Perorale antikoagulantia

Transkript

1 Klinisk brug af antikoagulantia: VKA vs NOAC Perorale antikoagulantia Erik Lerkevang Grove Afdelingslæge, ph.d., FESC Hjertesygdomme, AUH, Skejby Vitamin-K antagonister: Warfarin (Marevan ) Phenprocoumon (Marcoumar ) Non-VKA Orale AntiKoagulantia ( NOAKs ): Dabigatran etexilat (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) UNIVERSITY OF AARHUS DSFE s efterårsmøde, 7. oktober Indikationer for VKA-behandling Salg af vitamin-k antagonister i Danmark Atrieflimren VTE Mek.hjerteklapper Andre Adelborg K. et al. In prep. Virkningsmekanisme for VKA Blokerer færdiggørelsen af de vit-k afhængige koagulationsfaktorer i leveren (II, VII, IX, X). Aktiviteten heraf falder efter behandlingsopstart: Men det gør Protein C og S også Initialt dermed risiko for protrombotisk tilstand! VKA typer Efterhånden anvendes (næsten) kun én type Derfor nødvendigt med supplerende beh. der virker straks: heparin 1

2 Indledning af VKA-behandling 1. Tabl/dag, dag 1-4: 2 2. INR, dag 5: < 1,8 1,8-2,4 2,5-3,0 3,1-3,5 > 3,5 3. Tabl/dag, dag 5-7: 2 1,5 1 0, INR, dag 8: Tabellen nedenfor viser skønnet vedligeholdelsesper dosis, idet dosis er angivet som antal tabletter uge. < 1, ,8-2, ,5-3, ,1-3, > 3, På patientens doseringsseddel fordeles tabletterne så jævnt som muligt over ugedagene. 5. Næste INR: Dag 12 Dag Dosisjustering: Brug nomogram (jvf. undermodulet Justering af "skæv" INR, algoritmetabellen) til justering af vedligeholdelsesdosis. Monitorering af VKA-behandling 1(2) 20 Iskæmisk apopleksi Odds ratio Terapeutisk interval/vindue International normalized ratio (INR) ACC/AHA/ESC guidelines: Fuster V et al. Circulation 2006;114:e257 e354. Intrakraniel blødning 8 Monitorering af VKA-behandling 2(2) INR VKA interaktioner Mange så ved ordination af nye farmaka til ptt i VKA-beh, skal man være ekstra opmærksom (INR) et stykke tid. Se: (bl.a. NSAID, paracetamol, SSRI, rifampicin, naturlægepræparater, Cordarone mv). I alt >200(!) CAVE ping-pong effekt! Tid Husk kritisk difference (ca 0.5) på INR Non-farmakologiske forhold: gastroenteritis, feber, stofskifteforstyrrelser mv. Begrænsninger ved traditionel antikoagulansbehandling med VKA Uforudsigelig dosis-respons kurve med behov for tæt laboratoriekontrol (INR-målinger). Smalt terapeutisk vindue. Langsomt indsættende såvel som aftagende effekt. Talrige interaktioner med andre farmaka. Non-farmakologiske forhold: gastroenteritis, feber, fødeemner, alkohol, stofskifteforstyrrelser mv. Hyppigt involveret i utilsigtede hændelser. Blødningsrisiko, herunder intrakranielle blødninger. Potentialet ved NOACS Fast dosering. Ikke behov for monitoring. Ikke behov for injektioner. Kun ganske få interaktioner. Bedre compliance. Bedre implementering af guidelines. Forbedret prognose utilstrækkelig anvendelse! 12 2

3 Salg af NOACS i Danmark Adelborg K. et al. In prep. Virkningsmekanisme for NOACs Farmakologiske facts for NOACS Heparin Intrinsic Pathway Protrombin (FII) Faktor Xa Fibrinogen Extrinsic Pathway Trombin (FIIa) Fibrin den røde trombe FXa-i FIIa-i Fibrinnetværk Warfarin Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Tid til effekt 3-5 dage 2-3 timer 1-3 timer 1-2 timer Halveringstid timer 7-17 timer 5-13 timer 8-15 timer Elimination 100 % galde 85 % urin 15 % fæces 1/3 direkte i urin 2/3 metaboliseres 30-50? % urin i leveren og 50-70? % fæces udskilles via urin og fæces (50/50%) Monitorering INR Nej Nej Nej Antidot Ja Nej Nej Nej Dosering 1 x dgl 2 x dgl 1 x dgl 2 x dgl Indikationer for NOACS Vigtigste kontraindikationer Lungeemboli Dyb Venøs Trombose Elektiv hoftealloplastik Elektiv knæalloplastik Forebyggelse af iskæmisk apopleksi ved AFLI Akut Koronart Syndrom (kun Xarelto) Aktiv blødning. Samtidig beh. med andre antikoagulantia. Leversygdom med blødningsrisiko. CrCl < ml/min. Graviditet og amning. Mekaniske hjerteklapper el. mitralstenose. Hyppige svipsere (glemte doseringer) Yderligere information: se produktresume. 3

4 Almindelige bivirkninger Blødninger. Kvalme og andre gastrointestinale gener. Andre, sjældne (især rivaroxaban): feber, træthed, hudkløe, ødemer, ekstremitetssmerter og hovedpine. Yderligere information: se produktresume. 4

5 GI blødning: NOAC vs. VKA NOAC- studier på VTE Product name Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Study RE-COVER I AMPLIFY Publication Design Study drug Schulman, NEJM 2009;361: double-blind, double-dummy Bueller, NEJM 2012;366: open label Agnelli, NEJM 2013;369: double-blind, double-dummy Bueller, NEJM 2013;369: double-blind, double-dummy NOACS er lige så effektive som 150mg BID 15mg BID for 3 weeks 10mg BID for 7 days after LMWH / UFH followed by 20mg OD followed by 5mg OD LMH/VKA og giver færre blødninger Comparator Warfarin (INR ) 60mg OD after LMWH / UFH Statistical principle Non-inferiority (seq. superiority) Primary endpoint Recurrent VTE or VTE-related death Safety endpoint Major bleeding (ISTH) Major (ISTH) or clinically relevant bleeding Major bleeding (ISTH) Major (ISTH) or clinically relevant bleeding Behandlingsvalg VKA eller NOACS? Behandlingsvalg VKA eller NOACS? Hyppige blodprøver muligt for patienten? Patientens øvrige medicin (interaktioner?) Præparaters bivirkningsprofil Patientens (forventede) compliance Nyrefunktion Leverfunktion Komorbiditet Forventet kvalitet med VKA (TTI 70%?) Ruiz-Ortiz et al + Fauchier et al, begge: TH Oct Valg af NOACs? Ifølge Lægemiddelkomitéen (Region Midt): Rivaroxaban Let nedsat nyrefunktion (GFR ml/min): Apixaban eller rivaroxaban. Høj risiko for iskæmisk apopleksi: Dabigatran Tidligere myokardieinfarkt: Rivaroxaban eller apixaban Tidligere GI-blødning: Apixaban Får i forvejen kun medicin én gang dagligt: Rivaroxaban. NOACs - praktiske forhold ( 5

6 NOACs - praktiske forhold 1 (4) NOACs - praktiske forhold 2 (4) Opmærksomhed på nyrefunktion ved opstart (mulig kontraindikation) samt under beh. x 4 det første år Herefter x 1 årligt Samt ved interkurrent sygdom med risiko for dehydrering (især ældre ptt) Mange indikationer ikke samme doser. Evt behov for dosisjustering i henhold til alder, nyrefunktion og vægt samt ko-medicinering (fx verapamil dabigatran). Husk at ptt. i beh. med NOACS også skal have ordentlig information og et kontaktkort! NOACs - praktiske forhold 3 (4) NOACs - praktiske forhold 4 (4) - Komplikationer (trombose/blødning)? - Ko-medicinering/interaktioner? - Andre bivirkninger? Compliance, compliance, compliance, compliance, compliance, compliance, compliance.! Konklusion Stigende forbrug af antikoagulantia. Vigtigt at overholde (kontra)indikationer for NOACS. Tjek nyrefunktionen både før og under beh. Husk INFORMATION & kontaktkort til alle i AK-beh. Behov for flere data om VKA-kvalitet, nedsat nyrefunktion, flerstof antitrombotisk behandling, klapsygdom, skift ml. farmaka, underdosing etc 6