Artikel af Tandlæge Peter Lindkvist Colosseumklinikken Kongens Nytorv Østergade 1, 11 København K pl@colosseumklinikken.dk www.colosseumklinikken.dk Behandling af en retraktion regio +3. Anvendelse af mikrokirurgiske principper og koronalt forskudt lap med subepithelialt bindevævstransplantat. Abstract: De seneste års udvikling af den parodontale plastikkirurgi har forbedret prognosen for de teknikfølsomme operative indgreb. Et væsentligt skridt i denne retning er anvendelsen af de mikrokirurgiske principper. Det mikrokirurgisk koncept som inkluderer mikrokirurgiske cultere/beaver-blades, mikrokirurgiske instrumenter, samt primært 6.0 og 7.0 suturmateriale, forbedrer sårhelingen og er medvirkende til et forbedret æstetisk resultat. I behandlingen af retraktioner, er anvendelsen af den forskudte lap i forbindelse med det subepitheliale bindevævstransplantat en prognostisk god behandling, hvor et æstetisk resultat kan opnås, med en høj grad af forudsigelighed. Præmisser Korrektion af gingivale retraktioner er et vigtigt emne i den æstetiske parodontale plastik kirurgi, hvis formål det er at reetablere naturlige forhold, idet der skelnes fra den kosmetiske kirurgiske behandling, hvis formål det er at skabe forhold som ligger ud over det naturlige. Netop æstetiske overvejelser er blandt de væsentligste indikationer for ønsket om dække af gingivale retraktioner og netop af denne grund må teknik og operationsprocedurer udvælges med omhu. Kombinationen af gennemprøvede teknikker og mikrokirurgiske principper giver den største grad af forudsigelighed. Det er ønsket om dette, der har ført til uviklingen af nye og modificerede kirurgiske teknikker de seneste 10 år. De kirurgiske procedurer som benyttes i behandlingen af retraktioner kan klassificeres som: Stilkede blødtvævs forskydninger: Lateralt forskudt lap (1,2) Bipapillær lateralt forskudt lap (3,4) Koronalt forskudt lap (5) Envelope teknik (6) Side 1 af 10
I forbindelse med forskydningen af vævet kan dette understøttes et autolog transplantations materiale som kan være frit eller stilket. Ved disse æstetiske operationer anvendes oftest et frit transplantat udtaget lige under overfladen uden epithel (det subepitheliale bindevævstransplantat (CTG = connective tissue graft (8)) eller knap så hyppigt i overfladen med epithel (det frie epithelialiserede transplantat (7)). Æstetiske resultater kan opnås med sikker prognose og lille variation mellem forskellige behandlere, ved anvendelse af den koronalt forskudte lap som understøttes af et CTG transplantat. Denne procedure kan i dag betragtes som en standard procedure ved behandling af visse typer retraktioner (9). Teknikken (koronalt forskudt lap) blev første beskrevet af Langer og Langer, som beskriver hvorledes et CTG-transplantat bliver dækket af en forskudt split-thickness lap (lappen deles i bindevævet og periost lades tilbage på knogleoverfladen). Denne teknik kræver, at der fortages vertikale aflastnings incisioner, hvilket kan ødelægge det æstetiske resultat, hvis ikke de mikrokirurgiske operations og sutureringsprincipper (12) nøje bliver overholdt. For at undgå aflastnings incisionerne er envelopeteknikken (10,11) udviklet. Ved denne teknik placeres et CTG transplantat i en kuvert (envelope) som er skabt i det gingivale område apikalt for retraktionen ved at underminere vævet i en split-thickness præparation. Denne teknik kan anvendes direkte og i en modificeres form på enkelt tænder samt ved multiple retraktioner. Ved behandling af multiple retraktioner er teknikken dog væsentligt mere følsom og kan ikke anbefales hvis ikke operatøren har en væsentlig operations erfaring på det mikrokirurgiske område. Dette bekræftes af Rocuzzo, Bunino, Needleman og Sanz artiklen: Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: A systematic review. Clinical journal of periodontology december 2002 (9). Det fremgår af denne at: Artiklen konkluderer at: Behandlingen af retraktioner kan foretages med god og sikker prognose. Anvendelsen af koronalt forskudt lap i forbindelse med CTG giver den største forudsigelighed. Anvendelsen af CTG giver behandlingen den største homogenitet /ensartethed mellem behandlere. Størst variation mellem behandlere forekommer ved de mest teknik følsomme operationstyper. Parodontal plastikirurgi er en effektiv måde at behandle retraktioner på. På trods at ingen behandlingsmetode er den mest effektive, er der statistisk signifians for, at behandlingen med det subepitheliale bindevævs transplantat er de andre metoder overlegen. Denne artikels formål er med et klinisk eksempel at beskrive, hvorledes en behandling af en Miller Class 1-2 retraktion (13) med forudsigelig prognose fører til et æstetisk godt resultat. Side 2 af 10
Retraktionen forud for behandlingen Retraktionen 3 år efter behandling Side 3 af 10
En 60-årig kvindelig ikke ryger ønskede af æstetiske årsager en Miller class 1 (13) retraktion på tanden +3 behandlet. Den primære indikation for behandling var kosmetisk/æstetisk samt øget følsomhed fra den blottede tandhals. Ved behandlingen var målet at dække retraktionen på tanden +3 og reetablere den tidligere gingivallinie, hvorimod der intet ønske var om at dække den mindre retraktion på tanden +4. Den udførte operationsteknik blev valgt på baggrund af den gunstige anatomi i overkæbens hjørnetandsområde og ønsket om at booste / forstærke vævet ud for tanden +3 således at langtidsprognosen bliver så gunstig som mulig. Der blev udført en koronal forskydning af den buccale lap og denne blev understøttet af et subepithelialt transplantat udtaget i ganen. Den kirurgiske procedure blev forudgået af almindelig lokalanalgesi, lagt som infiltration mesialt og distalt for området. Der blev samtidigt lagt analgesi ud for foramen palatinus og foramen incisivus. Med en almindelig culter 15 blev der mesialt og distalt for tanden +3, svarende til papillen lagt en inscision, skrånende op forbi den mucogingivale grænse, gennem epithelet og delvist gennem bindevævet. Incisionen til split-thickness lappen De to incisioner blev herefter forbundet mesio-distalt med en beaver-blade culter. Side 4 af 10
blade Skalpel micro-15, almindelig 15, Beaver- Split-thickness lappen blev delt i bindevævet ved skarp dissektion med Beaver-blade culteren. Den blev løsnet op forbi den mucogingivale grænse for at sikre fuld mobilitet. Når lappen er løsnet tilstrækkeligt, kan den forskydes og dække retraktionen fuldstændigt. Lappen skal samtidigt ligge stabilt uden at flytte sig ved bevægelse af læbe og blødtvævs omgivelser. forskudt Lappen løsnet og koronalt Rodoverfladen curetteres, afvaskes med klorhexidin og skylles med saltvand. Der er i litteraturen ikke evidens for hvilken behandling af rodoverfladen, der er den mest hensigtsmæssige. Herefter blev der gennem én palatinal incision, i området mesialt for +6 og distalt for +3, udtaget et bindevævstransplantat subepithelialt. Overfladen lades intakt og efter suturering er der kun et beskedent sår, som kun sjældent giver anledning til patient gener. Side 5 af 10
Palatinal incision transplantatet løsnet Side 6 af 10
suturknuderne er placeret buccalt Suturering efter udtagning af CTG Transplantatet lægges i fysiologisk saltvand medens ganeslimhinden sutureres. Der anvendes til dette en 5.0 vicryl sutur, idet nålen på den mindre 6.0 eller 7.0 oftest er for blød til suturering i den faste ganeslimhinde. Der lægges to krydssuturer eller madrasuturer. Ved at påbegynde og afslutte sutureren buccalt, således at knuden sidder buccalt, generes patienten mindst muligt. Transplantatet tilpasses den blottede rodoverflade på tanden +3, således at der er overlapning på begge sider af bindevævslejet. Transplantatet placeret på tanden +3 For at sikre transplantatet mod mobilitet under helingsprocessen, bliver dette sutureret i hvert hjørne med en 7.0 Prolene sutur. Suturen startes i området mesialt eller distalt for den initiale incision. Dernæst føres nålen under periost og op gennem transplantatet for til slut at placeres suturknuden svarende til indstiksstedet. På denne måde sikres, at der kan sutureres med en ikke resorberbar sutur, således at vævsirritationen under helingen bliver så beskeden som mulig. Side 7 af 10
Den buccale split-thickness lap forskydes således at transplantat og retraktion dækkes. Mindre dele af transplantatet kan lades udækket af lappen, men er derved mere udsat for resorption Transplantatet er dækket Såfremt der er overlap af væv buccalt i papilområdet, er det nødvendigt at fjerne epithelet på papillen i dette område for at sikre en god heling. Dernæst sutureres lappen med 6.0 Prolene sutur. Da den monofile Prolene sutur er særdeles vævsvenlig, kan der sutureres tæt, uden vævet generes. Det er meget vigtigt, at der sutureres visuelt og ikke taktilt! Dette betyder, at suturen skal kontrolleres visuelt for tilstrækkelig fasthed i knuden. Det er ligeledes vigtigt, at lappen blot stabiliseres af suturerne og ikke trækkes på plads af sutureren. Patienten instrueres i kompres for at undgå hæmatom og for at opnå en tæt adaptation mellem transplantatet og omgivende væv. Afbidning med tænderne i det opererede område skal undgås i 14 dage, ligesom der skal renholdes med klorhexidin efter almindelige retningslinier. Suturerne fjernes efter 7 dage såfremt der er fuld stabilitet, ellers afventes yderligere 7 dage, hvor de sidste suturer uden problemer kan fjernes. Dette kan umiddelbart synes ikke at være overensstemmende med, at det generelt anbefales at fjerne suturerne efter 2-3 dage, men ved denne form for operation vejer hensynet til transplantatets stabilitet tungest. Den skånsomme sutureringsteknik og vævsvenlige mikrosuturer gør, at der ikke er problemer ved denne procedure. Vævet modner de følgende måneder, og skånsom børstning med manuel tandbørste i området anbefales. Curaprox tandbørsten Surgical som er bomulds blød anbefales den første måned og dernæst Curaprox tandbørsten Ultrasoft. Side 8 af 10
Retraktionen 3 år efter operationen. Opfølgende kontrol og instruktion i hensigtsmæssig mundhygiejne er en del af forebyggelsen af recidiv. Konklusion: Dette kliniske eksempel illustrerer, hvorledes der ved anvendelse af den koronalt forskudte lap og et subepithelialt bindevævs transplantat kan opnås et forudsigeligt og æstetisk godt resultat. Behandlingens succes baserer sig på anvendelse af mikrokirurgiske principper med grundpillerne: skånsom teknik, forstørrelse (lup eller mikroskop), mikrokirurgiske instrumenter og ikke mindst vævsvenlige mikrosuturer. Anvendelsen af disse principper, som med fordel kan overføres til alle andre former for kirurgiske indgreb, forbedrer behandlingernes prognose. På denne måde kan klinikerens tilgang til de teknikfølsomme indgreb inden for den parodontale plastik kirurgi lettes. Side 9 af 10
Referenceliste: 1) Grupe H, warren R. repair of gingival defects by a sliding flap operation. J. periodontology 1956;27.92-95. 2) Romanos G, Bernimoulin J. The double lateral bridging flap for coverage of denuded root surface. J. periodontology 1993;64:683-688. 3) Harris R. The connective tissue and partial thickness double pedicle graft. J. Periodontology 1992; 63: 477-486. 4) Allen A. Use of a supraperiosteal envelope in soft tissue graftning for root coverage. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 1994; 14:216-227 5) Harris R, Harris A. The coronally positioned pedicle graft with inlaid margins. Int J. Periodontics Restorative Dent. 1994; 14:229-241. 6) Tarnow D. Semilunar coronally positioned flap. J. Clin. Periodontology 1986;13:182-185. 7) Miller P. Root coverage using the free tissue autograft. A successful and predictable procedure in deep-wide recession. Int J. Periodontics Restorative Dent. 1985; 5:15-37. 8) Langer B, Langer L. Subepithelial connective tissue graft technique for root coverage. J. periodontology 1985; 56: 715-720. 9) Rocuzzo M, Bunino M, Needleman I og Sanz M. Periodontal plastic surgery for treatment of localized gingival recessions: A systematic review. J Clin. Periodontology 2002;29:178-194. 10) Raetzke P. Covering localized areas of root exposure employing the envelope technique. J Periodontology 1985, 56:397-402. 11) Allen A Use of a supraperiostal envelope in soft tissue grafting for root coverage. Int j. Periodontics Restorative dent. 1994;14:302-315. 12) Burkhardt R, Lang N. Coverage of localized gingival recessions: comparison of micro- and macrosurgical techniques. J. clin. periodontol. 2005;32:287-293. 13) Miller PD. A classification of marginal tissue ression. Int j. Periodontics Restorative dent. 1985; 5:9-13. Tandlæge Peter Lindkvist Colosseumklinikken Østergade 1, 11 København K Side 10 af 10