Udspil: Kommunal forebyggelse, der rykker! Forord Med dette udspil fremlægger KL sit bud på, hvilke kommunerne kan igangsætte for at bedre folkesundheden. Udspillet skal stimulere diskussionen om, hvad vi nationalt bør prioritere, hvis vi ønsker at fremme danskernes sundhed. De foreslåede skal opfattes som en version 1.1. For de fleste kommuner er allerede i gang med flere af elementerne. Indsatserne er derfor delvist kendte. Og nogle kommuner gennemfører mere vidtgående aktiviteter på nogle af områderne. Men få kommuner gennemfører alle grundlæggende tiltag og opnår den synergi, der vil opstå mellem de forskellige områder og, hvis de gennemføres i sammenhæng med hinanden. Hvis alle kommunerne skal gennemføre alle de relevante i dette udspil, og opnå sammenhæng og helhed baseret på den bedst tilgængelige viden, vil det kræve yderligere finansiering til kommunerne. KL ønsker derfor en national debat om, hvordan et fornuftigt grundniveau i forebyggelse ser ud, og hvad det vil kræve af ressourcer at udmønte dette niveau i kommunerne. KL s udspil omhandler den borgerrettede forebyggelse, dvs. den sundhedsfremme og forebyggelse, der har sigte på, at borgerne forbliver raske. Indsatserne retter sig mod de kendte risikofaktorer som kost, rygning, alkohol og motion (KRAM), men er suppleret med områderne ulykker samt mental og seksuel sundhed. At investere i kommunernes forebyggelse er nødvendig, hvis vi vil undgå at skulle behandle endnu flere kronisk syge patienter i årtier fremover.
KL håber, at dette udspil kan medvirke til at bringe forebyggelsen højere på den politiske dagsorden, og dermed i sidste ende bidrage til, at danskerne lever et sundere og længere liv i fremtiden. Download udspil og bagvedliggende rapport på www.kl.dk/sundhed/forebyggelseogsundhedsfremme Med venlig hilsen Erik Fabrin Peter Gorm Hansen 2
Indledning Danmark har en række kedelige rekorder sammenlignet med de øvrige nordiske lande, når talen falder på livsstilsrelaterede sygdomme, dødsfald og vores forventede levetid uden sygdom. Sundhedsfremme og forebyggelse er derfor emner, der generelt har stor interesse i befolkningen. Det er også emner, der stod centralt i kommunalreformen, hvor kommunerne fik det fulde ansvar for den borgerrettede forebyggelse. Kommunerne har mange muligheder for at påvirke sundheden gennem de fysiske rammer og via alle de medarbejdere, der dagligt har kontakt til borgerne gennem skoler, daginstitutioner, hjemmepleje, jobcentre osv. Faktaboks Borgerrettet forebyggelse dvs. forebyggelse til raske borgere. Borgerrettet forebyggelse skal medvirke til at sikre, at sygdomme og ulykker ikke opstår. Patientrettet forebyggelse skal modvirke, at sygdomme forværres hos den gruppe af borgere, der har en kronisk sygdom e.l. Kommunen har ansvaret for den del af den patientrettede forebyggelse, der finder sted, når patienten ikke er i behandling på sygehus eller hos den praktiserende læge. Kilde: Sundhedsstyrelsen Og kommunerne er kommet godt i gang med opgaven, viser forskellige undersøgelser 1. Både politikere og medarbejdere har kastet sig ind i kampen med at formulere og gennemføre sundhedspolitikker, handlingsplaner og konkrete. Særligt har kommunerne taget KRAM-faktorerne til sig og laver inden for disse områder. Det er glædeligt, fordi KRAM er blandt de væsentligste risikofaktorer og bidrager voldsomt til kroniske sygdomme og for tidlig død. Indsatsen varierer fra kommune til kommune, hvilket udtrykker mangfoldighed og behovet for lokal tilpasning. 1 Godt i gang en kvantitativ undersøgelse af den kommunale forebyggelsesindsats i 2008, KL 2008. Kortlægning af kommunernes forebyggelses- og sundhedsfremmeindsats, Sundhedsstyrelsen, 2008 3
Fra mange forskellige sider både nationale og internationale gives der mange anbefalinger til forebyggende og sundhedsfremmende aktiviteter i kommunerne. I Danmark foreligger der anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, Det nationale Råd for Folkesundhed, Sund By Netværket og flere patientforeninger. Fra international side kan peges på anbefalinger fra National Institute for Health and Clinical Excellence i Storbritannien og Folkhälsoinstituttet i Sverige. Anbefalingerne vedrører både udarbejdelse af politikker, forslag til organisering af forebyggelse, indsatsområder fx KRAM og konkrete. Anbefalingerne er kun undtagelsesvist prioriterede og fremtræder ofte i form af en "smørrebrødsseddel", der kan vælges frit fra. Der er således ikke taget stilling til, hvilke anbefalinger, der må anses for at være de vigtigste eller i øvrigt i hvilken rækkefølge anbefalingerne bør realiseres. Alle anbefalinger fremtræder således som lige vigtige. KL har derfor gennemgået disse officielle anbefalinger på forebyggelsesområdet med henblik på at prioritere i mellem dem. Der er med andre ord kogt en fond, der består af de mest grundlæggende inden for de vigtigste områder. Det er værd at understrege, at gennemførelsen af disse grund ikke kan medvirke til at opnå en forebyggende effekt blandt danskerne alene. Kommunernes arbejde er afhængigt af, at staten stiller fundamentale rammer til rådighed. Det omfatter blandt andet lovgivning og afgifter, der effektivt begrænser risikofaktorerne og fremmer sunde valg. Det omfatter også national forskning, der skal bane vejen for bedre forståelse samt konkrete modeller for, hvordan forebyggelse og sundhedsfremme gennemføres i forskellige sammenhænge. Der er også behov for en rådgivning af kommunerne, der løbende tilpasses i takt med, at forskningen bidrager med ny viden. Og helt centralt er selvfølgelig også en hensigtsmæssig finansiering, der står i et fornuftigt forhold til de sundhedsmæssige udfordringer og krav. Hvis disse fundamentale rammer ikke skabes, vil kommunerne ikke kunne leve op til de forventninger, der blev skabt, da kommunerne fik det fulde ansvar for den borgerrettede forebyggelse. Men lokalt forebyggelsesarbejde i kommunerne og national rammesætning er forbundne kar. Kun hvis vi dyrker samspillet mellem disse niveauer, kan vi påvirke danskernes sundhedstilstand effektivt. 4
Hvilke områder er der tale om? Områderne i udspillet har afgørende betydning for borgernes sundhed. Valget underbygges af sundhedsprofilerne for kommunerne, Folkesundhedsrapporten fra 2007 og Forebyggelseskommissionens rapport fra 2009. Der er med andre ord bred enighed om, at følgende områder er vigtige for kommunerne at arbejde med: Kost Rygning Alkohol Motion Seksuel sundhed Mental sundhed Ulykker Der er en dokumenteret sammenhæng mellem KRAM-faktorerne og udviklingen af en række alvorlige sygdomme. Sygdom relateret til KRAM-faktorerne koster kommunerne og samfundet i øvrigt mange penge, bl.a. i form af førtidspensioneringer, hvor over halvdelen af udgifterne kan tilskrives disse faktorer.. Det bekræfter vigtigheden af, at kommunerne har fokus på at påvirke disse faktorer. Indsatser, der alene retter sig mod KRAM, er imidlertid ikke nok. Der er behov for at tænke bredere i den kommunale forebyggelse. KL har derfor, med henvisning til anerkendte kilder, valgt også at medtage områderne seksuel sundhed, mental sundhed og ulykker. Det er områder, hvor der ikke er udviklet tilstrækkelige tilbud og endnu, men som alligevel bør indgå i det lokale forebyggende arbejde, fordi de påvirker den enkeltes sundhed markant. Hvilke typer er valgt? KL har i samarbejde med COWI og en række ressourcepersoner udvalgt på baggrund af følgende kriterier: Indsatser, der indgår i nationale og internationale anbefalinger, og som i et vist omfang er afprøvet i praksis. Indsatser, som kommunerne har naturlige forudsætninger for at gennemføre. Indsatser, der kan implementeres/igangsættes i kommunerne inden for normal drift. Indsatser, der naturligt kan indgå i sammenhæng eller integreres med kommunale kerneydelser. Indsatser, der løbende kan monitoreres. 5
Udspillet indeholder særligt, der bidrager til at skabe bedre rammer i kommunerne for, at borgeren kan træffe et sundere valg. Dette omfatter fx bevægelsesfremmende legepladser, flere cykelstier og mere motion for børnene i hverdagen. Det er eksempler på, der når ud til alle i en målgruppe. Og det er samtidig en måde også at nå de svageste på. Indsatserne er opdelt i indsatstyperne: Politikker, Organisering, Kompetenceudvikling og Konkrete forebyggelsestiltag: Kommunale politikker skaber fælles fokus og forankring af det forebyggende arbejde. Politikkerne sætter sundhed på dagsordenen hos både politikere, medarbejdere og borgere. Politikker strækker sig fra kommunens overordnede sundhedspolitik til delpolitikker i yderste led, fx alkoholpolitikker for elever på kommunens skoler. Organisering medfører bedre koordinering, når fx fagpersoner har til opgave at drive kommunernes inden for de udvalgte områder. Herved skabes fundamenter for bedre sammenhæng, koordinering, systematik, udvikling og kvalitet i den samlede indsats på forebyggelsesområdet i den enkelte kommune. Kompetenceudvikling af frontmedarbejdere er vigtigt i forhold til at tone eksisterende i en mere sundhedsfremmende og forebyggende retning. På mange måder er en stor del af forebyggelsesarbejdet rettet mod at omstille hele kommunen til at tænke i sunde rammer og i, hvordan de almindelige kerneydelser kan bidrage til fremme af borgernes sundhed. Derfor bliver kompetenceudvikling et vigtigt redskab i den udviklingsproces, som kommunerne er i nu. Konkrete tiltag har fokus på afgrænsede målgrupper med et specifikt formål for øje, fx at igangsætte rygestopkurser for borgere eller for medarbejdere på kommunale arbejdspladser. En stor del af disse handler om rådgivning, undervisning og støtte til grupper eller enkeltpersoners ønske om at ændre på usunde eller risikobetonede vaner. Hvilke konkrete tiltag er prioriteret? Nedenfor følger eksempler på grundlæggende inden for de syv udvalgte områder. Indsatserne er mere detaljeret beskrevet i den rapport, der ligger til grund for dette udspil. Endvidere fremgår det af rapporten, hvilke anbefalinger og referencer der retfærdiggør, at indsatsen anses for at 6
være grundlæggende i det lokale arbejde. Rapporten kan downloades på www.kl.dk/sundhed/forebyggelseogsundhedsfremme Rygning Udover at rygning er den største dræber, så starter fire ud af fem med at ryge i teenageårene. Derfor har kommunerne en særlig central rolle i forebyggelsen, fordi de unge går i skole og på ungdomsskole. I forhold til den generelle befolkning viser erfaring, at jo nemmere adgangen er til rygestopkurser, jo flere borgere tager imod tilbuddet. Tilgængelighed er derfor vigtig, men markedsføring er i stigende grad central, hvis kommunerne skal bidrage til at reducere antallet af storrygere, der ikke selv er opsøgende. Forbud mod: indendørs rygning i kommunalt regi udendørs rygning i daginstitutioner, skoler mv. Medarbejdere, der henviser til rygestoptilbud Rygestoptilbud Udbrede kendskab til rygestoptilbud Undervisning af børn og unge Alkohol Der dør årligt 3.000 borgere af sygdomme relateret til alkohol. Kommunerne kan fx udnytte deres kontakt til medarbejdere og udarbejde alkoholpolitik og dermed medvirke til at begrænse alkoholforbruget. Skolerne er en oplagt arena, hvor lærere kan undervise eleverne om alkoholens skadelige virkninger samt indgå i et forældresamarbejde om formulering af alkoholpolitik i den enkelte klasse. Alkoholpolitik for: skoler, institutioner mv. kommunens medarbejdere Tværgående alkoholpolitik Politik for bevillinger Medarbejdere med kontakt til borgere, hvor det er relevant at tage spørgsmål om alkoholforbrug op Nøglepersoner til håndtering af alkoholproblemer blandt medarbejdere Tværfagligt alkoholråd i kommunen Samarbejde med praktiserende læger med henblik på tidlig intervention Undervisning om alkohol på skoler Rådgivning af forældre ved sundhedsplejersker Samtaler med unge ved udskoling Retningsliner for lærere og pædagoger kan håndtere sager, hvor der er alkoholproblemer 7
Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet giver flere leveår uden alvorlig sygdom. Kommunerne kan fremme fysisk aktivitet gennem den fysiske planlægning samt f.eks. via indretning af skoler og daginstitutioner, som motiverer til at det enkelte barn bevæger sig mere. Kommunerne kan udbygge nettet af cykelstier i forhold til, at få alle borgere til at cykle mere. Bevægelsespolitik målrettet: skolebørn børn i daginstitutioner/dagpleje plejehjem, dagcentre mv. handicap- og øvrige døgninstitutioner. Medarbejdere, der arbejder med børn med ældre på institutioner Gode rammer for fysisk aktivitet i skoler, daginstitutioner og i det offentlige rum fx stisystemer og boldbaner Fremme af fysisk aktivitet på kommunale arbejdspladser fx Vi cykler til arbejde Motionstilbud til forskellige målgrupper Idrætsdage for skoler Rådgivning af forældre og fysisk aktivitet Kost Kommunerne kan bidrage til, at der fx sættes fokus på sund kost, når danskerne er fysisk aktive. Kommunerne har mulighed for at påvirke, at der serveres sund mad og drikke i idrætshallernes cafeterier. Endvidere indtages der mange måltider i regi af daginstitutioner, der derfor også er en oplagt ramme at udnytte, når sund kost skal fremmes. Mad- og måltidspolitik: skoler, fritidsordninger sportshaller, idrætsfaciliteter ældre fysisk og psykisk handicappede i institutioner kommunale kantiner Medarbejdere, der arbejder med børn, unge og voksne Sundhedsplejersker yder rådgivning til børnefamilier om betydning af sund kost 8
Ulykker Der sker især mange faldulykker blandt ældre borgere. Forskellige kommunale medarbejdergrupper er dagligt i kontakt med de ældre og vil med det rette fokus og de rigtige kompetencer kunne bidrage til at reducere antallet af fald hos ældre. Men også andre ulykker forekommer, såsom f.eks. idrætsulykker og ulykker i trafikken, der kan forebygges. Ulykkespolitik Faldulykker Idrætsulykker Trænere i idrætsforeninger (førstehjælp, forebyggelse af skader) Medarbejdere, der arbejder med ældre Forebyggelse af faldulykker blandt ældre i eget hjem og på plejehjem Koordinering af kommunens ulykkesforebyggelse Rådgivning af børnefamilier i forebyggelse af ulykker Mental sundhed Angst og stress er voksende problemer, der kan give varige men samt reducere danskernes livskvalitet og arbejdsevne Fremme af mental sundhed er derfor blevet et stadigt større fokusområde i kommunerne. Fx arbejder kommuner med mobbepolitik i skolerne, der medvirker til at forebygge drilleri. Politik/strategi til fremme af mental sundhed: voksne (arbejdsmarked) børn og unge ældre Medarbejdergrupper med kontakt til: børn ældre jobsøgende udsatte grupper Forebyggelseskonsulent Udviklingsaktiviteter; oplysning, temadage 9
Seksuel Sundhed Stadig flere har ubeskyttet sex, og forekomsten af især klamydia er stigende blandt unge. Derfor er skolerne en oplagt arena for udbredelsen af viden om seksuel sundhed. Men også voksne har brug for rådgivning. Det kan være mænd, der har sex med mænd eller etniske minoriteter, der har særlige behov for rådgivning og oplysning. Prævention og seksuel sundhed skal indgå i sundhedspolitik Kompetenceudvikling af relevante aktører seksuel sundhed Oplysning og rådgivning til unge på ungdomsuddannelser samt uden for uddannelsessystemet Sikre overholdelse af undervisningsvejledninger i skolerne Oplysningskampagne målgruppe: unge, voksne, ældre og minoritetsgrupper fx homoseksuelle og indvandregrupper Hvad koster det at gennemføre ne? Det er nødvendigt at tilføre flere penge til den borgerrettede forebyggelse, hvis de grundlæggende skal implementeres i kommunerne. En fuldstændig udrulning af de grundlæggende i kommunerne vil koste ca. 725 mio. kr. årligt. Heraf udgør anlægsudgifter til forbedring af de fysiske rammer ca. 250 mio. kr. og udgifter til koordinerende funktioner i kommunerne ca. 300 mio. kr. De resterende 175 mio. kr. er udgifter til kompetenceudvikling og konkrete tiltag. Mange kommuner har implementeret dele af ne allerede, men som regel er ne ikke implementeret på alle delområder, der er beskrevet i dette udspil. Der bruges allerede en del penge på den borgerrettede forebyggelse i kommunerne. Behovet for yderligere ressourcer til den borgerrettede forebyggelse kan derfor gøres op til godt 500 mio. kr. Dermed er der taget højde for de ca. 200 mio. kr. kommunerne i 2007 fik til den borgerrettede forebyggelse i forbindelse med opgave- og strukturreformen. 10