Antikoagulationsbehandling med non-vka orale antikoagulantia (NOAK) Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 1.0, UDKAST, marts 2015 Forfattere AK udvalget under RLK Gældende fra Fagligt ansvarlig Nøgleord Formandskabet for AK udvalget under RLK Næste revision NOAK, antikoagulantia, VKA, AK-behandling, PCC, protrombinkomplekskoncentrat, risikopatienter Kommentar [JS1]: Overordnet set dækker dokumentet fra RADS Fagudvalg om antitrombotika udgivede i 2012, men desværre er indholdet for nuværende på vej til at blive uddateret. Medio 2015 udkommer reviderede vejledninger fra RADS, og dette dokument bør derfor afvente og tilpasses dette. Ligeledes er PRAB rpporten som kommer med nationale anbefalinger om perioperativ antitrombotisk regulering fra DSTH også under revision. Kommentar [JS2]: Overordnet bør indhold forsøges forenklet og mere praktisk orienteret for at hjælpe klinikere Genvej til indhold Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK NOAK s indflydelse på forskellige koagulationsanalyser. Håndtering af NOAK ved elektiv kirurgi. Håndtering af NOAK ved behov for akut kirurgi/invasive indgreb. Håndtering af større blødninger under behandling med NOAK. Håndtering af overdosering/forgiftning. Håndtering af trombose under behandling med NOAK. Skift til/fra lavmolekylært heparin. Skift til/fra warfarin. Kontrol af behandling med NOAK. Patientinformation Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK, bilag 1 Estimeret blødningsrisiko ved forskellige indgreb, bilag 2 Pixi version af vejledningen om non-vka orale antikoagulantia (NOAK), bilag 3 Formål At formidle viden om forholdsregler, håndtering og risici ifm. behandling med non-vka orale antikoagulantia (NOAK). Målgrupper og anvendelsesområde Sundhedspersonale, som har patienter i behandling med NOAK. Definitioner NOAK bruges som akronym for orale antikoagulantia med specifik, hæmmende virkning på en enkelt koagulationsfaktor, oversat fra engelsk NOAC, som står for New Oral AntiCoagulants eller Non-VKA Oral AntiCoagulants. Aktuelt anvendes følgende NOAK i Danmark: trombinhæmmeren dabigatran etexilat (Pradaxa ) og faktor Xa-hæmmerne rivaroxaban (Xarelto ) og apixaban (Eliquis ). 1
Fremgangsmåde Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK Se bilag 1 LINK for en skematisk oversigt. Mens vitamin K-antagonister (VKA) elimineres 100 % hepatisk, elimineres en større elle mindre del af NOAK renalt. Ved stillingtagen til dosering skal nyrefunktionen derfor undersøges. Hertil benyttes ofte P- kreatinin omregnet til. Der er imidlertid en række situationer, hvor kan være upålidelig, fx hos ældre kvinder med lav muskelmasse. Den kliniske bedømmelse af patienten er derfor vigtig i forbindelse med vurdering af. Pradaxa har særlig høj renal elimination og adskiller sig i øvrigt fra faktor Xa-hæmmerne ved at være et prodrug med lav biotilgængelighed, pakket i kapsler, som skal forblive i blisterpakning indtil umiddelbart før brug, da indholdet nedbrydes af fugt. Disse forhold betyder, at Pradaxa ikke kan dosisdispenseres. NOAK s indflydelse på forskellige koagulationsanalyser NOAK medfører kun meget beskeden stigning i INR og APTT. Disse analyser kan derfor ikke anvendes til sikker vurdering af den antikoagulante effekt. Behandling med NOAK kræver normalt ikke monitorering, men hvis man i særlige situationer, fx ved mistanke om over- eller underdosering, ønsker at bestemme den antikoagulante virkning, anvendes kalibreret trombintidsbestemmelse (Hemoclot ) til kvantitering af dabigatran. Til kvantitering af Eliquis og Xarelto anvendes henholdsvis -P-Apixaban og P-Rivaroxaban analyse, som skal være kalibreret til bestemmelse af den anvendte faktor Xa-hæmmer. Udførelse af analyserne kan rekvireres i Labka og foregår på Klinisk-Bbiokemisk Aafd., Rigshospitalet. Ved indikation for NOAK kan medføre falsk positiv test for lupus antikoagulans og påvirke analyse af antitrombin, protein C og protein S. Disse analyser bør derfor udføres inden ordination af NOAK eller mindst tre dage efter ophør med NOAK. Dabigatran kan i nogle analyseopsætninger medføre falsk lav P- fibrinogen. BbBiokemisk udredning for trombofili bør dette altid foregå forud for behandling med NOAK eller en uge efter seponering og søges råd ved tvivl. Håndtering af NOAK ved elektiv kirurgi Inden operationen tages stilling til varigheden af præoperativ pausering af NOAK vurderet ud fra og skønnet blødningsrisiko ved indgrebet. Blødningsrisikoen kan - ligesom ved VKA-behandling - inddeles i lav, intermediær og høj risiko (se bilag 2 LINK). Ved VKA-behandling er det dokumenteret, at små indgreb med lav blødningsrisiko kan udføres under opretholdt VKA-behandling. Der savnes endnu dokumentation for, at det samme gælder for NOAK, så indtil videre anbefales ½-1 døgns pause inden små indgreb. Kommentar [JS3]: Desværre er det mere nuanceret end fremstillet her. Dabigatran aktiviteten kan med rimelig sikkerhed monitoreres med APTT, TEG og P-dabigatran. Apixa/Riva kan ikke monitoreres med INR, aptt, men analysen P-heparin, lav molmasse kan anvendes og denne kører på RH men kan bestilles fra hele Region H. TEG analyser kan vise høje koncentrationer/effekter. TEG har den fordel at den hurtigt indenfor 15 min kan viser hvor slemt det er, dermed støtte hurtig beslutningstagning om patient behandling. TEG kører på alle hospitaler og er et supplement til de mere præcise analyser som generelt tager længere tid, og Region H s Blødningsvagt (3545 4200) er til rådighed hele døgnet for tolkning og rådgivning. For at muliggøre hurtig rådgivning ved fx blødning hos patienter i hele Reg H anbefaler vi: Dabigatran: Monitorering med APTT, TEG og P-dabigatran (Hemoclot). Rivaroxiban: P-heparin, lav molmasse, P- rivaroxiban og TEG. Apixaban: P-heparin, lav molmasse, P- apixaban og TEG. Kommentar [JS4]: Specialist viden, kan evt. udgå, eller ændres til indsat tekst. Ved høj blødningsrisiko pauseres NOAK i 5 halveringstider forud for indgrebet. De fleste kirurgiske indgreb er forbundet med intermediær risiko for blødningskomplikation og kan udføres efter pausering af NOAK i 2-3 halveringstider (se tabel). 2
Præoperativ pause med NOAK* over50 30-50 ml/min ml/min 1½-2½ døgn 1. dosis postoperativt Dosis i 1. og 2. postoperative døgn over50 30-50 ml/min ml/min Genoptagelse af terapeutisk dosis efter 2. postoperative døgn NOAKprodukt Antal timer postoperativt over50 ml/min 30-50 ml/min Apixaban 2,5-5 mg 2,5-5 mg 2-4 døgn 12-24 timer 2,5 mg x 2 dgl. (Eliquis ) x 2 dgl.** x 2 dgl.** Rivaroxaban 20 mg 15 mg 1-2 døgn 2-4 døgn 6-10 timer 10 mg x 1 dgl. (Xarelto ) x 1 dgl. x 1 dgl. Dabigatran 1½-3 110 mg 75 mg 150 mg 110 mg 3-5 døgn 1-4 timer (Pradaxa ) døgn x 2 dgl. x 2 dgl. x 2 dgl. x 2 dgl. *Pauserne er anført som ca. 2-5 gange halveringstiden. De fleste indgreb kan foretages efter 2-3 halveringstider, men indgreb med særlig blødningsrisiko, fx neuraksial blokade og neurokirurgiske operationer kræver pause svarende til 5 halveringstider. **Giv 2,5 mg x 2 dgl, hvis 2 eller alle af følgende er opfyldt: S-kreatinin over 133 mol/l, alder over 80 år, vægt under 60 kg. Efter operationen genoptages NOAK efter samme principper som i de ortopædkirurgiske studier med NOAK. Tidspunkt for første dosis samtog dosis størrelse er anført i tabellen ovenfor. Tidligere genoptagelse af behandlingen og anvendelse af terapeutiske doser de første dage øger risikoen for postoperativ blødning. Heparin-bridging, som ofte anvendes ved perioperativ pausering af VKA, anvendes ikke ved NOAKbehandling, da der kun kræves en relativt kort præoperativ pause, og da effekten af NOAK indsætter hurtigt efter genoptagelse af behandlingen. Håndtering af større blødninger under behandling med NOAK Blødningen kan være spontan eller provokeret af traume/kirurgi. I begge tilfælde pauseres NOAK straks. Der findes ingen specifik antidot. Traumatisk/kirurgisk blødning behandles med omhyggelig kirurgisk hæmostase, som kan suppleres med brug af blodkomponenter og hæmostasemidler til topisk anvendelse. Tranexamsyre hæmmer fibrinolyseaktiviteten og kan således medvirke til at stabilisere koageldannelse. Tranexamsyre kan appliceres lokalt eller gives i.v. Oversigt over hæmostatika til behandling af større blødninger under NOAK-behandling: Behandling med blodkomponenter Erytrocytter, trombocytter, friskfrosset plasma Lokalt virkende hæmostatika Kollagenprodukter, fibrinklæber, gelatinesvamp mv Tranexamsyre 1-2 g Faktorkoncentrater Protrombinkomplekskoncentrat (Octaplex ) rhfviia (NovoSeven ) En undersøgelse har vist, at protrombinkomplekskoncentrat 50 IE/kg kunne normalisere forlænget protrombintid hos raske frivillige, der havde fået en stor dosis Xarelto (40 mg), men det er ikke undersøgt, Kommentar [JS5]: Afviger fra Dansk Cardiologisk Selskabs revidere vejledninger, se http://nbv.cardio.dk/ak#afs14_2_8 Apixaban: Ved høj blødningsrisiko startes 8-12 timer post-op (6-10 timer ved lav) med 2,5 mg, herefter 2,5 mg x 2 dgl., og evt. øgning efter 4-5 dage (2-3 dage ved lav blødningsrisiko). Justeres yderligere ved nyre-/lever påvirkning. Kommentar [JS6]: Afviger fra Dansk Cardiologisk Selskabs revidere vejledninger, se http://nbv.cardio.dk/ak#afs14_2_8 Rivaroxaban: Ved høj blødningsrisiko startes 8-12 timer post-op (6-10 timer ved lav) med 10 mg, herefter 10 mg x 1 dgl., og evt. øgning efter 4-5 dage (2-3 dage ved lav blødningsrisiko). Justeres yderligere ved nyre-/lever påvirkning Kommentar [JS7]: Afviger fra Dansk Cardiologisk Selskabs revidere vejledninger, se http://nbv.cardio.dk/ak#afs14_2_8 Dabigatran: Ved høj blødningsrisiko startes 6-12 time post-op med 75 mg, herefter 75 mg x 2 dgl., og evt. øgning efter 4-5 dage. Ved lav blødningsrisiko startes 1-4 timer post-op med 110 mg, herefter 110 mg x 1 og evt. øgning efter 2-3 dage. Justeres yderligere ved nedsat nyrefunktion Kommentar [JS8]: Større eller livstruende blødning kræver specialist rådgivning, både pga kompleksiteten men også da evidensen på dette område er meget dynamisk. Derfor bør henvises til døgndækkende rådgivning som vigtig... Kommentar [JS9]: Sætningen: Der en ingen specifik antidot bør suppleres med endnu da disse forventes indregistreret 2015-16. Kommentar [JS10]: Behandling med blodkomponenter (Erytrocytter, trombocytter, plasma) bør anføres ved volumen tabende blødninger, men der kan ikke forventes revertering af NOAK... Kommentar [JS11]: Der findes flere plasma tyder end FFP Kommentar [JS12]: Dosering af tranexamsyre fx 1-2 g IV til voksne bør anføres Kommentar [JS13]: Der er ikke holdepunkter for at rfviia har en plads ved NOAKs længere. Europæiske vejledninger fra bl.a. Kardiologer anbefaler protrombinkomplekskoncentrat 25 IE/kg som kan gentages, hvilket også er i... Kommentar [JS14]: Se kommentar JS12 3
om behandlingen kan stoppe blødning hos patienter, der får Xarelto eller Eliquis. Effekten på den antikoagulante virkning af Pradaxa er tvivlsom. Håndtering af overdosering/forgiftning Patienter, som accidentielt eller i suicidal øjemed har indtaget store mængder NOAK inden for de sidste timer, kan behandles med ventrikeltømning efterfulgt af indhældning af en suspension af 50 g aktivt kul. Der findes som tidligere nævnt ingen specifik antidot. Pradaxa kan eventuelt fjernes ved dialyse, men den praktiske værdi heraf at omdiskuteret. Eliquis og Xarelto er kraftigt proteinbundne og kan derfor ikke dialyseres bort. Eventuelle blødninger behandles som beskrevet i afsnittet ovenfor. Håndtering af trombose under behandling med NOAK Der beskrives 3 scenarier: Den ordinerede dosis har været lavere end anbefalet o Øg dosis til anbefalet niveau Patienten har glemt at tage tabletter o Vurdér metoder til opnåelse af bedre compliance Trombose trods korrekt dosering og god compliance o Overvej skift til heparin og VKA Kommentar [JS15]: Ventrikeltømning er meget sjældent indiceret ifølge Giftlinjen, BBH Kommentar [JS16]: Derimod bør aktiv kul overvejes på meget vid indikation både for at stoppe absorption af ny-indtaget lægemiddel, men også for at bremse entero-hepatisk recirkulation. Kommentar [JS17]: LMW heparin? Skift til/fra lavmolekylært heparin (LMH) Ved skift fra NOAK til LMH gives første dosis af LMH, når næste dosis af NOAK skulle være givet. Ved skift fra LMH til NOAK gives første dosis af NOAK, når næste dosis af LMH skulle være givet. Skift til/fra warfarin Ved skift fra Xarelto eller Eliquis til Marevan fortsættes med disse midler, indtil Marevan har bragt INR op på 2,0 eller højere. Blodprøve til INR-bestemmelse skal tages umiddelbart før næste dosis Xarelto eller Eliquis, da disse ellers vil bidrage til INR-stigningen. Ved skift fra Pradaxa til Marevan gives begge midler i 3 dage, hvis er over 50 ml/min, men kun i 2 dage, hvis er 30-50 ml/min. Herefter seponeres Pradaxa. Ved skift fra Marevan til NOAK kan NOAK påbegyndes, når INR er 2,0 eller lavere. Kontrol af behandling med NOAK Efter opstart anbefales klinisk kontrol efter en måned mht. bivirkninger, compliance, interaktioner med anden medicin, blodprøver (Hgb, nyre- og leverfunktion). Videre kontrol sker hos egen læge, med mindre patienten af anden årsag følges i ambulatoriet. Kontrol bør planlægges minimum årligt afhængig af nyrefunktionen og eventuelle ændringer i sygdomsbilledet og der bør være særligt fokus på tilstande som kan udløse nyrepåvirkning med ophobning af NOAKs og især dabigatran.: Kreatininclearance over 60 ml/min: årlig Kreatininclearance 30-60 ml/min: halvårlig Kreatininclearance 15-30 ml/min: kvartårlig Patientinformation Kommentar [JS18]: og der bør være særligt fokus på tilstande som kan udløse nyrepåvirkning med ophobning af NOAKs og især dabigatran til følge Kommentar [JS19]: Man bør udvise særlig agtpågivenhed ved nyrepåvirkning da dette er forbundet med ophobning og blødningstilstande, bør understreges yderligere. Derudover er dabi kontraindiceret ved < 30 ml/min 4
Alle patienter skal have udleveret et patientoplysningskort og modtage vejledning i: Tegn eller symptomer på blødning Hvornår man skal kontakte sundhedspersonale, herunder situationer, hvor der er risiko for nedsat nyrefunktion, såsom diarre/opkast, dehydrering og feber. Vigtigheden af behandlingscompliance. Nødvendigheden af altid at gå med patientoplysningskortet. Behovet for at oplyse sundhedspersonalet om, at man er i behandling med NOAK, hvis man skal opereres eller have foretaget andre former for indgreb. Ansvar og organisering Afdelingsledelserne på de berørte afdelinger er ansvarlige for implementeringen. De relevante SFR er ansvarlige for at bidrage til, at budskaberne i indeværende vejledning kommunikeres ud i specialets afdelinger. Tilbage til top Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Behandlingsvejledninger fra RADS o Tromboseprofylakse til medicinske patienter o Tromboseprofylakse ved parenkymkirurgiske indgreb o Oral antikoagulation ved non-valvulær atrieflimmer o Sekundær tromboseprofylakse ved apopleksi o Behandling og sekundær profylakse af venøs tromboemboli o Trombocythæmning hos patienter med stabil iskæmisk hjertesygdom o Trombocythæmning hos patienter med Akut Koronart Syndrom (AKS) o Tromboseprofylakse til ortopædkirurgiske patienter Antitrombotisk behandling lægemiddelrekommandationer (RADS) Regional vejledning: Antikoagulationsbehandling med Vitamin K-Antagonister (VKA-behandling) Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase, www.dsth.dk Akkrediteringsstandarder DDKM 2: 2.9.8 Kommentar [JS20]: Her mangler ref til Dansk Cardiologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledninger og Trombocardiologi rapport, se www.cardio.dk Bilag Bilag 1: Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK Bilag 2: Estimeret blødningsrisiko ved forskellige indgreb 5
Bilag 3: PIXI-version af vejledningen om NOAK 6
Bilag 1 til vejledningen : Antikoagulationsbehandling med non-vka orale antikoagulantia (NOAK) Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK Rivaroxaban Apixaban Dabigatran-etexilat (Xarelto ) (Eliquis ) (Pradaxa ) Virkning Faktor Xa-hæmmer Faktor Xa-hæmmer Trombinhæmmer Prodrug Nej Nej Ja Biotilgængelighed 80 % 50 % 6 % T½ ved normal nyrefunktion 9 timer 12 timer 15 timer Renal elimination af absorberet lægemiddel 33 % 27 % 85 % Sensitiv analyse p-rivaroxaban p-apixaban p-dabigatran Interaktionsmekanismer P-gp og CYP3A4 P-gp og CYP3A4 P-gp Farmaka med forstærkende virkning Azol-antimykotika, HIV-proteasehæmmere Azol-antimykotika, HIV-proteasehæmmere Verapamil, amiodaron, clarithromycin Kommentar [JS21]: Se kommentar JS 3. Der kan fint skrives sensitiv analyse, og supplerende analyser fx TEG og APTT for dabi, P-heparin og TEG for apixa/riva. Farmaka med hæmmende virkning Rifampicin, phenytoin, carbamazepin Rifampicin, phenytoin, carbamazepin Rifampicin, phenytoin, carbamazepin Hofte-/knæalloplastik GFR over 50 ml/min 10 mg x 1 dagligt 2,5 mg x 2 dagligt 220 mg x 1 dagligt GFR 30-50 ml/min 10 mg x 1 dagligt 2,5 mg x 2 dagligt 150 mg x 1 dagligt GFR 15-29 ml/min 10 mg x 1 dagligt (F)* 2,5 mg x 2 dagligt (F)* Kontraindiceret Atrieflimren/-flagren GFR over 50 ml/min 20 mg x 1 dagligt 5 mg x 2 dagligt 150 mg x 2 dagligt GFR 30-50 ml/min 15 mg x 1 dagligt som ovenfor, men halvér dosis, hvis over 80 år eller under 60 kg 110 mg x 2 dagligt GFR 15-29 ml/min 15 mg x 1 dagligt (F)* 2,5 mg x 2 dagligt (F)* Kontraindiceret DVT/lungeemboli behandling GFR over 50 ml/min GFR 30-50 ml/min 15 mg x 2 dagligt i 3 uger, derefter 20 mg x 1 dagligt 15 mg x 2 dagligt i 3 uger, derefter 15 mg x 1 dagligt (F)* 10 mg x 2 dgl i 1 uge, derefter 5 mg x 2 dagligt som ovenfor, men halvér dosis, hvis over 80 år eller under 60 kg 150 mg x 2 dagligt + Innohep 175 IE/kg dgl. i 5 dage, hvorefter innohep seponeres 110 mg x 2 dagligt + Innohep 175 IE/kg dgl. i 5 dage, hvorefter innohep seponeres GFR 15-29 ml/min Som ovenfor 2,5 mg x 2 dagligt (F)* Kontraindiceret Sekundær VTE-profylakse GFR over 50 ml/min 20 mg x 1 dagligt 2,5 mg x 2 dagligt 150 mg x 2 dagligt GFR 30-50 ml/min 15 mg x 1 dagligt 2,5 mg x 2 dagligt 110 mg x 2 dagligt GFR 15-29 ml/min 15 mg x 1 dagligt (F)* 2,5 mg x 2 dagligt (F)* Kontraindiceret Akut koronart syndrom GFR over 50 ml/min Aktuelt ikke godkendt til 2,5 mg x 2 dagligt behandling af akut korornart GFR 30-50 ml/min 2,5 mg x 2 dagligt syndrom (december 2014) GFR 15-29 ml/min 2,5 mg x 2 dagligt (F)* *Forsigtighed tilrådes: evt. lavere dosis eller anden behandling. Aktuelt ikke godkendt til behandling af akut korornart syndrom (december 2014) 7
Bilag 2til vejledningen : Antikoagulationsbehandling med non-vka orale antikoagulantia (NOAK) Estimeret blødningsrisiko ved forskellige indgreb Lav risiko Intermediær risiko Høj risiko Kataraktoperation Mindre mundkirurgiske indgreb Tandekstraktion Kutan kirurgi Pacemakerimplantation Ledpunktur TUR-P ved laserablation Transrektal prostatabiopsi Knoglemarvsbiopsi/aspiration Endoskopiske lavrisikoprocedurer: Indgreb, hvor risikoen hverken er lav eller høj, f.eks.: Anlæggelse af centralt venekateter Angiografi Bronkoskopi Laparoskopisk kirurgi Åben kolo-rektal kirurgi Diagnostisk gastroskopi med og uden biopsi Diagnostisk koloskopi med og uden biopsi Diagnostisk sigmoideoskopi med og uden biopsi Diagnostisk enteroskopi Diagnostisk ERCP uden sfinkterotomi Endoskopisk ultralydsundersøgelse Neuraksial blokade Neurokirurgi Ryg kirurgi Hofte og knæ alloplastik Alle former for reoperationer Leverbiopsi og andre dybe biopsier med kanyle lig med eller over 1,2 mm Operation på lever, milt Operationer på nyrer, urinveje og proatata. Åben rectum kirurgi CABG Åben hjertekirurgi Plastikkirurgi Større karkirurgi Endoskopiske højrisikoprocedurer Koloskopi med polypektomi Polypektomi i ventriklen Sfinkterotomi ved ERCP Dilatationsbehandling af benigne og maligne strikturer Perkutan endoskopisk gastrostomi anlæggelse Procedurer vejledt af endoskopisk ultralyd Modificeret fra rapporten Perioperativ Regulering af Antitrombotisk Behandling fra Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase. www.dsth.dk Kommentar [JS22]: Skema kunne forenkles og fokuseres til: Blødningsrisiko: Høj: CNS kirurgi, dyb biopsi etc. Intermediær: Skopi i thorax/abdomen, kirurgi hvor der ofte er behov for transfusion etc. Lav: Overfladiske indgreb, hvor der sjældent er transfusionsbehov etc. 8
Bilag 3 til vejledningen : Antikoagulationsbehandling med non-vka orale antikoagulantia (NOAK) Pixiudgave Kommentar [JS23]: Skal opdateres til foreslåede ændringer i primær dokument Definitioner NOAK, engelsk NOAC, står for New Oral AntiCoagulants eller Non-VKA Oral AntiCoagulants. Aktuelt anvendes følgende NOAK i Danmark: trombinhæmmeren dabigatran etexilat (Pradaxa ) og faktor Xahæmmerne rivaroxaban (Xarelto ) og apixaban (Eliquis ). Farmakokinetiske og farmakodynamiske egenskaber samt doseringsvejledning for NOAK Se Bilag 1. NOAK elimineres i større eller mindre grad renalt. Nyrefunktion, vurderet ud fra P-kreatinin omregnet til skal derfor foreligge. OBS ældre personer med lav muskelmasse, hvor kan være upålidelig. Pradaxa har særlig høj grad af renal elimination og er et prodrug med lav biotilgængelighed, pakket i kapsler, som skal forblive i blisterpakning indtil umiddelbart før brug, da indholdet nedbrydes af fugt. Disse forhold betyder, at Pradaxa ikke kan dosisdispenseres. NOAK s indflydelse på forskellige koagulationsanalyser Der ses kun meget beskeden stigning i INR og APTT. Disse analyser kan derfor ikke anvendes til vurdering af den antikoagulante effekt. Behandling med NOAK kræver normalt ikke monitorering, men hvis man i særlige situationer, fx ved mistanke om overdosering, ønsker at bestemme den antikoagulante virkning, anvendes kalibreret trombintidsbestemmelse ( P-Dabigatran, Hemoclot ) til kvantitering af dabigatran. Til kvantitering af Eliquis og Xarelto anvendes anti-faktor Xa analyse, som skal være kalibreret til bestemmelse af den anvendte faktor Xa-hæmmer ( P-Apixaban og P-Rivaroxaban ). Udførelse af analyserne aftales med vagthavende læge i Klinisk-biokemisk afd., Rigshospitalet. Håndtering af NOAK ved elektiv kirurgi Vurdér varighed af præoperativ pausering af NOAK ud fra og skønnet blødningsrisiko ved indgrebet. Blødningsrisiko kan inddeles i lav, intermediær og høj risiko (se bilag 2). Ved små indgreb med lav blødningsrisiko anbefales indtil videre, at NOAK pauseres ½-1 døgn. Ved høj blødningsrisiko pauseres NOAK i 5 halveringstider forud for indgrebet. De fleste kirurgiske indgreb er forbundet med intermediær risiko for blødningskomplikation og kan udføres efter pausering af NOAK i 2-3 halveringstider (se tabel). Heparin-bridging anvendes ikke ved NOAK-behandling. NOACprodukt Apixaban (Eliquis ) Rivaroxaban (Xarelto ) Præoperativ pause med NOAK* over50 30-50 ml/min ml/min 1½-2½ døgn 1. dosis postoperativt Antal timer postoperativt Dosis i 1. og 2. postoperative døgn over50 30-50 ml/min ml/min 2-4 døgn 12-24 timer 2,5 mg x 2 dgl. 1-2 døgn 2-4 døgn 6-10 timer 10 mg x 1 dgl. Genoptagelse af terapeutisk dosis efter 2. postoperative døgn over50 ml/min 2,5-5 mg x 2 dgl.** 20 mg x 1 dgl. 150 mg x 2 dgl. 30-50 ml/min 2,5-5 mg x 2 dgl.** 15 mg x 1 dgl. 110 mg x 2 dgl. Dabigatran 1½-3 110 mg 75 mg 3-5 døgn 1-4 timer (Pradaxa ) døgn x 2 dgl. x 2 dgl. *Pauserne er anført som ca. 2-5 gange halveringstiden. De fleste indgreb kan foretages efter 2-3 halveringstider, men indgreb med særlig blødningsrisiko, fx neuraksial blokade og neurokirurgiske operationer kræver pause svarende til 5 halveringstider. ** Giv 2,5 mg x 2 dgl, hvis 2 eller alle af følgende er opfyldt: S-kreatinin over 133 mol/l, alder over 80 år, vægt under 60 kg. 9
Håndtering af større blødninger under behandling med NOAK NOAK pauseres (ingen specifik antidot). Evt. Tranexamsyre lokalt eller i.v. Blodkomponenter (erytrocytter, trombocytter, friskfrosset plasma) Lokalt virkende hæmostatika (kollagenprodukter, fibrinklæber, gelatinesvamp mv.) Faktorkoncentrater: Protrombinkomplekskoncentrat (Octaplex ), rhfviia (NovoSeven ) Håndtering af overdosering/forgiftning Behandling med ventrikeltømning efterfulgt af indhældning af en suspension af 50 g aktivt kul. Pradaxa kan eventuelt fjernes ved dialyse, men den praktiske værdi heraf at omdiskuteret. Eliquis og Xarelto er kraftigt proteinbundne og kan derfor ikke dialyseres bort. Håndtering af trombose under behandling med NOAC Den ordinerede dosis har været lavere end anbefalet: Øg dosis til anbefalet niveau Patienten har glemt at tage tabletter: Vurdér metoder til opnåelse af bedre compliance Trombose trods korrekt dosering og god compliance: Overvej skift til heparin og VKA Skift til/fra lavmolekylært heparin (LMH) Ved skift fra NOAK til LMH gives første dosis af LMH, når næste dosis af NOAK skulle være givet. Ved skift fra LMH til NOAK gives første dosis af NOAK, når næste dosis af LMH skulle være givet. Skift til/fra warfarin Ved skift fra Xarelto eller Eliquis til Marevan fortsættes med disse midler, indtil Marevan har bragt INR op på 2,0 eller højere. Blodprøve til INR-bestemmelse skal tages umiddelbart før næste dosis Xarelto eller Eliquis, da disse ellers vil bidrage til INR-stigningen. Ved skift fra Pradaxa til Marevan gives begge midler i 3 dage, hvis er over 50 ml/min, men kun i 2 dage, hvis er 30-50 ml/min. Herefter seponeres Pradaxa. Ved skift fra Marevan til NOAK kan NOAK påbegyndes, når INR er 2,0 eller lavere. Kontrol af behandling med NOAK Efter opstart anbefales klinisk kontrol efter en måned mht. bivirkninger, compliance, interaktioner med anden medicin, blodprøver (Hgb, nyre- og leverfunktion). Videre kontrol sker i ambulatorium eller hos egen læge. Kontrol minimum årligt afhængig af nyrefunktionen og eventuelle ændringer i sygdomsbilledet: Kreatininclearance over 60 ml/min: årlig Kreatininclearance 30-60 ml/min: halvårlig Kreatininclearance 15-30 ml/min: kvartårlig Patientinformation Alle patienter skal have udleveret et patientoplysningskort og modtage vejledning i: Tegn eller symptomer på blødning Hvornår man skal kontakte sundhedspersonale, herunder situationer, hvor der er risiko for nedsat nyrefunktion, såsom diarre/opkast, dehydrering og feber. Vigtigheden af behandlingscompliance. Nødvendigheden af altid at gå med patientoplysningskortet. Behovet for at oplyse sundhedspersonalet om, at man er i behandling med NOAK, hvis man skal opereres eller have foretaget andre former for indgreb. 10