J.nr. 21006397 ANL/ds/anl Kristian Dalsgaard, Advokat (H) Bent Aagaard, Advokat (H) Karsten Hjorth Larsen, Advokat (H) Janny L. Mikkelsen, Advokat (H) Claus M. Klausen, Advokat (L) Ruth Caddock Hansen, Solicitor, Advokat Ane Lisberg, Advokat Mette Hjøllund-Jensen, Advokat Jeppe Ravn Jensen, Advokat Mads Aagaard, Adv.fm. KARL OVERGAARDS MINDEFOND LEGATANSØGNING til KARL OVERGAARDS MINDEFOND Ordinær ansøgning Dispensationsansøgning Hvis der er tale om en ordinær ansøgning, sættes kryds ud for dette. Er der tale om dispensationsansøgning, sættes der kryds ud for dette. Såfremt begge felter afkrydses, vil ansøgningen først og fremmest blive behandlet som en ordinær ansøgning. Der vil efterfølgende blive taget stilling til spørgsmålet om dispensation. 1. Ansøgerens fulde navn 2. CPR nr. Smith Knudsen Advokataktieselskab Store Torv 6 Postbox 1460 7500 Holstebro Telefon + 45 97 42 63 33 Telefax + 45 97 41 34 00 Fælledvej 17 7600 Struer Telefon + 45 97 85 33 33 Telefax + 45 97 41 35 81 mail@smithknudsen.dk www.smithknudsen.dk CVR-nr. 26 77 37 09 Giro 327 4810
3. Adresse 4. Civil status (sæt X) Gift Ugift Samlevende 5. Børn 4a. Samlevers fulde navn 5a. Hvis ja, hvor mange (under 18 år) 5b. Hvor mange bor hos ansøgeren 6. Nuværende månedlig indtægt (kopi af de 2 seneste årsopgørelser vedlægges, hvis årsopgørelsen endnu ikke er kommet afventes denne inden ansøgningen fremsendes) Ansøger Samlever Løn Andre legater Sygedagpenge Arbejdsløshedsunderstøttelse Bistand Anden indtægt Side 2
7. Er uddannelsen lønnet (hvis ja, skal dokumentation for lønnens størrelse vedlægges) Ja Nej SU 8. Formue Indeståender i banker eller spare- Ansøger Samlever kasser Værdipapirer Anden formue Ejendomsværdi Gæld i ejendom Anden gæld 9. Har ansøgeren tidligere ansøgt om legat fra Karl Overgaards Mindefond Ja Nej Hvis ja, hvornår 10. Har ansøgeren tidligere modtaget legat fra Karl Overgaards Mindefond Ja Nej Hvis ja, hvornår Side 3
11. Begrundelse for ansøgning herunder eventuelle yderligere oplysninger der kan vedlægges et bilag til ansøgningen 12. Udbetalingsoplysninger Pengeinstitut: Reg.nr.: Kontonr.: BEMÆRK Persondata. Ved min underskrift på denne ansøgning erklærer jeg mig indforstået med, at der opbevares en kopi af de oplysninger jeg indsender på og med denne ansøgning. Jeg er bekendt med, at jeg til enhver tid kan kræve en udskrift af de oplysninger, der opbevares vedrørende mig. Ligeledes giver jeg med min underskrift på denne ansøgning tilladelse til, at der sker behandling af de oplysninger, jeg har indsendt på og med denne ansøgning med henblik på ansøgning om legat fra ovennævnte fond. Jeg er endvidere bekendt med, at jeg har mulighed for at protestere over den behandling, der finder sted, men er samtidig klar over, at det umuliggør ansøgning til fonden. Side 4
Yderligere er jeg bekendt med, at såfremt jeg bliver klar over, at der er vedlagt forkerte eller urigtige oplysninger (ubevidst) i eller med min ansøgning, har jeg ret til at berigtige disse. Da ansøgeren selv er ansvarlig for fremsendelse af bilag og opgivelse af oplysninger, er det ligeledes op til ansøgeren selv at sørge for opgivelse af korrekte oplysninger og gøre opmærksom på eventuel efterfølgende berigtigelse heraf. Oplysninger og beløb skal angives præcist og påkrævet dokumentation skal vedlægges ansøgningen. I modsat fald, vil ansøgningen ikke blive behandlet. Se vejledning for relevante bilag og støtteberettige omkostninger. Ansøgningsskemaet kan fremsendes via mail eller med almindelig post til fondens administrator: Smith Knudsen Advokatfirma Store Torv 6 7500 Holstebro Att.: Ane Lisberg eller Mail: mail@smithknudsen.dk Ansøgningsskemaet skal være administrator i hænde inden bestyrelsesmøderne. I den forbindelse henvises til, at bestyrelsen holder møder i april og oktober med henblik på udvælgelse af støtteberettigede elever. Ansøgningsfrist senest henholdsvis den 31.03. og den 30.09. hvert år. Udbetaling af meddelt støtte kan betinges af fremsendelse af yderligere dokumentation. Side 5