OBS: Den grønne Medicin-bog bliver ikke længere udgivet. Hav enten en pda, bærbar eller telefon med til undervisningen. Medicin.dk findes på nettet og er nu også i en offline version til PDA og iphone. Med denne version kan du downloade opdateret information hver 14. dag - og kan således altid have medicin.dk lige ved hånden. Desuden er det også en god ide at få netadgang via Eduroam. Det er en hurtig og sikker adgang til internettet. Det er et gratis trådløst netværk for studerende. Se mere på http://it.ku.dk/traadloes_net/eduroam/ Sygehistorier Undervisning i klinisk farmakologi for medicinstuderende 3. sem. kandidat, efterår 2013 Medicinordination på hospitaler... 1 Receptskrivning... 3 Rationel farmakoterapi... 10 Interaktioner... 10 Risikogrupper.... 11 Bivirkninger... 12 Misbrug og doping... 13 Terapeutisk drug monitorering, TDM... 14 Onsdag den 28. august kl. 14.15-15.00 Medicinordination på hospitaler Forslag til forberedelse: www.rhpharm.org (Administrativ farmakologi. Lov om lægemidler. Lægemiddelordination. Medicinskema.) Forelæsning: Ordination se - https://absalon.itslearning.com/main.aspx?courseid=43309 Du ønsker at ordinere et lægemiddel til en patient. Hvilke overvejelser gør du dig vedrørende valg af lægemiddel? Hvilke forhold er vigtige at kende vedrørende patienten? Hvordan vil du dokumentere ordinationen? Hvilke andre samarbejdspartnere kan være involverede? Hvordan vil du sikre dig at ordinationen bliver udført? Gør dig tanker om situationen i både primær sektor (almen praksis) og på sygehuset. Case 2 Du går stuegang på medicinsk afdeling sammen med sygeplejersken. Hr. Petersen på 69 år er i nat blevet indlagt fra hjemmet på grund af kvalme, åndenød og feber. Blodprøverne viser nu forhøjede leukocytter og forhøjet C-reaktivt protein. Du ønsker at påbegynde antibiotisk behandling med penicillin på mistanke om pneumoni. Hvad vil du sikre dig, inden du ordinerer behandlingen? Hvor og hvordan skal ordinationen dokumenteres? Case 3 Sygeplejersken skal nu give hr. Petersen den ordinerede penicillin for første gang. Hvilke forholdsregler skal der tages for at sikre rette medicin til rette patient? 1
Case 4 Du har weekendvagt fra hjemmet. Sygeplejersken ringer dig op vedrørende dyrkningssvar på hr. Petersen. Ekspektoratet viser bakterier følsomme for cefuroxim. Patienten har stadig feber og forhøjede infektionstal og du ønsker derfor at seponere penicillinbehandlingen og i stedet opstarte inj. Zinacef (cefuroxim) 750 mg x 3. Hvorledes vil du udføre ordinationen? 2
Onsdag den 28. august kl. 15.15-16.00 Receptskrivning Forslag til forberedelse: www.rhpharm.org (Receptbekendtgørelse. Receptblanket 1 og 2. Recepter. Eksempler) og forelæsningen i Absalon Recepten og receptskrivning Du er læge Jens Jensen, Klinikvej 2, 2000 Sorgløs. Ydernummer 1234, autorisations-id 012A3, tlf. nr: 23232323 Afgør ved hjælp af opslag i http://pro.medicin.dk/ (den lille grønne) hvilke udleveringsgruppe følgende lægemidler tilhører: Dolol (tramadol) Contalgin (morfin) Pamol (paracetamol) Stesolid (diazepam) Flunipam (Flunitrazepam) Lyrica (pregabalin) Genotropin (somatropin) Accutin (isotretinoin) Afgør om recepten skal skrives på en almindelig recept (den gule) eller på en recept for kopieringspligtig medicin (narkocheck, den blå). Afgør om du som alment praktiserende læge overhovedet må eller behøver at skrive en recept på lægemidlet. Case 2 CPR 250578-0022. Karen Olsen, Nørrebrogade 12, 2200 København N. Yngre kvinde i almen praksis, klassiske symptomer på urinvejsinfektion. Ordiner 3 dages kur med sulfamethizol. Case 3 CPR 250521-0021 Mustapha Jidar, Ventrikelvejen 12, 2200 København N. Cancerpatient, som har hjemmesygeplejerske dagligt. Får morfin behandling med depottabletter morfin 10 mg (Contalgin), 2 tabletter 2 gange dagligt(morgen og aften). Skriv en recept som rækker til 1 måned. Case 4 CPR 121206-0031 Mads Andersen, Solbærvej 10, 1000 Tirsted Har astmatisk bronchitis og får behandling med inhalationsspray Spirocort 100 mikg/dosis, 2 pust morgen og aften. Skriv en recept til ham. Case 5 CPR 231229-4321 Poul Poulsen, Bakkevej 321, 1 tv, 2200 København N har hjerteinsufficiens. Kommer for at få fornyet sin recept på: Tablet digoxin 62,5 mikrogram, 3 tabletter morgen Tablet furosemid 40 mg (Furix), 1 tablet morgen og 1 tablet middag Tablet ramipril 5 mg (Triatec), 2 tabletter morgen Der skal være til mindst 3 måneders forbrug. Alle ordinationer skal skrives på én receptblanket. 3
Case 6 CPR 121224-1233 Peter Petersen, Højen 2, 2th, 1230 Højstrup. Prostatacancerpatient med knoglemetastaser, klarer sig i hjemmet med hjemmehjælp. Smertebehandles med depotkapsler tramadol (Depotkapsel Dolol) 100 mg x 2 dagligt, tablet paracetamol(panodil) 1 gram 4 gange dagligt. Skriv recept til en måneds forbrug Case 7 CPR 301025-1222 Gerda Larsen, Fisketorvet 10, 2343 Ramløse. Lider af sukkersyge. Behandles med langtidsvirkende insulin(insulatard som FlexPen) 20 enheder om morgenen og 10 enheder om aftenen. Skriv en recept til 1 måneds forbrug Case 8 CPR 101006-0022 Emma Hansen, Hyldebærvej 24, 3000 Roskilde. Har streptokok tonsillit og skal behandles med penicillin. Vægt 15 kg. Patienten kan ikke sluge piller. Du vælger at behandle hende med granulat til suspension/mikstur Vepicombin i 10 dage. Case 9 CPR 040447-2257 Hans Svendsen, Gartnervej 6, 4556 Smørum Har i flere år lidt af hypertension. Er velbehandlet med stabilt og normalt blodtryk. Skal have fornyet sin recept på tabl. Centyl med Kaliumklorid. Han tager 1 tablet (2,5 mg + 573 mg)) om dagen. Du behøver først at se ham om et år. Skriv en recept, som kan genindløses på apoteket, så han har til 1 års forbrug. 0 CPR 010645-4469 Otto Ditlevsen, Duevænget 13, 3400 Doense. Lider af forhøjet kolesterol og hypertension. Er bl.a. i behandling med tablet Simvastatin 40 mg dagligt(tages om aftenen) samt tablet candesartan (Atacand) 8 mg dagligt. Blodtryk og kolesterol er velkontrolleret på denne behandling, og du behøver først at se ham igen om et år. Skriv en recept på begge lægemidler, idet du sikrer dig, at recepten på begge lægemidler kan genindløses på apoteket. 1 110501-1234 Alma Svendsen, Hindbærgade 2, 1002 Frugtby. Patienten har øjenbetændelse og du vælger at behandle med kloramfenikol. Skriv en recept. 2 120376-2333 Ole Hansen, Trepilevænget 6, 4000 Roskilde Patienten lider af epilepsi og behandles med tablet Lamictal 100 mg 2 gange dagligt. Patienter skal have det originale præparat. Skriv en recept til 3 mdr. 3 010275-3456 Julie Hansen, Titangade 2, 2200 København N Har fået eksem og du vælger at behandle med Locoid creme, som skal påsmøres 2 gange dagligt i 1 uge. Skriv en recept. 4 120438-5678 Bitten Nielsen, Brombærvænget 12, 7700 Nørre Sundby 4
Bliver behandlet med tablet Alendronat 70 mg ugentligt(hver mandag) mod osteoporose. Skriv en recept som kan genindløses til et års forbrug. 5 Hugo Hansen, 200560-1111, Ibsvej 1, 2680 Solrød Strand. Din patient i almen praksis har på sygehus fået konstateret ulcus og gastro-øsofageal refluks. Pt. blev under indlæggelse sat i behandling med Losec (omeprazol) 20 mg daglig i 2 uger men mangler tabletter til 3 dages behandling. Du ønsker udover at gøre behandlingen med de 20 mg daglig færdig også at sætte pt. i profylaktisk behandling med Losec 10 mg daglig i 6 uger. Skriv en passende recept. 6 Følgende recepter stammer fra det virkelige liv. Der er fejl i dem alle, hvor? A #Cipramil Filmovertrukne tabl. 10 mg, 28 stk (blister) x 1, ½ tablet mod depression, Udleveres 1 gang B #Prednisolon DAK tabletter 25 mg, 10 stk x 1,1½ tablet daglig i 10 dage binyrebarkhormontilskud, Udleveres 1 gang C #Tbl Seroquel 50 mg, 200 stk,1 stk x 2 dagl D #Tbl Detrusitol 2,4 mg 10 stk, 1 tbl 1 x daglig, mod hyppig vandladning E #Betolvex inj.væske 1 mg/ml, 5 amp a 1 ml kanyle+engangssprøjte x 1 1 h 2 m, mod B12 mangel F #Surlid tabletter 300 mg, 10 stk x 1, 1 tablet daglig i 2 dage derefter 1 daglig mod infektion, Udleveres 1 gang G #Vepicombin 2 MIE, No 20 stk, ds 2 tbl x 2 dgl i 5 dage H #Abalgin 65 mg, No 25 stk, ds 1 tablet x 3-4 dagligt, mod svage smerter De 8 recepter følger herefter: 5
6
7
8
9
Torsdag den 29. august kl. 14.15-15.00 Rationel farmakoterapi Forslag til forberedelse: www.rhpharm.org (Lægemiddelkomité. Central/lokal. Gennemprøvning af lægemidler.) Og forelæsningen i Absalon Rationel famakoterapi Hr. Petersen på 65 år henvender sig i din praksis. Du har ved to tidligere konsultationer konstateret at Petersens blodtryk er forhøjet og dette bekræftes nu ved målinger foretaget med hjemmeblodtryksapparat Du ønsker således at opstarte hr. Petersen i blodtrykssænkende behandling. Han er ellers rask og tager ikke anden medicin. Hvilke overvejelser gør du dig i dit valg af præparat? Case 2 I skal i lægemiddelkomiteen vælge, hvilke kardiologiske præparater, der skal være rekommanderede. Hvilket forarbejde gør du, og efter hvilke kriterier vil du vælge? Ud af for eksempel 7 forskellige ACE-inhibitorer, hvor mange vil du vælge og hvorfor? Case 3 Medicinal-industrien har en stor interesse i, at du vælger netop deres produkt. Derfor vil industrien i reklamer og tryksager fremhæve netop deres produkts fordele. Din opgave er at foretage det rationelle valg, som er bedst for patienten. A. Cialis anvendes til at behandle erektil dysfunktion/impotens. Hvilke oplysninger synes du mangler i figuren? (Figur 1) B. NuvaRing anvendes som antikonception. Overbeviser figuren dig om, at du skal anvende NuvaRing i stedet for p-piller? (Figur 2) Torsdag den 29. august kl. 15.15-16.00 Receptskrivning Forslag til forberedelse og cases: se under mandag Mandag den 2. september kl. 10.15-11.00 Interaktioner Forslag til forberedelse: Basal og klinisk Farmakologi, 3. udgave, kapitel 64. Lægemiddelinteraktioner. www.rhpharm.org (Interaktioner) Lav en liste over lægemiddelgrupper, som er specielt problematiske når det handler om interaktioner. Du går stuegang på medicinsk afdeling og mistænker en lægemiddel-interaktion hos en af dine patienter, som får 10 forskellige lægemidler. Hvordan vil du gå videre med din mistanke? Hvor vil du søge information? 10
Case 2 En 70-årig mand med diabetes er i metformin-behandling (500 mg x 3). S-creatinin: 207 mol/l (let forhøjet). Der foretages i. v. urografi med henblik på udredning for nyrepåvirkning. Patienten fortsætter sin metformin-behandling, men bliver efter i. v. urografien dårlig med opkastninger og udsættende urinproduktion. Der måles s-creatinin igen på 3. dagen, og den er nu steget til 800 mol/l Hvilke overvejelser gør du dig? Case 3 En 55-årig kvinde er i kronisk antikoagulativ behandling med warfarin grundet tidligere embolier. Hun henvender sig til lægen på grund af 2 ugers varende tør hoste. Lægen ordinerer behandling med erythromycin. Efter et par dages behandling får patienten blodig urin. Hvilke overvejelser gør du dig? Case 4 En patient med langvarig stabil hjerteinsufficiens behandlet med digoxin og furosemid har igennem flere måneder haft tiltagende smerter ved belastning i højre hofte. Har svært ved at komme i gang om morgenen. Egen læge ordinerer NSAID (Ibuprofen 400 mg x 3). Du modtager ham i skadestuen 2 uger efter med svær åndenød på grænsen til lungeødem. Hvilke overvejelser gør du dig? Case 5 Bisfosfonater mod osteoporose skal indtages fastende, hvorfor? Kender du andre lægemidler, der skal gives uden samtidig fødeindtagelse? Case 6 En 67-årig kvinde med atrieflimren skal i din praksis opstartes i digoxin-behandling. Patienten tager på eget initiativ naturlægemidlet perikon mod depression. Hvad vil du gøre? Kvinden vejer 60 kg og har serum-creatinin 200 µm. Kvinden er upåvirket og skal starte i digoxin vedligeholdsbehandling, hvilken dosis digoxin vil du give? Mandag den 3 september kl. 11.15-12.00 Risikogrupper. Forslag til forberedelse: www.rhpharm.org (Risikogrupper) og Absalon-forelæsningen Risikopatienter. Hvilke grupper af patienter kræver særlig opmærksomhed ved behandling med lægemidler? Hvorfor? Giv for hver gruppe eksempel på et lægemiddel, som kræver særlig overvejelse før ordination. Case 2 En patient med nyrefunktionsnedsættelse skal digitaliseres. Oscar Olsen 12-12-1916, vægt 61 kg, højde 170 cm, S-creatinin 300 M. Hvad skal han have i mætningsdosis? Hvad afhænger mætningsdosis af? 11
Hvad skal han have i vedligeholdelsesdosis? Hvad afhænger vedligeholdelsesdosis af? Diskuter udsvingene i hans plasmakoncentrationer (Cmax og Cmin), hvis han fik vedligeholdelsesdosis x 1 dagligt sammenlignet med x 1 ugentligt. Case 3 På en pædiatrisk afdeling er risikoen for medicineringsfejl særlig stor. Hvilke sikkerhedsregler kunne man indføre for at undgå dette? Tirsdag den 5. februar 9.15-10.00 Bivirkninger Forslag til forberedelse: www.rhparm.org (Bivirkninger, Jicks. Gennemprøvning af lægemidler) og Absalon forelæsningen Bivirkninger Diskuter følgende: Hvad er en bivirkning? Hvorledes adskiller bivirkninger sig fra medicineringsfejl og forgiftninger? Hvornår er en bivirkning hyppig og hvornår er den sjælden? Hvad karakteriserer bivirkninger, som opdages før markedsføring og hvilke bivirkninger opdages først når et lægemiddel er kommet på markedet? Hvilke metoder kan man anvende for at opdage bivirkninger til et lægemiddel? Case 2 55-årige Hans Jensen indlægges akut på hospitalet pga. trykken i brystet og uregelmæssig puls. Det begyndte for et par dage siden. Han mente det var et maveonde, men mælk og kiks hjalp ikke. Der har desuden været en smule tendens til næseblod. Patienten fik konstateret forhøjet blodtryk og forhøjet cholesterol-indhold i blodet for 3 måneder siden og påbegyndte medicinsk behandling. Hans aktuelle medicinstatus er: Tablet Captopril 25 mg x 2 (påbegyndt for 3 måneder siden) Tablet Centyl 5 mg x 1 (påbegyndt for 3 måneder siden) Tablet Simvastatin 20 mg x 1 (påbegyndt for 3 måneder siden) På hospitalet konstateres atrieflimren (for første gang), og blodprøverne viser en serum kalium på 3,3 mmol/l (ref. 3,5 5,0 mm) og en serum ALAT på 98 U/L (ref. 10-40 U/L). Har netop for 14 dage siden været til en ekko-skanning af hjertet, som viste let hypertrofi af myokardiet. Diskuter hvad der er symptomer på patientens sygdom og hvad der er bivirkninger til patientens medicinering. Er der nogle eventuelle bivirkninger, som skal anmeldes? Case 3 Ole Jensen er 37 år og har rygsmerter. Du har nu i almen praksis startet behandling med tablet Burana (ibuprofen) 600 mg x 3 dgl. Han har anvendt behandlingen i 1 uge, men klager nu over mavesmerter. Burana blev markedsført den 18. august 2008. I den elektroniske version af www.pro.medicin.dk angives følgende bivirkninger: Almindelige (1-10%) Nedsat appetit. Pyrosis, dyspepsi, kvalme, opkastning, abdominalsmerter, obstipation. 12
Ikke almindelige (0,1-1%) Sjældne (0,01-0,1%) Perifere ødemer. Hovedpine, svimmelhed. Hududslæt. Tinnitus. Gastro-duodenale ulcera, gastro-intestinal blødning, gastro-intestinal perforation, forhøjede levertransaminaser. Hypertension, astma. Søvnløshed, nervøsitet. Hudkløe. Hepatitis. Hjerteinsufficiens. Aplastisk anæmi, leukopeni, trombocytopeni. Aseptisk meningitis, ekstrapyramidale gener, depression, koncentrationsbesvær, kognitiv dysfunktion. Stevens-Johnsons syndrom, toksisk epidermal nekrolyse, fotosensibilitet. Allergiske reaktioner, anafylaktisk reaktion. Akut nyresvigt. Synsforstyrrelser (fx sløret syn, dobbeltsyn, ændret farveopfattelse). Hvad vil du gøre? Havde det ændret noget hvis apoteket i stedet havde udleveret Ibumetin(ibuprofen) 600 mg, som blev markedsført i juli 1995? Tirsdag den 5. februar kl. 11.15-12.00 Misbrug og doping Forslag til forberedelse: www.rhpharm.org (Afhængighedsskabende lægemidler. Lægeerklæring om spirituspåvirkethed. Misbrug og doping. Medicinforsendelse, morfika) og Absalon-forelæsningen Misbrug og Doping En 35-årig mand er blevet stoppet af politiet på grund af usikker og slingrende kørsel d.12.12. klokken 05.30. Han angiver, at han ikke har drukket alkohol. Alkometer test viser 0.45 o/oo. Politiet kommer til skadestuen, hvor du har vagt, og beder dig foretage en klinisk undersøgelse for påvirkethed. De medbringer et skema, som forklarer, hvad du skal undersøge for. De vigtigste fund hos den 35-årige er: Store pupiller, motorisk urolig. Let forbi-pegning ved finger-næse-forsøg. Er orienteret i dato, men ikke i sted, mener således at være i Ålborg (men er på hospitalet i Århus). Gangen er helt naturlig. Virker normalt begavet. Forklarer dagens og nattens hændelser meget springende, det virker som om der er hukommelseslakuner. Synes ind i mellem fraværende, men klarer dog at stramme sig op. Du siger 3957 3 gange med cirka 1 minuts mellemrum og beder ham huske det, og efter nogle minutter yderligere beder du om af få tallet gentaget. Han svarer 47??. Du beder ham tælle baglæns fra hundrede. Han tæller hurtigt, men gør fejl i tier-skifte og springer fra 90 til 79. Hvilke observationer vil du lægge vægt på? 13
Vil du karakterisere patienten som påvirket? Hvis ja, fald vil du mene at han er let påvirket. middel påvirket, svært påvirket eller beruset?. Hvilken form(er) for rusmiddel/medicin-påvirkning(er) vil du mistænke? Politiet spørger om dig til råds vedrørende relevante blodanalyser. Hvad vil du foreslå? Hvad er det mest sandsynlige stof, patienten har taget? Diskuter hvordan forskellige stoffer (stofgrupper) vil påvirke en person. Lav en liste med relevante stoffer og eksempler. Case 2 Du har en 28-årig mand i konsultationen. Han er tydeligt sportspræget, let bumset. Han kommer, fordi hans kæreste ikke kan blive gravid med ham. Hun er blevet undersøgt uden at det har afklaret årsagen, og nu mener hun det kan være ham, der er årsag til barnløsheden. Han forklarer, at han tidligere har været konkurrenceidrætsmand, men at han måtte holde op på grund af gulsot. Hans bedste ven gennem mange år er ligeledes topidrætsmand, men sidder desværre i fængsel på grund af en volds-dom. Hvad vil du specielt udspørge ham om? Hvad vil du lægge vægt på ved den objektive undersøgelse? Vil du mistænke et misbrug? Og hvad vil du i givet fald mistænke? Onsdag den 6. februar kl. 09.15-10.00 Terapeutisk drug monitorering, TDM Forslag til forberedelse: Basal og klinisk Farmakologi, 3. udgave, kapitel 73 (Styret terapi) og Absalon-forelæsningen TDM 45-årig manisk mand, der via distriktspsykiatrien behandles med litium, henvender sig i skadestuen på grund af sløvhed, usikker gang og muskelfascikulationer. Talen er svær at forstå. Hvad gør du? Case 2 70-årig kvinde indlægges af egen læge grundet feber og svækket almentilstand. Tager ingen medicin hjemme. Temperatur 39,2 BT 110/60 Puls 120/min Vægt 60 kg Urinen er grumset og ildelugtende, der er positiv urindyrkning. P-creatinin er 150 micromol/l (referenceinterval 70-115 micromol/l) Der skal påbegyndes kombinationsbehandling med bl.a. gentamicin. Hvad gør du og hvilke overvejelser gør du dig angående TDM? Case 3 65-årig kvinde, indlagt via skadestuen grundet åndenød og hjertebanken. Har i mange år været i behandling med tablet digoxin 125 mikrogram x 1 og tablet centyl med KCl x 1 daglig. Temperatur 38,3 BT 160/95 Puls 100/min uregelmæssig EKG viser atrieflimren, ingen mistanke om akut myokardie infarkt. Røntgen af thorax viser højresidigt basalt infiltrat. Blodprøver normale. S-digoxin er 3,5 nmol/l (ref. 1,0-2,0 nmol/l) 14
Hvad vil du gøre? 15