Regionen - Tværregionale dokumenter - 1 Ledelse - 1.11 Informationssikkerhed Dokumentbrugere: OUH, Psykiatri, SVS, SLB, SHS Læseadgang: Alle Tværregionale dokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet Forfatter: Troels Hjortebjerg Pedersen Dokumentansvarlig: KLF DokumentID / Dokumentnr. 104843 / Version: 1.7 Niveau: Retningslinje Godkendt af: Vera Ibsen 01.05.2017 1) Formål 1.1) Anvendelsesområde 2) Fremgangsmåde 2.1) Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling 2.1.1) Med samtykke 2.1.2) Uden samtykke 2.2) Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter behandling af patienter 2.3) Indhentning af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling 2.3.1) Generelle betingelser 2.3.2) Adgang til at indhente 2.4) Indhentning af oplysninger efter behandling af patienter 2.5) Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål end behandling 2.6) Videregivelse af helbredsoplysninger til pårørende og læge vedrørende afdøde patienter 3) Dokumentation 3.1) Udarbejdet af 4) Referencer og litteratur 4.1) Definitioner 4.2) Referencer 1) Formål At sikre en ensartet håndtering af indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger. Denne retningslinje omhandler sagsgangen ved elektronisk indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger i journalmateriale. Lovgrundlaget herfor er sundhedslovens kapitel 9. Retningslinjen omfatter alle patienter, men der gælder særlige regler for mindreårige og voksne uden evne til at give samtykke (se retningslinje for informeret samtykke til behandling). 1.1) Anvendelsesområde Retningslinjen er gældende for alle sygehuse i Region Syddanmark 2) Fremgangsmåde Fremgangsmåde er beskrevet i delområder. Se også animationsfilmen "Pas på patientoplysningerne" der viser, hvad du skal være opmærksom på, når du håndterer elektroniske patientoplysninger i forbindelse med en aktuel behandling. 2.1) Videregivelse af helbredsoplysninger i forbindelse med behandling 2.1.1) Med samtykke Med patientens samtykke kan sundhedspersoner videregive oplysninger til andre sundhedspersoner om patientens helbredsforhold m.m. i forbindelse med behandling af patienten eller behandling af andre patienter, jf. sundhedslovens 41, stk 1. Samtykke kan være mundtligt eller skriftligt. Samtykke kan afgives til den person, der videregiver, eller til den der modtager oplysningerne. Tværregionale dokumenter Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 1 af 6
Samtykke dokumenteres i journalen. Videregivelse af helbredsoplysninger til kommuner er uddybet på sundhed.dk. 2.1.2) Uden samtykke Videregivelse af helbredsoplysninger kan uden patientens samtykke ske, når: Det er nødvendigt af hensyn til et aktuelt behandlingsforløb for patienten, og videregivelse sker under hensyntagen til patientens interesse og behov. Vurderes materiale, helt eller delvist, at indeholde oplysninger, som klart ikke er nødvendige for den aktuelle behandling, skal patienten samtykke for at disse oplysninger kan videregives. Videregivelsen omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat i sygehusvæsenet til patientens alment praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist patienten til sygehusbehandling. Videregivelse omfatter et udskrivningsbrev fra en læge, der er ansat på et privatejet sygehus, klinik mv. til de oven for nævnte læger, når behandlingen er ydet efter aftale med et regionsråd eller en kommunalbestyrelse i henhold til sundhedsloven. Patienten har altid mulighed for at frabede sig, at oplysninger videregives efter ovennævnte bestemmelser. Videregivelse kan dog alligevel ske uden samtykke, når: Videregivelse er nødvendig til berettiget varetagelse af åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersoner eller andre (eksempelvis smitsom sygdom eller alvorlige personforbrydelser). Patienten orienteres om videregivelsen og formålet hermed, hvilket journalføres. Videregivelse i praksissektoren: Videregivelse kan ske til patientens alment praktiserende læge fra en læge, der virker som stedfortræder for denne. 2.2) Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. efter behandling af patienter Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. kan under hensyntagen til patientens interesser og behov ske til en læge, tandlæge eller jordemoder, som tidligere har deltaget i behandlingen af patienten, når videregivelsen er nødvendig og relevant til brug for evaluering af deres egen indsats i behandlingen. Videregivelsen må kun ske i forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den pågældendes afslutning af forløbet eller viderehenvisning af patienten. en læge, tandlæge eller jordemoder som dokumentation for erhvervede faglige kvalifikationer i et uddannelsesforløb. En vejleder for en læge eller tandlæge under uddannelse til speciallæge eller -tandlæge har samme adgang til oplysninger. en studerende, der som led i en sundhedsvidenskabelig eller sundhedsfaglig uddannelse deltager i behandlingen af en patient uden at være medhjælp, når videregivelsen er nødvendig for den studerendes forståelse af behandlingssituationen eller evaluering af den studerendes deltagelse i behandlingssituationen. Patienten har her mulighed for at frabede sig, at oplysninger videregives, jf. sundhedslovens 41, stk. 3. 2.3) Indhentning af helbredsoplysninger m.v. i forbindelse med behandling Adgangen til indhentning af elektroniske helbredsoplysninger reguleres af kapitel 9, 42a i sundhedsloven. 2.3.1) Generelle betingelser Generelt må der kun i fornødent omfang indhentes oplysninger, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af en patient. Patienten har mulighed for at frabede sig, at der indhentes oplysninger. Tværregionale dokumenter Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 2 af 6
2.3.2) Adgang til at indhente Læger, tandlæger, jordemødre, sygeplejersker, sundhedsplejersker, social- og sundhedsassistenter, radiografer og ambulancebehandlere med særlig kompetence må i fornødent omfang, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling indhente både historiske og aktuelle oplysninger om patienten på tværs af sektorer og behandlingsenheder jf. 42a, stk 1. Andre sundhedspersoner kan ved opslag i elektroniske systemer, hvori adgangen for den pågældende sundhedsperson teknisk er begrænset til de patienter, der er i behandling på sammen behandlingssted, som den pågældende sundhedsperson er tilknyttet, i fornødent omfang indhente oplysninger om aktuel behandling, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten, jf. 42a, stk. 2. Institutionens ledelse kan give tilladelse til, at enkelte sundhedspersoner eller grupper af sundhedspersoner ansat på et behandlingssted kan indhente oplysninger efter samme regler som læger, m.fl. Tilladelsen skal fremgå af en datainstruks og være offentlig tilgængelig. Det er dog en forudsætning, at den bredere adgang er nødvendig, for at den pågældende sundhedsperson kan varetage de funktioner og opgaver vedkommende er beskæftiget med, jf. 42a, stk. 4. Sekretærer kan under en sundhedspersons ansvar yde teknisk bistand til indhentning af oplysninger, som den pågældende sundhedsperson selv har adgang til. Patienten kan dog altid frabede sig, at en sundhedsperson indhenter oplysninger efter ovenstående, jf. sundhedslovens 42a, stk. 8. Medmindre indhentningen er nødvendig til en berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, herunder en patient, der ikke kan varetage sine interesser, sundhedspersonen eller andre patienter, jf. sundhedslovens 42a, stk. 5. Endvidere findes der i sundhedslovens 42a, stk. 11 en begrænset mulighed for, at andre personer end sundhedspersoner, som er ansat i sundhedsvæsenet, kan tilgå patientjournaler i fornødent omfang, når det er nødvendigt i forbindelse med aktuel behandling af patienten. Dette sker under lægens ansvar med patientens samtykke. Formålet med bestemmelsen er at yde en særlig pædagogisk og psykologisk støtte i forbindelse med aktuel behandling af en patient som et led i den samlede sundhedsfaglige indsats. Bestemmelsen skal ifølge lovens formål dog anvendes så snævert som muligt. 2.4) Indhentning af oplysninger efter behandling af patienter Under hensyntagen til patientens interesser og behov kan en læge, tandlæge eller jordemoder indhente oplysninger om patienter, som de tidligere har deltaget i behandlingen af, hvis det er nødvendigt og relevant til brug for evaluering af deres egen indsats i behandlingen. Indhentningen må kun ske i forlængelse af behandlingsforløbet og senest 6 måneder efter den pågældendes afslutning af forløbet eller viderehenvisning af patienten. Endvidere kan der indhentes oplysninger til brug for dokumentation af erhvervede kvalifikationer i et uddannelsesforløb. 2.5) Videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål end behandling Med patientens skriftlige samtykke kan sundhedspersoner videregive helbredsoplysninger m.v. til andre formål end behandling. Det kan f.eks. være til myndigheder, forsikringsselskaber, pårørende m.fl., jf. sundhedslovens 43, stk. 1. Kravet om skriftlighed kan dog fraviges, når sagens karakter eller omstændighederne i øvrigt taler derfor. Samtykke skal gives til den person, der er i besiddelse af og skal videregive oplysninger. Samtykket bortfalder efter 1 år. Tværregionale dokumenter Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 3 af 6
Det skal fremgå klart af samtykket, hvilke oplysninger der må videregives, hvem oplysningerne må videregives til og hvad oplysningerne skal bruges til. Der kan videregives oplysninger uden patientens samtykke: Når det er lovpligtigt, og når det er af væsentlig betydning for sagsbehandling hos modtagende myndighed. Nødvendigt til varetagelse af åbenbar almen interesse/væsentlige hensyn til patienten, sundhedsperson eller andre f.eks. politi. Der skal i den forbindelse være tale om efterforskning af meget alvorlig kriminalitet som manddrab, seksualforbrydelse m.m. Gennemførelse af kontrol- og tilsynsopgaver. En oversigt over videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til andre formål kan ses her. 2.6)Videregivelse af helbredsoplysninger til pårørende og læge vedrørende afdøde patienter Sundhedspersoner videregiver jf. sundhedsloven, 45 oplysninger om sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes alment praktiserende læge og/eller den læge, der havde afdøde i behandling. Sundhedspersoner har adgang og pligt til, når der anmodes herom, at videregive oplysninger om en afdød patients sygdomsforløb, dødsårsag og dødsmåde til afdødes pårørende, afdødes alment praktiserende læge og den læge, som havde afdøde i behandling. Sundhedspersonen kan ikke videregive helbredsoplysningerne, hvis afdøde skriftligt eller mundtligt har tilkendegivet, eller det på anden måde fremgår, at afdøde ikke er interesseret i, at de pårørende skal have indsigt i oplysningerne. Der kan dog videregives oplysninger til nærmeste pårørende, hvis det er nødvendigt til berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til den afdøde, sundhedspersonen eller andre, jf. sundhedsloven 43, stk. 2, nr. 2. Hensyn, der taler for videregivelse, skal klart overstige hensynet til afdødes ret til fortrolighed. Det beror på en konkret vurdering, hvor afdøde for eksempel havde en alvorlig smittefarlig sygdom eller en alvorlig arvebetinget sygdom. Bestemmelsen kan også i visse særlige situationer finde anvendelse, såfremt en anmodning fra de nærmeste pårørende om aktindsigt i en afdød patients journal beror på en konkret mistanke om, at der er sket fejlbehandling. Hvis en sundhedspersonen ikke imødekommer en henvendelse fra en pårørende, skal der orienteres eller vejledes om klagemulighed til Styrelsen for Patientsikkerhed. 3) Dokumentation Samtykke dokumenteres i patientjournalen. Afvigelser noteres i patientjournalen. 3.1) Udarbejdet af Retningslinjen er udarbejdet af en arbejdsgruppe med repræsentanter fra alle sygehusene samt repræsentanter fra Regionshuset. Senere tilretninger er udarbejdet af Enheden for Informationssikkerhed. 4) Referencer og litteratur 4.1) Definitioner Sundhedspersoner: Personer, der er autoriseret iht. særlig lovgivning til at varetage sundhedsfaglige opgaver og personer, der handler på disses ansvar. Tværregionale dokumenter Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 4 af 6
Aktuel behandling: Aktuel behandling kan være en enkelt konsultation eller behandling eller det kan være en del af et længere behandlingsforløb. I et aktuelt behandlingsforløb er der tale om at fortsætte eller følge op på en behandling. Behandlingsenhed: Ved behandlingsenhed forstås sygehus, sygehusafdeling, klinik eller lignende. Kravet om organisatorisk tilknytning skal administreres så snævert, som det er fagligt muligt. 4.2) Referencer Sundhedsloven LBK nr. 1188 af 24. september 2016 med senere ændringer Bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af oplysninger m.v. Vejledning af 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af oplysninger m.v. Retningslinje om informeret samtykke i sygehusvæsenet Styrelsen for Patientsikkerhed (ÆNDRINGSLOG) Version/dato 1.7/Maj 2017 Ændring Redaktionelle ændringer. Tværregionale dokumenter Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 5 af 6
Videregivelse af helbredsoplysninger til andre formål Formål Myndigheder, privat personer og organisationer Eks. Ansøgningssager, hvis det ikke følger af lov Pårørende Arbejdsgivere Forsikringsselskaber Medier Pensionsselskaber Politiet (Obs åbenbar almen interesse) Lovbestemt pligt Eks. Indberetning af mistænkelige dødsfald Indberetning til kliniske kvalitetsdata-baser Anmeldelse af smitsomme sygdomme Erklæringer til offentlige myndigheder til brug for tildeling af offentlige ydelser Tilsyns- klage-, og erstatningssager Underretningspligt over for kommunen efter lov om social service Åbenbar almen interesse, væsentlige hensyn til patienten eller andre Eks: Politiet, hvis der er tale om efterforskning af drab, seksualforbrydelser og grovere vold Behandling af genetiske sygdomme og alvorlige smitsomme sygdomme Tilsyns og kontrolopgaver Eks: Sundhedsadministrative formål, sygesikringskontrol m.m. (Regionen/Sygehusadministrationen) Uden samtykke Med skriftligt samtykke Bilag "Andre formål" til Tværregionale dokumenter - Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet,ver.1.7, DokID: 104843 Side 6 af 6