Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Achillesseneruptur

Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Achillesseneruptur Retningsansvarlig terapeut Camilla Abel Lindholm Specialeansvarlig leder Lisbeth Pagter Fagområde Ergoterapi og fysioterapi Målgruppe Ergoterapeuter og fysioterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 22. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse

Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergo- og fysioterapeutiske intervention til borgere, der er henvist til genoptræning efter achillesseneruptur med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergo- og fysioterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter i det ortopædkirurgiske team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Achillessenen er et bredt senebånd fra m. gastrocnemicus, som består af to muskelhoveder. På forkanten af achillessenen hæfter m. Soleus, der også udgør en del af achillessenen. Selvom senevæv er særdeles stærkt og tåler at blive belastet gentagende gange, kan belastningen overstige vævets styrke, og senen kan gå delvis eller fuldstændig over. Det menes, at en af årsagerne til ruptur er overbelastningssymptomer i achillessenen, hvor der forekommer små overrivninger (partielle rupturer) af senefibrene (Langberg 2013). Achillessenerupturer opstår hovedsagligt under sportsudøvelse, specielt badminton, fodbold, håndbold og tennis. Når en achillessene springer, er det ofte ganske tydeligt. Der vil føles et smæld i læggen, typisk som at blive sparket, hvorefter der føles smerte og fleksionen over anklen er påvirket. Diagnosticeringen er dog til tider ikke så lige til. En akut total achillesseneruptur kan først udelukkes ved en Thompson test, som undersøger, om foden bevæger sig ved et fast tryk om lægmusklen (Maffulli, 1998). Ved rupturer kommer der en blødning inde i senen på det sted, hvor fibrene er gået i stykker (Langberg 2013). Langt de fleste achillesene rupturer forekommer traumatisk, men der er tilfælde af langsomt forekommende degenerative rupturer. Symptomer Der er i American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) guideline fra 2009 konsensus om følgende til diagnosticering af achilelsseneruptur: Thompson test. Nedsat ankel plantarflexion og styrke. Tilstedeværelse af en palpabel gab (objektiv palpabel defekt, manglende kontur). Øget passiv ankel dorsalflexion ved blid manipulation. Behandling Achillessenerupturer behandles konservativt eller operativt. Der er ifølge American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) guideline, begrænset evidens for non operativ behandling versus operativ. Konservativ behandling er et acceptabelt alternativ, særligt, hvis der er individuelt vurderede risikofaktorer ved operation. Enkelte studier viser ifølge AAOS hurtigere tilbagevenden til sport og færre rerupturer ved operation. Se endvidere http://www.aaos.org/research/guidelines/atrguideline.pdf. 2

Den operative behandling består i Region Nordjylland af spaltning af paratenon i midtlinien lidt forskudt for hudincisionen. Senen sutureres. Som pyntesutur kan enten anvendes Webstitch-sutur som øger den dynamisk stabilitet eller enkeltsuturer. Senen strammes til samme tension som på den raske side. Nonoperativt behandles med Walker-støvle for at begrænse dorsalfleksionen (Kjær). Andre skader relateret til achillessenen: Achillestendinopati inddeles i Achilles tendinitis, der er en tilstand med inflammation, der kan give smerte og hævelse. Se retningslinjen for achillestenpidinopati. Achilles tendinosis er derimod en tilstand med kronisk hævelse og smerte som et resultat af degenerative, mikroskopiske skader i senen. Hermed forekommer arvævsdannelse i senen. Irritation i det omgivende glidevæv (peritenon). Peritendinose med tendinoser er en kombination med irritation i både det omgivende glidevæv og selve senesubstansen. Entesopatia achilles; en tilstand med betændelse ved achillessenefæstet på calcaneus hvilket medfører smerter i den nederste del af senen. Borgergruppen Incidenen af achillessene rupturer er i Europa 6-18/100.000 indbyggere (AAOS). Gennemsnitsalderen for personer med rutur i achillesenen er 35,2 år, og der menes at være øget hyppighed ved personer med blodtype 0 (Jozsa et al 1999). Incidensen af achillessenerupturer er steget i takt med øget idrætsaktivitet blandt den midaldrende befolkning. Der er i litteraturen bred enighed om, at skaden fortrinsvis forekommer blandt konkurrenceudøvere og motionister, men ses også hos ikke-aktive personer. Skaden forekommer oftest ved mænd. I et større studie (Leppilahti et al 1996) blev skaden fundet ved 85 % mænd, oftest venstresidigt og opstået under sport (81 % af tilfældene). Dette stemmer overens med litteraturgennemgangen i AAOS guideline. Skaden forekom i 18 % af tilfældene ved konkurrenceatleter, 70 % ved motionister og 12 % ved ikke idrætsaktive. Skaden forekom i 1/3 af tilfældene i badminton, men også hyppigt i fodbold. Hos personer med hyperpronation sker der en affladning af fodens længdebue, hvilket er en disponerende faktor, idet det bevirker, at lægmukslerne/achillessenen strækkes mere end normalt, og dermed bliver mere belastet. Dette ekstra stræk kan resultere i øget belastning på achillessenen og senetilhæftningen på calcaneus. Achillesseneproblemer ses også ofte hos personer med hypotone achillessener, da foden derved ikke dorsalflekteres tilstrækkeligt. Ligeledes vil forfodsløbere være mere udsatte (Langberg). Ruptur forekommer oftest i achillessener med degenerative forandringer. Tendionpati må derfor anses som en disponerende faktor. Litteraturen på det område er dog sparsom. Særlige forhold og regimer for borgergruppen Operativ behandlet ROM-Walker i to uger indstillet i 30 spidsfod. Mobilisering med to krykkestokke uden støtte. 1.- 2. uge: ROM-walker fikseret i 30 o spidsfod. 3. uge: ROM-walker med bevægelighed 15-30 o. 3

4.- 6. uge: ROM-walker 0-30 o + vægtbelastning (+ ubelastet træning uden bandage). 7. uge: Bandagen fjernes, passiv/aktiv plantarfleksion. Fra 7. uge: Der anvendes almindeligt fodtøj med 2 cm hælforhøjelse. Bandagen anvendes principielt døgnet rundt, men i de sidste tre behandlingsuger kan bandagen løsnes og der må foretages ubelastede bevægeøvelser af anklen. I de sidste tre uger (uge 4-7) må bandagen tages af ved søvn. Konservativ behandlet Bagre gipsskinne, cirkulær crusgips eller ROM-Walker anlægges. Mobilisering med to krykkestokke uden støtte. 1.- 2. uge: Gips/ROM-walker fikseret i 30 o spidsfod. 3.- 4. uge: ROM-walker fikseret i 15 o spidsfod. 5. uge: ROM-walker med bevægelighed 15-30 o. 6.- 8. uge: ROM-walker 0-30 o + vægtbelastning. 9. uge: Bandage fjernes, passiv/aktiv plantarfleksion uden bandage. Fra 9. uge: Der anvendes almindeligt fodtøj med 2 cm hælforhøjelse. For både operativt og konservativt behandlede achillessenerupturer, anbefales det patienten at anvende almindeligt fodtøj med 2 cm hælforhøjelse (1 cm under skoens hæl og 1 cm som indlæg) i tre måneder efter bandageringsperioden. Der kan bruges standard hælindlæg fra skobutik, skomager eller apotek. Kile eller specialfremstillet indlæg er ikke nødvendigt. Både operativt og konservativt behandlede achillessenerupturer må efter bandagefjernelse svømme og cykle. Bilkørsel: ved ruptur af venstre fods achillessene må der køres efter 8 uger, hvis det vurderes forsvarligt. Ved ruptur af højre fods achillessene må der køres efter 12 uger. AAOS anbefaler i deres guidelines, tidlig vægtbæring med begrænset dorsalfleksionen fra 2 uger postoperativt, da der er fundet sammenhæng med hurtig mobilisering og returnering til sport og aktiviteter. Det er ifølge AAOS ikke muligt at tilråde et tidspunkt for opstart af aktiviteter, ligegyldig om der er konservativ eller operativt behandlet. Svømning og cykling er tilladt, når ROM-walkeren er fjernet, men patienten skal undgå belastning på forfoden. Mellem 6. og 12. uge: bevægetræning uden vægtbæring. Mellem 12. og 16. uge: bevægetræning med vægtbæring og styrketræning (ikke excentrisk). Må gå på trapper. Efter 16. uge: begyndende excentrisk styrketræning og lette hop. Løbetræning tidligst 16 uger efter fjernelse af ROM-walkeren. Kontaktsport eller sport med afsæt tidligst efter et halvt år (Blisgaard 2012). 4

Overordnet fremgangsmåde Gældende administrativ praksis følges. Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsevne ved start og slut The Victorian Institute of Sports Assessment Achilles (VISA-A) spørgeskemaet bruges som dokumentation ved både start og slut. Spørgeskemaet er udviklet til at måle på smerter, funktion og aktivitet hos patienter med problemer i Achillessenen. Skemaet består af 8 spørgsmål, der tilsammen opgøres til en score. Totalt kan der scores 100 point, og raske og asymptomatiske personer er vist at have en score over 94 point. VISA-A er et pålideligt og reliabelt redskab til at vurdere sværhedsgraden samt kliniske relevante forandringer i patienters symptombillede over tid (Silbernagel et al. 2007). VISA-A er oversat til dansk, men den danske oversættelse afventer aktuelt bedømmelse i et videnskabeligt tidsskrift. Det anbefales, at VISA-A anvendes som effektmål, og kan suppleres med et batteri af unilaterale funktionstests (Jakobsen 2012) Henning Langberg har lavet oversættelse på dansk, der er tilgængelig på dette link: http://henninglangberg.files.wordpress.com/2011/04/visa-a-dk2.pdf Fysioterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den fysioterapeutiske intervention til den enkeltes problematik. Her vurderes borgerens helbredstilstand specielt med henblik på bevægelighed, smerter, holdning samt muskelfunktion. Formålet er endvidere at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevner, og samtidig, differentieldiagnostisk, at vurdere den stillede diagnose for bedst muligt at kunne iværksætte relevant fysioterapeutisk behandling. Der tages udgangspunkt i Den Fysioterapeutiske Undersøgelse (Hingebjerg et al). Indledende undersøgelse Anamnese: Hvordan opstod skaden. Tidligere skader relateret til achillessenen. Funktionsniveau før/efter. Smerter, herunder intensitet, karakter, døgnrytme, provokerende og aflastende faktorer og så videre. Eventuelle symptomer fra samme sides hofte/knæ, den anden side samt columna. Erhvervssituation. Sport/træningsmængde. Fodtøj. Borgerens forventninger til fysioterapi og mål med genoptræningen. 5

Inspektion: Form, symmetri, fylde, ødem. Rødme/irritation af senen tegn på inflammation. Benlængde/bækkenstilling. Muskelatrofi. Kontur fejlstilling. Fodstilling. Vægtbæring. Funktionsundersøgelse: Observation af borgerens spontane bevægemønstre. Ganganalyse. Palpation: M. Gastrocnemius, m. soleus, mm. peronueus, tibialis anterior. Fascilitis plantaris, apeneurosis plantaris. Corpus adiposum (hælpuden). Delundersøgelse Ledbevægelighed: AROM og PROM i fodleddet med strakt og bøjet knæ. PROM i mellemfod og tæer. Eventuel AROM og PROM i hofte- og knæleddet. Bevægelse art. Talocalcaneus og calcaneocuboidalled. Muskelfunktion: Grov muskeltest over fodleddet (dorsal/plantar flexion). Eventuel grov muskeltest over hofte- og knæleddet. Balance og stabilitet: Et bens stand/tandemstand (herunder knæ og fod stilling). Palpation og vævsundersøgelse: Palpationstest; hele achillessenen undersøges omhyggeligt fra proksimalt til distalt. Der trykkes roligt på senen med tommel- og pegefinger. Hvis borgeren oplever smerte er testen positiv. Mål for fysioterapeutisk genoptræningen Der konkluderes løbende på den fysioterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri og med fokus på borgerens funktionsniveau og motivation vurderes behovet for den fysioterapeutiske intervention og denne tilrettelægges. Formålet med den fysioterapeutiske intervention er overordnet, at borgeren opnår bedst mulig funktion på krops, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuel skade. 6

Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Væsentlige mål i forhold til personer med achillessenerupturer: At borgeren opnår markant forbedring i scoringen af VISA-A. At borgeren er vejledt omkring de biomekaniske forhold og videre genoptræning i forhold til belastningstriaden. Fysioterapeutisk intervention Træningen vil ofte foregå som selvtræning med jævnlige møder med fysioterapeuten for justering og koorigering af øvelser. Der kan efter behov suppleres med bassintræning med blandt andet instruktion i aquajogging eller holdtræning på land. Information Informationen har til formål at give borgeren viden om, og forståelse for, baggrunden for genoptræningen, samt at motivere borgeren til at tage ansvar for selvtræning. Fysioterapeuten informerer borgeren om: Formål med genoptræningen. Forløb og indholdet i genoptræningen. Forventeligt niveau efter genoptræningen. Til sportsudøvere vil det være relevant med information om fodtøj, træningsunderlag og lignende. For eksempel giver løb på asfalt og i hårde sko kraftigere vibrationer og belastning i achillessenen, når foden rammer underlaget (Langberg 2013). Øvelsesterapi AAOS har ikke fundet evidens for eller i mod fysioterapi til akut achillesseneruptur. AAOS anbefaler derfor, at patientens ønske får størst betydning for om der vælges at give fysioterapi. Svømning og cykling er tilladt, når ROM-walkeren er fjernet, men patienten skal undgå belastning på forfoden. Mellem 6. og 12. uge: bevægetræning uden vægtbæring. Mellem 12. og 16. uge: bevægetræning med vægtbæring og styrketræning (ikke excentrisk). Må gå på trapper. Efter 16. uge: begyndende excentrisk styrketræning og lette hop. Løbetræning tidligst 16 uger efter fjernelse af ROM-walkeren. Kontaktsport eller sport med afsæt tidligst efter et halvt år (Blisgaard 2012). 7

Se endvidere øvelsesvejledning på: http://sportnetdoc.dk/bristning-af-achillessenen/trin1 Excentrisk træning Studier omkring excentrisk træning er lavet i forhold til forebyggelse, men excentrisk træning kan også anvendes i et genoptræningsforløb, når fuld bevægelighed på senen tolereres. Dette er tidligst efter 16 uger. Der er ikke evidens for hvilke form for excentrisk træning, der er mest effektiv. De fleste studier baserer sig på, og har effekt af, et øvelsesprogram bestående af 3 sæt af 15 gentagelse med strakt og bøjet knæ udført 2 gange dagligt i 12 uger. Foden bevæges langsomt og kontrolleret fra vandret til maksimal udspænding af senen. Moderate, men ikke uudholdelige smerter tolereres. Belastningen skal gradvist øges således, at der ikke trænes ved højere intensitet end 15 RM (Jakobsen 2012). Et studie med 12 uges excentrisk træning af achillestendinopatier resulterede i en nydannelse af senevæv samt i en reduktion i de belastningsrelaterede smerter (Langberg et al 2007) Tung langsom styrketræning antages at have lignende eller bedre effekt end den excentriske træning på achillesenetendinopatier, men der er endnu ikke færdiggjorte studier (Kongsgaard 2009). Manuel behandling Der er ikke tydelig evidens for effekten af manuel terapi. Der er udført casestudie, der viser bedring i smerter, ankelbevægelse og fysisk funktion efter manuel behandling på achillessenetendinopatier. Elterapi Ultralydsbehandling er undersøgt på rotter med forskellige grader af ruptur, hvor det har vist at øge helingsprocessen i senen af både høj og lav dosis ultralyd (Jackson et al 1991). Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden, Aalborg Kommune, og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere og jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået det fastsatte mål for genoptræningen, afsluttes genoptræningsforløbet. I de tilfælde, hvor skaden er mere kompleks, og der er tale om meget langstrakte forløb, kan borgeren afsluttes med instrukser, der danner udgangspunkt for, at borgeren over tid selv kan nå målet. Spørgeskemaet VISA-A udfyldes på ny. Der udarbejdes en slutstatus som dokumenteres i Care, og der fastlægges, ved behov, en fortsat plan i samarbejde med borgeren med henblik på at fastholde eller videreudvikle det opnåede niveau. 8

Kildehenvisning Assal M, Jung M, Stern R, Rippstein P, Delmi M, Hoffmeyer P. Limited open repair of Achilles tendon ruptures: a technique with a new instrument and findings of a prospective multicenter study. J Bone Joint Surg Am 2002 Feb;84-A(2):161-70 Bhandari M, Guyatt GH, Siddiqui F, Morrow F, Busse J, Leighton RK, Sprague S, Schemitsch EH. Treatment of acute Achilles tendon ruptures: a systematic overview and metaanlysis. Clin Orthop 2002 Jul;(400):190-200 Chido et al 2009, AAOS; The Diagnosis and treatment of acute Achilles tendon rupture guideline and evidence report. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors. December 4, 2009 Jakobsen,Thomas Linding; Achilles Tendinopati. Fagforum for idrætsfysioterapi 2011 Jackson BA, Schwane JA, Starcher BC, Effect of ultrasound therapy on the repair of Achilles tendon injuries in rats. Med Sci Sports Exerc. 1991 Feb Jozsa, L; Kvist, M, Beliant, B:T; Jarvinen, A; lehto, M, barzo, M; The role of recreational sport activity in Achilles tendon rupture. A clinical, pathoanatomical, and sociological study of 292 cases. Am J Sports Med June 1989 vol. 17 no. 3 338-343 Jaakkola JI, Beskin JL, Griffith LH, Cernansky G: Early ankle motion after triple bundle technique repair vs. casting for acute Achilles tendon rupture. Foot Ankle Int 2001 Dec;22(12):979-84 Kraemer R, noblauch K; A soccer-specific balance training program for hamstring muscle and patellar and Achilles tendon injuries; an intervention study in premier league female soccer. Am J sports med 2009 Kongsgaard, M; tung styrketræning og tendinopaty. Dansk sportsmedicin 2009 Kerkhoffs GM, Struijs PA, Raaymakers EL, Marti RK: Functional treatment after surgical repair of acute Achilles tendon rupture: wrap versus walking cast. Arch Orthop Trauma Surg 2002 Mar;122(2):102-5 Moller M: On the treatment of Achilles tendon rupture. Ph.D afhandling, Dept. Og Orthopaedics, Institute of Surgical Science, Göteborg University, 2001. Langberg H, Ellingsggard H, madsen T, Jansson J, magnusson SP, Aagaard P, kjaer M; Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis Langberg, H; http://henninglangberg.wordpress.com/seneskader-tendons/ 05/13 Leppilahti; Juhana, Puranen, Jaakko; Orava, sakari; Incidence of Achilles tendon rupture. Acta Ortbop Scand 1996; 67, 3 9

Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clin J Sport Med 2009: 19: 54-64. Maffulli N, Kenward MG, Testa V, Capasso G, Regine R, King JB. Clinical diagnosis of Achilles tendinopathy with tendinosis. Clin J Sport Med 2003: 13: 11-15. Silbernagel; Karin Grävare; Thomeé, Roland; Karlsson, jon; Cross-cultural adaptation of the VISA-A questionnaire, an index of clinical severity for patients with Achilles tendinopathy, with reliability, validity and structure evaluations. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 12. Thomsen, T 2012; Achillesseneruptur opereret og fysioterapi. https://pri.rn.dk/pri/thymors/fys/sider/22d7bfb3-ebfd-496a-b826-dfd6451e158e.aspx 10