Nyreinsufficiens og AK-behandling. Thomas Elung-Jensen Nefrologisk Klinik P RH

Transkript

1 Nyreinsufficiens og AK-behandling Thomas Elung-Jensen Nefrologisk Klinik P RH

2 Hvornår anvendes blodfortyndende behandling og hvilken? Ved iskæmisk hjertesygdom ASA Efter PCI Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel Ved iskæmisk apoplexi ASA, Clopidogrel, Persantin? Ved AFLI Marevan, NOAK Ved hæmodialyse Heparin, LMWH Ved plasmaferese Heparin, Citrat Ved dårligt fungerende HD-katetre Marevan Ved nefrotisk syndrom/afvanding Heparin, LMWH Ved immobilisering Heparin, LMWH Ved nyretransplantation Heparin Ved graviditet og SLE - LMWH

3 Nedsat nyrefunktion Stadie 1 Nyreskade med normal GFR > 90 ml/min Stadie 2 Let nedsat nyrefunktion ml/min Stadie 3 Moderat nedsat nyrefunktion ml/min Stadie 4 Svært nedsat nyrefunktion ml/min Stadie 5 Terminal nyreinsufficiens < 15 ml/min KDIGO 2012

4 Prævalens af CKD % af den voksne befolkning Kun ca. 0,1 % er i aktiv uræmibehandling

5 Koagulationssystemet ved nyreinsufficiens Reinecke H et al. JASN 2009; 20(4)

6 Kinetikændringer Enalaprilat (ng/ml) GFR (ml/min) Elung-Jensen T el al. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2001;2(4):240-5

7 Nyresygdom ændret kinetik? C ss F D = τ CL Total CL Total nedsat pga. nedsat CL Renal F uændret t ½ = V d CL ln 2 Total Mulige korrektioner D nedsættes T forlænges

8 Warfarin Absorberes næsten fuldstændigt. Farmakokinetik En stor del biotransformeres i leveren, hvorved der dannes aktive (lavpotente) og inaktive metabolitter, som udskilles renalt. Plasmahalveringstid timer. Effekten af en enkelt dosis begynder efter 1-3 døgn og er maksimal efter 5-7 døgn. Virkningen ophører 4-5 døgn efter seponeringen. Promedicin.dk

9 Oversigt over NOAK Virkning Rivaroxa ban (Xarelto ) Faktor Xahæmmer Apixaban (Eliquis ) Faktor Xahæmmer Edoxaban (Lixiana ) Faktor Xahæmmer Prodrug Nej Nej Nej Ja Biotilgængelighed 80% 50% 62% 6% T½ ved normal nyrefunktion 9 timer 12 timer timer 15 timer Renalclearance 33% 27% 50% 85% Dabigatranetexilat (Pradaxa ) Trombinhæmmer Promedicin.dk

10 Reinecke H et al. JASN 2009; 20(4)

11 Impact of Proteinuria and Glomerular Filtration Rate on Risk of Thromboembolism in Atrial Fibrillation: the ATRIA Study patienter med AFLI uden AK-behandling med varierende nyrefunktion Opfølgning i patientår Absolutte tal : Go AS et al. Circulation 2009; 119(10)

12 Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study patienter med AFLI med CKD på diagnosebasis patienter med AFLI uden CKD Friberg L et al. EHJ 2015; 36:

13 Balancing stroke and bleeding risks in patients with atrial fibrillation and renal failure: the Swedish Atrial Fibrillation Cohort study Friberg L et al. EHJ 2015; 36:

14 The association between kidney function and major bleeding in older adults with atrial fibrillation starting warfarin treatment: population based observational study patienter, >66 år gamle med AFLI og ny AK-behandling med varierende nyrefunktion, dog ikke dialysepatienter 45% havde egfr < 60 ml/min/1.73m patienter med blødningsepisoder i løbet af mediant 2,1 år Incidens: 15,2 episoder/100 patientår i de første 30 dage, 4,2/100 patientår efter 30 dage Ingen forskel i antal patienter med INR > 3 Jun M et al. BMJ 2015;350:h246

15 Fig 2 Percentage of cohort experiencing a major bleeding episode, by type (intracranial bleeding, gastrointestinal bleeding, or other bleeding) and estimated glomerular filtration rate (egfr). Min Jun et al. BMJ 2015;350:bmj.h by British Medical Journal Publishing Group

16 Renal Function and the Risk of Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation An Observational Cohort Study Formål: Risiko for apoplexi/thromboemboli og blødning med og uden warfarin behandling hos pt. med AFLI og nedsat nyrefunktion, ikke dialyse Design: Retrospektivt registerstudie Patienter: Alle udskrevne patienter med ny AFLI som primær diagnose , opfølgning til egfr (CKD-EPI) bestemt op til 12 mdr. før index AFLI, opdeles i 5 grupper patienter % var i Marevanbehandling ved baseline, flest i stadie 2 og 3 Effektparametre: Død/hospitalisering grundet apoplexi/thromboemboli Død/hospitalisering grundet større blødning Bonde AN et al. Stroke 2016; 47(11)

17 Renal Function and the Risk of Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation An Observational Cohort Study Bonde AN et al. Stroke 2016; 47(11)

18 Cumulative incidence of stroke/thromboembolism and major bleeding according to egfr. Anders Nissen Bonde et al. Stroke. 2016;47: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

19 Adjusted hazard ratio (HR) for stroke/thromboembolism and major bleeding according to estimated glomerular filtration rate (egfr) and warfarin treatment. Anders Nissen Bonde et al. Stroke. 2016;47: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

20 Effect of Reduced Renal Function on Time in Therapeutic Range Among Anticoagulated Atrial Fibrillation Patients Formål: Risiko for apoplexi/thromboemboli og blødning med warfarin behandling hos pt. med AFLI og nedsat nyrefunktion (egfr) i relation til behandlingssucces. Design: Retrospektivt registerstudie Patienter: Alle udskrevne patienter med ny AFLI , opfølgning til egfr bestemt op til 12 mdr. før index AFLI, inklusion ved første INR måling patienter Effektparametre: Død/hospitalisering grundet apoplexi/thromboemboli Død/hospitalisering grundet større blødning Bonde AN et al. JACC 2017; 69(6) 752-3

21 Effect of Reduced Renal Function on Time in Therapeutic Range Among Anticoagulated Atrial Fibrillation Patients Median TTR 61,2% og 51,1% (p<0.001) Bonde AN et al. JACC 2017; 69(6) 752-3

22 Komplikationer til warfarin

23 Forslag CKD stadie 1 og 2: NOAK til de fleste CKD stadie 3: NOAK til de fleste CKD stadie 4: Warfarin eller apixaban i lav dosis CKD stadie 5: Warfarin Dialysepatienter: Warfarin eller ingen behandling Start med lavere Warfarin dosis Hvad er det optimale INR-niveau? Hvor ofte bør patienterne kontrolleres?

24 Case 78-årig mand, cirrose, parox AFLI, aortastenose + 1-kar sygdom, krea 97 (egfr 66) Pradaxa 150 mg x 2 pauseret før OP, genoptages efter OP + ASA 150 mg x 1 Post-op forløb med smerter, AFLI, åndenød Krea stiger til 296 i løbet af 12 dage Ve.sidig pleuracentese, 1 liter blodigt aspirat Rektal blødning, blodtilblandet opkastning Faldende Hb og BT, aspiration og hjertestop ITA forløb med intensiv dialysebehandling + kulfilterdialyse Pradaxa-koncentrationer svært forhøjede Mors i multiorgansvigt 15 port. Erythrocytter, 18 port. Plasma, 3 port. Thrombocytter