Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og/eller TCI

Transkript

1 Forebyggende behandling efter iskæmisk apopleksi og/eller TCI Instruksdokument Senest revideret d Forfattere: Dorte Damgaard og Sidsel Thorup Thomsen Referenter: Helle Iversen og Claus Z. Simonsen Godkender: Claus Z. Simonsen, redaktionsgruppe C Forkortelser: VKA: Vitamin K antagonister TTI: Tid i Terapeutisk Interval NOAK: Non-vitamin K Oral Anti Koagulantika Den forebyggende behandling beror på årsagen til apopleksi/tci Årsager til iskæmisk apopleksi/tci inddeles på følgende måde: Storkarssygdom Småkarssygdom Kardioembolisk apopleksi Kryptogen iskæmisk apopleksi Andre (sjældne) årsager f.eks. dissektion af halskar, vaskulitis, hypercoagulation. For behandling af sjælden årsag til apopleksi henvises til dette afsnit Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 1/ 12

2 Storkarssygdom Definition: Kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestammeinfarkter større end 1,5 cm. Ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier der forsyner området med infarkt. Antitrombotisk behandling B Kombinationsbehandling med Acetylsalisylsyre 75 mg dagligt og Clopidogrel 75 mg dagligt anbefales i 1-3 måneder A Som langtidsprofylakse anbefales enten Clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller Acetylsalisylsyre 75 mg daglig kombineret med Dipyridamol (depotpræparat) 200 mg dagligt Kolesterolsænkende behandling A Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales. Behandlingsmål er LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDLkolesterol, hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås. Blodtrykssænkende behandling A Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret, hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 140 mmhg og eller diastolisk blodtryk større end 90 mmhg. Behandlingen bør ikke opstartes akut. Behandlingsmål er konsultationsblodtryk mindre end 140/90 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 150 mmhg (mindre end 140 mmhg, hvis det tåles.) De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.) Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 2/ 12

3 Behandling af carotisstenose A Operativ behandling af symptomatisk carotisstenose større 50 % (NASCET kriterier) anbefales, medmindre patienten har svære sequelae efter apopleksi eller lider af intraktabel sygdom. Patienter med meget tætte ( trådfine ) stenoser/nærokklusion bør ikke opereres. A Operativ behandling bør ske så hurtigt som muligt og helst inden for få dage efter primære event. Svære stenoser (> 70 %) bør ikke tilbydes operation mere end 3 måneder efter primære neurologiske symptomer. Moderate stenoser kan eventuelt tilbydes operation, hvis det kan gennemføres hurtigt og helst inden for 2 uger. B Carotisendarterektomi er førstevalgsbehandling til patienter med carotisstenose, som opfylder kriterierne for operativ behandling. Såfremt operation ikke er attraktiv, kan stentbehandling eventuelt tilbydes. Småkarssygdom Definition: Klinisk lakunært syndrom uden tegn på cortikal affektion støttet af risikofaktorer i form af hypertension og/eller diabetes. Normal CT/MR eller subkortikalt eller hjernestamme lakunært infarkt på CT/MR mindre end 1,5 cm. Storkarssygdom og kardial embolikilde udelukket. Antitrombotisk behandling A Som langtidsprofylakse anbefales enten Clopidogrel 75 mg dagligt i monoterapi eller Acetylsalisylsyre 75 mg daglig kombineret med Dipyridamol (depotpræparat) 200 mg dagligt Kolesterolsænkende behandling A Intensiv kolesterolsænkende behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDLkolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 3/ 12

4 Blodtrykssænkende behandling A Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 140 mmhg og eller diastolisk blodtryk større end 90 mmhg. Behandlingen bør ikke opstartes akut. Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 140/90 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 150 mmhg (mindre end 140 mmhg hvis det tåles.) De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation (fx atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens.) Kardioembolisk apopleksi og eller TCI Definition: Kortikale eller cerebellare infarkter eller subkortikale/hjernestamme-infarkter større end 1,5 cm. Major kardial embolikilde: atrieflimren, muraltrombe, hjerteklap-protese, kardiale tumores, mitral stenose, AMI indenfor 4 uger, hjerteinsufficiens med EF mindre end %, klapvegetationer eller endokarditis. Non-valvulær atrieflimren A AK-behandling anbefales. Beslutning om initiering af behandling bør ske efter en samlet individuelvurdering af patienten og på baggrund af effekt og bivirkninger, hensyn til medikament-specifikke interaktionspotentialer, patientønske og generel compliance. Valg af behandling træffes på denne baggrund af læge og patient i fællesskab med udgangspunkt i en trombose risikovurdering og vurdering af blødningsrisikoen. Ved valg af vitamin K-antagonist behandling (VKA) skal INR forventeligt ligge mellem 2 og 3 med TTI (tid i terapeutisk interval) i 70%. AK-behandling anbefales ved non-valvulær atrieflimren, også hvis apopleksien fx skyldes småkarssygdom. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 4/ 12

5 B For patienter der ikke tidligere har været i AK-behandling anbefales NOAK (non-vitamin- K-antagonister orale antikoagulantia) på grund af lavere risiko for intrakranielle blødninger for NOAK end for Warfarin. Obs.: NOAK er kontraindicerede hos patienter med mekaniske hjerteklapproteser. B Patienter der tidligere har været i behandling med Warfarin og har høj TTI (>70 %) kan fortsætte med Warfarin (INR 2-3). A Følgende NOAK kan anvendes Dabigatran (Pradaxa) 150 mg 2 gange dgl. Ældre 80 år. Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl. Samtidig behandling med verapamil. Dosis reduceres til 110 mg 2 gange dgl. Ved følgende patientgrupper skal man foretage en individuel afvejning af den tromboemboliske risiko og risikoen for blødning og vælge 150 mg 2 gange dagligt eller 110 mg 2 gange dagligt: o o o o alder >75-80 år patienter med høj blødningsrisiko patienter med moderat nedsat nyrefunktion (GFR ml/min) patienter med gastritis, øsofagitis eller gastroøsofageal refluks. Obs: kapslerne skal opbevares i original emballage der ikke må brydes, så de må IKKE dosisdispenseres. Der findes dog blisterpakninger i speciel doseringsæske, der kan rekvireres vederlagsfrit fra apoteket. Obs: må ikke gives i sonde Kontraindikationer Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 30 ml/min) Aktiv klinisk signifikant blødning Organskade med risiko for blødning Spontant eller farmakologisk nedsat hæmostase Nedsat leverfunktion eller leversygdom, som forventes at påvirke overlevelsen Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 5/ 12

6 Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKAbehandling eller ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt veneeller arteriekateter Samtidig systemisk behandling med kraftige P-glykoprotein-hæmmere som Ciclosporin, Itraconazol og Tacrolimus Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Rivaroxaban (Xarelto) 20 mg 1 gang dgl. Individuel behandlingsvarighed. Ved GFR ml/min: 15 mg 1 gang daglig Tabletterne skal indtages sammen med mad. Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde Kontraindikationer Aktiv klinisk signifikant blødning Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning Stærkt nedsat nyrefunktion (GFR < 15 ml/min) Leversygdom forbundet med koagulationsdefekt og klinisk relevant blødningsrisiko, herunder cirrosepatienter med Child Pugh B og C. Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved små doser heparin til opretholdelse af et åbent centralt vene- eller arteriekateter. Apixaban (Eliquis) 5 mg 2 gange daglig Ved mindst to af flg. karakteristika: alder 80 år, kropsvægt 60 kg eller S- kreatinin 133 mikromol/l: 2,5 mg 2 gange daglig Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 6/ 12

7 Ved GFR ml/min nedsættes dosis til 2,5 mg 2 gange daglig Tabletterne kan knuses og blandes med vand lige før indtagelse eller gives i sonde Kontraindikationer Aktiv klinisk signifikant blødning Stærkt nedsat nyrefunktion GFR < 15 ml/min. og dialyse Leversygdom, som er forbundet med koagulopati og klinisk relevant blødningsrisiko Læsioner eller tilstande med signifikant risiko for større blødning Samtidig behandling med andre antikoagulantia undtagen ved skift til og fra VKAbehandling eller ved små doser Heparin til opretholdelse af et åbent centralt veneeller arteriekateter. Mekaniske hjerteklapper, der kræver behandling med antikoagulans. Venstre aurikellukning B Endovaskulær, venstre aurikellukning kan anbefales til patienter med høj iskæmisk risiko for apopleksi og kontraindikation mod langtidsbehandling med orale antikoagulantia. Kolesterolsænkende behandling Kolesterolsænkende behandling er ikke indiceret ved isoleret kardiel emboli, men ved samtidig atherotrombotisk sygdom (iskæmisk hjertesygdom, samtidig tegn på cerebral storkarssygdom eller småkarssygdom eller perifer arteriel sygdom). Behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDL-kolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås. Blodtrykssænkende behandling A Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret, hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 140 mmhg og eller diastolisk blodtryk større end 90 mmhg. Behandlingen bør ikke opstartes akut. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 7/ 12

8 Behandlingsmål: Konsultationsblodtryk mindre end 140/90 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 150 mmhg (mindre end 140 mmhg hvis det tåles) De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Muraltrombe/AMI indenfor 4 uger: C Behandling med VKA (INR 2-3)ved påvist muraltrombe (behandlingsvarighed 3 måneder, herefter ekkokardiografisk vurdering og stillingtagen til evt. fortsat behandling) ligesom det kan overvejes ved betydelig nedsat systolisk funktion eller større område med apikal akinesi af venstre ventrikel. Kardiomyopati B Hos patienter med iskæmisk apopleksi/tci med sinusrytme og enten dilateret kardiomyopati (EF < 30-35%) eller restriktiv kardiomyopati uden fund af muraltrombe er gevinsten af AK-behandling med VKA sammenlignet med pladehæmmerbehandling usikker og må bero på en individuel vurdering herunder patientens blødningsrisiko. Hjerteklapproteser Klapproteser og antikoagulation* AK-behandling Acetylsalicylsyre 75 mg Mekanisk aortaprotese Livslang (INR 2-3) Ingen** Mekanisk mitralprotese Livslang (INR 2,5-3,5) Livslang Biologisk aortaprotese, Ingen 3 mdr. aorta-homograft, rørprotese Biologisk mitralprotese, 3 mdr. Ingen*** mitralplastik Stentklapper Ingen Livslang Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 8/ 12

9 mdr. clopidogrel 75 mg x 1 MitraClip Ingen Livslang Stentless biologisk klap (Freestyle) Ingen mdr. clopidogrel 75 mg x 1 Ingen * Der kan naturligvis være anden indikation for fortsat AK-behandling eller Acetylsalicylsyre, selvom klaptypen ikke betinger dette. ** Kombination med Acetylsalicylsyre er indiceret på lav tærskel ved risikofaktorer (tidligere emboli, atrieflimmer/flagren, kendt trombosetilbøjelighed, anden etableret indikation). *** Alternativt alene Acetylsalicylsyre i 3 mdr. Kryptogen iskæmisk apopleksi Patientens apopleksi kan være kryptogen af følgende årsager ifølge TOAST klassifikationen: Ufuldstændig/utilstrækkelig udredning Årsagen ikke påvist på trods af ekstensiv udredning To eller flere potentielle årsager patientens infarkt For nylig er der i den internationale litteratur foreslået en ny betegnelse af denne gruppe patienter: Embolic stroke of undetermined source, ESUS, som defineres på følgende måde: Infarkt påvist ved CT og MR som ikke er lakunært (lakunær defineres subkortikalt infarkt som er < 1,5 cm på CT og < 2 cm på MR diffusion i et forsyningsområde svarende til en perforantarterie) Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 9/ 12

10 Ingen ekstrakraniel eller intrakraniel stenose > 50 % i de arterier der forsyner området med infarkt Ingen major kardial embolikilde (major kardial embolikilde: atrieflimren, muraltrombe, hjerteklap-protese, kardiale tumores, mitral stenose, AMI indenfor 4 uger, hjerteinsufficiens med EF mindre end 35 %, klapvegetationer eller endokarditis Ingen anden kendt årsag til patientens infarkt Betegnelsen ESUS forudsætter følgende diagnostiske udredning: CT eller MR scanning 12 afledningers EKG Ekkokardiografi Kardial monitorering i minimum 24 timer Visualisering af ekstrakranielle og intrakranielle arterier (arteriografi, CT- /MR angiografi eller ultralyd af halskar og intrakranielle arterier Antitrombotisk behandling ved kryptogen apopleksi/esus A Der er ikke dokumentation for gevinst ved antikoagulansbehandling sammenlignet med pladehæmmere ved kryptogen apopleksi da en mulig reduktion af iskæmiske hændelser opvejes af øget risiko for blødningskomplikationer både intrakranielt og ekstrakranielt. B Ved kryptogen apopleksi apopleksi/esus kan følgende behandlingsstrategier vælges: Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt Acetylsalicylsyre 75 mg dagligt kombineret med dipyridamol depotpræparat 200 mg 2 gange dagligt Clopidogrel 75 mg dagligt Blodtrykssænkende behandling Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 10/ 12

11 A Medikamentel blodtrykssænkende behandling er indiceret hvis patienten vedvarende har systolisk blodtryk større end 140 mmhg og eller diastolisk blodtryk større end 90 mmhg. Behandlingsmål: Konsultations-blodtryk mindre end 140/90 mm Hg hos personer yngre end 80 år. Hos personer på 80 år eller derover er behandlingsmålet for systolisk blodtryk mindre end 150 mmhg (mindre end 140 mmhg hvis det tåles) De antihypertensive stoffer er ligeværdige, dog er betablokkere ikke førstevalg, med mindre der er anden (kardiel) indikation atrieflimmer, iskæmisk hjertesygdom eller hjerteinsufficiens. Behandlingen kan startes allerede i den akutte fase efter ICH og fortsættes fremover. Kolesterolsænkende behandling Kolesterolsænkende behandling er indiceret ved samtidig atherotrombotisk sygdom (iskæmisk hjertesygdom, samtidig tegn på cerebral storkarssygdom eller småkarssygdom eller perifer arteriel sygdom). Behandling med statin anbefales. Behandlingsmål LDLkolesterol mindre end 1,8 mmol/l og/eller 50 % reduktion i LDL-kolesterol hvis behandlingsmålet LDL-kolesterol < 1,8 mmol/l ikke kan nås. Livsstilsændringer ved apopleksi: B Patienter med apopleksi og et højt alkoholindtag (>7/14 genstande pr. uge for henholdsvis kvinder og mænd) bør reducere indtaget eller evt. helt ophøre. B Der anbefales regelmæssig fysisk aktivitet efter apopleksi i det omfang, det er muligt. A Ved apopleksi anbefales rygeophør. C Ved apopleksi bør der motiveres til en kost med et højt indhold af frugt, grøntsager, fuldkornsprodukter og fisk samt begrænset indhold af salt og mættet fedt. B Patienter med apopleksi og søvnapnø anbefales behandling med CPAP. Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 11/ 12

12 Udarbejdet af Dansk Neurologisk Selskab s. 12/ 12