2009) kan bruges som sluttest, hvis testene er lavet på sygehuset inden operationen. Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkeltes problematik. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på bevægelighed, smerter, holdning samt muskelfunktion. Samtidig observeres om der er tegn på fear avoidance. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner. Det er samtidig vigtigt differentialdiagnostisk at vurdere den stillede diagnose for bedst muligt at kunne iværksætte relevant fysioterapeutisk behandling. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al 1994) Indledende undersøgelse Anamnese: Hvilken genoptræning/behandling er der eventuelt givet tidligere, og hvilken effekt har den haft. Funktions og aktivitetsniveau herunder ADL problematikker og erhvervssituation. Smerter: hvor, hvordan, intensitet og døgnrytme, smertens karakter, provokerende og aflastende faktorer (den mest smertefulde bevægelse). Spørg til smerter både før og efter operationen. Eventuelle symptomer fra cervikalcolumna, eller tidligere nakkeproblematikker. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. 5

Erhvervssituation. Andre diagnoser. Funktionsundersøgelser: Observation af borgerens spontane bevægemønstre herunder af og påklædning. Håndtryk. Lejring af skulderen i hvile. Hånd til modsatte skulder, til baghovedet, over hovedet, til hoftekammen og til lænden. Inspektion i stående stilling. Borgerens holdning (asymmetri, thoracal kyfosering, albuernes placering). Scapulas og caput humeris stilling i hvile og under bevægelser. Muskelatrofi i skulder og nakkeområdet. Delundersøgelser Ledbevægelighed - aktiv og passiv. Aktiv ROM i skulderleddet sammenlignet med rask side. Normal bevægelighed fleksion og abduction 180 (scapula (60 ), extension 50 (scapula(5-10 ), add 45, udad og indadrotation 70-90. Hvilestilling 45 abduktion og 30 fleksion. Ved nedsat aktiv ROM suppleres med passiv bevægelighedsundersøgelse og endfeel vurderes. Følger bevægelighedsdeficittet et kapsulært mønster, det vil sige, mest nedsat i lateralrotation, hernæst abduktion og til sidst medialrotation. Eventuelt GIRD test. Aktiv bevægelse af armene med fokus på scapulas bevægelser (upward/downward rotation - anterior/posterior tilt - external(lateral)/internal(medial) rotation. Den scapulohumerale rytme. Aktiv og passiv ROM i columna; extension, sidefleksion, rotation og fleksion (udelukke nakkeproblematik, hvis der er fuld smertefri bevægelighed). 6

Øget thoracal kyfosering eller skulderprotraktion nedsætter det subacromiale rum med 3 mm (Solemn-Bertoft et al). Mobilisering for eksempel som beskrevet af Lewis 2008 med tapening og mobilisering vil bidrage med informationer om en nakke/rygproblematik er en vedligeholdende faktor i forhold til skuldersmerter. Muskelfunktion: Grov muskeltest omkring skulderen, herunder smertesvar. Test af styrke af særligt rotatorcuffmuskulaturen. Palpation og vævsundersøgelse: M. pectoralis minor et major, m. deltoideus, mm. scalenii, m. levator scapula, m. trapezius superior, m. infraspinatus, m. supraspinatus, m. teres major et minor, m. latissimus dorsi, m. coracobrachialis, m. biceps brachialis, m. triceps brachialis og ligamentum coracoclaviculare med særligt fokus på kontrakt væv og aktive triggerpunkter. Eventuelle specifikke tests: Kiblers test for scapuladysfunktion laves i 3 udgangsstillinger som klassifikation til at kategorisere scapulær dysfunktion (Kibler et al 2002). Armene ned langs siden: ved glenohumeral instabilitet ses her winging af hele margo medialis (downward rotation af scapula). Hænderne på hoften med tommelfingeren pegende bagud: ved impingement af primær ekstern karakter/rotatorcuffimpingement vil der oftest ses angulus inferior winging (anterior tilt og downward rotation af scapula). Aktiv fleksion: ved svaghed af rotatorcuffen og ubalance i force couples vil der ses for tidlig og øget scapulaelevation. Scapula Assistant Test og Scapula Retraction Test Ved ændret scapulær bevægelse eller positiv Empty Can test suppleres med disse test for at vurdere, om den manglende scapulastabilitet er årsagen til impingementsymptomerne (sekundær impingement). The Shoulder Modification Procedure: Ved ændret positionering af caput humeri afprøves korrektion af leddet (Lewis 2008). Øget bevægeudslag eller færre smerter ved ændring af caput humeris position under bevægelse indikerer, at caput humeris position er medvirkende årsag til impingementsymptomer. Lignende fremgangsmåde benyttes ad modum Mulligan. Test subacromial impingement syndrom. Minimum 3 ud af 5 positive tests er indikation for subacromial impingementsyndrom (Michener et al 2009, Cool et al 2008). Hawkins test: Der foretages en passiv fleksion til 90 0 i skulder og albueled samt medialrotation i skulderleddet. Et smertesvar indikerer impingement af de strukturer, der ligger imellem caput humeri og acromion og/eller et eventuelt fortykket akromioclavikulærled. Ved testen surfes armen passivt i forskellige grader af adduktion. Neers test: Armen flekteres maximalt passivt. Scapula fikseres for at undgå rotation. Denne test bør undgås, såfremt Hawkins test er positiv. 7

Empty can/full can test: Skulderleddet abduceres aktivt til 90 0 i scapulas plan. Herefter udføres medialrotation (tommelfingeren peger nedad). Fysioterapeuten lægger pres på armen ned mod gulvet, og det gælder for patienten om at holde imod, så armen ikke bevæges. Ved Full can test udføres i stedet lateralrotation i skulderleddet (tommelfingeren i stedet peger opad). Painful arc (smertebue): Beskriver smerter i et område af bevægebanen ved aktiv elevation. Ved positiv test vil patienten rapportere om smerter i et område af bevægebanen, almindeligvis mellem 70 0 og 150 0 graders elevation, med smertefri elevation både under og over smertebuen. Lateralrotation mod modstand: Positiv ved smertesvar. Vær opmærksom på wingning af scapula (Flip sign). Ergoterapeutisk undersøgelse En kort ergoterapeutisk undersøgelse vil oftest indgå som en del af et skuldertræningsforløb. En mere uddybende ergoterapeutisk undersøgelse er relevant i tilfælde, hvor der er komplekse problematikker på aktivitets og deltagelsesniveau, eller hvor der ikke er opnået den ønskede effekt med fysioterapeutisk genoptræning. Formålet med undersøgelsen er at vurdere smertehåndtering/fear avoidance, afpasningen af aktivitetsniveau (blandt andet pausers betydning, variation i aktiviteten), vejledning i lejring i siddende og liggende stilling, praktisk afprøvning af holdningskorrektion og skulderpositionering i daglige aktiviteter. Indhold: Anamnese Undersøgelse af aktuelle funktionsniveau ud fra Funktionsprøven for OE/UE (Dekkers 1997). Interview om borgernes aktivitetsproblematikker ud fra COPM. Observation af udførelse af daglige aktiviteter. Mål for ergo- og fysioterapeutisk genoptræning Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse, og med baggrund heri vurderes behovet for den fysioterapeutiske intervention og dennes tilrettelæggelse. Konklusionen/mål for genoptræningen dokumenteres i Care som startstatus. Der konkluderes løbende på undersøgelserne med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål og tidligere funktionsniveau. ICF. Væsentlige mål i forhold til borgere opereret med ASD er: At borgeren opnår en målbar reduktion i smerterne (VAS scala nat og dag). At borgeren opnår en markant forbedring i scoringen af Oxford Shoulder Score. 8

At borgeren har <3 postive test for impingement (Hawkins, Neers, Empty cann, Painfull arch og lateralrotation mod modstand (Micheener et al 2009). At borgeren er vejledt omkring skulderens funktion og videre træning og aktivitet i forhold til den aktuelle skulderproblematik således, at det tidligere aktivitetsniveau kan genoptages. Fysioterapeutisk intervention Formålet med den fysioterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig krops, aktivitets og deltagelsesniveau som før den aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Samtidig skal borgeren være vejledt i forhold til skulderens funktion således, at der trænes forbyggende i forhold til fremtidige skulderskader. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om og forståelse for baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formålet med genoptræningen. Forløb og indholdet i genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræning. Øvelsesterapi Sundhedsstyrelsen beskriver i de faglige visitationsretningslinjer, at træningen efter kirugisk behandlig for impingement efter rotatorcuffsynrom med ASD skal have fokus på følgende med start cirka 4-6 uger postoperativt: Fokus på smidiggørelse af rotatorcuffen og styrkelse af muskulaturen, der balancerer og trykker ledhoved caudalt (humeral head depressors). Specifik styrkelse af den scapulastabiliserende muskulatur med henblik på at eliminere scapulær dyskinesi. Styrkelse af muskulaturen, der bevæger skulderen i mønstre, der ikke provokerer til impingement, og som styrker m. supraspinatus. Følgende elementer bør indgå i genoptræningen ifølge Sundhedsstyrelsen: Vævsudspænding, holdningskorrektion og let aktiv bevægelighed eventuelt med manuel behandling og ledmobilisering og/eller udspænding. Eventuel selvmobilisering. Muskelkontrol af scapula, og overkropsekstension eventuelt med manuel ledmobilisering af nedre cervikal og øvre thoracalcolumna, og med instruktion i hjemmeøvelser af disse. Stabiliserende og styrkende øvelser for glenohumeralleddet hvilket omhandler træning af rotatorcuffmuskulaturen med gradvist stigende bevægeudslag. Desuden stigende krav til udholdenhed og styrke af såvel skulder som truncusmuskulatur. Øvelserne har til formål i første omgang at opnå øget bevægelighed og sidenhen at øge neuromuskulær kontrol og muskelbalance. Derved normaliseres den scapulohumerale rytme og de glenohumerale 9

bevægelser med henblik på, at borgeren opnår normalt funktionsniveau. Øvelsesterapi vil variere afhængig af undersøgelsesfundene. Den enkelte øvelse gentages til udtrætning, dog uden at give varig smerte (op til en halv time efter træningen). Øvelserne bør udføres ofte i den første periode, hvor fokus er på bevægelighed. Når borgeren kan mærke reduktion af smerterne, progredieres træningen i forhold til antal gentagelser og belastningsniveau. Træningen vil foregå som hjemmetræning. Der kan samtidig med fordel anvendes træning i Træningsenhedens redskaber, hvor passiv og ledet aktiv bevægelighedstræning kan foregå i for eksempel Red cord eller MTT udstyr. Træningen kan suppleres med bassintræning i det initiale genoptræningsforløb, hvor den aktive elevation af skulderen er under 90 0 eller, hvor der er stor smertepåvirkning ved træning. Skulderholdtræning bruges i tilfælde, hvor borgeren har svært ved at motivere sig til træning på egen hånd, træner for meget eller for hårdt på egen hånd eller udfører øvelser med dårlig kvalitet. Skulderholdtræning foregår efter individuelt tilrettelagt program indenfor faste rammer. Ergo- og fysioterapeut vil være til stede under træningen. Manuel behandling Manuel behandling har til formål at medvirke til normaliseringen af de glenohumerale bevægelser samt den scapulohumerale rytme. Fysioterapeuten udspænder kontrakt muskulatur og øger mobiliteten af rotatorcuffmuskulatur. Den manuelle behandling vil også kunne indeholde glenohumeral ledmobilisering for eksempel traktionsbehandling, caudalt og posteriort glide samt scapula og thorax mobilisering. Behandlingen kan være som beskrevet ad modum Mulligan (Mobilisation With Movement) eller som beskrevet af Lewis 2008 som The shoulder symptom modification procedure. Passiv ledmobilisering: behandling til at øge ledbevægeligheden ved at positionere leddet og påføre oscilatoriske bevægelser i forskellige mulige bevægeudslag. Ændring af doseringen kan være varighed, intensitet eller positioneringen af leddet under mobiliseringen (Maitland 1991). Evidens for intervention til personer med impingementsymptomer. Chen (2009) konkluderer i et omfattende litteraturstudie af behandlingsmulighederne til personer med impingement, at der er modstridende evidens for brugen af manuel terapi til at mindske smerter og øge funktionsniveau på kort sigt. Der er moderat evidens for at manuel terapi er mere effektivt til at øge ROM sammenlignet med andre interventioner. Samtidig er der modstridende evidens for manuel terapi i behandlingen af uspecifikke skuldersmerter på kort sigt sammenlignet med andre interventioner. Massage og Mobilisation With Movement er brugbart ved muskuloskeletale problematikker i skulderen på kort sigt sammenlignet med ingen behandling. Hun konkluderer derfor, at en kombination af bløddels og ledmobiliseringsteknikker og øvelsestrapi er mere effektiv end et øvelsesprogram alene. Nedenfor er opridset en række studier, der har undersøgt de forskellige fysioterapeutiske interventionsmuligheder til denne gruppe: Fokus på lateralrotationstræning frem for medialrotationstræning (Ellenbecker et al 2010). Excentrisk senetræning, progredierende i repetitioner over 12 uger (Holmgren 2012). 10

Eventuel ultralyd til kalcificerede sener som for eksempel supraspinatus (positiv empty can test)(koel 2007, Ainsworth 2007). Chen et al 2009 samt Yiasemides 2011 fandt ingen signifikant forskel i resultatet efter smertefri træning (max 10 sessioner over 8 uger) samt information om at undgå smertefulde bevægelser sammenlignet med samme træningsmængde kombineret med ledmobilisering. Bang og Deyle 2000 finder i et studie god effekt på smerter, funktion og muskelstyrke som følge af passiv ledmobilisering af glenohumeralleddet og øvre columna 2 x ugentligt i 3 uger sammenlignet med kontrolgruppen, der lavede bevægeligheds og styrkeøvelser. Begge grupper havde dog effekt af interventionen. Dickens et al 2005 finder også god effekt af ledmobilisering sammen med anden intervention. Bergman et al 2004 finder effekt på skuldersmerte og dysfunktion ved manipulation af columna. McClathie et al 2009 fandt signifikant fald i skuldersmerter med smertebue ved asymptomatisk nakke efter mobilisering af C5/6/7. Der fandtes ingen ændring i muskelstyrke. Flere studier finder lignende positive resultater med mobilisering af cervical/thoracalcolumna eller costae ved personer med skuldersmerter og symptomer fra de mobiliserede områder. Både i kombination med glenohumeral mobilisering eller alene (Chen review). Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er, at borgeren opnår bedst mulig aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade indenfor egen omsorg, arbejde og fritid. Den ergoterapeutiske intervention kan foregå i eget hjem, hvis det vurderes at medvirke positivt til borgerens forståelse af information og praktisk afprøvning. Oftest vil den ergoterapeutiske intervention være en del af et skulderholdtræningsforløb på et af Aalborg Kommune, Træningsenhedens centre. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger, herunder: Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Opmærksomhed på uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficerede kropsdele. Smerter og pausers betydning. Hvilestillinger og lejring. Træning af konkrete aktivitets og deltagelsesproblematikker Bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre i daglige aktiviteter, således at den fysioterapeutiske træning implementeres. Hensigtsmæssige kompensationsteknikker. Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse. 11

Information om og afprøvning af hensigtsmæssige arbejdsstillinger/teknikker. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden, Aalborg Kommune, og desuden andre relevante samarbejdspartnere for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. I tilfælde, hvor der ikke er de forventede fremskridt, henvises til undersøgelse påsygehuset. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Genoptræningsforløbet afsluttes når borgeren har nået det fastsatte mål. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks og der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner udgangspunkt for, at borgeren over tid selv kan nå målet. Oxford Shoulder Score udfyldes på ny. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenteres i Care. Ved behov fastlægges en fortsat plan med henblik på at fastholde eller videreudvikle borgerens opnåede niveau. 12

Kildehenvisning Bigliani LU, Ticker JB, Flatow EL; The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease, clin sports Med 10: 823, 1991 Brukner P, Khan K. Clinical sports medicine. Revised 2. edition ed. Sydney: McGraw-Hill; 2007. Bonderup, HK; Impingement syndrom. Retningslinjer Aalborg Universitetshospital 2012 på, hentes på; www.pri.dk Judy Chen (2012). Effectiveness of Passive Joint Mobilisation for Shoulder Dysfunction: A Review of the Literature, Physical Therapy Perspectives in the 21st Century - Challenges and Possibilities, Dr. Josette Bettany-Saltikov, hentes på : http://www.intechopen.com/books/physical-therapy-perspectives-in-the-21st-century-challengesandpossibilities/ effectiveness-of-passive-joint-mobilisation-for-shoulder-dysfunction-a-review-of-the-literature Chen JF, Ginn KA, Herbert RD 2009; Passive mobilization of the shoulder region joint plus advice and exercise does not reduce pain more than advice and exercise alone; a randomized trial. Aust J Physiotherapy Dawson J, Rogers K, Fitzpatrick R, Carr A. The Oxford shoulder score revisited. Arch.Orthop.Trauma.Surg. 2009 Jan;129(1):119-123. Ellenbecker Todd S.; Ethiology and evaluation of Rotator Cuff Pathologic conditions and rehabilitation 2010 Donatelli, Robert A; Physical therapy of the shoulder. 5 th ed 2012 Elkjær P, Busch HE og Fryd N; Et validitets- og reliabilitetsstudie af den danske oversættelse af Oxford Shoulder Score - sammenhængen mellem dansk Oxford Shoulder Score og Constant Shoulder Score. University College Lillebælt 2009 Kibler WB, Uhl TL, Maddux JWQ et al; Qualitative clinical evaluation of scapular dysfunction: a reliabiliy study, J Shoulder Elbow surg 11:550-556, 2002 Kibler WB; Clin Sports Med 22 (2003) 837 847Rehabilitation of rotator cuff tendinopathy Kristensen, Birgit Juul et al; Impingementsyndrom/rotatorcuffsyndrom og traumatisk rotatocuffruptur del 2: faglige visitationsretningslinjer. Sundhedsstyrelsen 2011 Koel, Gerard; Letter to the editor. Rheumatology 2007; 1 13

Løvschall C, Witt F, Svendsen SW, Hartvigsen J, Johannsen HV, Beck SS, Kjølby MJ; Medicinsk teknologivurdering af kirurgisk behandling af patienter med udvalgte og hyppige skulderlidelser Lewis JS; Rotator cuff tendinopathy/subacromial impingement syndrome; is it time for a new method of assessment? MAITLAND gd (1991)Peripheral Mobilisation McClatchie L, Laprede J, Martin S, Jaglal SB, Richardson D, Agur A 2009; Mobilization of the asymptomatic cervical spine can reduce signs of shoulder dysfunction in adults. Man ther 14:369-74 Michener LA, Walsworth MK, Doukas WC og Murphy KP; Reliability and Diagnostic Accuracy of 5 Physical Examination Tests and Combination of Tests for Subacromial Impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. Volume 90, Issue 11, November 2009, Pages 1898 1903 Neer CS: Impingement lesions, clin Orthop Relat Res 173: 70 1983 Reliability and diagnostic accuracy of 5 physical examination tests and combination of tests for subacromial impingement. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation[2009, 90(11):1898-1903] Todd S Ellenbecker og Ann Cools ; Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med2010;44:319-327 doi:10.1136/bjsm.2009.058875 Yiasemides R, Halaki M, Cathes I, Gin K (2011). Does passive mobilization of shoulder region joints provide additional benefit or advice and exercise alone for people who have shoulder pain and minimal movement restriction. A randomized controlled trial. Phy ther, 91 (2): 1-11 14