Distrikts og lokalpsykiatrien Et øjebliksbillede af psykiatrien på baggrund af 53 interview I denne folder præsenteres uddrag fra et speciale udarbejdet ved Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Følgende områder belyses: 1. Behandlingsmetoder 2. Metodefrihed 3. Tavshedspligt 4. Ambulant tvang 5. Handle og behandlingsplaner 6. Samarbejde 7. Pårørendesamarbejde 8. Tilfredshed og forbedringer 1
Anvendes de bedste behandlingsmetoder Undersøgelsens resultater antyder, at lokalpsykiatrierne ikke helt er omstillet til de nuværende opgaver. Ansatte ved amtet synes mest at være opmærksom på de akutte og medicinske problemstillinger, hvor bostøtterne primært har haft fokus på sociale områder og har afgrænset sig ved ikke at behandle. Spørgsmålet er, om denne afgrænsning af arbejdsområder er hensigtsmæssig for behandlingen. Kognitiv adfærdsterapi anvendtes kun af 46% af de ansatte, og burde anvendes i langt større udstrækning end den bliver i dag. Dette stemmer overens med en del af de ansattes egne erfaringer for, hvilken behandlingsmetode der har størst effekt. De ansatte anvender i dag støttende samtaler i langt større udstrækning, end det er berettiget i forhold til, hvad der findes evidens for. Kun få af de ansatte kender til og anvender behandlingsmetoder i forhold til misbruget, hos mange af de sindslidende klienter. I denne undersøgelse nævnte 26% af de ansatte kontakten som den vigtigste metode (alle var bostøtter). Disse ansattes manglende brug af evidensbaserede metoder kunne, skyldes kultur eller manglende basis kompetencer i forhold til det psykiatriske arbejde. 2
Metodefrihed Metodefriheden i lokalpsykiatrien resulterer i, at et ukendt antal klienter modtager en udokumenteret behandling. Nogle af de ansatte angav primært at anvende intuition og selvopfundne behandlingsmetoder. Derudover er en stor del af klienterne udelukkende underlagt en behandlers vurdering, i det at kun få af de ansatte tager alle deres klienter op på supervision eller på teammøde. Der fandtes en signifikant (P=0,002) sammenhæng mellem anvendte metoder og uddannelse således, at ansatte med en sundhedsfaglig uddannelse anvender flere psykoterapeutiske og evidensbaserede metoder end socialrådgivere pædagoger plejere og SOSU assistenter. Disse arbejds/metodemæssige forskelle kunne dog, også skyldes forskelle i ansættelse og funktioner. Tavshedspligt Undersøgelsen viser, at kun få af de ansatte i lokalpsykiatrierne (36%, CI: 19; 56%) overholder tavshedspligten, og de fleste af de ansatte (64%, CI 44; 81%) kontakter samarbejdspartnere uanset om der foreligger en samtykkeerklæring. En del angiver, at de også kontakter pårørende uanset samtykkeerklæringer. Der er en tendens til, at bostøtter overholder tavshedspligten i større udstrækning end læger og distriktssygeplejersker (P=0,09). Når tavshedspligten ikke overholdes, sker dette af hensyn til klienten, behandlingen eller den pårørende. Det påpeges, at behandlingen kan forringes, hvis man kommer til at mangle vigtige informationer. Mange ansatte og pårørende finder derfor tavspligten for uhensigtsmæssig i relation til disse klienter. 3
Ambulant tvang Regeringen har udsendt lovforslag vedrørende en ny psykiatrilov. En væsentlig del af denne nye lov består i muligheden for at tvangsmedicinere patienter fra eget hjem. I denne undersøgelse blev de ansatte og klienterne spurgt, hvad de mente om ambulant tvang. De fleste af de ansatte (72%) mente, at ambulant tvang med fordel kunne anvendes i de få tilfælde, hvor klienterne gentagne gange er holdt op med at tage sin medicin. Både ansatte og klienter oplyste, at for nogle få klienter kunne ambulant tvang være bedre end gentagne indlæggelser. Ligeledes nævntes at ambulant tvang ikke må medføre, at patienter sendes hjem, før de er færdigbehandlet eller føre til at meget syge patienter sendes hjem. Klienterne påpegede at ambulant tvang ikke måtte sættes i stedet for støtte og samtaler. Handleplaner og behandlingsplaner Ifølge serviceloven har klienterne ret til at få udarbejdet en handleplan mindst en gang årligt. Ligeledes har patienterne ifølge lov om patientrettigheder ret til årligt at få udarbejdet en behandlingsplan. Denne undersøgelse viser, at der foreligger behandlingsplaner på 77% af klienterne og handleplanerne på 58% af klienterne. Den hyppigste årsag til at handleplanerne ikke bliver udarbejdet er, at nogle bostøtter og klienter har modvilje mod, at arbejde med handleplaner. Den hyppigste årsag til at der ikke foreligger en opdateret behandlingsplan, er tidspres hos læger og distriktssygeplejersker. 4
Samarbejde Amter og kommuner er forskelligt opbygget, både hvad angår organisation, kultur og faggruppefordeling. Det kan derfor være svært at samarbejde i en fælles organisation. Det problematiske samarbejdes omfang anskueliggøres ved at kun 27% af de ansatte, var tilfredse med den tværfaglige indsats, de resterende var ikke tilfredse og/eller mente, at lokalpsykiatrierne har en del strukturelle eller samarbejdsmæssige problemer. De ansatte foreslår, at samarbejdsvanskelighederne skyldes manglende kendskab til hinandens arbejdsområder og arbejdsmetoder. Eksempelvis ønsker bostøtterne i en af lokalpsykiatrierne ikke, at samarbejde omkring fælles behandlingsplaner eller fælles supervision. En af de amtsligt ansatte mener, at de kommunale dele af lokalpsykiatrien er forkert organiseret ved ikke at have faglige ledere, og mener at de ansatte er for dårligt uddannet. På det organisatoriske område påpeges det, at kassetænkning hæmmer samarbejdet i psykiatrien. Den monofaglige tilfredshed synes lav (39%). En del ansatte klager over opgaveglidning og/eller for meget fællesfaglighed i de nye lokalpsykiatrier. Nogle læger mangler kolleger at sparre med, de mener, at de har for mange administrative opgaver og ønsker flere terapeutiske forløb. Nogle bostøtter savner faglighed og ønsker mere psykiatrividen i deres gruppe. Flere mener at sammenflytningen af de kommunale og amtslige dele af psykiatrien, har bedret samarbejdet. De ansatte forsåler, at fællesundervisning og flere invitationer til samarbejde kunne fremme samarbejdet i psykiatrien. 5
Pårørendesamarbejde Undersøgelser viser, at pårørendesamarbejde bør være kontinuert og kan have en gavnlig virkning i forhold til patientens lidelse. Derfor bør lokalpsykiatrierne tilstræbe at have pårørendesamarbejde ved flest muligt af deres klienter. Samlet havde 78% af de ansatte kontakt til pårørende. Disse havde pårørendekontakt ved 33% af deres klienter. Disse beskedne tal kunne skyldes manglende ressourcer eller ledelsesmæssig prioriteringer. Dette sås også ved at kun 30% af de ansatte iværksætter pårørendesamarbejde. Dette lave tal kunne skyldes, at bostøtter kun sjældent tager initiativ til pårørendekontakt. Muligvis skal ovenstående resultater, ses i sammenhæng med, at ledelsen for nogle af de kommunale bostøtter udmelder, at arbejdet skal fokuseres på klienterne og ikke de pårørende. Undersøgelsen viste, at 48% af pårørendekontakterne var etableret efter initiativ fra de pårørende eller klienten. Pårørendeinterview viste at de pårørende ønskede mere information og et øget samarbejde med lokalpsykiatrierne. De pårørende angiver at samarbejdet kan blive hæmmet af tavshedspligten eller tidsmangel/prioritering hos de ansatte. De pårørendes udsagn omkring hvad der er vigtigst for klienterne, stemmer overens med mange af lokalpsykiatriernes arbejdsområder, hvilket også kunne være et godt incitament til øget pårørendesamarbejde. Samlet set vurderes det at pårørendesamarbejdet kan have en gavnlig effekt for klienterne og at der er et udtalt ønske fra de pårørendes side om øget information. 6
Tilfredshed og forbedringer Der spurgtes ind til klienternes og de pårørendes tilfredshed med lokalpsykiatrierne. De ansatte blev også spurgt, hvorvidt deres klienter var tilfredse og hvad de evt. klagede over. Derudover blev klienterne spurgt om forslag til forbedringer. Der fandtes ikke tilstrækkeligt kvantificerbare data til, at vurdere patienttilfredsheden, men ud fra en kvalitative analyse vurderedes det, at klienterne var nogenlunde tilfredse med behandlingen og indflydelsen på behandlingen, men at de ikke bliver tilstrækkeligt informeret om deres rettigheder. De pårørende fordelte sig således at 3 udtrykte nogenlunde tilfredshed med kontakten og 6 udtrykte utilfredshed informationen fra lokalpsykiatrierne. De ansatte vurderede, at kun 21% af klienterne var tilfredse, og de mente at 48% var utilfredse. De ansatte angav at 31% af klienterne eksplicit udtrykte utilfredshed med åbningstiderne, lægernes tilgængelighed, skift mellem behandlere eller mængden af tilbud. Dette stemte overens med nogle af klienternes ønsker om forbedringer. De pårørende forslog, at lokalpsykiatrierne inddrager dem i større udstrækning. Ligeledes forslog de pårørende, at der blev lavet en akut tjeneste, hvor klienter og pårørende kunne få fat i psykiatrien udenfor åbningstiderne. 7
Baggrund Baggrunden for denne folder er en undersøgelse udført i forbindelse med specialeskrivning på Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse. Min basisuddannelse er ergoterapeut, hvor jeg er bachelor i ergoterapi 2002, siden har jeg arbejdet som bostøtte for psykisk syge personer i eget hjem. I det psykiatriske arbejde ses en række faggrupper, som anvender forskellige støtte/behandlingsmetoder. Det er svært, at vurdere om behandling altid er optimal, eller om den er mere tilfældig, i forhold til hvilken læge, bostøtte eller distriktssygeplejerske klienten får tildelt. Jeg fandt det derfor interessant af se nærmere på, hvordan psykiatrierne arbejder og hvilke metoder de anvender. Jeg skal rette en stor tak til de ansatte, klienterne og de pårørende, der har ladet sig interviewe. Der skal også rettes en tak til mine vejledere Jan Mainz, Professor, Læge, Ph.D og Margareta Maunsbach, Læge, Ph.D samt Erik Nissen, Socialpædagog. Derudover har jeg fået en del hjælp til statistiske analyser af Erik Parner, Lektor Ph.D. Jeg har ligeledes været glad for den støtte, jeg har fået fra medstuderende, familie og venner som alle har været meget tålmodige og støttet mig under vejs. Jeg håber, at denne folder kan være med til, at fremme interesse i at øge kvaliteten i indsatsen og fremme implementeringen af evidensbaserede arbejdsmetoder. Carsten Rix Århus Universitet Telefon: 27269938 E-mail: c.rix@get2net.dk E-mail: CR@SUNDHED.AU.DK 8