SKADESANMELDELSE, ULYKKESFORSIKRING Vær venlig at give så udførlige oplysninger som muligt, når du udfylder denne formular. Hvis der ikke er plads nok at skrive på i en rubrik, beder vi dig fortsætte på bagsiden af formularen. Vi gør dig opmærksom på, at skadelidte skal læse og underskrive en fuldmagt, som giver os tilladelse til at få indsigt i medicinske journaler vedrørende ulykkestilfældet. Hvis dette ikke er muligt, skal formularen underskrives af en person, der er berettiget til at repræsentere den skadelidte. Uden denne fuldmagt kan vi ikke fortsætte behandlingen af forsikringssagen. Ud over hvad der fremgår af denne formular, kan vi muligvis få behov for yderligere oplysninger for at kunne bedømme sagen i sin helhed. Vi henviser til vilkårene i forsikringspolicen med hensyn til, hvilken erstatning der ydes. Hvis du har spørgsmål vedrørende dette, kan du kontakte os på telefonnummer +46 8 6406535 fra mandag til fredag fra klokken 09:00-17:00. Sændes till: PACE Competence AB, Att: Stonebridge, Hjälmarödsvägen 23, SE-277 32 KIVIK, SVERIGE Oplysninger om forsikringstageren: Policenummer: Personnummer: Fulde navn: Adresse: Postnummer: Telefon: Oplysninger om skadelidte: Fulde navn: Personnummer: Højde: (cm): Vægt (kg): Relation til forsikringstageren: Adresse (hvis forskellig fra ovenstående): Postnummer: Telefon: Side 1 af 8
Oplysninger om ulykken: Dato og klokkeslæt for ulykken: Fuldstændige oplysninger om ulykken, inklusive ulykkesstedet. Venligst medsend kopier af eventuelle politirapporter og avisudklip, hvis sådanne forefindes. Skyldtes ulykken tilfældig svimmelhed, kramper eller lignende? Havde skadelidte drukket alkohol inden for 24 timer før ulykken? Blev der udtaget blodprøve? Hvis ja, hvad viste blodprøven? Var skadelidte påvirket af stoffer eller medicin? Side 2 af 8
Hvis skaden indtraf under nogle af følgende omstændigheder, beder vi dig udfylde de respektive rubrikker. Ansættelse: Hvis skaden indtraf under udførelsen af skadelidtes arbejde, beder vi dig angive følgende: Ansættelsens karakter: Arbejdsgiverens navn og adresse: Arbejdsgiverens telefonnummer: Trafikuheld: Hvis skaden indtraf ved et trafikuheld, og skadelidte kræver erstatning fra bilforsikringen, beder vi dig angive følgende: Forsikringsselskabets navn og adresse: Forsikringsselskabets telefonnummer: Policenummer/skadenummer: Ulykker i udlandet: Hvis skaden indtraf i udlandet, og skadelidte kræver erstatning fra sin rejseforsikring, beder vi dig angive følgende: Forsikringsselskabets navn og adresse: Forsikringsselskabets telefonnummer: Policenummer/skadenummer: Side 3 af 8
Politiet: Hvis ulykken blev anmeldt til eller efterforsket af politiet, beder vi dig medsende kopier af de tilgængelige rapporter. Oplysninger om medicinsk behandling (udfyldes af skadelidte): Beskrivelse af skaden: Det behandlende sygehus navn og adresse: Navn på den første behandlende læge: Navn på den nuværende behandlende læge: På hvilken dato blev skaden behandlet første gang? Dato for indlæggelse på sygehus: Klokkeslæt: Dato for udskrivning fra sygehus: Klokkeslæt: Beskrivelse af behandlingen på sygehuset: Hvornår har du senest været på sygehus eller lignende ud over konsultationerne i forbindelse med skaden? Hvis dette er sket inden for de seneste fem år, beder vi dig oplyse hvornår: Oplysninger om al medicin (inklusive dosering), som er taget i forbindelse med ulykken: Side 4 af 8
Samtykkeerklæring om udlevering af oplysninger: Jeg giver hermed mit samtykke til, at såvel læger, som har behandlet eller undersøgt mig, som forsikringsselskaber og myndigheder, udleverer oplysninger om min tidligere og nuværende fysiske og mentale helbredstilstand til Stonebridge International Insurance Ltd. ( Stonebridge ), eller deres repræsentanter. Dette omfatter også yderligere oplysninger, som er nødvendige for behandlingen af dette erstatningskrav. Jeg er indforstået med, at Stonebridge hverken helt eller delvist anerkender et krav eller frasiger sig sine rettigheder i forbindelse med krav rejst i henhold til forsikringen ved at modtage denne formular og ved at undersøge erstatningskravet, eller ved at anerkende grundlaget for et krav. Jeg er indforstået med, at jeg har ret til at få en kopi af denne erklæring. Jeg accepterer, at en kopi af erklæringen har samme gyldighed som originalen. Jeg er indforstået med, at denne erklæring gælder i 2 år at regne fra nedenstående dato. Beskyttelse af persondata: Jeg er indforstået med, at alle oplysninger, inklusive oplysninger om min fysiske og/eller mentale helbredstilstand som overdrages til Stonebridge og/eller dennes repræsentanter i forbindelse med dette erstatningskrav, registreres af Stonebridge og/eller dennes repræsentanter og bruges ved behandlingen af kravet. For at erstatningskravet kan administreres i sin helhed, tillades Stonebridge og/eller dennes repræsentanter at udlevere oplysningerne til sine juridiske rådgivere, genforsikringsselskaber, medicinske rådgivere og andre interessenter, der har fået til opdrag at godkende kravets rigtighed. Oplysninger må endvidere videregives til andre forsikringsselskaber samt Association of British Insurers eller andre tilsynsmyndigheder for at forhindre brud og til godkendelse af kravets rigtighed. Jeg er også indforstået med, at forsikringsselskabet eller dets genforsikringsselskaber for at lette behandlingen af erstatningskravet må videregive oplysninger fra lande i EØS til andre lande (heriblandt USA), hvor lovgivningen om beskyttelse af persondata er mindre omfattende end i EØS-landene. Ved at underskrive denne samtykkeerklæring accepterer jeg, at Stonebridge og/eller dennes repræsentanter må bruge og videregive oplysninger om mig i henhold til de ovenstående. Jeg er indforstået med, at jeg til enhver tid kan kræve mine oplysninger ændret, og at jeg har ret til uden omkostninger én gang årligt at få en kopi af de personlige oplysninger om mig, som behandles af Stonebridge og/eller dennes repræsentanter. Jeg accepterer endvidere, at Stonebridge har ansvaret for behandlingen af mine personlige oplysninger, og at alle forespørgsler vedrørende ændringer heri eller ønsket om en kopi af oplysningerne skal sendes til ADRESSE. Forsikringen: Jeg bekræfter på tro og love, at de ovenstående oplysninger er korrekte og fuldstændige. Jeg er indforstået med, at afgivelse af urigtige eller ufuldstændige oplysninger kan medføre, at forsikringsdækningen bortfalder, selv hvis forsikringsselskabet ikke lider skade af sådanne fejlagtige oplysninger. Forsikringstagerens underskrift Dato Skadelidtes (eller dennes juridiske repræsentants) underskrift Dato Side 5 af 8
Yderligere oplysninger Vær venlig nedenfor at anføre eventuelle yderligere oplysninger, som kan være til hjælp for os ved behandlingen af denne forsikringssag. Erstatningssummen skal overføres til følgende konto: Kontohaver: Bank: Kontonummer: Bankens reg.-nr.: Bankens adresse: Swift-kode/IBAN-nummer: Forsikringstagerens underskrift Dato Skadelidtes (eller dennes juridiske repræsentants) underskrift Dato Side 6 af 8
Behandlende læges erklæring Patientoplysninger og samtykkeerklæring til videregivelse af oplysninger (udfyldes af forsikringstageren eller patienten) Fulde navn: Fødselsdato: Adresse inklusive postnummer: Jeg giver hermed tilladelse til at Stonebridge International Insurance Ltd. om nødvendigt får adgang til alle medicinske journaler og lignende, som omhandler mig. Patientens underskrift: Dato: Medicinske oplysninger: (udfyldes af den behandlende læge) Vær venlig om muligt at medsende kopier af medicinske journaler og oplysninger om dato og klokkeslæt for indlæggelse og udskrivning. Hvis du indsender originaldokumenter til os, kopierer og returnerer vi dem til dig med det samme. Hvis du svarer ja til spørgsmål, beder vi dig uddybe svaret og om nødvendigt fortsætte uddybningen nedenfor. Vi takker for din hjælp. Hvis du har brug for hjælp til at udfylde formularen, beder vi dig kontakte os på telefonnummer 020 170 15 19 fra mandag til fredag fra klokken 09:00 18:00. Vær opmærksom på, at det er vigtigt for vores bedømmelse af sagen, at dato og klokkeslæt for indlæggelse og udskrivning angives nøjagtigt! Dato for indskrivning af patienten: Klokkeslæt for indskrivning: Dato for udskrivning af patienten: Klokkeslæt for udskrivning: Var patientens tilstand efter din opfattelse forårsaget af en ulykke? Ja Nej Hvis ikke, beder vi dig anføre årsagen til sygehusindlæggelsen: Hvis ja, beder vi dig anføre datoen for ulykken: Hvis ja, beder vi dig anføre ulykkens omstændigheder: Fuldstændig redegørelse for gennemført behandling: Hvis der blev foretaget operation, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse samt dato: Diagnose af den nuværende tilstand: Langsigtet prognose: Lider patienten af anden sygdom/tilstand? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse: Side 7 af 8
Har denne anden sygdom/tilstand indvirkning på indlæggelsens varighed? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre den fuldstændige redegørelse: Hvis ja, i hvilken grad? (i % ): Oplysninger om al medicin, som patienten har fået, inklusive dosering: Har andre læger behandlet patienten? Ja Nej Hvis ja, beder vi dig anføre disses navne, kontaktoplysninger og specialer: Er det din faglige vurdering, at en udtalelse fra denne læge ville lette bedømmelsen af denne forsikringssag? Ja Nej Yderligere oplysninger: Brug venligst denne del af formularen til at uddybe de anførte svar, eller til at anføre yderligere relevante oplysninger. Jeg bekræfter på tro og love, at de ovenstående oplysninger er korrekte og fuldstændige. Underskrift: Dato: Navn (blokbogstaver) Berettigelse: Kontaktadresse: Telefon: Fax: Side 8 af 8