PROJEKT COLLABRI COLLABORATIVE CARE EFFEKT AF EN UDVIDET BEHANDLINGSMODEL VED ANGST OG DEPRESSION

PROJEKT COLLABRI COLLABORATIVE CARE EFFEKT AF EN UDVIDET BEHANDLINGSMODEL VED ANGST OG DEPRESSION

Kort projekt- og modelbeskrivelse, april 2014 På baggrund af projekt- og modelbeskrivelse udarbejdet af Nadja Kehler Curth, Rie Poulsen, Ursula Ødum Brinck-claussen og Lene Falgaard Eplov. 1. Baggrund Depression og angst er hyppigt forekommende sygdomme med en livstidsrisiko på hhv. 17-18 % og 13-29 %. Den praktiserende læge er en nøglefigur i behandlingen af de to sygdomme, idet langt størstedelen af mennesker med disse sygdomme diagnosticeres og behandles i almen praksis. Der er enighed om, at de fleste patienter med depression og angst fortsat skal behandles i almen praksis, men at indsatsen skal optimeres. I et Cochrane review fra 2012 vedr. collaborative care ved angst og depression konkluderes det, at collaborative care er forbundet med signifikant forbedring af behandlingsresultatet sammenlignet med den sædvanlige behandling. Collaborative care-modeller har primært været undersøgt i USA og resultaterne er derfor baseret på organisatoriske forhold og behandlingsmetoder gældende i USA. Resultaterne kan derfor ikke overføres direkte til danske forhold. 2. Collabri - En dansk model for collaborative care Ifølge Cochrane reviewet fra 2012 skal fire kriterier være opfyldt for at indsatsen kan betragtes som værende collaborative care: 1. En multi-professionel tilgang til patientbehandlingen 2. En struktureret behandlingsplan 3. Planlagt monitorering og revurdering 4. Forstærket inter-professionel kommunikation Endvidere er følgende elementer vigtige for at opnå effekt: Ansættelse af personale med psykiatrisk erfaring (care managers), f.eks. sygeplejersker, som i projektet vil samarbejde med den praktiserende læge om at sikre en aktiv opfølgning af patienter herunder vurdering af sygdomsprogression og forløb, adhærens og bivirkninger ved medicinsk behandling, evt. samtaleterapi og psykoedukation. Undervisning af praktiserende læge og care manager. I projektet vil også speciallæger i psykiatri indgå i et undervisningsforløb. Supervision af care manager og praktiserende læge ved speciallæge i psykiatri. 2

Brug af instrumenter i forbindelse med opsporing og opfølgning af depression, f.eks. Major Depression Inventory (MDI), og brug af instrumenter i forbindelse med monitorering af angsttilstande, f.eks. Angst-Symptom-Spørgeskema (ASS). Undervisning (psykoedukation) og behandling af patienten Stepped care-baseret tilgang til behandlingen, hvor der gives den mindst indgribende og omfattende behandling indledningsvist, hvorefter behandlingen intensiveres efter vurdering, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af første behandling. Collabri-modellen bygger på ovenstående principper, men er tilpasset danske forhold og indeholder derfor bl.a. koordinering med relevante fagressourcer i kommunen ved care manageren og inddragelse af den eksisterende psykologordning (se afsnit 4.3 på side 5 for mere herom). Ligeledes baseres den danske model for collaborative care på den nyeste evidens på området indenfor for de enkelte delelementer i interventionen. 3. Fagpersoner i Collabri-projektet I Collabri-projektet varetager følgende fagpersoner behandlingen: care managers, praktiserende læger og speciallæger i psykiatri. Disse fagpersoner modtager alle en kort uddannelse forud for projektstart. Nedenfor er de enkelte fagpersoners roller og opgaver beskrevet. 3.1 Care managers Et kernelement i collaborative care er case management, og dette element varetages i Collabrimodellen ved care managers. Care manageren ansættes på de psykiatriske centre og er tilknyttet 3-4 praktiserende læger og har et caseload på op til 120 patienter om året. Det tilstræbes, at care manageren har en mellemlang sundhedsfaglig uddannelse, f.eks. sygeplejerske, har erfaring med arbejde indenfor psykiatrien og har svarende til en godkendt kognitiv uddannelse på minimum 1 år. Care manageren har følgende roller og opgaver: Aktiv opfølgning og monitorering, herunder vurdering af sygdomsprogression og forløb, adhærens og bivirkninger ved medicinsk behandling Kognitiv adfærdsterapi Støttende samtaler Diagnosespecifik behandling Psykoedukation (individuelt eller i gruppe) Løbende kontakt til eventuelle kommunale sagsbehandlere Konferering med praktiserende læge 3

3.2 Den praktiserende læge Den praktiserende læge har behandlingsansvaret, og har endvidere følgende roller og opgaver: Diagnosticering Iværksættelse af behandling Koordinering af behandlingsindsatsen med care manager Vejledning af care manager Samarbejde med care manager om kontakt til eventuelle kommunale sagsbehandlere Konference med psykiatrisk specialist ad hoc Fælleskonsultation med psykiatrisk specialist 3.3 Speciallæge i psykiatri Speciallægen i psykiatri er ansat i behandlingspsykiatrien og er organisatorisk forankret samme sted som de care managers, han/hun arbejder sammen med. Speciallægen i psykiatri har følgende roller og opgaver: Vejlede care manager og praktiserende læge Supervisere care manager og praktiserende læge Fælleskonsultation med praktiserende læge Sikre modeloverholdelse Koordinere indsatsen på tværs af centrene 4. Behandlingen jf. Collabri-modellen Behandlingen af angst og depression i Collabri-projektet forgår i overensstemmelse med behandlingsvejledninger, der er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens referenceprogrammer for unipolar depression og angstlidelser, Dansk Selskab for Almen Medicins kliniske vejledninger ved unipolar depression og angsttilstande, samt den nyeste viden på området. Der er behandlingsvejledninger for følgende diagnosegrupper: depression, generaliseret angst, socialfobi og panikangst. Der arbejdes ud fra følgende overordnede behandlingsprincipper: Højt informationsniveau til patient om sygdommen, dens forløb, behandlings- og forebyggelsesmuligheder Patientindflydelse på behandling, hvilket betyder, at patienten som led i behandlingen undervises i forløb og behandling, og indgår i en informeret dialog omkring udarbejdelse af en behandlingsplan med vægt på patientens ønsker Sikring af en god terapeutisk alliance under hele forløbet Inddragelse af pårørende 4

Information og rådgivning om sund livsstil med udgangspunkt i den enkelte patients behov Løbende koordinering med relevante sagsbehandlere i kommunen med udgangspunkt i den enkelte patients behov, således at de sundhedsfaglige, beskæftigelses- og socialfaglige indsatser er sammenhængende Stepped care, hvor der gives den mindst indgribende og omfattende behandling indledningsvist, hvorefter behandlingen intensiveres efter vurdering, hvis der ikke er tilstrækkelig effekt af behandlingen Behandling med udgangspunkt i specifikke behandlingsmodaliteter 4.2 Medicinsk behandling Den medicinske behandling iværksættes mhp. symptomreduktion, og der er evidens for effekten af en sådan behandling ved både depression og angstlidelser. Behandlingen iværksættes af den praktiserende læge og monitoreres af care manager på baggrund af behandlingsalgoritmer og patientpræferencer. 4.3 Psykoterapeutisk behandling I den psykoterapeutiske behandling arbejdes der med korttidsterapi, i form af kognitiv adfærdsterapi ved care manager. Patienten kan efterfølgende henvises til psykoterapeutisk behandling ved psykolog med udgangspunkt i den eksisterende psykologordning, såfremt der ikke har været tilstrækkelig effekt af Collabri-behandlingen. 4.4 Psykoedukation Psykoedukation er interaktiv undervisning, der har til formål at øge patienters og pårørendes viden om angst og depression, styrke samarbejdet om behandlingen og forebygge nye episoder. Psykoedukation omhandler almindeligvis emner som diagnose, prognose, forløb, risikofaktorer, sociale forhold, forebyggelses- og behandlingsmuligheder. Alle patienter vil blive tilbudt - før et eventuelt tilbud om kognitiv adfærdsterapi - manualiseret psykoedukation og kan vælge mellem psykoedukation i gruppe eller individuel psykoedukation. Patienter, der ønsker psykoedukation i gruppe vil blive tilbudt Komitéen for Sundhedsoplysnings kursus Lær at tackle angst og depression (LATAD) ved opstart af behandlingen. Ved LATAD skabes endvidere et forum for peer support/brugerstøtte og erfaringsudveksling, som kan være en god hjælp for patienten. Patienter, der ikke ønsker psykoedukation i gruppe og ikke modtager kognitiv adfærdsterapi, vil blive tilbudt individuel, manualiseret psykoedukation ved care manager, som er udviklet med baggrund i manualen for LATAD i gruppe. 5

5. Interventionen: afprøvning af Collabri-modellen Interventionsfasen løber over en periode på 21 måneder, hvor 30 praktiserende læger i Region Hovedstaden tilbyder ca. 171 personer med angst og 765 personer med depression behandling efter Collabri-modellen. For at måle på effekten af Collabri-modellen deltager 30 praktiserende læger i en kontrolgruppe, med behandling som normalt (se afsnit 6. om forskningen for mere herom). Praktiserende læger i hele regionen kan deltage i projektet dog med undtagelse af Bornholm af logistiske årsager. Behandlingen jf. Collabri-modellen foregår i udgangspunktet i almen praksis, således at care managerne arbejder i praksissektoren, men organisatorisk er tilknyttet psykiatrien. Hvis der er tilfælde, hvor det ikke er muligt for den praktiserende læge at stille lokaler til rådighed til care manageren, vil der være mulighed for at have konsultationer i de kommunale sundhedscentre og på de psykiatriske centre. I Region Hovedstaden ansættes i alt otte care managers og to speciallæger i psykiatri på Psykiatrisk Center Frederiksberg, Psykiatrisk Center København og Psykiatrisk Center Nordsjælland. Disse servicerer i alt 30 praktiserende læger i hele regionen. Den fælles undervisning af care managers, praktiserende læger og speciallæger i psykiatri forankres på Psykoterapeutisk Center Stolpegård. Supplerende undervisning af care managers i sundhedspædagogik og individuel psykoeduaktion varetages af Komiteen for Sundhedsoplysning, som ligeledes sikrer uddannelse af care managers og frivillige til instruktører i gruppe-psykoedukation. 6. Forskningen: effektevaluering af Collabri-modellen Region Hovedstadens Psykiatri ved Forskningsenheden på Psykiatrisk Center København har ansvar for den samlede nationale evaluering af samtlige regioners collaborative care-modeller (se afsnit 6.2, side 8 om evalueringsdesign). Den nationale evaluering gennemføres i samarbejde med Forskningsenheden for Almen Praksis ved Københavns Universitet og Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning (KORA). Collabri-modellen, som gennemføres i Region Hovedstaden, gennemføres som et klinisk randomiseret forsøg. De 60 deltagende praktiserende læger randomiseres til hhv. kontrol- og interventionsgruppe. Randomiseringen gennemføres af Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (se figur 1 nedenfor for flow-chart af randomiseringen). 6

Figur 1: Flow chart for randomisering 6.1 Opsporing af depression i Collabri-modellen I Region Hovedstaden undersøges desuden effekten af forskellige opsporingsmetoder for depression. I Sundhedsstyrelsens referenceprogram for unipolar depression anbefales screening af højrisikogrupper for depression, men dette understøttes ikke af et dansk observationelt studie fra 2011, hvor der deltog 50 praktiserende læger, som frit kunne vælge enten risikogruppe screening, screening på klinisk mistanke om depression (kaldet case-finding 1 ), eller en kombination af de to metoder. Man fandt at screening af patienter i højrisikogrupper havde begrænset effekt i tillæg til den billigere og mindre indgribende case-finding, men man anbefalede en undersøgelse i et randomiseret design. Med baggrund i det anførte er der med henblik på en optimal opsporing indlagt en randomiseret undersøgelse i forskningsprojektet, der kan afklare hvilken form for opsporing af depression, der har bedst effekt i almen praksis 2. Der vil derfor ske endnu en randomisering på opsporingsmetode. Der randomiseres til 1) normal indsats, 2) case-finding eller 3) high-risk screening + case-finding (se flow-chart i figur 1 ovenfor). 1 Case-finding anvendes i Collabri hvor patienter med depression identificeres ved at den praktiserende læge ved klinisk mistanke benytter et kort spørgeskema (Major Depression Inventory (MDI)). 2 Der er anbefalinger om undersøgelse af effekten af opsporing ved angst i Sundhedsstyrelsens referenceprogram for angstlidelser. 7

6.2 Evalueringsdesign Collabri-modellen evalueres svarende til anbefalingerne ved en Medicinsk Teknologivurdering (MTV). Evalueringen omfatter, jf. figur 2 nedenfor, følgende fire sammenhængende spor: 1. Teknologivurdering (vurdering af effekt af indsatsen) 2. Organisatorisk vurdering 3. Sundhedsøkonomisk vurdering 4. Vurdering ud fra patientperspektiv Dermed skabes det nødvendige grundlag og den nødvendige viden for at kunne forholde sig til effekterne af Collabri-modellen og for at kunne vurdere, hvordan den nye behandlingsmetode bedst muligt og under hvilke rammer kan indføres i sundhedsvæsenet. Figur 2: Medicinsk teknologivurdering Økonomi Teknologi MTV Organisering Patient En medicinsk teknologivurdering (MTV) er en alsidig, systematisk vurdering af forudsætninger for og konsekvenser af at anvende en bestemt medicinsk teknologi. MTV omfatter analyse og vurdering af effekterne af ikke alene behandlingsteknologien, men også af de tilknyttede økonomiske, organisatoriske og patientoplevede effekter 8

7. Projektorganisationen Figur 3: Organisationsdiagram for Collabri-projktet National styregruppe for evaluering Direktionen i RHP Direktør 2 Vicedirektører Koordinations- Styregruppe i RHP gruppe for national evaluering Arbejdsgruppe for national evaluering Styregruppeformand Projektejer 1 PLO repræsentant 1 SPK koordinator Projektleder sekretariats funktion Projektsekretariat Støttefunktioner & sparring (herunder SPK konsulenter, HR, jura, Projektleder kommunikation og ½ AC-projektmedarbejder økonomi) Interventionsdelen Forskningsdelen Stolpegård 2 undervisere Delprojektleder ½ AC-projektmedarbejder Delprojektleder ½ sekretær + ½ AC er 2 PhD er 1 forskningsassistent PCN 1 tovholder 0,6 psykiater PCK 1 tovholder ¾ psykiater PCF 1 tovholder ¼ psykiater Eksterne leverandører af evaluering, IT, Følgegrupper Patienter og pårørende Professionelle Forsknings gruppe 2 caremanagers 4 caremanagers 2 caremanagers undervisning, osv. 30 praktiserende læger i Region Hovedstaden Ca. 1000 patienter med let til moderat angst og/eller depression 9