Behandling af kvalme og opkastning hos palliative patienter Medicinsk behandling af kvalme og opkastning hos patienter med palliative behov. Patientens helhedssituation vurderes. Man starter ikke væsketerapi eller kirurgisk behandling på en patient, som er umiddelbar døende. Ved kvalme og opkastning overvej faktorer som: Medikamina Hypercalcæmi Angst Smerter Forstoppelse Hoste Gastrit Husk, at også cancerpatienter kan få infektiøs gastroenterit. Ordiner samme kvalmemiddel som fast og pn. medicin. Ofte er der behov for kombinationsbehandling. Hvis man ikke er sikker på, at patienten kan optage medicin fra gastrointestinal-kanalen, giv da medicin subkutant. Megen medicin kan gives som suppositorium, men ved gentagen dosering er det forbundet med ubehag for patienten. Klinisk billede Mulige årsager Behandling Persisterende, ofte svær kvalme, som kun lettes lidt af opkastning Medikamenter, inkl. opioid. Metabolisk, fx uræmi eller hypercalcæmi. 1. Haloperidol 2. Levomepromazin/Olanzapin Regurgitation (tilbageløb til spiserøret) Dysphagi. Let kvalme. Lindres ved fødepassage/ regurgitation. Lokalt tumortryk på esophagus Stenose i øvre mavetarm kanal Prednisolon 50 100 mg mane ved tumortryk. Kan gives umiddelbart sammen med Syresekretionshæmmer fx Lansoprazol +/- Gaviscon Anti-emitika ofte uden virkning. Stent-/laser behandling Side 1 af 5
Tumortryk/stræk i indre organer/serosa Kvalme, af og til opkastning Levermetastaser, retro-peritoneale metastaser, ureterobstruktion 1. Prednisolon 25-50 mg mane 2. Cyclizin 25-50 mg x 3 Gastrisk parese Hæmmet ventrikeltømning Intermitterende kvalme, ofte lindret af opkastning Opioider Antikolinergika Lokal Tumor Dysfunktion af autonome nerver Hepatomegali Ascites Peristaltik-fremmende: 1. Metoklopramid sc eller po eller 2. Domperidon (færre bivirkninger end Metoklopramid). Ved kolik eller manglende effekt: søg vejledning hos fx palliativ enhed Tarm obstruktion / ileus / subileus Initialt partiel eller intermitterende. Kvalme bedres ofte efter opkastning +/- kolik +/- fækulent opkastning ved komplet obstruktion/ileus OBS: Ved tyndtarmsileus kan der være tyndt flydende sekreter per rectum, som ikke er fæces. VÆR SIKKER PÅ, AT PT IKKE ER OBSTIPE- RET! Intra-abdominale tumures inkl. gynækologiske tumores. Autonom neuropati Medicinsk behandling, hvis kirurgi/stent ikke er muligt. 2 hovedtyper: a) Manglende peristaltik: Metoclopramid/Domperidon + laksantia (peristaltik fremmer) b) Komplet mekanisk obstruktion: evt. nasogastrisk sonde/peg med sug eller til overløb. 1) Ved kolik: Hyoscinbutylbromid +/- Octreotid 2) Solumedrol 125 mg sc x 1 Side 2 af 5
Intrakraniel sygdom/behandling Hovedpine +/- neurologiske udfald Ofte uprovokeret opkastning, som ikke altid er forudgået af kvalme Forhøjet intrakranielt tryk. Strålebehandling mod hjernen. Affektion af hjernestamme/meninges Ved forhøjet intrakranielt tryk/tumortryk/hjerneødem: 1) Prednisolon 100 mg x 1 eller inj solumedrol 125 mg sc x 1 om morgenen, dog I den akutte situation, straks. 2) Cyclizin Kvalme opstået ved bevægelse Svimmelhed ved hoveddrejning Vestibulær sygdom Tumor ved basis cranii Køresyge Cyclizin eller Clemastin Levomepromazin/Olanzapin 1) Levomepromazin/Olanzapin 2) Metoklopramid, hvis pt. ikke har kolik Usikker årsag eller multiple årsager 3) Cyclizin + Haloperidol 4) Systemisk steroid. Effekt vurderes efter 3 døgn mhp dosisreduktion Hikke 1) Metoklopramid ved mistanke om ventrikel retention 2) Baclofen 5-10 mg ved mistanke om fx tumortryk på diafragma eller ukendt årsag. Gives som én- Obstipation Laksantia, se PRI Side 3 af 5
Angst, uro Forventningskvalme Psykologisk Bensodiazepin i lav dosis Kemoterapi/ strålebehandling Ondansetron På hvilke receptorer virker anti-emetika Dopaminantagonist Antikolinergika Antihistamin 5HTantagonist Andet Haloperidol + + + + Cyclizin + + + + + Metoklopramid + + + (+) kun i høje doser Ondansetron + + + Levomepromazin + + + + + + + + + + + + Olanzapin ++ +++ + +++ + adrenerge receptorer Anbefalede doser Præparat Fast dosis Start dosis / pn Dosis ved subkutan pumpe /24 t Metoklopramid po./ sc. 10-20 mg 10 mg, 40 100 mg (fx Emperal) hver 6.- 8. time max. 120 mg / døgn Domperidon (Motilium) po. 10 20 mg hver 6.- 8. time 10 mg, max. 80 mg / døgn Levomepromazin po /sc. 2,5 5 mg 2,5 5 mg po 5 25 mg (Nozinan) x 1-2 dgl 2,5 6,25 mg sc max. 25 mg / døgn Haloperidol (Serenase) po. / sc. 1 2 mg hver 8. 12. time 1 mg max. 10 mg / døgn 2 10 mg Cyclizin (Marzine) Eller Inj. Clemastin (Tavegyl) Butylscopolamin (Buscopan) Octreotid (Sandostatin) Ondansetron (fx Zofran) po. 50 mg hver 8. time eller inj. Clemastin 1-2 mg sc. x 2 50 mg max. 150 mg / døgn inj. Clemastin 1 mg po./sc. 20 mg hver 6. time sc. 100 mikrog hver 12. time po./ sc. 4-8 mg hver 12. time Olanzapin po/sc 2½-5 mg x 2 2½ mg/max 10mg/dg 20 mg, 20 120 mg max. 120 mg / døgn 100 mikrogr 200 mikrog 4 mg max. 24 mg / døgn 5-10 mg Side 4 af 5
Definition af begreber Kvalme (nausea) er den subjektive følelse af at skulle kaste op eventuelt ledsaget af, bleghed, koldsved, spytflod og forhøjet puls. Opkastning (emesis) er en refleks, hvor antiperistaltiske bevægelser i mavesæk og spiserør udtømmer maveindholdet. Symptomerne er ikke altid begge tilstede, men påvirkes af samme årsager og medicin. Mellem 40-60 % af patienter med palliative behov oplever disse symptomer i forløbet. Målgruppe modtagelse Den palliative patient med symptomerne kvalme og/eller opkastning Formål At opstille en instruks der på en gang giver ledetråde til ætiologiske overvejelser samt behandlingsmæssige konsekvenser heraf. Instruksen tager udgangspunkt i patientens kliniske fremtoning. Problemstilling Kvalme og opkastning kan være et multifaktorielt betinget symptom hos den alvorligt syge og døende patient, og symptomet kræver en specifik vurdering af årsag, behandlingsmuligheder og effekt. Det forudsættes at være kendt, at man skal sørge for ro, god udluftning og små appetitlige måltider. Referencer Lothian: Palliative Care Guidelines Janne Bække, Overlæge, Det Palliative Team, Odense Universitets Hospital: Diplomopgave om evidensbaserede guidelines i kvalmebehandling. IRF: Lindrende medicin til døende patienter; nr. 7, juli 2007 Robert Twycross: Symptom Management in advanced cancer 3 udg. 2001 Eric Prommer: Am jr of Hospice& Palliative Med. Olanzapine: Palliative update 2012 Poul Glare et al.: Treating Nausea and Vomiting in Palliative Care: A review Clinical interventions I aiging. 2011:6 243-259 Side 5 af 5