Introduktion til makroskopisk patologisk anatomi OBDUKTIONSPROCEDURE Først sikker identifikation af vedkommende. Dette foretages ved sammenligning af journaldata med påhæftet tåseddel. Begynder med åbning af abdomen med udtagelse af tyndtarm/tyktarm. Herefter udtages de øvrige organer in toto (kaldes organblokken). Organblokken lægges med forsiden nedad og bagsiden med de store kar opad. Herefter fjernes milt og binyrer. Aorta og v. cava inf opklippes og aorta løsnes fra neden og opefter og isoleres samhørende med lung/hjerte præp. Nyrer løsnes og trækkes ned og isoleres sammen med ureteres og blære. Oesophagus opklippes bagfra og løsnes cranielt fra. Diaphragma gennemklippes (inkl v cava inf) og lever/ventrikel sammen med oesophagus isoleres fra lunge/hjertepræp. Hjertet isoleres fra lunge ved opklipning af pericardiet og overklipning af aorta/truncus pulmonalis, herefter overklipning af vv pulmonales. Følgende præparater foreligger: - Hjerte - Lunger (tunge, larynx, halsorganer, bronchier, lunge, pleura, mediastinum pericardiet, aorta + halsarterier (aorta kan fraklippes og blive præsenteret som et præparat), truncus pulmonalis, vena cava sup). - Lever (oesophagus, ventrikel, duodenum, pancreas, lever med galdeblære og fraførende galdegange og med v. cava inf bagtil opadtil). - Nyrer og fraførende urinveje, prostata, rectum (genit. int.) - Milt - Binyrer - (Testis) - (Hjerne udtages specielt og præsenteres ikke som frisk præp) - Side 1 af 6 -
Kort introduction og beskrivelse af de enkelte organer HJERTEPRÆPARAT Omfatter cor, epicardium, få cm af proximale afgang af aorta og starten af aa. pulm. Udtagelse af hjertet fra organblokken foregår ved et omvendt T-formet klip i pericardiet. Noter evt indhold af væske (>10ml er patologisk) og evt belægninger på pericardiet/epicardiet. Aorta og a.pulm overklippes via sinus transversus og hjertet frigøres ved overklipning af vv.pulm Vægt og størrelse er afgørende for korrekt diagnose -Generel hypertrofi = vægt overstiger en 1/200 af legemesvægten -Dilatation = vurderes ved udvendige mål over sulcus coronarius, normal 9 cm og fra sulcus coronarius til apex, nomal 9cm Vægtykkelse: Grænse 5 mm for højre ventrikel og 15 mm for venstre (hypertrophia et dilatatio cordis: er en hyppig diagnose i obduktionsfund) Beskrivelse Hjertet beskrives i blodstrømmens retning fra højre mod venstre. For orientering er det nemmest først at finde aorta med aortaklapper. Læg hånd fladt henover ve. ventrikel og vend hele præparatet 180 grader - Herved præsenteres hø. side med hø atrie, som man starter med at beskrive Hø. atrie Beskriv evt dilatation; foramen ovale; aurikel (evt parietal thrombe) Tricuspidalklap Mål cirkumferens; cirka 14 cm (tre fingre). Noter om der er belægninger. Hvis tilstede; om de er løse eller fastsiddende. Chorda tendineae skal være tynde og lange. Fortykkelse og skrumpning er udtryk for tidligere endocarditis Hø. ventrikel Noter vægtykkelse (måles vinkelret på overflade, vælg det mindste mål). Husk ved hypertrofi at checke evt a. pulm for ateromatøse plaques som udtryk for cor pulmonale (findes næsten altid samhørende) Ve. atrie Beskriv evt dilatation; aurikel (evt parietal thrombe, ses bl.a.ved atrieflimmer, f.eks. som følge af infarkt) Mitralklap Mål cirkumferens cirka 13 cm. Noter evt belægninger, noter følger efter endocarditis ved skrumpninger af chorda tendinae. Hos ældre ses ofte annulus mitralis undertiden forkalket, føles som en hård ring omkring klappen. Ved myocardieinfarkt undersøg også papillærmuskler Ve. ventrikel Noter vægtykkelse (normal under 15 mm). Noter endocardiet for fibrose eller mural thromber som følge af subendocardiel infarkt Patologen har lagt snit i ve. ventrikels væg henholdsvis i: 1. Forvæg (den trekantede muskelsnip forrest) 2. Septum 3. Bagvæg Husk af efterse alle tre snit for tilstedeværelse af infarkt Aortaklap Beskriv poseklapperne for evt belægninger. Noter om der er øget mellemrum mellem klapperne (ses bl. ved aortitis luetica). Betydelige aflejringer af kalk med ateromatøse plaque omkr. klap afstedkommer insufficiens (Mønckebergs klap sclerose). Coronararterie: Korrekt oplippet hjerte viser afgang af ve. arterie i venstre side og hø. arterie i den klap som sidder i midten. Beskriv lumenforhold, ateromatøse plaque med evt tilhørende mural thrombe evt. intimablødning. - Side 2 af 6 -
Epicardiet Normalt blank glat og spejlende. Beskriv evt belægninger; fibrin letafløseligt, fastsiddende ved ophelede forandringer (pericarditis: myocardieinfarkt/uræmi). Myocardieinfarkt (anæmisk infarkt) Recens ( optil ca. uge) Mik (4-6 timer efter intarktets start) leucocyter i muskulatur, ophævet tværstribning/kerneforandringer. Mak: først cirka efter 20 timer ses blegt område, tiltagende gulligt 2-3 dage hæmorrhagisk randzone, (forsvinder igen efter en uge cirka) Lokalisation: 1) subendocardielt, transmuralt (Formazan test: enzymatisk farvepåvisning af dehydrogenaser, der er forsvundet infarkt eller arvæv). Komplikat: insufficiens med senere dilation og hypertrofi, perforation med med hjertetamponade, rytmeforstyrrelser (atriflimmer ledende til aurikelthrombe) parietalthrombe, pericarditis fibrinosa/serosa, affektion af papillærmuskler, anuerysma, Subrecens (1-3 uger,) tiltagende grålig med røde striber (granulationsdannelse) Vetus (betyder gammelt) mere end 4 uger, tydelig hvidt område (opheling total først efter cirka 6 uger). LUNGEPRÆPARAT Omfatter halsorganer, tunge, larynx, gld thyreoidea, lymfeknuder på hals, bronchier, pleura, aorta, aa pulm, vv. pulm pericardiesæk. Begynd beskrivelse af tunge, larynx, osv. Gld thyreoidea ofte vanskelig at finde. Forsøg at lokalisere glandlen fra siden. Hyppigst fund er nodøs struma (uensartet knudet i konsistens). Noter evt impression på indside af trachea. Husk altid lymfeknuder på hals ikke mindst hvis der kan påvises tumorvæv i øvrige del af præparatet. Bronchietræ: vurder slimindhold/blod/ectasi (ses oftest i underlap) Tumor udgående fra bronchie, se især efter i overlapsbronchi Længdestribning=kronisk bronchitis, hvis tilstede gå efter om der yderligere findes følger f.eks. bronchiectasi, bronchopneumonia, pulmonal fibrose, kroniske staseforandringer. Ved cor pulmonale ses ateromatose i aa. pulm. Ved vurdering af lunger vil størrelsen ofte være vejledende for diagnosen. Store lunger -Stasis chronica pulm (meget hyppigt som følge af hjerte/lungesygdomme) Fast, brunrød med kun sparsom udtømning af væske på snitflade (lungens væskeindhold vurderes udfra den mængde væske som ses ved kompression af lungevævet) -Stasis akuta pulm ofte nærmest sort og våd på snitflade med mørkrød/sort væske (blod) -Ødema pulm, lys lunge drivende af let skummende væske på snitflade -Emfysema pulm vatagtig blød ingen væske Små lunger -Hyppigst atelectaser (skindlapslignende på overflader, kompressions- eller obstruktionstype) - Side 3 af 6 -
Pleura I regel findes kun pleura viscerale idet pleura parietale er efterladt fastsiddende på thorax indside. -Pleuritis: fra fine letafløselige fibrinbelægninger/serofibrinøs/til purulent som ved empyem. Ved morbus cordis incompensatus ses ofte øget væske i pleura med fibrinøse belægninger til følger. Ved svære betændelsesfølger er parietale blad sammen vokset med viscerale efterladende impression af ribben. Kar forhold Inspicer lunger forfra øverst : aorta med forgreninger, noter ateromatosegrad/karafgange/aneur. nedenunder: aa pulm, se efter embolier eller ved mistanke på cor pulmonale ateromatose nederst: vv pulm spredt med 4 indgange i pericardiet LEVERPRÆPARAT Omfatter oesophagus (ulcus, stenoser, tumor, varicer), ventrikel (friske ulcerationerer oftest sorte pga syrepåvirkning, kronisk ulcus, tumor). Duodenum (ulcus), galdegang fra opklipning i duodenum til galdeblære, pancreas og lever. Lever overfl. blank, glat og spejlende. Noter 1. Galdeblære 2. V cava inf (findes bagpå og opadtil) noter for evt. thromber eller tumorvækst, som kan hæmme blodafløb fra lever. 3) V. porta (sjældent klippet op) findes ved gennemklipning lige over galdeblære. Thromber kan ses ved cirrhose med portal hypertension Lever snitflade: ensartet brun levertegning, noter fokale forandringer. Konsistens sprød (brug evt. pincet) Stor lever -Kronisk stase (muskatnødtegning), fedtlever (butrandet), fibrosis hepatis evt. forstadie til tidl. stadie af cirrhose, ved tumorer såvel primære som sekundære. Lille lever -Cirrhoser, atrophia fusca hepatis (samme forandr. ses i hjerte og milt), lille mørkebrun lever uden påfaldendende forandr. -Akut gul atrofi (lever med formindsket vægt omrk 1000g og med rynket kapsel som udtryk for hurtigt tab af leverceller) MILT Beskrivelse: vægt omkr 150 g. overflade blank glat og spejlende. Noter belægninger; kan være fibrin (sprød), ophelet betændelsesforandringer i form af fibrøse strenge. Hyppig forandring er mælkehvide fladeformede uafløselige belægninger bestående af hyalint bindevæv = hyaloserositis (lienis) ses også eks. på diaphragma. Forveksl ikke med metastaser Typisk eksamensmilt 150-350 g - Kronisk stasemilt : fast (brug pincetprøve, efterlader tydelig aftryk - Henflydende milt : (lien effluens) med henflydning af væv (pincetprøve ; kan ikke lave aftryk i miltvævet) - Akut miltstase : (overloadning af blod i milt) sort på snitfl., driver af blod - Side 4 af 6 -
- Miltinfarkt: (hyppigt) Ofte svære at få øje på p.g.a. bred hæmorrhagisk randsone. Overflade udfor infarkt hævet og belagt med fine fibrintråde. - Amyloidose milt : lysebrun fast og ser ud som fikseret i formalin. Større milte (over 500g) - Leukæmier af kronisk type/maligne lymfomer (hodgkin og non-hodgkin), myelofibrose, malaria NYREPRÆPARAT Omfatter nyrer, ureteres, blære, prostata/genit int, rectum Nyrer 12 x 6 x 3 cm, fedtkapsel, og tynd letafløselig bindevævskapsel (fine kar går mellem kapsel og cortex, ved sygdomme i nyre er kapslen ofte fastvokset). Overflade glat og blank. Evt. bevaret foetal lapdeling kan ses. Snit lagt gennem nyre indtil pelvis renis. Beskriv cortex og medulla og nyrepapiller samt pelvis Små nyrer Bilateral skrumpning: -Granulering af nyrevævet. Måles lettest ved vurdering af cortex tykkelse (normalt over 0.5 cm). -Eks: senil arteriosclerotisk -Benign nephrosclerose -Glomerulonephritis -Pylonephritis -Multiple infarkt ar -Kombinationer af ovenstående Ensidigt: Kan være medfødt, ellers ved arteriostenoser (Kig efter om man kan se stenosen) Ar på nyrer skyldes enten infarkter (plateauformet), ved pyelonephritis oftest V-formet at (liniær intrækning af barken). Store nyrer: eks: -Nephrotisk syndrom -Chock nyre (marven mørk/sort i modsætning til normal lys) -Diabetisk nephropathi Pelvis og Ureteres Beskrives med henblik på dilatation (hydronephrosis), sten, strikturer el. tumorer -Papilnekroser: Den normale papilstruktur mangler, og ofte er området præsenteret som et sort parti sv til nederste del af medulla (blod + syre = sort). Vesica urin: Noter slimhindeforhold, Ved dilatatio og muskelhyperplasi= trabekel blære se efter eventuelle divertikler (papillomer kan opstå i disse). Årsager til trabekelblære: -hyperplasi/eller carcinom af prostatae -hindret urinafløb i form af stricturer af urethra -hos kvinder i nogle tilfælde af prolapsus uteri -neurogen blæreparese (tværsnitslæsioner) Binyrer Trekantet og ofte beliggende i rigeligt fedtvæv. Vurdering er baseret på barktykkelse (1-3 mm). - Side 5 af 6 -
Ved hyperplasi ses barken generelt fortykket, undertiden med små nodulære elementer. Adenom ses som en enkelt (ofte mindre end 1 cm i diam) stor lysebrun blød tumor omgivet af normal binyrebark. Kan være funktionel eller nonfunktionel. Hyppigt fund er metastaser til binyrer, med hvidlige faste knudeformet tumorer (mamma/lunge) Marven ses ikke (autolysere hurtigt) Svære atrofi give Addison syndrom. Oftes skyldes sygdommen en lokal autoimmun reaktion, (tidligere var årsagen tuberkulose med nekrose af barken). Rectum undersøg for tumor (benigne: tubulært adenom og villøst adenom og carcinom) Genitalia int feminina Vagina, med inspektion af cervix. Ofte vertikalt snit igennem uterus. Vurder endometriemængde (øget ved hyperplasi/cancer). Se efte fibromyomer. Ovarier vurderes med henblik på simple cyster og andre tumorer. Ved tumor i præp husk at undersøge for metastaser til ovarie og i Fossa Douglassi. - Side 6 af 6 -