Specialeudredning Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin

Specialeudredning Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin 1. Resumé Klinisk fysiologi og nuklearmedicin er et innovativt speciale, som har indført mange nye teknikker, der efterfølgende til dels er overgået til andre specialer. Det gælder eksempelvis MR og ekkokardiografi. Specialet er i alle faggrupper præget af en vilje til god service, høj kvalitet samt udvikling og forskning. Specialet er meget dynamisk og er netop nu i en rivende udvikling med stadig større efterspørgsel af de traditionelle ydelser samt med en kraftig ekspansion inden for nyere undersøgelser. Dette skyldes den samtidige udvikling af nye diagnostiske lægemidler til Molecular Imaging og introduktionen af nye kombinerede skannere (PET/CT og SPECT/CT). Afledt heraf udvikles nye radioaktive lægemidler til behandling af såvel benigne som maligne lidelser. Der er mangel på speciallæger, hvilket til dels kompenseres ved de ansattes vilje til ekstraordinær målrettet indsats, udvikling og udbygget samarbejde. Søgningen til specialet er stigende ligesom ansøgernes kvalifikationer. Trods dette må der forventes en mangel på speciallæger i endnu 5-10 år afhængig af, hvor hastigt efterspørgslen øges. Ligesom i andre specialer mangler specialet plads, apparatur, opgraderet hardware og driftsmidler til den påtrængende udvikling, specielt inden for hjerte og kræft området, hvor patienterne desværre oplever ventetider. Det er nødvendigt med flere tiltag: 1. Specialet må inddrages, når der diskuteres nye initiativer eksempelvis undersøgelse af patienter med hjerte- og kræftsygdomme 2. Specialet må inddrages i en plan for udbygningen af kapaciteten for PET/CT 3. Der er behov for, at der afsættes midler til kombinerede SPECT/CT skannere på alle specialets afdelinger inden for regionen. Samtidig anvendelse af de to teknikker, SPECT og CT, øger markant udbyttet af begge undersøgelser og vil som noget meget vigtigt kunne bidrage til en væsentligt hurtigere patient udredning og behandling 4. Der er behov for et tættere samarbejde med Medicoteknisk afdeling (MTA). MTA må opbygge en nuklearmedicinsk ekspertise svarende til forholdene på det billeddiagnostiske område 5. Der er behov for at styrke forskningen. Dette fordrer etablering af et klinisk professorat, ansættelse af flere kliniske lektorer samt oprettelse af nye deltidsstillinger til udvalgte forskningsaktive læger, fysikere og kemikere 6. På IT området er der behov for udvikling af systemer, der specielt tilgodeser klinisk fysiologi og nuklearmedicin. 2. Specialebeskrivelse Specialet Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin udfører diagnostiske funktionsundersøgelser ved hjælp af såvel billeddannende som ikke-billeddannenede teknikker. Til billeddannelse anvendes overvejende gammakameraer med tilknyttet Single Photon Emission Computer Tomography (SPECT) samt Positron Emission Tomography (PET) skannere, men også ultralyd og andre teknikker. Til undersøgelserne anvendes bl.a. måling af stråling fra indgivne radioaktive lægemidler, måling af strålingsabsorption, invasiv og ikke-invasiv måling af blodtryk og andre tryk, strømningshastighed

2 samt måling af diffusion og volumina. Endvidere foretages behandling med radioaktive lægemidler samt stimulations- og suppressionstest. De Klinisk Fysiologiske og Nuklearmedicinske afdelinger betjener både primærsektoren og kliniske specialer i sygehusvæsenet og deltager i varetagelsen af akut undersøgelse og visitation af patienter udsat for ulykker med ioniserende stråling. Der er ikke landsdelsafdelinger i specialet. En række specielle undersøgelser og behandlinger er placeret ved landsdelssygehuse på baggrund af placeringen af funktioner i de kliniske specialer. 3. Demografiske data 4. Specialets organisering og planlægning 4.1. Specialets organisatoriske placering Der er i alt 22 Klinisk Fysiologiske og Nuklearmedicinske afdelinger i Danmark, hvoraf 7 er beliggende på hospitaler i region Midt: Herning Holstebro Randers Viborg Skejby Sygehus afdelingen for klinisk fysiologi og nuklearmedicin Århus Sygehus afdelingen for klinisk fysiologi og nuklearmedicin Århus Sygehus PET centret Afdelingerne i Herning og Holstebro har fælles ledelse. Afdelingerne for klinisk fysiologi og nuklearmedicin på Skejby Sygehus og Århus Sygehus har delvis fælles ledelse. De Klinisk Fysiologiske og Nuklearmedicinske afdelingers opgaver og portefølje er nøje afstemt med aktiviteten på de kliniske afdelinger ved de enkelte hospitaler. Dog har PET centret, der blev oprettet som en forskningsenhed, ikke kapacitet til at dække det klinisk behov for PET (PET/CT) skanninger. Enkelte undersøgelser udføres tillige på få kliniske afdelinger, f.eks. funktionstestene, arbejds-ekg, lungefunktionsundersøgelse og distal blodtryksmåling. Omfanget af undersøgelser udlagt til de kliniske afdelinger varierer fra hospital til hospital afhængig af traditioner og specialeudbygning. Afdelingerne fungerer generelt uden formaliseret vagtforpligtelse, men indgår i sygehusenes katastrofeberedskab. På afdelingen for klinisk fysiologi og nuklearmedicin, Skejby Sygehus, findes en vagtordning til akutte hjerteundersøgelser. Denne vagtordning er delvis finansieret af forskningsmidler. 4.2. Undersøgelser og behandlinger 4.2.1. Undersøgelser og behandlinger 2006 Undersøgelse/behandling Randers Århus kfnm Århus PET Centret Viborg Herning/Holstebro Aprotininskintigrafi 8 Arterieblodtagning 3

Binyrebarkskintigrafi 4 Binyremarvskintigrafi 14 6 Blodglucosebestemmelse 45 Blødningsskintigrafi 1 2 8 8 CT-røntgen undersøgelse 3 Colorectalskintigrafi 15 Distalt systolisk BT, OE 4 4 8 4 Distalt systolisk BT, OE, med kuldeprovokation 7 Distalt systolisk BT, UE 557 454 1268 1417 Dopaminreceptorskintigrafi 24 30 Eosophagus ph-måling 138 Eosophagusmanometri 117 Erythrocytvolumen 1 Galaktose belastning 4 Galdesyre retentionsmåling (Se-HCAT) 102 64 19 Galdevejsscintigrafi 6 39 3 1 GFR-bestemmelse 110 1699 183 363 Glucosebelastning, 2 timer 150 Hjerneflow, SPECT 7 Hudperfusionstrykmåling, fotocelle 22 143 37 58 Hæmoglobin bestemmelse 4 Iodscintigrafi 73 Isotopkardiografi 650 84 101 Knoglemarvsskintigrafi Knoglemineralmåling 1145 2148 1585 Knogleskintigrafi 555 1189 991 1482 Kompartmenttrykmåling 12 Leukocytskintigrafi 42 169 116 82 Lever-milt skintigrafi 8 4 2 Levervenekateterisation med flow/trykmåling 22 Lithium clearance Lungefunktion, spirometri 772 532 108 422 Lungeperfusionsskintigrafi 266 450 229 294 Lungeventilationsskintigrafi 202 393 213 265 Lymfeskintigrafi 163 87 106 137 MIBG-I123 skintigrafi 8 Miktions-cysto-uretero-skintigrafi 2 34 17 20 Miltskintigrafi, selektiv 3 Myokardieskintigrafi, stress 1122 637 793 Myokardieskintigrafi, hvile 1519-372 Myocardieskintigrafi med PET/FDG 25 Nyreskintigrafi 24 141 48 42 Nyrevenekateterisation 7 Parathyreoideaskintigrafi 121 20 15 Plasmavolumen 24 Radiojodbehandling, benigne thyreoidealidelser 129 207 134 108 Radiojodbehandling, maligne thyreoidealidelser 47 Renal plasma flowmåling (PAH) Renografi, captopril 57 95 148 121 Renografi 721 802 521 653 PET, hjerne, FDG 43 PET, hjerne, FDOPA 7 PET, hjerne, Methionin 14 PET, hjerne, Racloprid 27 PET, hjerne, CBF, O-15 vand 381 3

4 PET, hjerne, O-15 oxygen 72 PET, hjerne, [11C]Mirtazapine 24 PET, hjerne, [11C]Acetat 5 PET, hjerne/hjerte, [18F]FDG 12 PET, hjerte, [13N]Ammoniak 8 PET, lever, Acetat 1 PET, lever, [15O]vand 3 PET, lever, FDG, dynamisk 15 PET, knogler, [15O]vand 3 PET, knogler, [18F]fluorid 2 PET, krop, Methionin 4 PET, krop, FDOPA 6 PET, krop, FDG 491 Diagnostisk CT 49 Samarium behandling 7 Schilling test 4 15 Somatostatin-receptor-skintigrafi 66 9 Spytkirtelskintigrafi 2 Strontiumbehandling Tarmtransittidsmåling Thyreoidea, optagelsesmåling 128 260 107 Thyreoidea, optagelsesmåling med perklorat 1 udvaskning Thyreoideaskintigrafi 352 863 689 676 Tårevejsskintigrafi 2 4 Ultralydsundersøgelse af a. carotis 780 Ultralydsundersøgelse OE, arterier 56 Ultralydsundersøgelse UE, arterier 291 Ultralydsundersøgelse UE, vener 71 Ventrikelslimhinde-skintigrafi (Meckels divertikel) 4 8 3 9 Ventrikeltømningshastighed 17 7 Xe-133 udvaskning 22 Zevalin behandling 17 I alt 5514 11475 1167 8974 9507 4.2.2.Undersøgelser og behandlinger fordelt på organgrupper 2006 Organgruppe Randers Århus kfnm Århus, PET Centret Viborg Herning/Holstebro Nervesystemet 0 24 573 0 37 Respirationsorganerne 1240 1375 0 550 988 Hjertet og det centrale kredsløb 0 3293 8 721 1266 Perifere kredsløb 583 623 0 2518 1491 Fordøjelseskanalen og øvrige abdomen 263 158 19 44 322 Nyrer, urinveje og genitalier 914 2771 0 924 1199 Knogler og led 1700 1189 5 3139 3067 Endokrine kirtler 480 1455 0 715 807 Blodet og andre legemsvæsker 205 283 0 222 219 PET og diagnostiske CT skanninger 0 25* 562 0 3 Terapi med radioaktive lægemidler 129 271 0 141 108 Diverse 8** I alt 5514 11475 1167 8974 9507 * Gamma-PET

5 ** Aprotinin 4.3. Apparaturoversigt 2006 APPARATUR Randers Århus kfnm Århus, PET Centret Viborg Herning/Holstebro Ét-hovedet gammakamera 3 1 1 Fler-hovedet gammakamera 2 4 2 4 heraf med CT heraf med GammaPET 1 1 1 1 Dedikeret gammakamera* 1 b PET scanner 3 a PET-CT skanner 1 Helkropstæller DEXA skanner 1 1 2 Ultralydsudstyr 1 Distaltblodtryksudstyr 1 2 2 3 Gangbånd 1 1 1 Udstyr til kuldeprovokation 1 Lungefunktionsudstyr 1 1 1 1 Udstyr til døgnblodtryk 1 EKG-apparatur 3 1 1 Ergometercykel 1 1 1 Katheterisationsrum(C-bue) 1 Blodgasanalysator 1 (ABL,OSM3) Gammatællere 1 5 2 1 2 Betatællere 1 Udstyr til 1 jodoptagelsesmåling Udstyr til invasiv trykmåling 2 1 Massespektrometer 1 a Heraf en dyreeksperimentel PET skanner b Hjertekamera med fast vinkel 4.4. Generelle udviklingstendenser Specialet Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin udfører funktionsdiagnostik, funktionel billeddiagnostisk ( Molecular imaging ) og behandling med radioaktive lægemidler. Specialet er innovativt med stor åbenhed overfor nye teknikker og et udbredt samarbejde med andre afdelinger og forskningsmiljøer. Specialet har således været fødselshjælper for indførelse af eksempelvis MR teknikken og for ekkokardiografi. Fagområder som efterfølgende for en stor del er overgået til andre specialer. Specialet er kvalitetsbevidst og forskningsaktiviteten er til stadighed høj. Specialet er ekspanderet de seneste 10-15 år, en udvikling som må forventes at accelerere. Der er fortsat mangel på speciallæger, men produktionen af speciallæger er stigende. Der er generelt ikke væsentlige ventetider inden for specialet, dog undtaget hjerte- kræft området.

6 4.4.1. Diagnostik 4.4.1.1. Funktionsdiagnostik Funktionsdiagnostik omfatter oftest vurdering af aktuel funktionsgrad i hvile og under stimulation. Funktionsdiagnostik kan være invasiv eller mere skånsom. Udviklingen inden for funktionsdiagnostik foregår i samarbejde med klinikere fra de respektive organspecialer. Funktionsdiagnostikken vil i fremtiden indgå i det forebyggende arbejde ved hjerte-kar sygdomme, lungesygdomme, overvægt og knogletab, hvor den enkelte patient via undersøgelserne kan få dokumentation for gunstig effekt af rygestop, ændret kost og motion etc. Efterspørgslen vil være stigende. Der foretages funktionsdiagnostik inden for mange specialer og hvad der udføres i de forskellige specialer varierer ikke blot over landet men også i regionen. På Århus Universitetshospital foretages funktionsundersøgelser for en stor del på de kliniske afdelinger. 4.4.1.2 Funktionel billeddiagnostik Nuklearmedicinsk billeddiagnostik inkluderer ikke kun beskrivelse af billeder men ofte beregninger på basis af dynamiske optagelser og matematiske modeller. Dette gør sig i særlig grad gældende for PET. Fusion af de nuklearmedicinske teknikker PET og SPECT med anatomiske billeder opnået med CT eller MR er et revolutionerende fremskridt inden for den nuklearmedicinske billedteknik. Ved den kombinerede teknik opnås præcis information om hvor i kroppen en sygelig proces eller funktion finder sted, hvilket er afgørende for forståelse af sygdom og efterfølgende korrekt behandling - kirurgiske indgreb eller planlægning af stråleterapi. Der opnås synergi mellem de to metoder, idet resultatet er mere end summen et sjældent unikt forhold. Efterspørgslen på hybridskanninger er hastigt stigende som følge af den større evne til at adskille syge og raske. 4.4.1.3 "Molecular imaging" Nuklearmedicinsk billeddiagnostik er i sit princip Molecular Imaging, dvs. visualisering af processer på cellulært eller molekylært plan, idet faget benytter sig af lægemidler, såvel diagnostiske som terapeutiske. Indgivne stoffers opførsel inde i kroppen kan ses udefra, idet de er mærkede med en radioisotop som udsender stråling som kan registreres med de anvendte skannere. Herved kan der foretages beregninger på de registrerede billeder, og dermed opnås indsigt i fysiologiske og biokemiske processer i den levende organisme. Udvikling i faget er derfor nært knyttet til introduktion af nye lægemidler, en udvikling som må forventes at øges i takt med den stigende indsigt og teknisk udvikling i den molekylære medicin. Dette gælder ikke kun diagnostiske lægemidler men også radioaktive lægemidler til behandling. En del af de anvendte lægemidler leveres som samlesæt og der skal kun udføres nogle få procedure før de kan indgives i patienten. En del produceres fra grunden, det gælder især lægemidler til PET. Nuklearmedicinsk forskningslaboratorium ved Århus Universitets Hospital (AUH) producerer lægemidler, som kun anvendes til forskning. En del af disse leveres til andre forskningsinstitutioner. Nuklearmedicinsk afdeling og PET centret ved AUH har derfor ansat flere radiokemikere. 4.4.1.4 PET/CT I de seneste år har der i Vesteuropa været en kraftig stigning i anvendelsen af PET-scanning. Denne udvikling skyldes for en stor del den kliniske anvendelse af traceren 18-F-FDG og den samtidige udvikling af hybrid skanneren PET/CT. 18- F-FDG PET/CT anvendes primært i kræftbehandlingen til

7 primær diagnostik, stadieinddeling, evaluering af recidiv, evaluering af behandlingseffekt og til planlægning af stråleterapi. Forskning i nye tracere vil udvide indikationsområderne f.eks. inden for prostatacancer, hvor FDG ikke kan anvendes til diagnostik. PET/CT til planlægning af stråleterapi er internationalt i kraftig vækst, fordi teknikken giver mulighed for stråleterapi ud fra veldefinerede både funktionsdiagnostiske og anatomiske billeder, således at virkningen kan maksimeres samtidigt med, at bivirkningerne reduceres. Meget tyder på, at behandlingseffekt af kemoterapi kan monitoreres tidligt med PET/CT, således at patienter skannet tidligt i behandlingsforløbet kan klassificeres i responders og not-responders, afgørende viden for korrekt og rationel behandling. Ud over onkologisk PET udfører PET-centret PET-skanninger af hjerne, hjerte, lever og andre organer. Region Midtjylland har haft adgang til PET skanning siden 1994, men kapaciteten har været endog meget lav idet PET-centret blev åbnet primært af hensyn til hjerneforskningen. Selvom Århus Amt fik installeret en klinisk PET/CT på Århus sygehus, Nørrebrogade i 2005-6 er kapaciteten helt utilstrækkelig. Meyerfonden har netop bevilget en PET/CT til Skejby sygehus til basal forskning, klinisk forskning og kliniske undersøgelse af patienter med hjerte og kræftsygdomme. Denne donation vil kun i begrænset omfang bidrage til at dække behovet for klinisk PET/CT. Af sundhedsstyrelsens seneste PET-rapport fremgår det, at behovet for kliniske PET/CT-skanninger i regionen vil andrage ca. 4500 undersøgelser pr. år, og at dette vil kræve 3-4 PET/CT skannere. 4.4.1.5 SPECT/CT Kort efter introduktion af PET/CT kunne også SPECT/CT tilbydes. Disse hybridskannere bestående af et kombineret tomograferende gammakamera (SPECT) og en røntgen- CT skanner, har medført en væsentlig forbedring af sensitiviteten og specificiteten for en række af de klassiske nuklearmedicinske undersøgelser som f.eks. knogleskintigrafi og leukocytskintigrafi. En udvidet kapacitet af SPECT/CT skannere gør det endvidere muligt, at afkorte undersøgelsesforløbet med op flere uger for eksempel hos kræftpatienter, hvor både knogleskintigrafi og røntgen-ct indgår i udredningen for eventuel spredning til knoglerne ( One Stop Shopping princippet). Prisen for en kombineret SPECT og CT skanner er ikke meget højere end for et almindeligt tomograferende gammakamera, og det forventes da også, at SPECT/CT skanneren bliver standard gammakameraet for fremtiden. 4.4.1.6 IT Alle afdelinger i regionen har et administrativt IT-system, men systemerne er meget forskellige: Kommercielle systemer udviklet specielt til klinisk fysiologi og nuklearmedicin (Regionshospitalerne i Herning og Holstebro), RIS, der primært er udviklet til brug i røntgenafdelinger, men som er søgt tilpasset klinisk fysiologi og nuklearmedicin (Århus Universitetshospital, Regionshospitalerne i Viborg og Randers). Det har vist sig vanskeligt at adaptere de kommercielt tilgængelige RIS systemer, idet de klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelingers booking og registreringer er forskellige fra de radiologiske afdelingers. Det har vist sig nødvendigt med så mange modifikationer i RIS systemet, at der næsten er tale om et helt selvstændigt system (NIS, nuklearmedicinsk informationssystem). Disse ændringer er langt fra gennemført, og de eksisterende RIS systemer er derfor ikke særligt velegnede og desuden mere arbejdskrævende, end når RIS systemerne anvendes inden for radiologien. Systemerne anvendes i varierende grad til booking, monitorering af work-flow, beskrivelser, arkiv for beskrivelser og billeder samt som administrative, statistiske systemer.

8 Nogle systemer kan kommunikere med picture archive systemer (PACS) og derved lette billedarkivering. Imidlertid resulterer langt fra alle klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske undersøgelser i billeder. Hverken RIS eller PACS systemerne er forberedt til at gemme data fra disse ikke-billeddannende undersøgelsestyper. På sigt vil det være hensigtsmæssigt, at alle afdelingerne i regionen benyttede sig af det samme administrative IT-system, således at sammenligning, udtræk og udveksling af data mellem afdelingerne kunne foregå uhindret. Integrationen mellem den til stadighed voksende mængde medicoteknisk udstyr og IT-systemerne på afdelingerne stiller store krav om særlig indsigt i det pågældende apparatur og de undersøgelsesprocedurer, der er forbundet hermed. Erfaringen viser, at sådan en opgave endnu ikke har kunnet løses/vedligeholdes tilfredsstillende af forskellige medarbejdere fra en central ITafdeling eller medicoteknisk afdeling. Manglende indsigt og manglende IT- og teknisk bistand har alt for ofte ført til unødvendige lange (månedsvise) blokeringer i den daglige administrative og kliniske rutine. Opgaven kan kun løses optimalt ved et kontinuerligt (dagligt) tæt samarbejde mellem afdelingens forskellige faggrupper (fysikere, læger, sekretærer og andre brugere), IT og teknisk personale ansat decentralt på afdelingen. 4.4.2. Behandling med radioaktive lægemidler Aktuelt anvendes radioaktive lægemidler primært til behandling af benigne thyreoidealidelser, men derudover også til behandling af thyreoideacancer, neuroblastom, fæokromocytom og paragangliom, recidiv af non-hodgkin lymfom, knoglemetastaser, somatostatinreceptorpositive neuroendokrine tumorer og særlige typer af lymfomer. Fremtiden vil byde på udvikling af nye radiofarmaka og udvidet anvendelse af kendte radiofarmaka på nye indikationer formentlig i kombinationsregimer. I fremtiden vil klinisk fysiologi og nuklearmedicin sammen med onkologi og stråleterapi udvikle partikelterapi til behandling af kræftsvulster med højenergetiske protoner eller lette ioner. PET/CT scanning anvendes til planlægning af protonbehandlingen og til online korrektion heraf, fordi man efter behandlingen med partikelterapi på en PET-scanning kan monitorere, om terapien har "ramt rigtigt", og om dosis har været optimal. 4.4.3. Kvalitetsudvikling Kvalitetssikring og kvalitetsudvikling er reguleret af en lang række bekendtgørelser, forordninger samt tilsyn fra Statens Institut for Strålehygiejne og Lægemiddelstyrelsen. Det er vigtigt, at undersøgelser og behandling forbliver forankret i den klinisk fysiologiske/nuklearmedicinske afdeling, hvor kvalitetsudvikling med kvalitetshåndbøger og diagnostiske procedurer er integreret gennem mange år med tradition for reproducerbarhedsmålinger, præcisionskontrol, konstanskontrol, apparaturoptimering etc. 4.4.4. Forskning og udvikling Det er karakteristisk for klinisk fysiologi og nuklearmedicin, at forskningsaktiviteten er høj, og at en løbende udvikling af nye diagnostiske metoder er en integreret del af afdelingernes kerneydelse. Udvikling af evidensbaseret medicin med anvendelse af diagnostiske strategier på baggrund af forskning

9 er evident, og vil formentlig i langt højere grad præge de diagnostiske strategier i fremtiden i samarbejde med de kliniske specialer og de andre diagnostiske fag omkring patienten. De forskningsmæssige focusområder på de enkelte afdelinger relaterer sig i høj grad til hvilke kliniske områder, der er væsentlige på de enkelte sygehuse. Særligt principperne bag molekylær billeddannelse med mere målrettet diagnostik og skræddersyet terapi - kaldet det medicinske paradigmeskift - har medført en række nye forskningsområder. Billedmodaliteterne: PET/CT, SPECT/CT, MRI udviser en rivende udvikling, specielt inden for cancer og hjertekredsløbsproblematik. Forskningen er i høj grad tværfaglig og foregår i tæt samarbejde med klinikere, molekylærbiologer, kemikere, fysikere og ingeniører. Den videnskabelige produktion af artikler på baggrund af den gennemførte forskning er ligeledes omfattende. Set i relation til specialets størrelse er der tale om en betragtelig forskningsaktivitet. Aktiviteten er overvejende relateret til grupper med tilknytning til Århus Universitet. PET-Centret blev oprettet som en delvist indtægtsdækket virksomhed, hvis aktive forskningsprogram (~ 40 publikationer pr. år) og stærkt udvidede personale er afhængigt af forskningsbevillinger. 4.4.5. Samarbejde 4.4.5.1 Kliniske fag Specialet Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin er tværgående med relation til næsten alle øvrige kliniske specialer. Undersøgelserne på afdelingerne er typisk indrettet efter de kliniske specialer og patientkategorier, der er fremherskende på det enkelte sygehus. Af hensyn til kvalitetsudvikling, myndighedskrav og optimal brug af de store, dyre teknologier, er den internationale udviklingstendens en samling af undersøgelser, funktioner og udstyr på dedikerede afdelinger, og ikke spredning af apparaturet ud på de kliniske afdelinger. 4.4.5.2 Diagnostisk radiologi På det billeddiagnostiske område vil behovet for samarbejde med diagnostisk radiologi være stigende. Det vil, indbefatte samarbejde i specialeråd /sundhedsfaglige råd om diagnostiske strategier og rationel udnyttelse af RIS, PACS og IT-Iøsninger på overordnet plan. Specialerne er imidlertid væsentligt forskellige i metoder, tankegang og uddannelse hvilket gør, at en fusion ikke er aktuel. Gennemgang af de to specialers målbeskrivelser viser et overlap på blot ca. 10 % for de enkelte delmål i speciallægeuddannelsen. Dertil kommer, at de bekendtgørelser, der regulerer de to specialer er afgørende forskellige. Såvel i Europa som i USA er tendensen, at nuklearmedicin i højere grad end tidligere bliver et monospeciale. Den aktuelle vækst for specialet inden for funktionel diagnostik, "molecular imaging" i laboratoriedelen af specialet, relationen til det medicinske paradigmeskifte, og nye naturvidenskabelige og teknisk videnskabelige discipliner ved partikel og synkrotronterapi peger på en mere laboratorieorienteret udvikling fremover. Sammenfattende vil der blive behov for et stigende samarbejde men der vil ikke være grundlag for fusion af specialerne. Dertil er de for forskellige i deres natur. 4.4.6. Konklusion Klinisk fysiologi og nuklearmedicin er et speciale i voldsom vækst inden for "Molecular Imaging" med det medicinske paradigmeskifte og individualiseret patientbehandling samt inden for avanceret funktionsdiagnostik og billeddiagnostik med PET/CT og SPECT/CT. Hertil kommer behandlinger med nye radioaktivt mærkede lægemidler. Specialet er meget forskningsaktivt, og der forventes efter internationalt forbillede en yderligere udbygning i samarbejdet med de kliniske afdelinger, med de øvrige

10 laboratoriefag og med diagnostisk radiologi vedr. anvendelse af specialets undersøgelser i diagnostiske strategier. 5. Personale/faggrupper 5.1. Beskrivelse af faggrupperne, deres kompetencer og kvalifikationer Bioanalytikere/sygeplejersker udgør ca. 50% af personalet på de traditionelle klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelinger. Personale fordelt på faggrupper pr. sommeren 2007: Ansatte (normerede) Herning/Holstebro Viborg Randers Århus kfnm Århus, PET Center Overlæger 3 2 1 (2) 4,5 (5,5) 1,5 (2,5) Afdelingslæger, 1. reservelæger 1 1,5 (0) Introduktionsreservelæge 1 1 2 Lægeuddannelsesstillinger 1 3,5 Øvrige læger 1 1 (0) Bioanalytikere/sygeplejersker 11 9,1 6 (5,2) 19,1 (17,5) 10 (7) Bioanalytikerundervisere 1 1,49 Bioanalytikerstuderende Ca. 3 Sekretærer 4 2,9 0,9 6 4,5 (3) Sekretærelever 1 Hospitalsfysikere 1 0,6 0,4 2,6 2 (2) Elektroteknikere / edb medarbejdere 1 4 (3) Serviceassistenter 1 1,26 2,21 Radiokemikere 1 5 (3) Øvrige AC-TAP'er 6 (0) Fondsansatte forskere 4 (0) Fondsansatte forskerstuderende 12 (0) I alt 22 (23) 15,6 10,3 (10,5) 46,45 (45,85) 53,71 (22,71) Der er normeret 1 speciallægestilling samt en yngre lægestilling på Århus KFNM afdeling med henblik på PET-skanning af en stor del af de onkologiske patienter på PET-centret. Der er normeret 1,25 radiologer til at deltage i PET/CT undersøgelserne. På PET centret er en del af ansættelserne i de normerede stillinger samt ansættelserne ud over normeringen dækket af fondsindtægter og andre indtægter. Samarbejdet mellem faggrupperne i de klinisk fysiologiske/nuklearmedicinske afdelinger udvikles løbende. Det kræver speciel efteruddannelse og oplæring at arbejde som sygeplejerske eller bioanalytiker på en klinisk fysiologisk/nuklearmedicinsk afdeling. Derudover har disse faggrupper på nuværende tidspunkt fået tildelt opgaver fra læge- og fysikergruppen, både generelt og i mere specifikke tilfælde, hvorfor disse faggruppers kompetencer ligger over det sædvanlige i Danmark. Dette gælder f. eks. for beregning af undersøgelser, svarafgivelse på visse undersøgelser, kvalitetskontrol af laboratorieudstyr og gammakameraer, samt intravenøse isotop- og medicininjektioner. De klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelinger varetager prægraduate uddannelsesopgaver vedrørende uddannelse af læger, bioanalytikere og lægesekretærer samt postgraduate uddannelsesopgaver i relation til uddannelse af speciallæger i klinisk fysiologi og nuklearmedicin,

11 hospitalsfysikere og radiokemikere. Alle personalegrupper i de klinisk fysiologiske/nuklearmedicinske afdelinger deltager i uddannelse af præ- og postgraduate medarbejdere. På alle afdelingerne er der speciel uddannelse af ikke-akademisk personale i forbindelse med indførelse af ny teknologi samt nyt apparatur. Der pågår kompetenceudvikling for bioanalytikere og sygeplejersker i form af såvel oplæring som interne og eksterne kurser. Derudover foregår der kontinuerlig oplæring og efteruddannelse af andet personale. Den lægelige specialuddannelse i klinisk fysiologi og nuklearmedicin er bygget op som de fleste andre specialer med en klinisk basisuddannelse (turnus), ét års introduktionsstilling i klinisk fysiologi og nuklearmedicin, hvor den uddannelsessøgende skal præsenteres for et bredt udsnit af specialets arbejdsområder. De uddannelsessøgende skal kvalificere sig inden for udvalgte områder for at opnå en uddannelsesstilling. Uddannelsesstillingen er af fire års varighed, hvorefter den uddannelsessøgende er speciallæge. Afdelingerne deltager i alle faser af speciallægeuddannelsen i klinisk fysiologi og nuklearmedicin. 5.2. Beskrivelse af forudsigelige udfordringer på personaleområdet Specialet er hastigt ekspanderende, specielt inden for PET/CT og terapi med radioaktive lægemidler. Der findes undersøgelser og behandlinger med dokumenteret effekt, der ikke er blevet indført på grund af mangel på speciallæger, lokaler, og øvrige ressourcer. Sammenlignet med Østdanmark er der i Vestdanmark ansat færre personer på klinisk fysiologisk og nuklearmedicinske afdelinger i forhold til patientunderlaget, og der er generelt mindre skannekapacitet. Dette har negative konsekvenser for patientundersøgelser, undervisning, uddannelse og forskning. Speciallæger På grund af generel mangel på uddannede speciallæger er der i øjeblikket tre ubesatte overlægestillinger i regionen. En del af disse stillinger forventes besat af kommende speciallæger som aktuelt er under uddannelse på uddannelsesafdelingerne i Århus, Viborg og Herning. Manglen på speciallæger vil dog stadig fremover være et essentielt problem, dels pga. naturlig afgang, den konstant stigende efterspørgsel på etablerede klinisk fysiologiske og nuklearmedicinske ydelser og dels i forbindelse med etablering af nye teknikker som f.eks. de for regionen nødvendige PET/CT skannere. For at løse problematikken er det nødvendigt at fastholde fokus på effektiv rekruttering af uddannelsessøgende til specialet (bibeholdelse af uddannelsessteder, tilstrækkelig antal introduktionsstillinger, ad hoc besættelse af uddannelsesstillinger etc.). Hvis ikke behovet for speciallæger dækkes, kan det blive nødvendigt at omprioritere opgaverne i afdelingerne, øget specialisering af personalet (omfanget af vores opgaver spænder efterhånden så bredt, at alle læger/speciallæger ikke kan forventes at beherske alle grene) samt rationalisering (afhjælpe/dække arbejdsopgaver på tværs af afdelingerne/matriklerne, videokonferencer). Bioanalytikkere/Sygeplejersker Rekrutteringsgrundlaget er relativt lavt, men pga. fagets mangeartede og interessante kompetencer er søgningen og fastholdelsen af disse personalegrupper tilfredsstillende. I forbindelse med indførelse af de nye undersøgelsesteknikker som f.eks. PET/CT og SPECT/CT vil behovet for nyt personale samt efteruddannelse af eksisterende personale være stadig stigende. Radiografer/Røntgensygeplejersker For at tilgodese/opfylde kravene i røntgen-bekendtgørelsen i relation til PET/CT og SPECT/CT undersøgelserne kan der blive tale om ansættelse af radiografer eller røntgen-sygeplejersker på de kliniske fysiologiske og nuklearmedicinske afdelinger. Denne løsning vil naturligt medføre en vis uddannelse af disse faggrupper i nuklearmedicinske kompetencer, såfremt faggrupperne skal

12 integreres sufficient i afdelingerne. En anden løsning vil være efteruddannelse af bioanalytikere til sufficient håndtering/betjening af CT skannerne. Der arbejdes i øjeblikket på en ny struktur for uddannelse på landets radiografskoler, hvilket bl.a. indebærer mulighed for, at bioanalytikere kan efteruddanne sig i et røntgen-ct tillægsmodul. Hospitalsfysikere/Ingeniører/Fysikere/Teknikere Opfyldelse af isotop-bekendtgørelsen vedr. omgang med radioaktive isotoper, den voksende mængde EDB og forskelligartede medicotekniske udstyr og indførelse af nye teknikker medfører et stadig stigende behov for kompetente teknikere. Integrationen af IT med det medicotekniske udstyr er så specielt for de kliniske fysiologiske og nuklearmedicinske afdelingen at opgaven bedst løses decentralt af teknisk-personale (IT medarbejdere, elektronik-teknikkere etc.) ansat på afdelingerne. Sekretærer Der er til stadighed mangel på uddannede lægesekretærer. Mange opgaver i sekretariaterne løses derfor ofte af andet personale herunder af bioanalytikkere og sygeplejersker. I lighed med røntgen-specialet kunne man overveje udvikling/indførelse af tale-genkendelses systemer for at afhjælpe situationen. Farmaceuter/Radiokemikere Nye behandlinger med radioaktive lægemidler samt fremstilling af isotoper til PET undersøgelser vil medføre stigende behov for radiokemikere/farmaceuter. 6. Vurdering af specialets planmæssige udfordringer 6.1. Opsummering af problemstillinger og udfordringer indenfor specialet Det er en stor udfordring, at der pågår en meget hastig ekspansion af specialet, specielt hvad angår PET/CT. Specialet ser det som et problem, at der ikke endnu foreligger en samlet/komplet plan for udredning af kræftpatienter i Region Midt med PET/CT. Dette skal også ses i lyset af Regionens planer om udbygning af stråleterapien. PET/CT er særdeles vigtigt også i planlægningen af strålefelter. Region Midt har sammenlignet med landets øvrige Regioner været meget tilbageholdende med at etablere PET/CT. Vores afdelinger er meget villige til at påtage os opgaven med PET/CT. Vi har både lysten, fagligheden og ekspertisen tilstede. Der er et rekrutteringsproblem, men muligvis kan vi ved omprioritering, specialisering og rationalisering afhjælpe en del af det akutte problem, selv om der selvfølgelig på længere sigt skal ansættes en del flere læger. 6.2. Fremtiden Der vil i de kommende år skulle foretages en udvidelse af afdelingerne. Der mangler både fysiske rammer samt personaleressourcer og apparatur. Organisatorisk planlægges en sammnelægning af afdelingerne i Århus (Masterplanen). Der vil fortsat være en afdeling, der dækker Herning og Holstebro samt en afdeling i Viborg og en i Randers. Der vil muligvis blive et øget samarbejde mellem Viborg og Randers, således at vi i Region Midt får tre større enheder indenfor klinisk fysiologi og nuklearmedicin. Vi vil fortsat indenfor specialet prioritere forskningsaktivitet højt. Da specialet er bredt, kan der blive tale om en vis specialisering blandt Regionens overlæger. Der kan blive tale om etablering af videokonferencer på tværs af sygehuse og afdelinger. Uddannelsen af yngre læge bør gøres mere fleksibel med mulighed for fordybelse. Der kan blive tale om udvidet åbningstid samt eventuelt etablering af en vagtordning.

Specialet bør sikres en bedre universitær tilknytning, her tænkes bl.a. på etablering af et klinisk professorat indenfor specialet. Der bør lægges en plan for udbygningen for PET/CT. PET skal fortsat klinisk være en del af specialet i lighed med de øvrige nuklearmedicinske undersøgelser. Vi vil forsøge, at styrke samarbejdet endnu mere på tværs af afdelingerne. Her tænkes ikke alene på videokonferencer, men også med et samarbejde, hvad angår udlån af speciallæger under spidsbelastninger eller ved specialopgaver. Medikoteknisk afdeling (MTA) har for øjeblikket ikke ekspertise på det nuklearmedicinske område. Enten må der afsættes ressourcer til at opbygge den nødvendige ekspertise i MTA eller alternativt kan kontakten mellem specialet og centralforvaltningen styrkes ved udpegning af en speciallæge som kontaktperson 13