Udgivet af Region Sjælland Sygehusapoteket i samarbejde med Geriatrisk afdeling, Næstved Oktober 2012

Klinisk farmaci på Geriatrisk afdeling et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde Udgivet af Region Sjælland Sygehusapoteket i samarbejde med Geriatrisk afdeling, Næstved Oktober 2012 Forfatter: Majbritt Grabas Jørgensen, klinisk farmaceut, Region Sjælland Sygehusapoteket Side 2

INDHOLD INDLEDNING... 5 RESUME... 6 ORDLISTE... 7 1. BAGGRUNDEN FOR PROJEKTET... 11 1.1 UDFORDRINGER HOS GERIATRISK AFDELING, NÆSTVED... 12 1.1.1 Ufuldstændige medicinanamneser... 12 1.1.2. Komplekse medicinske patienter... 12 1.1.3. Uoverensstemmelser mellem ordineret medicin og afdelingens standardsortiment... 12 2. PROJEKTETS FORMÅL... 13 3. METODE... 14 4. DEN KLINISKE FARMACEUTISKE YDELSE... 14 4.1 MEDICINGENNEMGANG... 15 4.2 MEDICINANAMNESE... 16 4.3 DELTAGELSE PÅ LÆGEKONFERENCER... 17 4.4 LOMMEKORT OVER STANDARDSORTIMENT OG REKOMMANDATIONER... 17 4.5 SUPPORT I OPUS MEDICIN OG FMK... 18 4.6 UNDERVISNING... 18 4.7 AD HOC OPGAVER... 18 5. RESULTATER OG DISKUSSION... 18 5.1 BASISMÅLING... 18 5.1.1 Interview af praksiskonsulent for geriatri på Næstved Sygehus... 18 5.1.2 Gennemgang af patienter indlagt på afdelingen før projektets start... 18 5.2 MEDICINSTATUS... 19 5.2.1 Delkonklusion... 22 5.3 MEDICINANAMNESE... 22 5.3.1 Delkonklusion... 25 Side 3

5.4 INDSATS OVERFOR PATIENTER MED MASKINEL DOSISDISPENSERET MEDICIN... 26 5.4.1 Delkonklusion... 30 5.5 EFTERLEVELSE AF REKOMMANDATIONER... 30 5.5.1 Standardsortiment... 31 5.5.2 Bestilling af præparater uden for standardsortiment... 32 5.5.3 Særlige indsatsområder... 32 5.5.4 Medicingennemgang del 1... 38 5.5.5 Delkonklusion... 39 5.6 MEDICINGENNEMGANG... 39 5.6.1 Delkonklusion... 44 5.7 TILFREDSHEDSUNDERSØGELSE... 44 5.7.1 Delkonklusion... 47 5.8 FORSKNING... 48 5.8.1 Anvendeligheden af patienters medbragte medicin under indlæggelsen... 48 5.8.2 Anvendelse af geriatriske screeningsværktøjer som supplement til den farmaceutiske medicingennemgang... 48 5.8.3 Høj kvaliteten i lægemiddelbehandlingen... 48 5.8.4 Specialerapport: Maskinel dosisdispensering ved sektorovergange mellem den primære og sekundære sundhedssektor En socialkonstruktivitisk tilgang... 49 5.8.5 Delkonklusion... 49 6. KONKLUSION... 49 7. STYREGRUPPENS ANBEFALINGER... 50 8. REFERENCER... 51 BILAG 1-8... I-VIII Side 4

INDLEDNING Under patientsikkerhedskampagnen Operation Life havde Geriatrisk Afdeling og Sygehusapoteket et samarbejde om den pakke som vedrørte medicinafstemning, og det blev tydeligt at den lange række af problemer forbundet med at sikre korrekt medicinering af patienterne under indlæggelse og efter udskrivelse havde bedre muligheder for at blive løst hvis der var tæt samarbejde mellem afdeling og farmaceuter. Denne mulighed viste sig med det landsdækkende projekt Styrkende indsats for patienter med kronisk sygdom, hvor Sygehusapoteket i Region Sjælland og Geriatrisk Afdeling på Næstved Sygehus sammen søgte og fik bevilget midler til projektet Klinisk Farmaci på Geriatrisk Afdeling - et tværfagligt og tværsektorielt projekt. Projektet er gennemført som et delprojekt i det regionale projekt Udvikling af forløbsdiagrammer, og det afrapporteres som sådan. Denne rapport er fremlæggelsen af delelementerne i og den samlede konklusion af vores tværfaglige arbejde med at forbedre patienternes medicinering under og efter indlæggelsen. Side 5

RESUME Projektets overordnede formål er at indføre nye arbejdsgange, hvor en klinisk farmaceut tværfagligt kvalificerer den ældre medicinske patients medicinering i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivning på Geriatrisk afdeling i Næstved. Målet er at nedsætte antallet af medicineringsfejl, øge det tværsektorielle samarbejde samt skabe en bedre udnyttelse af personaleressourcer ved hjælp af opgaveflytning, for derigennem at nedbringe antallet af lægemiddelrelaterede genindlæggelser. Den kliniske farmaceutiske ydelse består af medicingennemgang på alle indlagte patienter ved indlæggelsen, kvalificering af relevante patienters medicinanamnese og identificering af patienter som forinden indlæggelsen fik maskinel dosisdispenseret medicin samt pausering af dette. Derudover deltager den kliniske farmaceut på lægekonferencerne, supporterer i funktionaliteter og brugen af OPUS medicin samt FællesMedicinKort, afholder undervisning om relevante emner ved behov og andet. Resultaterne fra projektet viser, at ved at have en farmaceut til at udføre medicingennemgang på indlagte patienter, sikres det at patienten får kvalificeret sin samlede lægemiddelbehandling, så risiko for medicineringsfejl og lægemiddelrelaterede problemer mindskes. Den kliniske farmaceut bidrager til optimering af afdelingens lægemiddelforbrug og kan hurtigt og effektivt ændre lægers uhensigtsmæssige ordinationsmønster for dermed at sikre en rationel lægemiddelbehandling på afdelingen. Afdelingen får lettere ved at efterleve regionens rekommendationer, når en klinisk farmaceut er tilknyttet afdelingen både under indlæggelsen samt ved udskrivelsen til primærsektoren, med en økonomisk besparelse til følge for både afdeling, patient og sygesikringen. Ved at anvende den kliniske farmaceut til at kvalificere indlagte patienters medicinanamnese sikres det, at lægerne får det nødvendige overblik over vanlig medicin til at udføre tilstrækkelig medicinafstemning, så risikoen for utilsigtede hændelser og medicineringsfejl ved sektorovergang reduceres. Geriatrisk afdeling, Næstveds personale vurderer, at den kliniske farmaceutiske ydelse har stor betydning for udførelsen af deres arbejde, og der er bred enighed om, at der er arbejdsopgaver, som ikke vil blive udført eller ikke udført i tilstrækkelig grad, såfremt afdelingen ikke længere har en klinisk farmaceut tilknyttet. Den kliniske farmaceut kan, på baggrund af sit kendskab til maskinel dosisdispensering, have rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering på afdelingen og derved bidrage til at øge patientsikkerheden for indlagte patienter med maskinel dosisdispensering. Styregruppen anbefaler, at kliniske farmaceuter tilknyttes regionens akutmodtagelser for at bidrage til kvalificering af medicinanamnese, når patienten indlægges dvs. så tidligt i indlæggelsesforløbet som muligt. Ydermere anbefaler styregruppen, at relevane sygehusafdelinger fx medicinske, herunder Geriatrisk afdeling i Næstved, får en klinisk farmaceut tilknyttet fast, til at udføre medicingennemgang, kvalificere medicinanamnese på patienter indlagt direkte på afdelingen, sikre rationel lægemiddelbehandling - herunder efterlevelse af regionens rekommendationsliste - samt relevante ad hoc opgaver. Side 6

ORDLISTE Ordlisten består af uddybning af ord markeret med understreget første gang de optræder i rapporten. Administrationsstatus: Aktuelle ordinationer: Analoge præparater: Analogsubstitution Apovision: ATC-kode: Status for om et ordineret lægemiddel administreres af patienten selv, af plejepersonale eller ved tvang, samt om den ordinerede medicin er sygehusets eller patientens egen medicin. En liste over de lægemidler, borgeren aktuelt er i behandling med. Nært beslægtede lægemidler med forskellige aktive indholdsstoffer til behandling af samme type lidelse eller sygdom. Skift mellem nært beslægtede lægemidler med forskellige aktive indholdsstoffer til behandling af samme type lidelse eller sygdom. Lagerstyrings- og logistiksystem, der bruges af alle sygehusapoteker i Danmark. System, der inddeler medicin til mennesker i nogle grupper alt efter, hvor i kroppen den virker. ATC står for Anatomical Therapeutic Chemical Classification System. ATC består af 14 hovedgrupper samt en hel del flere undergrupper. Defineret døgndosis, DDD: Fastsættes ud fra en antaget gennemsnitsdosis per døgn for en voksen person, som får lægemidlet på dets hovedindikation. DDD-værdier fastsættes af WHO. Ved at benytte DDD-værdier som måleenhed til angivelse af salget eller forbruget af lægemidler, er det muligt at sammenligne forskellige lægemidler uafhængigt af styrkeforholdet. Dosisdispenseret medicin: Medicin der er maskinel pakket på apotek i en doseringsbeholder tilpasset lægemidlets konkrete anvendelse. Lægemidlerne til de enkelte indtagelsestidspunkter er klart adskilt fra lægemidlerne til de andre indtagelsestidspunkter. Patienten har mod betaling mulighed for at få pakket medicin, der er godkendt til dosisdispensering, til en 14-dages periode af gangen (der kan i særlige tilfælde gives dispensation til at pakke til op til 4 uger). Patienten kan selv rekvirere dosisdispenseret medicin på apoteket; men for at få tilskud til dosispakningsgebyret skal lægen ordinere dosisdispensering af medicinen. Epikrise: EPJ: EPM: Et kort sammendrag af en patients sygehistorie og indlæggelsesforløb, der sendes til egen læge og til en eventuel henvisende speciallæge ved afslutning af et indlæggelsesforløb. Elektronisk patientjournal. Elektronisk patient medicinering. Fælles Medicin Kort (FMK): En central database hos National Sundheds it, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres elektroniske og indløste recepter igennem de seneste to år, samt en liste over borgerens aktuelle lægemiddelordinationer (med tilhørende recepter og effektueringer). Håndkøbspræparater: Medicin der kan købes uden recept. Side 7

Klinisk farmaceut: Klinisk farmaci: Licitationsskift: LRP-databasen: Lægemiddelenheden: En farmaceut (uddannet cand.pharm.) der arbejder med klinisk farmaci og har erfaring med lægemiddelbehandling i sekundærsektoren og klinisk farmaci. En sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten. Det overordnede formål er, at opnå en forøget kvalitet i patientbehandlingen og dermed at øge patientsikkerheden via tværfagligt samarbejde. Årligt skift af lægemidler anvendt på sygehuse efter EU-udbud. Sygehusapotekernes database til registrering af patientspecifikke lægemiddelrelaterede problemer (LRP). Har til formål at følge lægemiddelforbruget med en særlig medicinindsats målrettet primærsektoren. Har farmaceuter og læger ansat og er organiseret under Kvalitet og Udvikling i Region Sjælland. Lægemiddelrelateret problem: En uønsket situation, som patienten oplever, der skyldes eller mistænkes at skyldes lægemiddelterapi, og som indebærer eller muligvis indebærer problemer for det ønskede resultat af lægemiddelbehandlingen Lægemiddeltaksten: Løse recepter: Medicinafstemning: Gældende prisliste over lægemidler på det danske marked. Udsendes hver 14. dag af lægemiddelstyrelsen. En løs recept er en recept, der ikke er tilknyttet en aktuel lægemiddelordination på FMK. En struktureret procedure, hvor patientens medicinliste sammenlignes med lægens ordinationer i forbindelse med indlæggelser, udskrivelser og overflytninger Medicinafstemningspakken: En af de seks pakker fra Operation Life. Der måles på følgende elementer: medicinanamnese ved indlæggelsen, medicinstatus ved indlæggelse og udskrivelse, medicinliste kopieret til epikrise, medicinafstemning mellem medicinanamnese og medicinordinationer i epikrisen. Dele af pakken er overført til Patientsikkert Sygehus Medicinanamnese: Medicineringsfejl: Medicingennemgang: Medicinservice: Medicinstatus: Liste over patientens aktuelle medicinering op til indlæggelsen. En afvigelse fra den proces, som sikrer patienten den rette dosis af det rette lægemiddel på det rette tidspunkt og på den rette måde En struktureret gennemgang af patientens medicinering med det formål at bidrage til at forebygge, identificere og løse lægemiddelrelaterede problemer samt at bidrage til en mere rationel farmakoterapi En ydelse, hvor sygehusapotekets personale i samarbejde med den enkelte sygehusafdeling sikrer, at de nødvendige lægemidler er til rådighed og medvirker til optimal økonomisk anvendelse og lagerstyring af afdelingens lægemidler. En lægelig gennemgang af patientens medicinering med stillingtagen til, hvilken medicin patienten skal have fremover. Side 8

Medicintilskud: Operation Life: OPUS medicin: OPUS notat: OPUS superbruger: OPUS: Ordinationskladde: Patientmedicin: Patientsikkert Sygehus: Personnote: Praksiskonsulent: Primærsektor: Sekundærsektor: Standardsortiment: Meget overordnet er medicintilskudssystemet opbygget af tre faste elementer: generelt tilskud der tilknyttes lægemidlet og søges af firmaet, individuelt tilskud der knyttes til patienten og søges af patientens læge eller det behovsafhængige medicintilskudssystem, hvor størrelsen af tilskuddet til tilskudsberettigede lægemidler afhænger af personens samlede udgifter til tilskudsberettigede lægemidler på årsbasis. En dansk kampagne for patientsikkerhed og kvalitet med seks pakker der beskriver best practice inden for udvalgte kliniske områder. Kampagnen foregik i perioden 2007-2009. Operation Life er et samarbejde mellem Trygfonden, Dansk selskab for Patientsikkerhed, Danske Regioner og sygehusenes ledelse og personale Et komplet, tværfagligt elektronisk medicineringssystem, som sikrer en forsvarlig medicinhåndtering ved et enstrenget ordinationssystem. Modulet er integreret med Det Fælles Medicinkort, FMK. Et modul i OPUS arbejdsplads, der anvendes til at søge og vise notater om patienten i journalkontinuationen. Vejleder og superviserer kollegaer indenfor basale IT problemstillinger af anvendelsesmæssig art. En elektronisk integreret klinisk arbejdsplads til registrering af patientaktiviteter, såsom indlæggelser, udskrivninger, registrering af diagnoser og ydelser. Med OPUS Arbejdsplads har klinikeren adgang til patientens kontinuation og medicinordinationer, uanset hvor på sygehuset systemet åbnes fra. En elektronisk ordination under udarbejdelse i OPUS medicin. Ordinationen er udfyldt med alle oplysninger, men igangsættes først ved godkendelse af læge. Patientens private medicin medbragt ved indlæggelse. En indsats for at optimere patientsikkerheden på fem danske sygehuse i perioden 2010-2013. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. En note i OPUS medicin som knytter sig til patienten. En alment praktiserende læge, som arbejder i tilknytning til sygehuset, med henblik på at forbedre samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren. I rapporten defineres primærsektoren som det nære sundhedsvæsen dvs. praktiserende læge, privatapoteker, hjemmepleje og andet som ikke er relateret til sygehus. I rapporten defineres sekundærsektoren som sygehuse. Et sortiment af lægemidler som anvendes rutinemæssigt på det enkelte afsnit eller hvor hurtig adgang i en akut situation er nødvendig. Standard- Side 9

sortimentet kan være sammensat af både rekommanderede, ikkerekommanderede lægemidler og tilladelsespræparater m.v. og er godkendt af den ledende overlæge eller specialeansvarlige overlæge på afsnittet. Findes som udgangspunkt i afsnittets medicinrum. START Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment. Et Geriatrisk screeningsværktøj, der kan skal sikre at ubehandlede indikationer hos ældre behandles korrekt. Statistisk Proces Kontrol (SPC): Et værktøj til at analysere og forstå processers variation. Anvendes til at overvåge processer, og viser om en proces er stabil eller under forandring, og om en forandring har medført en forbedring og ikke blot en forandring. Ordet kontrol hentyder i SPC til, at processen, som måles, er i kontrol, dvs. indenfor statistisk beregnede grænser. STOPP Synonymsubstitution Tilbagesubstitution: Screening Tool of Older Peoples Prescriptions. Et geriatrisk screeningsværktøj, der skal identificere behandling med uhensigtsmæssige ordinationer som bør revurderes hos ældre. Skift mellem lægemidler, der i henhold til lægemiddelstyrelsen har: samme virksomme stof, i samme mængde, og bruges på samme måde. Substitution af ordinationer tilbage til vanlig medicin, som patienten fik før indlæggelsen på sygehuset. Side 10

1. BAGGRUNDEN FOR PROJEKTET Ældre mennesker anvender gennemsnitlig mere medicin end yngre, fordi der med alderen kommer flere sygdomme, der kræver vedvarende behandling. Ældre medicinske patienter er hyppigt i kontakt med sundhedsvæsenet, herunder praktiserende læge, sygehussektoren, apotek, hjemmesygepleje, hjemmepleje, plejehjem og fysioterapeut. Når patienterne samtidig behandles med flere forskellige lægemidler, kan det være svært for både patienter, pårørende og læge at holde styr på den aktuelle medicinering, især i forbindelse med overgange i patientforløb og i forbindelse med lægemiddelsubstitution[1]. De sundhedsprofessionelle har i forbindelse med medicinordinationer pligt til journalføring, men da der ikke nødvendigvis er umiddelbar mulighed for journalindsigt på tværs af sektorerne, vil den primære kilde til information om patientens medicinering ofte komme fra patienten.[2] Da en del ældre medicinske patienter er multimedicinerede (polyfarmaci) og ikke selv kan administrere deres medicin, kan det betyde, at den fagprofessionelle kan få forkerte eller mangelfulde oplysninger, og det kan give fejl i forbindelse med medicinering i visse tilfælde også med meget alvorlige konsekvenser for patienterne.[2] Hos patienter med dosisdispenseret medicin kan medicineringen være en særlig udfordring ved både indlæggelse, overflytning og udskrivning. Svenske undersøgelser har vist, at indlagte patienter, som får dosisdispenseret medicin, oplever flere medicineringsfejl end øvrige patienter. [3] Ofte tydeliggør dosisdispensering blot fejl, som ville være sket alligevel. I sektorskiftet er der dog risiko for fejl, som er specifikke for dosisdispensering. Fejlene bunder ofte i manglende systemer til koordination og kommunikation. Der sker desuden fejl i forbindelse med sygehusets ordination af dosisdispensering.[3] Erfaringer fra medicinafstemningspakken i Operation Life-kampagnen har vist, at det er vigtigt at kvalificere medicinanamnesen og afstemme medicineringen i patientovergange, især ved indlæggelsen. Medicinafstemning er efterfølgende implementeret som et krav i en af medicineringsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Sundhedsstyrelsens rapport "Brug Medicinen bedre perspektiver i klinisk farmaci"[4] peger på en række klinisk farmaceutiske ydelser, der kan øge kvaliteten i patientbehandlingen og dermed øge patientsikkerheden. I bl.a. England, Holland og USA har der været tradition for brug af kliniske farmaceuter i klinikken, og rapporten anbefaler også, at kliniske farmaceuter i øget grad inddrages og deltager i processer, der kan optimere eller kvalitetssikre anvendelse eller håndtering af lægemidler. Dette bør ske tværfagligt, med de andre sundhedsprofessionelle faggrupper. Samtidig er det vigtigt, at de lægemiddelrelaterede problemer så vidt muligt skal løses tæt på, hvor de opstår eller om muligt hindres i at opstå. Danske undersøgelser, hvor en praktiserende læge og/eller en klinisk farmaceut har foretaget medicingennemgang hos patienter med polyfarmaci, giver anledning til mindst 2 medicinændringer per patient. Seponering af medicin var langt den hyppigste medicinændring.[2] Det nationale FMK-projekt (fælles medicinkort) vil på længere sigt give et bedre overblik over patientens aktuelle ordinationer, men behovet for en kvalificering af ordinationer i patientovergange vil være uændret. Risikoen for genindlæggelser er stor blandt ældre medicinske patienter, hvilket er omkostningstungt for sundhedssektoren. Sundhedsstyrelsens rapport: Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008 har vist, at Region Sjælland ligger over landsgennemsnittet i antallet at genindlæggelser, og regionen står overfor en udfordring i at skulle nedsætte dette antal.[5] Et nyere publiceret studie[6] har vist, at en intervention hos ældre indlagte patienter, ved en klinisk farmaceut, medførte et signifikant fald i antallet af hospitalskontakter, herunder de lægemiddelrelaterede genindlæggelser. Interventionen var end- Side 11

videre omkostningseffektiv, idet de sparede hospitalsomkostninger var mere end dobbelt så store som omkostningerne til interventionen.[6] I en tid med stigende mangel på kvalificeret arbejdskraft til den stigende mængde af opgaver i sundhedssektoren, er der desuden et øget fokus på opgaveflytning faggrupper imellem. Opgaveflytning er samtidig med til at sikre attraktive arbejdspladser med ansvar og faglig udvikling. 1.1 UDFORDRINGER HOS GERIATRISK AFDELING, NÆSTVED 1.1.1 Ufuldstændige medicinanamneser Region Sjælland har udarbejdet retningslinjer som beskriver, at der ved indlæggelse af en patient skal optages en medicinanamnese og fremgangsmåden for optagelse af medicinanamnesen er ligeledes beskrevet.[ 7] Som en del af medicinanamnesen skal det afklares, hvorvidt patienten hjemme modtager medicin, som er dosisdispenseret af privat apotek.[7] Patienter der indlægges på sygehusafdelinger, på Region Sjællands sygehuse, bør derfor alle få optaget en medicinanamnese ved indlæggelsen, der ved behov kan være kvalificeret yderligere senere i indlæggelsesforløbet. Ved overflytning mellem afdelinger internt på regionens sygehuse, er det muligt i journalen blot at henvise til tidligere optaget medicinanamnese. Geriatrisk afdeling, Næstved havde dog erfaring for, at hvis der overhovedet var optaget en medicinanamnese i journalen, var denne oftest mangelfuld. Medicinanamnesen fremgik ikke hos alle patienter tydeligt i et journalnotat, men kunne være ført direkte ind i EPM istedet. Medicinafstemning, i forhold til udskrivelsen af patienten til primærsektoren, blev derfor vanskeliggjort af, at det ikke fremgik klart i journalen, hvad der skulle afstemmes ud fra. Da Geriatrisk afdeling overvejende udskriver patienterne til primærsektoren, var opgaven med at afstemme medicinen og sikre korrekt overlevering af medicinoplysninger til fx praktiserende læge og hjemmeplejen, en tidskrævende og omfattende opgave. Risikoen for at ny medicin ikke blev beskrevet i epikrisen eller gennemgået for patienten, var overhængende stor. Patienten risikerede ligeledes at der ikke skete tilbagesubstitution til vanlig medicin hvor dette kunne være relevant. Afdelingen oplevede desuden, at det sjældent var afklaret om patienten fik dosisdispenseret sin medicin hjemme, hvilket vanskeliggjorde udskrivelse af disse patienter yderligere. 1.1.2. Komplekse medicinske patienter Beslutningsstøtte i den elektroniske patientjournal, som kan gøre lægen opmærksom på forhold, som skal tages med i betragtning ved medicineringen af patienten, er i Region Sjællands EPJ mangelfuld. Dette vanskeliggør lægernes muligheder for at holde overblik over, om en patients medicinering er optimal set i forhold til patientens aktuelle tilstand fx ved nedsat nyrefunktion. Den regionale Lægemiddelkomites konstante fokus på rationel brug af lægemidler samt det årlige skift af rekommanderede lægemidler pga. udbud, gør ordination af lægemidler samt vurdering af, om patienten er i behandling med det mest hensigtsmæssige lægemiddel, særligt udfordrende i en travl hverdag. 1.1.3. Uoverensstemmelser mellem ordineret medicin og afdelingens standardsortiment Rekommendationerne indenfor lægemidler i Region Sjælland er så vidt muligt ensrettet i primær- og sekundærsektoren, men afviger dog på visse områder. Når patienten indlægges på en afdeling på en af Side 12

regionens sygehuse, er det ofte nødvendigt at tilpasse patientens sædvanlige medicin til afdelingens sortiment. Hver afdeling har et standardsortiment indeholdende lægemidler, der er tilpasset den specifikke afdelings behov. Patienter der indlægges på Geriatrisk afdeling, Næstved, bliver overvejende overflyttet fra forskellige specialafdelinger, men indlægges også fra hjemmet. Patienterne har ofte ordinationer på lægemidler, som ikke er en del af standardsortimentet på Geriatrisk afdeling. Det er indlæggende læges ansvar at få afstemt medicinen, så de ordinerede lægemidler så vidt muligt stemmer overens med afdelingens standardsortiment eller rekommendationslisten. Denne opgave var tidskrævende og ugennemskuelig for lægerne, idet de ikke har den fornødne beslutningsstøtte til rådighed til at kunne udføre afstemningen tilstrækkeligt. Plejepersonalet oplevede ofte at de ikke havde mulighed for at dispensere alt medicin, særligt hos nyindlagte patienter på afdelingen, med utilsigtet manglende dosering til følge. 2. PROJEKTETS FORMÅL Det overordnede formål med projektet er at indføre nye arbejdsgange, hvor en klinisk farmaceut tværfagligt kvalificerer den ældre medicinske patients medicinering i forbindelse med indlæggelse, overflytning og udskrivning på Geriatrisk afdeling i Næstved. Kvalificering af patientens medicin kan blandt andet ske ved: Kvalificering af medicinanamnese ved at indhente supplerende medicinoplysninger, ved kontakt til fx egen læge, plejehjem, apotek og pårørende, en ofte tidskrævende og problematisk opgave for sundhedspersonalet. Gennemgang af medicinen for at identificere lægemiddelrelaterede problemer fx indlæggelser pga. konfusion og/eller fald der kan skyldes behandling med lægemidler overmedicinering med blodtrykssænkende lægemidler dobbeltmedicinering for høj eller for lav dosis bivirkninger fx efter brug af lægemidler til behandling af gigt Assisteret oprettelse af ordinationer der sikrer korrekt generisk og analog substitution i OPUS medicin under indlæggelse og udskrivelse Sikring af korrekt "administrationsstatus" i OPUS medicin Sikring af korrekt videregivelse af medicinoplysninger til epikrisen, herunder tilbagesubstitution Målet er at nedsætte antallet af medicineringsfejl, øge det tværsektorielle samarbejde samt skabe en bedre udnyttelse af personaleressourcer ved hjælp af opgaveflytning, for derigennem at nedbringe antallet af lægemiddelrelaterede genindlæggelser. Projektet stiler desuden mod at sikre det tværsektorielle samarbejde mellem sekundær- og primærsektor, derfor omfatter interessenterne: sygehusets sundhedspersonale, praktiserende læger, speciallæger, hjemmesygeplejersker, plejehjem, kliniske farmaceuter - og borgerne. Det forventes at udføre kvalitativt interview af interessenternes oplevelse af projektet. Side 13

3. METODE Projektet udføres i perioden januar 2010 til august 2013 på Geriatrisk afdeling Sygehus Syd, Næstved Sygehus med tværfagligt samarbejde til primærsektoren, uden at primærsektor deltager i selve styringen af projektet. Den kliniske farmaceut er i projektperioden frikøbt fra Region Sjælland Sygehusapoteket 37 timer ugentlig. Afdelingen har finansieret frikøbet af den kliniske farmaceut vha. midler fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses pulje til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom. Der er nedsat en styregruppe, hvis formål er at styre og udvikle projektet gennem hele projektperioden. Projektets udfordringer og resultater er løbende blevet gennemgået og videreudviklet af styregruppen med henblik på at indfri projektets formål. Styregruppen består af følgende: Klinisk udviklingssygeplejerske Lena Henriksen (projektleder) Ledende overlæge Niels Henrik Hansen Ledende oversygeplejerske Karen Buur Kristiansen fra 1. juni 2011 Ledende oversygeplejerske Helle Auerbach indtil 1. juni 2011 Overlæge Per Dyhr Hansen Klinisk ansvarlig sygeplejerske og souschef Kirsten Birgitte Jacobsen Ledende klinisk farmaceut Mie Dyrholm Jørgensen fra 1. april 2012 Ledende klinisk farmaceut Lene Stenbek indtil 1. april 2012 Klinisk farmaceut Majbritt Grabas Jørgensen på barsel fra ultimo august 2012 til 1. maj 2013 Projektets resultater er i nærværende rapport blevet opgjort i perioden juni til august 2012. Projektet genoptages og afsluttes i perioden 1. maj 2013 til 31. august 2013. Der vil i denne periode være særlig fokus på den farmaceutiske ydelse ved udskrivelsen af patienterne fra Geriatrisk afdeling, Næstved. 4. DEN KLINISKE FARMACEUTISKE YDELSE Klinisk farmaci er defineret som en sikring af optimal og rationel brug af lægemidler til gavn for patient og samfund ved et samarbejde mellem klinisk farmaceuter, andre sundhedsprofessionelle og patienten. Det overordnede formål er at opnå en forøget kvalitet i patientbehandlingen og dermed at øge patientsikkerheden via tværfagligt samarbejde.[4] Ved patientspecifik klinisk farmaci pågår der en farmaceutisk vurdering af patienters medicinering, hvor eventuelle interventioner diskuteres med læge- og/eller plejepersonalet samt information og undervisning om medicin direkte til den enkelte patient. En intervention er defineret som en proces, hvor den kliniske farmaceut identificerer et problem og kommer med forslag til ændringer eller gør opmærksom på problemer i behandlingen med lægemidler. Den kliniske farmaceut forelægger og diskuterer problemet med lægen. Det er lægen, der beslutter, om behandlingen skal ændres.[8] Side 14

4.1 MEDICINGENNEMGANG Den kliniske farmaceut udfører medicingennemgang på alle indlagte patienter. Medicingennemgangen udføres ad to omgange før lægen har lavet journaloptagelsen samt efter. Medicingennemgang del 1 Så snart patienten er registreret indlagt på afdelingen i OPUS, gennemgår den kliniske farmaceut patientens aktuelle ordinationer i OPUS medicin. Ordinationer på ikke-rekommanderede præparater samt på præparater uden for standardsortiment, omordineres så vidt muligt til præparater i afdelingens standardsortiment. Er dette ikke muligt omordineres som udgangspunkt til rekommanderede præparater der efterfølgende kan bestilles hjem til afdelingen. Den kliniske farmaceut klargør, så vidt det er muligt, en ordinationskladde på den ønskede omordination til lægen. Denne ligger som under udarbejdelse, hvorved lægen efterfølgende kan godkende ordinationen hvis enig. I personnoten skriver den kliniske farmaceut uddybende kommentar samt begrundelse for omordinationen. Den kliniske farmaceut tager ud fra rekommandationerne i primærsektoren stilling til, om en omordinationen skal tilbagesubstitueres ved udskrivelsen, eller om omordinationen bør fortsætte efter udskrivelsen. Dette noteres ligeledes i personnoten. Når lægen efterfølgende har handlet på noten, slettes denne igen. Figur 1 viser et eksempel på medicingennemgang del 1. Figur 1 Skærmprint af medicingennemgang del 1. Forslag til omordinationer ligger som under udarbejdelse under de aktuelle ordinationer i OPUS medicin. I personnoten har den kliniske farmaceut beskrevet den ønskede handling samt begrundelse herfor. Side 15

Ved gennemgang af aktuelle ordinationer i OPUS medicin sikrer den kliniske farmaceut ligeledes, at der ikke ligger ordinationer på lægemidler, der er udgået af lægemiddeltaksten eller ordinationer der er ordineret forkert eller uhensigtsmæssigt fx på parenterale lægemidler eller plasterbehandling. Alle interventionsforslag registreres i LRP-databasen. Medicingennemgang del 2 Når lægen har lavet journaloptagelse, udfører den kliniske farmaceut en medicingennemgang med henblik på at sikre optimal behandling. I medicingennemgang del 2 har den kliniske farmaceut særligt fokus på indikation, dosis, doseringsinterval, administrationsform, bivirkninger, interaktioner, kontraindikation samt allergier og terapilængde[8]. Det sikres desuden, at rekommandationslisten i både primær- og sekundærsektoren overholdes, at afdelingens standardsortiment anvendes, og at afdelingens behandlingsvejledninger følges. Medicingennemgang del 2 udføres hovedsagligt den efterfølgende hverdag. Resultatet af medicingennemgangen forelægges lægen, typisk i personnoten i OPUS medicin. Ved behov tages dialogen med lægen mundtligt. Løbende medicingennemgang under patientens indlæggelse på afdelingen foretages kun ved tid og behov. Som en del af afdelingens medicinservice gennemgår medicinservicefarmakonomen dagligt alle indlagte patienters ordinationer for behov for synonym- eller analogsubstitution samt for afvigelser i forhold til normal dosering og administration.[9] Ved behov for yderligere vurdering af en ordination kontakter medicinservicefarmakonomen den kliniske farmaceut, der herefter gennemgår patienten. Alle interventionsforslag registreres i LRPdatabasen. Den kliniske farmaceut udfører pga. af ressourcemæssige begrænsninger ikke medicingennemgang ved udskrivelsen af patienten. 4.2 MEDICINANAMNESE Når en patient indlægges på Geriatrisk afdeling, Næstved, foretager den kliniske farmaceut en vurdering af om der er behov for optagelse af en ekstra medicinanamnese ved den kliniske farmaceut. Der laves opslag på det Fælles MedicinKort (FMK) for alle patienter. Aktuelle ordinationer og løse recepter på FMK sammenholdes med information om patientens vanlige medicin i OPUS. Ved opslaget på FMK afklares desuden, hvorvidt patienten hjemme fik dosisdispenseret medicin til videre foranstaltning jf. regional retningslinje[10]. Vurderer lægen, at der er behov for en medicinanamnese, kontakter lægen den kliniske farmaceut eller ordinerer dette i journalen. Den kliniske farmaceut optager medicinanamnesen ud fra følgende kilder: FMK både aktuelle ordinationer samt løse recepter Patientsamtale Medbragt patientmedicin Oplysninger i OPUS Ad hoc medicinliste fra praktiserende læge og/eller hjemmeplejen Der bestræbes efter at anvende minimum to kilder til medicinanamnesen, hvor FMK altid er den ene. Samtale med patienten prioriteres ligeledes højt, for bl.a. at afdække brugen af ikke receptpligtig medicin. Ved indlæggelse på afdelingen henvender plejepersonalet sig til pårørende med henblik på, at patientens medicin bringes til afdelingen hurtigst muligt. Den kliniske farmaceut gennemgår derefter Side 16

medicinen. Resultatet af medicinanamnesen indskrives i journalen som et farmaceutnotat i OPUS notat, se skabelon i Figur 2. Figur 2 Skabelon til farmaceutnotat[7]. Under overskriften Endelig medicinanamnese anføres præparatnavn, styrke, dosis og mængde af patientmedicin, defineret som ingen, få eller mange. Herunder anføres også hvilke kilder der er anvendt ved optagelse af medicinanamnesen. Under overskriften Medicin der kræver yderligere afklaring kan evt. uoverensstemmelser beskrives. Ved behov kan denne overskrift ændres til Andet hvis der er anden information som den kliniske farmaceut vurderer relevant for lægen. Under overskriften Dosisdispensering noteres om patienten får dosisdispenseret sin medicin, om denne er pauseret samt oplysninger om pakkeapotek. Når farmaceutnotatet er skrevet ind i journalen er det herefter lægens opgave at afstemme medicinen i OPUS for præparater, der mangler, ikke stemmer overens med det ordinerede eller lignende, og som stadig er relevante. Optagelse af medicinanamnesen registreres i LRPdatabasen. 4.3 DELTAGELSE PÅ LÆGEKONFERENCER Den kliniske farmaceut deltager på lægernes morgenkonference samt ad hoc på middagskonferencen. På lægekonferencerne informerer den kliniske farmaceut generelt om præparater fx leveringsvanskeligheder, licitationsskift, nyt inden for de regionale rekommandationer, problemstillinger fra medicingennemgangene samt andet, der kan være i lægernes interesse. 4.4 LOMMEKORT OVER STANDARDSORTIMENT OG REKOMMANDATIONER Den kliniske farmaceut udarbejder og vedligeholder et lommekort over afdelingens standardsortiment og rekommandationslisten indenfor de meste relevante lægemiddelgrupper. Lommekortet er udarbejdet til brug af lægerne, som beslutningsstøtte ved valg af analoge lægemidler. Lommekortet opdateres minimum én gang årligt i forbindelse med licitationsskift og ellers efter behov. Se bilag 1 for eksempel. Side 17

4.5 SUPPORT I OPUS MEDICIN OG FMK Den kliniske farmaceut er på vegne af lægerne OPUS superbruger i OPUS medicin. Ved behov gennemgår den kliniske farmaceut nye funktionaliteter i OPUS medicin for personalet på afdelingen. Den kliniske farmaceut står til rådighed for generel vejledning i funktionaliteter i OPUS medicin samt i forbindelse med oprettelse af ordinationer. Den kliniske farmaceut yder support i brugen af det Fælles Medicin Kort. 4.6 UNDERVISNING Ved behov afholder den kliniske farmaceut undervisningsseancer for personalet på Geriatrisk afdeling, Næstved. Undervisningen kan udspringe af ønsker fra personalet, generelle problemstillinger fundet ved medicingennemgang, utilsigtede hændelser, generelle problemstillinger ved brugen af OPUS medicin o. lign. Undervisningen målrettes de enkelte faggrupper. 4.7 AD HOC OPGAVER Den kliniske farmaceut inddrages ved behov i relevante opgaver på afdelingen. Der kan nævnes rådgivning i forhold til afdelingens kvalitetsarbejde omhandlende medicin, udarbejdelse af retningslinjer og arbejdet med at nedbringe utilsigtede hændelser. 5. RESULTATER OG DISKUSSION 5.1 BASISMÅLING I perioden januar til marts 2010 gennemførte den kliniske farmaceut en basismåling for at identificere problemstillinger på afdelingen, som projektet ville forvente at kunne løse. 5.1.1 Interview af praksiskonsulent for geriatri på Næstved Sygehus Den kliniske farmaceut interviewede praksiskonsulent Kim Færk, som i 2010 var praksiskonsulent for specialet Geriatri på Næstved Sygehus. Interviewguiden kan ses i bilag 2. Af interviewet kom det frem, at praksiskonsulenten generelt var tilfreds med indholdet i afdelingens epikriser. Han savnede dog mere uddybende information om medicinændringer sket under indlæggelsen fx seponering af et præparat pga. interaktioner, så lægen har mulighed for at anvende informationen fremadrettet i sit arbejde. Praksiskonsulenten blev spurgt til sin holdning til ansvarsfordelingen, når patienter med dosisdispenseret medicin blev indlagt på sygehus. Han forventede klart, at sygehuset selv var ansvarlig for håndtering af dosisdispenseret medicin ved udskrivelsen dvs. sikre at ændringer til medicinen blev effektueret i dosisdispenseringen. 5.1.2 Gennemgang af patienter indlagt på afdelingen før projektets start Gennemgangen blev udført på udskrevne patienter i december 2009 dvs. før projektets start. Den kliniske farmaceut gennemgik alle patienters elektroniske journal for følgende: Blev patienten udskrevet med uhensigtsmæssige ordinationer til ældre over 65 år[11] Blev patienten udskrevet med et dyrt lægemiddel i primærsektoren uden begrundelse Havde patienten ordinationer på ikke rekommanderede lægemidler Side 18

Blev der optaget medicinanamnese på alle patienter Var der sat medicinstatus ved indlæggelse og udskrivelse jf. regional retningslinje For resultatet og diskussion af gennemgangen, se afsnit 5.2, 5.3, 5.5 og 5.6. 5.2 MEDICINSTATUS Geriatrisk afdeling, Næstved startede i 2008, i forbindelse med Operation Life, arbejdet med en af pakkerne herfra, medicinafstemningspakken, for sikre at patienternes medicin bliver afstemt ved indlæggelse og udskrivelse. Region Sjælland har udarbejdet en regional retningslinje der angiver, at ved indlæggelse og udskrivelse af en patient skal lægen afstemme medicinen og dokumentere dette ved at sætte medicinstatus[12]. Afledt af arbejdet med Operation Life og efterfølgende Patientsikkert Sygehus pågår der et løbende arbejde generelt på sygehusene i Næstved, Slagelse og Nykøbing Falster for at sikre, at afdelingerne efterlever retningslinjen på dette område, som en del af indsatsen for at nedbringe dødeligheden på sygehusene. Målopfyldelsen skal være at > 90 % af patienterne får sat medicinstatus. Som en del af basismålingen blev patienterne gennemgået for opfyldelse af kravet om at lægerne sætter medicinstatus ved indlæggelse, udskrivning og evt. ved opfølgning i ambulatoriet efter udskrivelsen. Som det fremgår af Figur 3 levede afdelingens to afsnits ikke op til målopfyldelsen for sætning af medicinstatus. Den kliniske farmaceut blev inddraget i arbejdet med medicinafstemningspakken på afdelingen. Figur 3 Målopfyldelse for sætning af medicinstatus. Grafen viser hvor mange % af patienterne, indlagt på afsnit 16A og 16B i december 2009, der fik sat medicinstatus ved indlæggelse, udskrivelse og ved evt. opfølgning i ambulatoriet efter udskrivelsen (n=51). Udviklingen i udførelse af medicinstatus på afdelingen er fulgt ved jævnlige audits på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit. Figur 4 og Figur 5 viser afsnit 16A og 16B s målopfyldelse for sætning af medicinstatus ved indlæggelse og udskrivelse over tid. Begge afsnit opfylder kravet om at > 90 % af patienter får sat medicinstatus ved indlæggelsen. Side 19

Figur 4 Graf over afsnit 16A s udvikling i opfyldelse af medicinstatus ved indlæggelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Variationen ses her at være tilfældig. Figur 5 Graf over afsnit 16B s udvikling i opfyldelse af medicinstatus ved indlæggelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Variationen ses her at være tilfældig. De to afsnit opfylder ligeledes kravet om at > 90 % af patienterne får sat medicinstatus ved udskrivelsen, se Figur 6 og Figur 7. Figur 6 Graf over afsnit 16A s udvikling i opfyldelse af medicinstatus ved udskrivelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Variationen ses her at være tilfældig. Side 20

Figur 7 Graf over afsnit 16B s udvikling i opfyldelse af medicinstatus ved udskrivelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Da over halvdelen af målingerne er på de maksimale 100 %, kan variationen ikke vurderes m.h.p. tilfældighed. Som en del af medicinafstemningenspakken måles også på i hvor høj grad afdelingen beskriver væsentlige ændringer og/eller ny medicin igennem indlæggelsen i epikrisen til praktiserende læge. Udviklingen i udførelse af medicinafstemningen på afdelingen er fulgt ved jævnlige audits på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit. Disse audit foretages for at sikre at der bliver afstemt mellem medicinanamnesen og medicinlisten, som patienten udskrives med, ved udskrivelsen. Den kliniske farmaceuts interview med praksiskonsulenten viste, at det var et område som kunne ønskes forbedret. Den kliniske farmaceut har siden juni 2010 auditeret på om lægerne medicinafstemte ved udskrivelse af en patient og løbende sat fokus på hvad medicinafstemningen indebærer, så målopfyldelsen derved kan opnås. Figur 8 og Figur 9 viser at afdelingens målopfyldelse faldt fra 95 % til 90 % for afsnit 16A og fra 100 % til 80 % for afsnit 16B. Disse fald kan til dels forklares ved en ny auditør siden juni 2010, samt skiftende lægefagligt personale på afdelingen, der behøvede introduktion til de krav der stilles til medicinafstemning ved udskrivelsen jf. regional retningslinje[12]. Den kliniske farmaceut tog sig af dette ved behov. Afdelingen har de seneste 6 måneder dog tilnærmelsesvis levet op til målsætningen om at væsentlige ændringer og/eller ny medicin anføres i epikrisen hos > 90 % af patienterne, se Figur 8 og Figur 9. Figur 8 Graf over afsnit 16A s udvikling i opfyldelse af medicinafstemning ved udskrivelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Variationen ses her at være tilfældig. Side 21

Figur 9 Graf over afsnit 16B s udvikling i opfyldelse af medicinafstemning ved udskrivelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Variationen ses her at være tilfældig. 5.2.1 Delkonklusion Den kliniske farmaceut kan inddrages i arbejdet med at sikre, at afdelingen lever op til målsætningen om at > 90 % af de indlagte patienter får afstemt deres medicin ved indlæggelsen og udskrivelsen. 5.3 MEDICINANAMNESE Sikring af at alle indlagte patienter får optaget en medicinanamnese var ligeledes en del af medicinafstemningspakken fra Operation Life og er et krav jævnfør en regional retningslinje[12]. Geriatrisk afdeling, Næstved havde erfaring for, at hvis der fra anden afdeling var optaget en medicinanamnese, var denne ofte ufuldstændig og ikke af høj nok kvalitet til at blive anvendt i forbindelse med udskrivning af patienten. Lægerne på Geriatrisk afdeling har derfor brugt meget tid på at få kvalificeret medicinanamnesen, inden patienten kunne udskrives fra afdelingen et arbejde de ønskede en kliniske farmaceuts hjælp til. Som en del af basismålingen blev patienter, udskrevet i december 2009, gennemgået for opfyldelse af krav om medicinanamnese. Figur 10 viser at lægerne i de fleste tilfælde havde optaget en form for medicinanamnese, men at kun 65 % af disse var optaget korrekt ifølge afdelingens lokale instruks. I 98 % af tilfældene var der optaget en form for medicinanamnese fra anden afdeling forinden overflytningen til Geriatrisk afdeling, men kun halvdelen var overensstemmende med den medicinanamnese lægerne selv optog på Geriatrisk afdeling. Medicinanamneserne fra andre afdelinger bestod oftes blot af en henvisning til medicin ifølge OPUS, der angiver aktuel medicinering og ikke nødvendigvis hvad patienten fik forinden indlæggelsen. Hos 60 % af patienterne lå der brugbare informationer, som ikke var blevet anvendt ved optagelsen af medicinanamnesen på Geriatrisk afdeling. Ved ufuldstændig eller manglende medicinanamnese forelå der desuden ingen plan for opfølgning på dette. Basismålingen gav en indikation om, at problemet med manglende/ufuldstændige medicinanamneser var et generelt problem på alle afdelingener på Region Sjællands sygehuse, heriblandt Geriatrisk afdeling, Næstved. Side 22

Figur 10 Opgørelse over medicinanamnese. Grafen viser hvor mange % af patienterne, indlagt på afdeling 16 i december 2009, der fik optaget medicinanamnese (n=51). Den kliniske farmaceut har siden marts 2010 været inddraget i arbejdet med at få opfyldt målet om, at >90 % af patienterne får optaget en medicinanamnese ved indlæggelsen jf medicinafstemningspakken. Indsatsen indebar læren om, hvad en medicinanamnese skal bestå af, og at den kliniske farmaceut bidrog til optagelse af en medicinanamnese på de patienter som manglede, eller hvor medicinanamnesen blev vurderet ikke komplet. Før den kliniske farmaceut blev inddraget, lå afsnit 16A s median for målopfyldelsen på 40 %, se Figur 11, og afsnit 16Bs på 65 %, se Figur 12. Efter juni 2010 er begge afsnits målopfyldelse steget til 80 % jf. Figur 11 og Figur 12. Figur 11 Graf over afsnit 16A s udvikling i opfyldelse af optagelse af medicinanamnese ved indlæggelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse. Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Punkter på grafen omgivet af en firkant angiver, at der er sket en ikke-tilfældig variation, her den kliniske farmaceuts indsats. Side 23

Figur 12 Graf over afsnit 16B s udvikling i opfyldelse af optagelse af medicinanamnese ved indlæggelsen over tid (audit på 10 tilfældigt udvalgte journaler pr. afsnit pr. måling). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter iværksættelse af den farmaceutiske ydelse. Første måling af effekten af den kliniske farmaceuts indsats foretages juni 2010. Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. Punkter på grafen omgivet af en firkant angiver, at der er sket en ikke-tilfældig variation, her den kliniske farmaceuts indsats. For afklaring om hvorvidt ændringen i målopfyldelsen kunne skyldes andet end den kliniske farmaceuts indsats, blev resultaterne i Figur 11 og Figur 12 sammenlignet med resultaterne fra audits udført på Geriatrisk afdeling, Nykøbing F. De to afdelinger har samme afdelingsledelse og ligner tilnærmelsesvis hinanden i organisering, arbejdsgange, patientgruppe osv. Audits fra Geriatrisk afdeling, Nykøbing F viste, at de i samme periode er gået fra målopfyldelse på 40 % på begge afsnit til henholdsvis 70 % på afsnit A og 50 % på afsnit B, se evt. bilag 3. Denne øgning i målopfyldelse ses dog at være en tilfældig variation og kan ikke umiddelbart henføres til at der er sket en tilsigtet ændring i perioden, som også ville kunne forklare ændringen for Geriatrisk afdeling, Næstved. Da basismålingen viste, at andre afdelinger i mange tilfælde havde optaget en form for medicinanamnese, blev det besluttet at se på kvaliteten af disse, sammenlignet med den kvalificede medicinanamnesen, som den kliniske farmaceut optog, når patienten blev overflyttet til Geriatrisk afdeling. Der blev derfor i perioden februar til maj 2011 lavet en opgørelse over uoverensstemmelser mellem den medicinanamnese der var optaget på første afdeling patienten blev indlagt på og den medicinanamnese den kliniske farmaceut optog ved overflyttelse til Geriatrisk afdeling, hos de indlagte patienter hvor begge dele var til stede i journalen. Opgørelsen er sket på ATC-kodeniveau og uoverensstemmelser i styrke, dosis og indikation er ikke opgjort. 112 patienter indgik i opgørelsen og havde sammenlagt 465 uoverensstemmelser, se Tabel 1. Patienterne havde i gennemsnit 4,2 uoverensstemmelser, hvor antallet varierede fra ingen til 15 uoverensstemmelser pr. patient. Kun 11 % af patienterne havde ingen uoverensstemmelser mellem de to medicinanamneser. Tabel 1 - Opgørelse over uoverensstemmelser mellem medicinanamnese optaget på første indlæggende afdeling og medicinanamnese optaget af farmaceut på Geriatrisk afdeling, Næstved, n=112. Opgørelse Antal Uoverensstemmelser i alt 465 Gennemsnit 4,2 [0-15] Patienter uden uoverensstemmelser 12 (11 %) Som det fremgår af Figur 13 består uoverensstemmelserne både i lægemidler som mangler i den første medicinanamnese, og i at der i den første medicinanamnese er beskrevet lægemidler som patienten ikke tager hjemme jf. den kliniske farmaceuts medicinanamnese optaget på Geriatrisk afdeling. Side 24

Figur 13 Opgørelse over uoverensstemmelser i medicinanamnese optaget på første indlæggende afdeling sammenlignet med medicinanamnese optaget af den kliniske farmaceut på Geriatrisk afdeling, Næstved. Opgørelsen er foretaget i perioden februar til maj 2011 på 112 patienter der i alt har 465 uoverensstemmelser. Uoverensstemmelserne er opgjort på ATC-kodeniveau. Under Andet er naturlægemidler o.a. der ikke kunne opgøres på passende ATCkodeniveau. Uoverensstemmelserne ligger hovedsagligt indenfor ATC-kode A og N (50,7 %), hvoraf en del omhandler håndkøbspræparater. ATC-kode A omfatter vitaminer, kalktilskud og midler mod mavesyre, kvalme, forstoppelse, diarré samt diabetes. ATC-kode N omfatter smertestillende, nicotinsubstitution og midler mod epilepsi, psykisk sygdom samt depression. Opgørelsen viser at også lægemidler til behandling af hjerte-karsygdomme mangler i medicinanamnesen. Det drejer sig om vanddrivende, kolesterolsænkende og diverse blodtryksænkende midler, midler til hjerteterapi (ATCkode C) samt midler til forebyggelse af blodpropper (ATC-kode B). Også præparater til behandling af lungesygdomme som KOL og astma mangler i anamnesen (ATC-kode R). Disse præparater ses til tider ordineret i OPUS medicin selvom de ikke er nævnt i medicinanamnesen. Geriatrisk afdeling, Næstved har dog oplevet flere eksempler på at ordinationen har været på et forkert præparat eller inhalationssystem i disse tilfælde. Det vurderes at antallet af uoverensstemmelser mellem medicinanamneserne ville have været langt højere, hvis der også var opgjort uoverensstemmelser på styrke, dosis og indikation mellem de to medicinanamneser. 5.3.1 Delkonklusion Det erfares, at andre sygehusafdelinger på regionens sygehuse ikke optager tilstrækkelig kvalificerede medicinanamneser til at disse kan anvendes til medicinafstemningen ved udskrivelsen, og at det tilstadighed er nødvendigt at kvalificere disse. Ved at anvende en klinisk farmaceut til at kvalificere indlagte patienters medicinanamnese sikres det at afdelingen i langt højere grad kan leve op til regionens målsætning om at > 90 % af de indlagte patienter får optaget en medicinanamnese ved indlæggelsen. Samtidig sikres det, at lægerne har overblik over vanlig medicin, så de kan udføre den nødvendige medicinafstemning ved udskrivelsen af patienten. Derved nedsættes risikoen for utilsigtede hændelser og medicineringsfejl ved sektorovergang, da infomationer om medicin ikke går Side 25

tabt. 5.4 INDSATS OVERFOR PATIENTER MED MASKINEL DOSISDISPENSERET MEDI- CIN Siden 2001 har lovgivningen muliggjort maskinel dosisdispensering (MD) af medicin. Der er nævnt mange fordele ved at bruge MD: større sikkerhed ved selve ophældningen, enklere for patienten at tage medicinen som ordineret, lettere for patienten at huske at tage medicinen, besparelser for både patient og samfund, bedre overblik over medicineringen, samt mere tid til egentlige sygeplejefaglige opgaver i plejesektoren.[13] Ordningen med MD anbefales ikke til patienter som ikke er stabilt medicinerede. Den stabilt medicinerede patient identificeres ofte som en patient, hvis medicin har været ordineret fast i en periode på 1-3 måneder, eller for hvem der ikke har været foretaget medicinændringer de sidste 1-3 måneder.[13] Anvendelsen af MD i den primære sundhedssektor og i overgangen mellem den primære sundhedssektor og sygehussektoren er en organisatorisk omfattende proces. Processen indeholder mange led og involverer mange aktører og mange kommunikationsveje, som skitseret i Figur 14. Figur 14 Proces for anvendelse af maskinel dosisdispenseret medicin.[13] Problemstillingerne ved sektorskifte, dvs. ved indlæggelse og udskrivelse fra sygehus, er velkendte og omhandler især manglende koordinering/information. Ved indlæggelse sker der ofte et betydeligt tab af information om patientens medicinering, ligesom information om medicinændringer ikke altid overføres eller overføres med forsinkelser efter udskrivelse.[13] For patienter med MD kan det medføre, at MD fortsætter, mens patienten er indlagt, hvis ikke apoteket informeres om, at borgeren er indlagt. Medicinændringer som følge af hospitalsopholdet vil ligeledes ikke blive effektueret i MD med mindre apoteket informeres herom.[14] For MD er der en unik arbejdsgang, når der skal ske dosisændring, tilføjelse eller seponering af et lægemiddel i MD, der medfører yderligere risiko for, at ændringer ikke effektueres.[15] Det kan give komplikationer for apoteket, at kommunikationsvejen, og der- Side 26

med informations flowet, mellem sygehuset og den praktiserende læge er forsinket, hvilket har betydning for såvel pausering som genstart af MD grundet deadlines internt mellem udleverings- og pakkeapotekerne.[16] Konsekvensen af den manglende pausering af MD under indlæggelsen vil for de fleste patienter betyde, at de må kassere medicinen med et økonomisk tab til følge. Et nyligt afsluttet projekt, der beskriver En best practice-model for sikker dosisdispensering [17], angiver, at der internt på sygehusene bør etableres en rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering, med ansvar for intern rådgivning om dosisdispensering, og sikring af at sygehuspersonale får den nødvendige støtte til at kunne håndtere dosisdispenseringsordningen sikkert.[17] Fra projektets start stod det klart af afdelingens personale manglede viden om håndtering af MD under indlæggelsen og i forbindelse med udskrivelsen. Forud for projektet var det også afdelingens ønske at få den kliniske farmaceuts hjælp til netop denne patientgruppe. Region Sjælland havde tilbage i 2010 ingen retningslinjer for, hvordan afdelingerne skal håndtere patienter med MD ved indlæggelse og udskrivelse. Den kliniske farmaceut rettede derfor henvendelse til den regionale lægemiddelkomité (LMK) i Region Sjælland med henblik på udarbejdelse af en regional retningslinje, der beskriver ansvarsfordelingen ved indlæggelse og udskrivelse. Henvendelsen blev behandlet på LMK-mødet d. 01-10-2010 og d. 11-11-2010, og en regional retningslinje blev efterfølgende implementeret d. 16-06- 2011. I retningslinjen er det beskrevet at, ved patienter der indlægges medicinsk, psykiatrisk eller i forbindelse med større kirurgiske indgreb mv., der medfører ændring af et / flere præparater i dosisdispenserede ordinationer eller ved længerevarende indlæggelser, skal afdelingen kontakte udleveringsapoteket hurtigst muligt, og bede dem om at sætte dosisdispenseringen i bero.[10] Siden marts 2010 har den kliniske farmaceut været ansvarlig for at identificere, hvorvidt patienterne indlagt på Geriatrisk afdeling, Næstved hjemme fik dosisdispenseret sin medicin og sikre, at det blev pauseret under indlæggelsen. Figur 15 viser antallet at patienter med MD indlagt på afdelingen i perioden marts 2010 til juni 2012 Figur 15- Oversigt over patienter som forinden indlæggelse på sygehus, fik dosisdispenseret sin medicin. Opgørelsen viser antallet af patienter med MD indlagt på Geriatrisk afdeling i perioden marts 2010 til juni 2012 (n=154). Ligeledes vises andelen af disse patienter som forinden indlæggelsen/overflytningen til Geriatrisk afdeling havde fået pauseret MD (n=25). Side 27

og hvor mange af disse, der forinden indlæggelsen/overflytningen, havde fået pauseret MD. I perioden har i alt 154 patienter med MD været indlagt på afdelingen. 81 % i af disse havde forinden ikke fået pauseret deres MD. Før implementering af den regionale retningslinje i juni 2011, viser Figur 16 at ingen patienter, over tid, fik pauseret deres MD forinden indlæggelsen/overflytningen til Geriatrisk afdeling. Den 16-06-2011 blev den regionale retningslinje udgivet. Herefter ses en stigning i antallet af patienter indlagt på/overflyttet til Geriatrisk afdeling, hvor MD er pauseret forinden, se Figur 16. En stigning på 15,5 % på et år er ikke meget set i relation til hvor få patienter der indlægges med MD på afdelingen hver måned. Stigningen svarer kun til at yderligere én patient om måneden har fået pauseret sin MD siden juli 2011. Ydermere ses stigningen på grafen i Figur 16, at skyldes en tilfældig variation og er ikke nødvendigvis et direkte resultat af udgivelsen af den regionale retningslinje. Figur 16 Andelen af patienter med pauseret dosisdispensering i perioden marts 2010 til juni 2012 (n=154). Endvidere er kurvens median fastsat før og efter udgivelsen af regional retningslinje i juni 2011, dvs. pr. juli 2011, hvorefter 15,5 % af patienterne med dosisdispensering havde fået denne pauseret inden indlæggelsen/overflytningen til Geriatrisk afdeling, Næstved (median 15,50). Resultaterne er opgjort statistisk m.h.p. om variationen i kurverne er tilfældige eller ej. De store udsving på grafen skyldes tilfældige variationer på en lille datamængde. I forbindelse med udskrivelse af en patient med MD angiver den regionale retningslinje, at det er op til patientens praktiserende læge at vurdere, hvornår patienten igen er stabilt nok medicineret til at få genoptaget MD eller om denne skal seponeres. Afdelingen vurderer ved udskrivelse, om der er behov for hjemmesygeplejerske til ophældning af medicin, indtil dosisdispensering evt. kan genoptages.[10] Dette er i tråd med Sundhedsaftalen i Region Sjælland, der angiver, at ved udskrivning af patienter, der får MD, skal der laves en konkret aftale mellem sygehus og kommunen om patientens medicinering ved udskrivningen for at sikre, at der ikke sker et slip i patientens medicinering eller en fejlmedicinering.[18] Af de 154 patienter med MD jf. Figur 15, blev 85 % ii ikke vurderet egnet til at få genoptaget MD igen ved udskrivelsen. De patienter, som fik genoptaget MD, var typisk patienter, hvor der ikke havde været ændringer til medicinen under indlæggelsen, og som for hovedparten lå inde med en gældende rulle MD, pga. manglende pausering under indlæggelsen. Der har dog også været tilfælde hvor det, for den konkrete patient, blev vurderet mest hensigtsmæssigt at genoptage MD ved udskrivelsen selvom der var foretaget ændringer i patientens medicinering. Når apoteket ikke får besked om at patienten er indlagt, og MD derfor skal pauseres, vil apoteket fortsætte med at pakke og levere MD til patienten. Det er patienten som holder udgifterne til den pakkede i Tallet er korrigeret for patienter hvor det var uklart om MD var pauseret (n=5). ii Tallet er korrigeret for døde (n=14) og hvor det var uklart om MD var genoptaget(n=10). Side 28

medicin også selvom denne skal kasseres pga. medicinændringer under indlæggelsen. Regionerne betaler desuden en væsentlig del af befolkningens udgifter til lægemidler i form af generelle og individuelle medicintilskud.[19] Tilskuddet bliver trukket fra prisen på apoteket, så patienten kun betaler sin egen andel af udgiften til lægemidlet. Når patienten nødsages til at kassere medicinen, vil også regionen lide et økonomisk tab pga. det ydede tilskud til den denne. Figur 17 viser et eksempel på udgifterne for en patients MD pakket for 14 dage af gangen. Regionens ydede tilskud til medicinen afhænger af hvor meget borgeren har haft af udgifter på tilskudsberettiget medicin. Denne borger vil hurtigt nå op på 85 % tilskud (med en årlig udgift på over 3.045 kr.), der er den højest mulige procentsats. Har borgeren kronikertilskud vil udgifterne maksimalt kunne udgøre 3.555 kr. om året for patienten, hvorefter der er 100 % tilskud på medicinen. Regionen vil i sådan et tilfælde herefter afholde alle udgifter til medicinen. Figur 17 Et eksempel på udgifterne til en borgers dosisdispenseret medicin udregnet på baggrund af medicinpriserne for det billigste lægemiddel pr. 23-08-2011. Prisen for lægemidlerne er den samlede pris og henholdsvis patients og regionens andel af udgifterne til den dosisdispenseret medicin er ikke præciseret. Dette er et eksempel på medicinlisten hos en patient med dosisdispenseret medicin, som har været indlagt på Geriatrisk afdeling, Næstved. For de patienter der jf. Figur 15 har fået pauseret deres MD inden indlæggelsen på Geriatrisk afdeling, Næstved, har det ikke været muligt at identificere hvem der har sørget for pauseringen af MD. Når den kliniske farmaceut har været i kontakt med apoteket med henblik på sikring af pausering af MD, og MD er pauseret i forvejen, har det dog ofte fremgået af telefonsamtalen, at pauseringen er sket fordi apoteket forgæves har forsøgt at levere MD til patienten. Interview af ansatte på Næstved Svane apotek og Glumsø apotek angiver at der kan gå op til 4 uger før apoteket får at vide at patienten er indlagt dvs. svarende til at apoteket når at få leveret to ruller med MD til patienten.[16] Det formodes, at det kun er i meget få tilfælde, at pauseringen af MD er sket på afdelinger, som patienten var indlagt på forinden overflytningen til Geriatrisk afdeling, idet det yderst sjældent er nævnt/afklaret i journalen, at patienten får MD. Denne antagelse understøttes af interview af vicedistriktschefen for hjemmeplejen, distrikt vest i Næstved kommune som oplever, at sygehuset ofte ikke har vidst at den indlagte patient fik MD hjemme.[16] Side 29

Manglende pausering af MD formodes ud fra ovenstående resultater at være tilfældet på de fleste afdelinger på regionens sygehuse på trods af, at en regional retningslinje angiver, at der som en del af anamnesen skal undersøges og registreres, om patienten hjemme modtager medicin, som er dosisdispenseret af privat apotek.[12] Afdelingerne på Region Sjællands sygehuse synes ikke umiddelbart, at efterleve den regionale retningslinje[10], som har eksisteret siden juni 2011. Undervejs i projektperioden er der ydermere observeret flere tilfælde, hvor patienter med MD er planlagt indlagt på Geriatrisk afdeling, Næstved fra hjemmet, men hvor praktiserende læge ikke nævner, at patienten får MD i henvisningen. Hverken lægen, patienten, pårørende eller eventuel hjemmepleje har sørget for, at MD blev pauseret i forbindelse med den forestående indlæggelse. Den kliniske farmaceut har ved indlæggelsen dog sørget for, at MD blev sat i bero. Resultaterne indikerer at det ikke kun er sygehuset, men også andre aktører i sundhedsvæsenet, herunder patienten selv, som mangler det fornødne kendskab til ordningen med MD og den komplekse proces anvendelsen medfører jf. Figur 14. Interview af forskellige repræsentanter fra primær- og sekundær sektor i Region Sjælland, angiver da også at de mangler en klar ansvarsfordeling i forhold til varetagelsen af de forskellige arbejdsopgaver ved dosisdispensering i forbindelse med sektorovergange.[16] Dette på trods af at ansvarsfordelingen allerede findes beskrevet i en regional retningslinje[10] udgivet af den regionale lægemiddelkomité i Region Sjælland. Man kan derfor sætte spørgsmålstegn ved om denne retningslinje er tilstrækkeligt implementeret i Region Sjælland når så få aktører handler efter denne. 5.4.1 Delkonklusion En farmaceut kan ud fra ovenstående resultater bidrage til at øge patientsikkerheden for indlagte patienter med maskinel dosisdispensering samt sikre efterlevelse af den regionale retningslinje i forbindelse med indlæggelse og udskrivelse fra afdelingen, så medicineringsfejl og dobbeltudgifter til medicin undgås. Ydermere kan den kliniske farmaceut, på baggrund af sit kendskab til maskinel dosisdispensering, have rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering på afdelingen, og dermed efterleve litteraturens best practice-model for sikker dosisdispensering [17]. Projektets resultater viser dog at den regionale retningslinje et år efter udgivelsen endnu ikke er tilstrækkeligt implementeret på sygehusene i Region Sjælland samt, at aktører i primærsektoren mangler kendskab til dens indhold. 5.5 EFTERLEVELSE AF REKOMMANDATIONER Lægemiddelkomitéen i Region Sjælland (LMK) arbejder for at sikre rationel lægemiddelbehandling på sygehusene, i Psykiatrien, i overgangene mellem primær- og sekundærsektor og i almen praksis. LMK skal bidrage til at skabe sammenhæng og sikkerhed i den medicinske behandling til gavn for patienter og samfund. LMK har 23 udvalg under sig. Udvalgene udarbejder forslag til lægemiddelrekommandationer med tilhørende standardregimer i OPUS Medicin under hensyntagen til principperne om rationel farmakoterapi. [20] Kliniske farmaceuter fra sygehusapoteket fungerer som tovholdere for udvalgene og er ansvarlige for implementering af LMK beslutninger.[21] LMK og dens udvalg har siden 2009 i samarbejde med Lægemiddelenheden under Kvalitet og Udvikling gjort en særlig indsats med hensyn til rationel brug af udvalgte lægemidler, heriblandt nedbringelse af forbruget af oxycodon og escitalopram i Region Sjælland.[21] Den kliniske farmaceut har gennem hele projektet haft særlig fokus på at sikre, at Geriatrisk afdeling, Næstved efterlever Region Sjællands rekommandationsliste. De forskellige tiltag beskrives nærmere i Side 30

dette afsnit. 5.5.1 Standardsortiment Geriatrisk afdeling har siden september 2008 haft medicinservice. Medicinserviceaftalen omfatter løbende justering af afdelingens standardsortiment. Standardsortimentet skal matche afdelingens behov og de regionale anbefalinger, og én gang årligt gennemgås dette for at afstemme afsnittets sortiment med det reelle forbrug [9]. Som en del af den farmaceutiske ydelse blev Geriatrisk afdelings standardsortiment gennemgået af den kliniske farmaceut ved projektets start med særligt fokus på ikkerekommanderede lægemidler. Standardsortimentet blev løbende tilpasset igennem hele projektperioden i samråd med afdelingen og afdelingens medicinservicefarmakonom. Dette for at sikre efterlevelse af lægemiddelkomitéens anbefalinger, og ligeledes for at sikre, at standardsortimentet afspejlede afdelingens behov. Der blev derfor både tilføjet og fjernet lægemidler i standardsortimentet i projektperioden. Standardsortimentet på afsnit 16A og 16Bs indhold af ikke-rekommanderede præparater er opgjort i Tabel 2. Fra 2009 til 2012 er standardsortimenterne på 16A og 16Bs indhold af ikkerekommanderede lægemidler reduceret med henholdsvis 68 % og 57 % i forhold til 2009. I 2012 indeholder standardsortimentet på afsnit 16A kun 7 % ikke-rekommanderede lægemidler og afsnit 16B kun 9 %. Tabel 2 Opgørelse over Geriatrisk afdeling, Næstveds to afsnits standardsortiments indhold af ikkerekommanderede lægemidler i henholdsvis 2009 og 2011. Afsnit 2009 2012 16A 22 % 7 % 16B 21 % 9 % Figur 18 og Figur 19 viser afdelingens to afsnits standardsortiments indhold af ikke-rekommanderede lægemidler fordelt på ATC-kodeniveau. Der er sket en betydelig oprydning indenfor de fleste ATCkoder. Der findes stadig ikke-rekommanderede lægemidler i de to afsnits standardsortiment. Disse lægemidler omfatter bl.a. vitaminer og mineraler, antibiotika, antiepileptika og antidepressiva, der er rekommanderet behandling i visse tilfælde. Figur 18 Graf over afsnit 16As standardsortiments indhold af ikke-rekommanderede lægemidler fordelt på ATCkode niveau. Tallene er korrigeret for ikke-lægemidler. Kilde: Apovision. Side 31

Figur 19 Graf over afsnit 16Bs standardsortiments indhold af ikke-rekommanderede lægemidler fordelt på ATCkode niveau. Tallene er korrigeret for ikke-lægemidler. Kilde: Apovision. 5.5.2 Bestilling af præparater uden for standardsortiment Bestilling af præparater uden for standardsortiment før (2009) og efter projektet (2012), kan ses i Tabel 3. Som konsekvens af tilpasningen af afdelingens standardsortimenter, var det forventet at behovet for bestilling af præparater o.a. uden for standardsortiment ville stige. Ydermere antages det, at stigningen i andelen af ikke-rekommanderede præparater er et udtryk for, at substitution til et rekommanderet præparat ikke har været muligt, og bestilling derfor har været nødvendigt. Tabel 3 Bestilling af præparater uden for standardsortiment, samt andelen heraf på ikke-rekommanderede lægemidler, i henholdsvis 2009 og 2012. Opgørelsen er ikke korrigeret for ikke-rekommanderede præparater, der er rekommanderet indenfor visse indikationsområder. Kilde Apovision 2009 2012 (jan-maj) Antal præparater bestilt uden for standardsortiment 13,1 % 16,6 % Andel af ikke-rekommanderede præparater 49,1 % 60,5 % 5.5.3 Særlige indsatsområder Basismålingen fra december 2009 viste, at flere patienter blev udskrevet fra Geriatrisk afdeling til primærsektoren med et dyrt lægemiddel, hvor der fandtes et billigere analogt præparat. Begrundelsen for udskrivelsen med de dyre analoge præparater var ikke beskrevet i journalen, og det antages derfor, at substitution til et billigere analog ville have været muligt. Tabel 4 viser, hvilke lægemiddelstoffer det drejer sig om. I alt blev 32 % af patienterne uskrevet med mindst ét dyrt præparat hvor 41 % af ordinationerne drejede sig om oxycodon (Oxycontin ). Knap 30 % blev udskrevet med det dyrere analog Escitalopram (Cipralex ) mens samlet 30 % af ordinationerne lå på de dyrere angiotensin-ii-hæmmer (candesartan (Atacand ), valsartan (Diovan ) og eprosartan (Teveten )) hvor ACE-hæmmer (enalapril og ramipril) er et billigere valg såfremt patienten tåler disse. Fokus på sidstnævnte vil dog ikke blive benævnt yderligere i dette afsnit, men indgår som en del af resultaterne i afsnit 5.6. Side 32

Tabel 4 - Opgørelse over patienter udskrevet i december 2009 (n=47) med dyrt lægemiddel (i primærsektoren), med mulighed for substitution til billigere analog, uden begrundelse (n=15). Dyrt analog i primærsektoren, dec 2009 Billigere analog Anvendelsesområde Antal ordinationer (%) Oxycodon Morfin smertestillende 7 (41) Escitalopram Citalopram antidepressivum 5 (29) Buprenorphin Morfin smertestillende 1 (6) Esomeprazol Lansoprazol, Omeprazol, Pantoprazol reduktion af mavesyre 1 (6) Candesartan Enalapril, Ramipril blodtrykssænkende 1 (6) Valsartan Enalapril, Ramipril blodtrykssænkende 1 (6) Eprosartan Enalapril, Ramipril blodtrykssænkende 1 (6) Den kliniske farmaceut havde som en del af medicingennemgangen fokus på, at afdelingen overholdte de gældende rekommandationer også ved udskrivelse af patienten til primærsektoren. Et særligt fokus blev lagt på smertebehandlingen, hvor afdelingen ikke fulgte de gældende rekommandationer. Rekommandationerne indenfor behandling med stærke opioider angiver, at der skal vælges oral behandling, hvor det er muligt. Blandt opioider er morfin 1. valg og oxycodon 2. valg pga. prisen, og behandling med smerteplastre indeholdende fentanyl (Durogesic ) er ikke rekommanderet. Smerteplastre indeholdende buprenorphin (Norspan ) er rekommanderet pga. muligheden for dosering i meget lave doser. I april 2010 holdt den kliniske farmaceut et mundtligt oplæg for lægerne om rationel smertebehandling. Budskabet var at anvende morfin som første valg og oxycodon som andet valg, samt at plasterbehandling er forbeholdt de patienter med en særlig problemstilling, som medfører, at tabletbehandling ikke er et rationelt valg. Besparelsespotentialet ved at omlægge al behandling med oxycodon til morfin blev fremlagt for afdelingen ud fra forbruget i hele 2009. Ved at anvende morfin i stedet for oxycodon kunne afdelingen se frem til en besparelse på 42 % i udgifterne til bare disse to lægemidler (kilde Apovision). Hvis udgifterne til præparater indeholdende fentanyl og buprenorphin blev omlagt til morfin også, ville besparelsespotentialet forventes at blive større. Figur 20 viser fordelingen af forbruget af de fire opioider i henholdsvis 2009 og 2011. Hvor over ¾ af forbruget i 2009 lå på oxycodon og fentanyl, lå forbruget i 2011 i stedet på morfin. Det ses også i Figur 20, at udgifterne til opioider i 2009 hovedsagligt lå på fentanyl, buprenorphin og især oxycodon. I 2011 lå den største udgift på afdelingens forbrug af opioider i stedet, som tilsigtet, på morfin. Side 33

Figur 20 Geriatrisk afdeling Næstveds forbrug af samt udgifter til morfin, oxycodon, fentanyl og buprenorphin i henholdsvis 2009 og 2011. Kilde: Apovision. Udviklingen i afdelingens forbrug af oxycodon og morfin i perioden 2009 til 2012 ses i Figur 21 og viser, hvordan afdelingens forbrug af perorale opioider i 2009, som nævnt, lå overvejende på oxycodon. Efter den kliniske farmaceuts oplæg om rationel smertebehandling i april 2010 og løbende fokus på området, ændrede forbruget af opioider sig, til hovedsagligt at ligge på morfin. I januar 2011 fjernes oxycodon fra afdelingens standardsortimenter, hvorefter forbruget blev reduceret yderligere. Figur 21 Graf over Geriatrisk afdeling, Næstveds forbrug af oxycodon og morfin i perioden januar 2009 til juni 2012. Kilde: Apovision. Side 34

LMKs smerteudvalg har i samme periode haft fokus på regionens høje forbrug af oxycodon, som ønskedes nedsat. Der har derfor også pågået et arbejde decentralt fra sygehusapoteket, med henblik på at ændret regionens sygehuses forbrug af oxycodon til morfin. Til sammenligning med den kliniske farmaceuts opnåede resultater på Geriatrisk afdeling, Næstved, er Geriatrisk afdeling, Nykøbing F s forbrug af oxycodon og morfin i samme periode skitseret i Figur 22 en afdeling som tidligere nævnt er sammenlignelig med afdelingen i Næstved. Figur 22 Graf over Geriatrisk afdeling, Nykøbing F s forbrug af oxycodon og morfin i perioden januar 2009 til juni 2012. Kilde: Apovision. Som det ses på Figur 22 har Geriatrisk afdeling, Nykøbing F ligeledes ændret det tidligere høje forbrug af oxycodon, til i 2011/2012 hovedsagligt at ligge på mofin. Afdelingens forbrug af oxycodon blev reduceret yderligere, efter at LMKs smerteudvalg i juni 2011 fjernede oxycodon fra afdelingens standardsortimenter. Den kliniske farmaceut var dog i januar 2011 i dialog med overlæge Kim Due Andersen på Geriatrisk afdeling, Nykøbing F, om afdelingens forbrug af opioider generelt, pga. de positive resultater fra Næstved allerede dengang. Det kan derfor ikke afvises at Geriatrisk afdeling, Nykøbing F derefter i langt højere grad havde fokus på afdelingens forbrug af oxycodon vs. morfin, også i og med at afdelingsledelsen er den samme for Næstved og Nykøbing F. Figur 23 viser at afdelingen før 2010 også havde et jævnt forbrug af smerteplastre indeholdende fentanyl og buprenorphin, dog med det største forbrug på fentanyl. Efter at præparater indeholdende fentanyl blev fjernet fra standardsortimentet, har forbruget generelt været lavt, idet de fleste patienter får omlagt deres plasterbehandling til oralbehandling med morfin eller alternativt oxycodon under indlæggelsen på Geriatrisk afdeling, Næstved. Præparater indeholdende buprenorphin har ikke været i afdelingens standardsortiment på noget tidspunkt i perioden. Generelt har forbruget af buprenorphin været lavt, men dette er yderligere reduceret, ved at oral behandling nu er 1. valg på afdelingen. Udgifterne til buprenorphin er dog stadig høje trods det lille forbrug jf. Figur 20. En stigning i forbruget af morfin jf. Figur 21 skyldes omlægning af behandling med både fentanyl, buprenorphin og oxycodon til morfin. Side 35

Figur 23 Graf over afdelingens forbrug af fentanyl og buprenorfin (begge depotplastre) i perioden januar 2009 til juni 2012. Kilde: Apovision. Samlet set er udgifterne til afdelingens forbrug af alle opioider i 2009 til 2011, se Tabel 5, reduceret med hele 66 % ved omlægning af forbruget til morfin. Det ses ligeledes i Tabel 5, at udgifterne til opioider ikke længere udgør så stor en post i det samlede medicinbudget. Tabel 5 Oversigt over Geriatrisk afdeling, Næstved samlede udgifter til medicin generelt samt til opioider i perioden 2009-2011. Der er ikke taget højde for, at priserne på de enkelte opioider også er faldet i perioden, med undtagelse af buprenorphin. Kilde. Apovision. 2009 2010 2011 Samlede udgifter til medicin 378.670,49 kr. 311.552,54 kr. 292.925,38 kr. Udgifter til opioider (N02A) 21.546,67 kr. 13.711,84 kr. 7.358,04 kr. Andel af udgifter til opioider (N02A) ud fra samlede udgifter 5,7 % 4,4 % 2,5 % Det er vigtigt, at der ved udskrivelsen af en patient tages hensyn til de gældende rekommendationer i primæsektoren også. Rekommendationerne på smertebehandling i primæsektoren adskiller sig ikke væsentligt fra rekommendationerne i sekundærsektoren. En opgørelse over indløste recepter på opioider udskrevet fra Geriatrisk afdeling, Næstved viser, at udskrevne patienter kun indløste recepter på morfin i 1. kvartal 2012, dvs. der var ikke udskrevet recept på hverken oxycodon, fentanyl eller buprenorphin. Derimod lå 81 % af udskrevne recepter indenfor gruppen af opioider i 1. kvartal 2009 på oxycodon og 19 % på fentanyl.[22] Indsatsen har derved betydet, at den kliniske farmaceut i høj grad har været med til at sikre, at rekommandationerne indenfor smertebehandling med stærke opioider følges i sekundærsektoren såvel som ved udskrivelse til primærsektoren. Side 36

Afdelingens forbrug af det dyrere escitalopram (Cipralex ) frem for det billigere tilsvarende præparat citalopram blev ligeledes et fokusområde. Præparaterne er af typen SSRI iii og anvendes til behandling af depression. I 2009 udgjorde escitalopram 40 % af afdelingens samlede forbrug af SSRI, mens det svarede til hele 89 % af udgifterne, se Figur 24. Til sammenligning udgjorde citalopram 46 % af forbruget, men svarede kun til 8 % af udgifterne indenfor SSRI. Besparelsespotentialet var derfor stort indenfor dette område. Figur 24 Geriatrisk afdeling Næstveds forbrug af samt udgifter til lægemidler af typen SSRI i 2009. Kilde: Apovision. Figur 25 viser et højt forbrug af escitalopram på afdelingen, der efter fjernelse af præparatet fra standardsortimentet i maj 2010 samt fortsat fokus fra den kliniske farmaceut er vendt til et nul-forbrug. 85 % af afdelingens forbrug af SSRI lå i 2011 på citalopram (kilde: Apovision). Figur 25 Graf over afdelingens forbrug af escitalopram i perioden januar 2009 til juni 2012. I januar 2010 startede projektet med en farmaceut på afdelingen. I maj 2010 blev præparater indeholdende escitalopram fjernet fra afdelingens standardsortiment, Kilde: Apovision. iii SSRI = selektive serotoningenoptagshæmmere Side 37

Ved at omlægge forbruget af escitalopram til citalopram har afdelingen opnået en besparelse på 31 % indenfor gruppen af SSRI (Kilde: Apovision), se Tabel 6. Besparelsen er ikke korrigeret for prisændringer på det to lægemidler i perioden. Tabel 6 - Oversigt over Geriatrisk afdeling, Næstveds samlede udgifter til SSRI generelt samt til escitalopram i perioden 2009-2011. Kilde. Apovision. 2009 2010 2011 Udgifter til SSRI (N06AB) 4.002,93 kr. 3.668,23 kr. 2.775,65 kr. Udgifter til escitalopram 3.551,80 kr. 1.588,39 kr. 0,00 kr. Andel af udgifter til escitalopram 88,7 % 43,3 % 0 % En opgørelse over indløste recepter på SSRI viser desuden, at der i 1. kvartal 2012 ikke er blevet indløst recepter på escitalopram udskrevet fra Geriatrisk afdeling, Næstved. Til sammenligning var alle indløste recepter indenfor gruppen af SSRI på escitalopram i 2009.[23] Indsatsen har derved medført at rekommandationen følges i sekundærsektoren og ved udskrivelse af patienten til primærsektoren. 5.5.4 Medicingennemgang del 1 Igennem hele projektet har det været en udfordring, at der indlægges patienter på afdelingen med ordinationer på ikke-rekommanderede præparater eller på præparater, der ikke er tilgængeligt i afdelingens standardsortiment. Den kliniske farmaceut observerede, at lægen ikke altid er klar over denne problemstilling og heller ikke altid har den fornødne beslutningsstøtte til at kunne vurdere dette. Det har medført stor frustration hos plejepersonalet, der oplevede at stå, især aften, nat og weekend hvor der ikke er lægebemanding på afdelingen, uden mulighed for at kunne dosere den ordinerede medicin til patienten. Oftest var konsekvensen, at patienten måtte undvære visse præparater i mindst det første døgn, de var indlagt på afdelingen. Ordinationerne blev typisk først ændret når den kliniske farmaceut eller plejepersonalet gjorde lægen opmærksom på problemet en af de efterfølgende hverdage. For at løse problemet, vedtog styregruppen i september 2011, at den kliniske farmaceut skal udføre medicingennemgang del 1. Det betyder, at den kliniske farmaceut gennemgår patientens ordinationer i OPUS medicin før lægen og informerer lægen om eventuelle nødvendige omordinationer og ordinationskladder, for at sikre kontinuitet i patientens medicinske behandling under indlæggelsen på Geriatrisk afdeling, Næstved. I perioden oktober 2011 til april 2012 blev 295 patienter gennemgået af den kliniske farmaceut med henblik på medicingennemgang del 1. Resultatet er opgjort i Tabel 7. Tabel 7 Opgørelse over resultater fra medicingennemgang del 1 i perioden oktober 2011 til april 2012 på Geriatrisk afdeling, Næstved (n=295). Opgørelse Antal Patient med ordinationskladde 179 61 % Ordinationskladder i alt 318 [1-9] Tidsforbrug ved oprettelse af ordinationskladder 7 min pr. patient Antallet af ordinationskladder varierede op til 9 ordinationskladder pr. patient, hvor lægerne accepterede de foreslåede ændringer i 89 % af tilfældene. Hos de patienter hvor der blev oprettet mindst en ordinationskladde, brugte den kliniske farmaceut i gennemsnit 7 min pr. patient på dette. Ved omordi- Side 38

nationer, hvor flere faktorer kunne være betydende for fx valg af dosis, præparat eller andet, oprettede den kliniske farmaceut ikke en ordinationskladde, men nøjedes med at informere lægen i personnoten. Disse omordinationsforslag, hvor den kliniske farmaceut ikke oprettede en ordinationskladde, er ikke medtaget i denne opgørelse, men vil fremgå som en del af opgørelserne i afsnit 5.6. 5.5.5 Delkonklusion En farmaceut, tilknyttet en afdeling, bidrager til optimering af afdelingens lægemiddelforbrug og kan hurtigt og effektivt ændre uhensigtsmæssige ordinationsmønster, for dermed at sikre en rationel lægemiddelbehandling på afdelingen. Dette sikrer også at nødvendige ændringer i patienternes ordinationer ændres i dagtiden, så vagtpersonalet ikke skal bruge tid på fremskaffelse eller træffe beslutning om udsættelse af behandling. Ved at have en farmaceut tilknyttet en afdeling sikres det, at afdelingen i langt højere grad efterlever regionens rekommendationer både under indlæggelsen og ved udskrivelsen til primærsektoren, med en eventuel økonomisk besparelse til følge for både afdeling og patient. 5.6 MEDICINGENNEMGANG Et hensigtsmæssigt lægemiddelforbrug er betinget af mange ting, herunder at lægerne vælger det rette lægemiddel, og at patienterne anvender lægemidlerne korrekt.[4] Korrekt brug af lægemidler har meget stor helbredsmæssig betydning for den enkelte bruger af medicin, ligesom forkert brug kan have store negative konsekvenser. Samtidig er forkert brug af medicin udgiftskrævende.[4] Problemer kan opstå på alle trin i det basale medicinforløb, se Figur 26, fra ordination til opfølgning på behandlingen. De fleste problemer opstår omkring administration, medicingivning og patientens egen anvendelse af lægemidlet, men manglende opfølgning og manglende revurdering af lægemiddelbehandlingen er ligeledes et stort problem.[4] Figur 26 Det basale medicinforløb.[4] Side 39

De helbredsmæssige og økonomiske konsekvenser af medicineringsproblemer kan vise sig på mange måder og bl.a. i form af et stort omfang af lægemiddelrelaterede indlæggelser. Andre konsekvenser for patient og samfund er unødvendige lægemiddeludgifter, generende symptomer, bivirkninger og dårligere helbredstilstand. Mange af disse lægemiddelrelaterede problemer kan forebygges eller reduceres ved forskellige indsatsmuligheder.[4] En af indsatsmulighederne er at gennemgå patienters medicin med henblik på at kvalitetsikre brugen af lægemidler til den enkelte patient, dvs. sikre, at patientens lægemiddelbehandling giver størst virkning, med mindst alvorlige og det færreste antal bivirkninger, til den lavest mulige behandlingspris. Basismålingen viste, at patienter blev udskrevet fra Geriatrisk afdeling, Næstved, med uhensigtsmæssige ordinationer til ældre, som man bør undgå eller være særlig opmærksom på. 51 patienter indlagt på afdelingen før projektets start, dvs. i december 2009, havde sammenlagt 43 uhensigtsmæssige ordinationer. De uhensigtsmæssige ordinationer er vist i Figur 27. Flere af de opgjorte uhensigtsmæssige præparater (digoxin, furosemid, stærk smertestillende N02) kan være relevante så længe disse anvendes på korrekt indikation og i optimal dosis. Der er dog også præparater såsom benzodiazepiner (N05) som ikke bør anvendes og ellers i så kort tid som muligt, med et præparat med kort halveringstid. To patienter blev jf. Figur 27 udskrevet med diazepam, der har lang halveringstid og elleve med sovemedicin (zopiclon), der ikke bør anvendes i mere end 14 dage. Basismålingen indikerede et behov for fokus på dette ved den kliniske farmaceuts medicingennemgang. Derudover blev tre patienter udskrevet med for høj dosis acetylsalicylsyre som forebyggelse mod blodprop. Dette kan medføre øget risiko for blødning og en lavere dosis er tilstrækkelig. To patienter blev udskrevet med ordination på kinin, der kan give konfusion hos ældre og med sparsom evidens, og det ses, at flere af de uhensigtsmæssige ordinationer ligger på ikke-rekommanderede præparater (dextropropoxyphen, ketogan, oxycodon, diazepam). Figur 27 - Oversigt over uhensigtsmæssige ordinationer til ældre (>65 år) ved udskrivelse fordelt på ATCkodeniveau [11]. 32 patienter havde sammenlagt 45 uhensigtsmæssige ordinationer. Side 40

Resultatet af gennemgange af de udskrevne patienter fra før projektets start (basismålingen), blev anvendt som et udgangspunkt for den kliniske farmaceuts fremadrettede arbejde med medicingennemgang på afdelingen. Den kliniske farmaceut har i perioden august 2010 til maj 2012 udført 790 medicingennemgange og registreret i alt 1295 interventionsforslag. I gennemsnit har de gennemgåede patienter 1,64 lægemiddelrelateret problemer (LRP). Jo flere ordinationer patienterne har ved medicingennemgangen, desto flere interventionsforslag har den kliniske farmaceut, se Figur 28. De fleste patienter har omkring 10 ordinationer ved medicingennemgangen som vist ved kurven i Figur 28, der tilnærmelsesvis er normalfordelt. Figur 28 Graf over det gennemsnitlige antal lægemiddelrelateret problemer fordelt på antallet af ordinationerne ved medicingennemgangen i perioden august 2010 til maj 2012. Antallet af patientgennemgang fordelt på antallet af ordinationer patienten havde ved gennemgangen er ligeledes skitseret, median = 10 antal ordinationer ved patientgennemgang. Kilde: LRP-databasen. De fundne LRP blev registreret inden for på forhånd definerede katagorier med supplerende oplysninger, se bilag 4. Figur 29 viser den procentvise fordeling af interventionsforslagene. Side 41

Figur 29 LRP, registreret i perioden august 2010 til maj 2012. Kilde LRP-databasen. 25 % af interventionerne er relateret til afvigelser fra standardsortiment eller rekommandationer. Af dem omhandler 74 % forslag om analog substitution, hvor lægerne i kun 1,8 % af tilfældene ikke accepterede forslaget. Figur 30 viser, at afvigelserne fra standardsortiment eller rekommandationer hovedsagligt ligger indenfor ATC-kode A, C og N. ATC-kode A omfatter midler med virkning på fordøjelsesorganer og stofskifte, og især midler mod syrerelaterede forstyrrelser samt vitaminer og mineraler afviger ofte fra standardsortimentet og kræver omordination. Figur 30 - Afvigelse fra standardsortiment eller rekommandationer fordelt på ATC-kodeniveau. Kilde: LRPdatabasen. Side 42

Under ATC-kode C (Cardiovaskulære system) er interventionerne hovedsagligt relateret til betablokker, calciumumantagonister samt midler med virkning på renin-angiotensin systemet. Afdelingen får jævnligt patienter indlagt med ordinationer på ikke-rekommanderede præparater indenfor denne ATC-kode. Oftest omordineres præparaterne, så patienterne udskrives med et rekommanderet præparat i stedet. Under ATC-kode N er det analgetika (især oxycodon) og psycholeptica (overvejende benzodiazepiner) som den kliniske farmaceut foreslår omordineret. 23 % af interventionsforslagene jf. Figur 29 er registreret under kategorien EPJ-relateret. 76 % af disse er registrering af, at der blev optaget en medicinanamnese af den kliniske farmaceut. De sidste 24 % dækker over omordination af udgået præparater, præparater, der er utilsigtet anført til selvadministration, og andet der er relateret til EPJ, men som ikke falder i de andre kategorier. Knap 10 % af interventionsforslagene er kategoriseret under uhensigtsmæssigt præparat og dækker over ordination af forkert præparat i OPUS medicin, ældre ordinationer i OPUS medicin, som ikke er vurderet, kontraindikerede lægemidler og præparater uden indikation. Den kliniske farmaceuts interventionsforslag under præparater uden indikation var hovedsagligt indenfor lægemidler mod mavesyrerelaterede lidelse fx protonpumpehæmmere, systemisk hormonsubstitution, smertestillende, midler mod astma og KOL samt urologica iv. Under kategorien Lægemiddelform og -styrke er det overvejende uhensigtsmæssig valg af styrke indenfor gruppen af sovemidler, som er registreret. Halvdelen af registreringerne i kategorien supplement til behandling, skyldes præparater der mangler i EPJ. Knap 1/3 er derudover relateret til manglende profylaktisk behandling med kalk og d-vitamin eller protonpumpehæmmer. Ubehandlede indikationer står for den sidste del, hvorunder der er registreret manglende behandling med acetylsalicylsyre og simvastatin ved kardiovaskulære sygdomme. Lægernes acceptrate på den kliniske farmaceuts interventioner er høj, se Figur 31. Hele 87 % af interventionsforslagene accepterede lægen, hvor hovedparten også førte til en ændring i medicinen. Kun 3,5 % af forslagene ville lægen ikke acceptere. Disse var hovedsagligt var kategoriseret under dosis og uhensigtsmæssigt præparat. iv Lægemidler til behandling af sygdomme og funktionsforstyrrelser i urinveje og de mandlige kønsorganer. Side 43

Figur 31 Lægernes accept af den kliniske farmaceuts interventionsforslag fordelt på relevante kategorier. Kilde: LRP-databasen. 5.6.1 Delkonklusion Ved at have en farmaceut til at udføre medicingennemgang på indlagte patienter, sikres det at patienten får kvalificeret sin samlede lægemiddelbehandling, så risikoen for medicineringsfejl og lægemiddelrelaterede problemer mindskes. Det sikres desuden, at afdelingen i langt højere grad efterlever regionens rekommandationer både under indlæggelsen og ved udskrivelsen til primærsektoren, med en eventuel økonomisk besparelse til følge for både afdeling, patient og sygesikringen. 5.7 TILFREDSHEDSUNDERSØGELSE For at evaluere på om de ansatte på Geriatrisk afdeling, Næstved havde udbytte af at have en farmaceut tilknyttet afdelingen, blev der udført en tilfredshedsundersøgelse af den farmaceutiske ydelse på afdelingen. Alle ansatte fik i juni 2012 tilsendt et elektronisk spørgeskema pr. mail. Den samlede status på besvarelser kan ses i Tabel 8 og Tabel 9. Tabel 8 Samlet status for besvarelse af elektronisk spørgeskema. Respondenter % Modtaget, men ikke besvaret 35 43,8 Nogen svar 13 13,8 Gennemført 32 40,0 Frafaldet 0 0 I alt 80 100,0 Side 44

Tabel 9 Fordelingen af respondenter på faggruppe. Faggruppe % Læge 12,5 Sygeplejerske 40,6 SSA/Sygehjælper 31,2 Sekretær 12,5 Andet 3,1 Studerende (Sygeplejerske/SSA) 0 I alt 100,0 Respondenterne blev bedt om at beskrive deres forventning/indstilling til farmaceuter inden projektets start. Uafhængig af uddannelsesmæssig baggrund forventede de ansatte overvejende en fagperson med stor faglig viden om lægemidler og farmakologi og med gode samarbejdsevner. Det var forventet at den kliniske farmaceut ville gennemgå patienternes medicinering med henblik på at kvalificere af medicinanamnesen. Ydermere forventede flere undervisning, generel information og vejledning om lægemidler samt håndtering heraf. Sikring af at de ordinerede lægemidler stemmer overens med de tilgængelige lægemidler på afdelingen blev ligeledes nævnt af flere som en problemstilling, der forventedes løst. Resultatet af tilfredshedsundersøgelsen viser at den farmaceutiske ydelse er af nogen eller stor betydning for udførelsen af de ansattes arbejde. Tabel 10 viser hvordan tilfredsheden er fordelt blandt de forskellige faggrupper. Tabel 10 Angivelse af hvor betydningsfuld de forskellige faggrupper vurderer den farmaceutiske ydelse, I forhold til udførelsen af deres arbejde i afdelingen. Læge Sygeplejerske SSA/sygehjælper Sekretær I alt Stor betydning 75 % 58,3 % 77,8 % 0 % 63 % Nogen betydning 25 % 33,3 % 22,2 % 0 % 25,9 % Lille betydning 0 % 8,3 % 0 % 0 % 3,7 % Ingen betydning 0 % 0 % 0 % 100 % 7,4 % Adspurgt mener 80 % af de ansatte at netop medicingennemgang del 1 (gennemgang og forslag til omordinationer af ordinationer i OPUS ved indlæggelsen) er den mest betydningsfulde ydelse den kliniske farmaceut udfører. Også undervisning vurderer de ansatte som værende meget betydningsfuldt (60 %). Figur 32 viser hvor betydningsfuldt de forskellige dele af den farmaceutiske ydelse er vægtet blandt de ansatte. Side 45

Figur 32 En opgørelse over hvor betydningsfulde de ansatte vurderer den farmaceutiske ydelse, fordelt på relevante kategorier, set i forhold til udførelsen af deres eget arbejde. Det har været muligt for respondenterne at afkrydse så mange ydelser som de ønskede. Under Andet har en respondent angivet udarbejdelse af retningslinjer o. lign. Ser man på fordelingen blandt de forskellige faggrupper, angiver 75 % af lægerne at medicingennemgang del 1, optagelse af medicinanamnese samt undervisning og rådgivning i brugen af FMK er de mest betydningsfulde farmaceutiske ydelser for udførelsen af deres arbejde. Sygeplejerskerne og SSA/sygehjælperne angiver medicingennemgang del 1 og undervisning som de ydelser der betyder mest for deres arbejde. SSA/sygehjælperne vægter dog også generel sparring om lægemidler højt (77,8 %), rådgivning i forbindelse med patienter med dosisdispenseret medicin (66,7 %) samt ved udskrivelse af en patient (66,7 %). Tilfredshedsundersøgelsen viser at de ansatte på Geriatrisk afdeling, Næstved, ofte henvender sig til den kliniske farmaceut for enten generel rådgivning af lægemidler eller for sparring i forbindelse med en patients lægemiddelbehandling. Hvor ofte kan ses i Figur 33 samlet for alle faggrupper. Lægerne angiver at de ugentligt henvender sig til den kliniske farmaceut for sparring om en specifik patients lægemiddelbehandling, mens det varierer fra dagligt til flere gange månedligt, om lægen søger generel rådgivning om lægemidler. Flest sygeplejersker angiver at de månedligt henvender sig til den kliniske farmaceut for rådgivning. SSA/sygehjælpere bruger typisk den kliniske farmaceut oftere, hvor 1/3 angiver at henvende sig ugentligt til den kliniske farmaceut mens 44-50 % angiver at henvende sig månedligt alt efter om der er tale om generel lægemiddelrådgivning eller i forbindelse med en patients lægemiddelbehandling. Idet plejepersonalet generelt arbejder på skiftende arbejdstider er det normalt at der kan gå dage til uger uden kontakt til den kliniske farmaceut. Side 46

Figur 33 Graf over hvor ofte de ansatte på Geriatrisk afdeling, Næstved henvender sig til den kliniske farmaceut for enten generel rådgivning/information om lægemidler eller for sparring omkring en patients lægemiddelbehandling. Respondenterne blev spurgt til hvad de ville mangle i deres daglige arbejde, hvis afdelingen ikke længere har en farmaceut tilknyttet. Mange nævner at de vil savne muligheden for sparring omkring lægemidler generelt og den læring og tryghed det hermed giver. En skriver: Jeg vil mangle den kompetence. Det giver ro at man ved at medicinen er der styr på. Arbejdet med at kvalificere medicinanamnesen og sikre at patientens ordinationer stemmer overens med standardsortimentet, er også noget afdelingen nødigt vil være foruden. Det bemærkes at dette arbejde er lettet ved den kliniske farmaceuts tilstedeværelse, og det nævnes, at arbejdet simpelthen ikke vil blive gjort ellers. Men også det patientsikkerhedsmæssige i at patienterne får gennemgået deres medicin af den kliniske farmaceut, og fejl mindskes, er nævnt af flere som noget man vil mangle. 96 % af de ansatte vil anbefale andre afdelinger at få en farmaceut tilknyttet deres afdeling. Kun en enkelt ansat, en sekretær, vil ikke anbefale en farmaceut til andre afdelinger, hvilket ikke er overraskende, idet sekretærerne angiver at den kliniske farmaceuts arbejde på afdelingen ingen betydning har for udførelsen af deres arbejde. 5.7.1 Delkonklusion Ansatte på Geriatrisk afdeling, Næstved, der har sparring med den kliniske farmaceut i deres daglige arbejde, vil alle anbefale andre afdelinger at få en farmaceut tilknyttet. Den kliniske farmaceutiske ydelse vurderes at have en stor betydning for udførelsen af de ansattes arbejde, om end de enkelte dele af ydelsens betydning varierer indenfor faggrupperne. Der er bred enighed om, at der er arbejdsopgaver som ikke vil blive udført eller ikke udført i tilstrækkelig grad, såfremt afdelingen ikke længere har en farmaceut tilknyttet. Side 47

5.8 FORSKNING At inddrage Geriatrisk afdeling, Næstved i forskellige grader for forskning, har ikke været en del af formålet med projektet. Dog har den kliniske farmaceut været med til at initiere forskning på afdelingen ved brug af en specialestuderende til at undersøge interessenternes oplevelse af projektet ved brug af kvalitativt interview, som beskrevet i formålet med projektet. Ydermere fandt den kliniske farmaceut det relevant at bidrage med resultater til et forskningsprojekt omkring patientmedicin. Udvalgte resultater fra projektet er desuden opgjort og præsenteret på diverse kongresser, fagmøder og lign. 5.8.1 Anvendeligheden af patienters medbragte medicin under indlæggelsen Afdelingen har bidraget med dataindsamling til delstudiet The quantity and quality of patient s own medicines brought to hospital during admission. Studiet er et delstudie af ph.d.studiet Pharmaceutical optimization of the medication process during admission to hospital a multicentre, randomized, controlled trial der foretages af klinisk farmaceut og ph.d.studerende Trine R. H. Nielsen i perioden 2010-2013. Studiet havde til formål at undersøge hvor meget medicin patienterne medbringer i forbindelse med en indlæggelse, kvaliteten af det medbragte samt hvor meget patientmedicin der reelt anvendes under indlæggelsen. Delstudiet har udmundet i en sagsfremstilling til den regionale lægemiddelkomite i Region Sjælland med henblik på en regional retningslinje for anvendelse og håndtering af patienternes medicin i forbindelse med indlæggelse, med fokus på at aktører i sundhedsvæsenet bidrager til at patienternes medicin medbringes ved indlæggelse. Sagsfremstillingen blev behandlet på lægemiddelkomitémødet d. 25-04-2012. Resultaterne af delstudiet er blevet præsenteret som en poster på en kongres for European Association of Hospital Pharmacists (EAHP) i Milano, Italien i marts 2012, til Pharmadanmark Hospitals hovedmøde i april 2012 samt til Nordic Networking Group for Clinical Pharmacy (NNGCP) i maj 2012. Posteren bliver derudover præsenteret til forskningens dag i Region Sjælland, Sygehus Syd d. 7. september 2012. En artikel over studiet er under udarbejdelse til publicering i internationale tidsskrifter. Se bilag 5 for posteren. 5.8.2 Anvendelse af geriatriske screeningsværktøjer som supplement til den farmaceutiske medicingennemgang De geriatriske screeningsvæktøjer START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment)[24] og STOPP (Screening Tool of Older Peoples Prescriptions)[25] blev siden februar 2011 anvendt som et støtteværktøj til den kliniske farmaceuts medicingennemgang. Formålet var at sikre at patienter indlagt på Geriatrisk afdeling, Næstved ikke havde ubehandlede indikationer eller ordinationer på uhensigtsmæssige lægemidler jf. disse værktøjer. En opgørelse over resultaterne ved den kliniske farmaceuts systematiske brug af screeningsvæktøjerne START og STOPP, som supplement til medicingennemgangen, blev præsenteret som poster på EAHP i Milano, Italien i marts 201, til Pharmadanmark- Hospitals hovedmøde i april 2012 samt til NNGCP i maj 2012. Posteren blev ydermere præsenteret til forskningens dag i Region Sjælland, Sygehus Syd d. 7. september 2012. Se bilag 6 for posteren. 5.8.3 Høj kvaliteten i lægemiddelbehandlingen Relevante resultater fra projektet om uoverensstemmelser i medicinanamneser, dosisdispenseret medicin og medicingennemgang, blev præsenteret som poster til forskningens dag i Region Sjælland, Sygehus Syd d. 7. september 2012 og vandt anden præmie for bedste poster. Se bilag 7 for posteren. Side 48

5.8.4 Specialerapport: Maskinel dosisdispensering ved sektorovergange mellem den primære og sekundære sundhedssektor En socialkonstruktivitisk tilgang I perioden februar til august 2012 fungerede afdelingens kliniske farmaceut som ekstern vejleder for farmaceutstuderende Stine Larsens speciale på School of Pharmaceutical Sciences, Det Sundheds videnskabelige Fakultet, Københavns Universitet. Specialet har titlen: Maskinel dosisdispensering ved sektorovergange mellem den primære og sekundære sundhedssektor En socialkonstruktivitisk tilgang.[16] Emnet for specialet var udsprunget af styregruppens ønske om at undersøge hvordan relevante interessenter i primærsektoren oplevede afdelingens efterlevelse af den regionale retningslinje for håndtering af dosisdispensering under indlæggelsen. Samtlige interviews kom dog til at omhandle maskinel dosisdispensering ved sektorovergange meget generelt og ikke, som forventet, i relation til fremgangsmåden på Geriatrisk Afdeling på Næstved Sygehus pga. udfordringer med at rekruttere interviewpersoner.[16] Relevante resultater fra specialet er blevet inddraget i afsnit 5.4. Se bilag 8 for resumé af specialet. 5.8.5 Delkonklusion En farmaceut på en afdeling, kan være med til at initiere eller indgå i relevant forskning. 6. KONKLUSION Når en sygehusafdeling får tilknyttet en klinisk farmaceut, kan denne bidrage til optimering af arbejdsopgaver der omhandler alle dele af medicinforløbet, såsom identifikation af patientproblem, ordination/anbefaling, rekvirering, udlevering/dispensering, administration, effektvurdering samt opfølgning/revurdering af behandlingen. Ved at have en klinisk farmaceut til at udføre medicingennemgang på indlagte patienter, sikres det at patienten får kvalificeret sin samlede lægemiddelbehandling, så risiko for medicineringsfejl og lægemiddelrelaterede problemer mindskes. En klinisk farmaceut vil bidrage til optimering af afdelingens lægemiddelforbrug og kan hurtigt og effektivt ændre lægers uhensigtsmæssig ordinationsmønster, for dermed at sikre en rationel lægemiddelbehandling på afdelingen. Afdelingen vil i langt højere grad formå at efterleve regionens rekommendationer med en kliniske farmaceut tilknyttet både under indlæggelsen samt ved udskrivelsen til primærsektoren, med en økonomisk besparelse til følge for både afdeling, patient og sygesikring. Ved at anvende den kliniske farmaceut til at kvalificere indlagte patienters medicinanamnese, sikres det at lægerne får det nødvendige overblik over patientens vanlige medicin, så optimal medicinafstemning kan udføres, og risiko for utilsigtede hændelser og medicineringsfejl ved sektorovergange, dermed reduceres. Afdelingens personale vurderer alle, at den kliniske farmaceutiske ydelse som den kliniske farmaceut udfører, har stor betydning for udførelsen af deres arbejde. Der er bred enighed om, at der er arbejdsopgaver som ikke vil blive udført eller udført i tilstrækkelig grad, såfremt afdelingen ikke længere har en klinisk farmaceut tilknyttet. Ydermere kan den kliniske farmaceut, på baggrund af sit kendskab til maskinel dosisdispensering, fungere som rådgivende og koordinerende funktion for dosisdispensering på afdelingen og derved bidrage til at øge patientsikkerheden for indlagte patienter med maskinel dosisdispensering. Side 49

7. STYREGRUPPENS ANBEFALINGER Ud fra dette projekts erfaringer og resultater, kommer her styregruppens anbefalinger om hvordan kliniske farmaceuter ønskes anvendt på Region Sjællands sygehuse: Kliniske farmaceuter bør bidrage til kvalificering af medicinanamnese. Kvalificering bør ske så tidligt i en patients indlæggelsesforløb som muligt fx på regionens akutmodtagelser, for optimal ressorceudnyttelse. Relevane sygehusafdelinger fx medicinske, herunder Geriatrisk afdeling i Næstved, bør have en klinisk farmaceut tilknyttet fast, til at udføre medicingennemgang, kvalificere medicinanamnese på patienter indlagt direkte på afdelingen, sikre rationel lægemiddelbehandling - herunder efterlevelse af regionens rekommendationsliste - på afdelingen samt relevante ad hoc opgaver. Timeantallet bør tilpasses den enkelte afdelings størrelse og behov. Styregruppen har desuden identificeret flere udfordringer som giver risiko for medicineringsfejl under og efter en patient indlæggelse: Den regionale retningslinje for håndtering af patienter med dosisdispensering bør implementeres, så alle regionens sygehusafdelinger har kendskab til og følger denne. Det bør desuden lokalt præciseres hvem der er ansvarlig for fx pausering af en patients dosisdispensering, for at sikre optimal efterlevelse på alle afdelinger. Kendskabet til den regionale retningslinje bør udbredes i primæsektoren, så alle relevante aktører (hjemmeplejen, praktiserende læge, apotek osv.) har kendskab til sygehusets procedure. Patienternes medicin hjemmefra bør medbringes ved en indlæggelse og opbevaret under hele indlæggelsesforløbet, for at udskrivende afdeling kan tilbyde oprydning i patientmedicinen. Dette for at forbedre sektorovergangen og nedsætte risikoen for at patienten anvender medicin utilsigtet efter udskrivelsen. Regionens EPM-system, OPUS medicin, indeholder ikke for nuværende tilstrækkelig beslutningstøtte til brug for lægerne, til at give de optimale muligheder for at ordinere hensigtsmæssigt i forhold til patientens aktuelle kliniske status og andre lægemiddelordinationer. Mulighed for relevant beslutningsstøtte bør prioteres højt ved valg af af nyt EPM-system. Side 50

8. REFERENCER 1 Foss S, Schmidt JR et al. Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course. Eur J Clin Pharmacol (2004) 59: 841 847 2 Styrket indsats for den ældre medicinske patient fagligt oplæg til en national handlingsplan, Sundhedsstyrelsen, 2011; [citeret 17-08-2012]. Tilgængelig på: http://www.sst.dk/publ/publ2011/bos/denaeldremedicinskepatient/daemp.pdf 3 Maskinel dosisdispensering - Hvad er fakta? Resultater fra projektet Dosisdispensering fra maskine til mund, Dansk Selskab for Patientsikkerhed og Pharmakon, Maj 2012; [citeret 17-08-2012]. Tilgængelig på: http://www.pharmakon.dk/editor/assets/files/aps/forskningsprojekter/dosisdispensering2011/fakta%20o m%20dd%20final%202012-05-29.pdf 4 Lægemiddelstyrelsens arbejdsgruppe om klinisk farmaci, Brug medicin bedre, Lægemiddelstyrelsen 2004; [citeret 17-07-2012]. Tilgængelig på: http://ext.laegemiddelstyrelsen.dk/publikationer/netpub/rapporter/brug_medicin_bedre/pdf/brug_medicinen _bedre.pdf 5 Sundhedsstyrelsens opgørelse over "Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008". Tilgængelig på: http://www.sst.dk/publ/publ2009/doku/nye_tal/genindlaeggelser2008_final_m_bilag.pdf 6 Gillespie U, Alassaad A. A comprehensive pharmacist intervention to reduce morbidity in patients 80 years or older: a randomized controlled trial. Arch Intern Med. 2009 May 11;169(9):894-900 7 Medicinanamnese, afdelingsspecifik retningslinje for geriatrisk afdeling Næstved/Nykøbing F; [Udarbejdet 05-07-2010] 8 Dansk Selskab for Sygehusapotekere, Værktøjskasse til patientspecifik klinisk farmaci, 2002 9 Region Sjælland Sygehusapoteket, intern instruks for medicinservice, version 1; [Godkendt 23-12-2011] 10 Dosisdispenseret medicin, forholdsregler ved indlæggelse og udskrivelse, Regional retningslinje i RSS, version 2; [Godkendt 06-02-2012] 11 Liste over lægemidler man bør undgå eller være særlig opmærksom på hos ældre, IRF 2011; [citeret 07-08- 2012]. Tilgængelig på: http://irf.dk/download/laegemidler_hvor_indikationen_boer_revurderes_hos_aeldre_2011.docx 12 Medicinafstemning, Regional retningslinje i RSS, version 5; [Godkendt 02-03-2012] 13 Thomsen LA, Herborg H et al, Et litteraturstudie over erfaringer med brug af dosispakket medicin i Danmark. Pharmakon 2011 14 Thomsen LA, Christensen KH et al, Medicineringsfejl og utilsigtede hændelser ved dosispakket medicin. Pharmakon 2011 15 Hellebek A, Fonnesbæk L, Dosisdispensering synliggør polyfarmacipatientens problemer, Ugeskr Læger 2011;173(33):1940 16 Larsen S, Maskinel dosisdispensering ved sektorovergange mellem den primære og sekundære sundhedssektor En socialkonstruktivitisk tilgang, Department of Pharmacology and Pharmacotherapy School of Pharmaceutical Sciences Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet Københavns Universitet, august 2012 Side 51

17 En best practice model for sikker dosisdispensering. Pharmakon og Dansk Selskab for Patientsikkerhed 2012. Tilgængelig på: http://www.pharmakon.dk/editor/assets/files/aps/forskningsprojekter/dosisdispensering2011/en%20best %20practice%20model_komp.pdf 18 Et sammenhængende sundhedsvæsen med borgeren i centrum. Sundhed en fælles opgave. Sundhedsaftalen 2010-2014, Kommunekontraktråd Sjælland og Region Sjælland 19 Medicintilskud generelle regler, medicin.dk; [citeret 06-08-2012] http://pro.medicin.dk/specielleemner/emner/318004 20 Beskrivelse ad lægemiddelkomitéen Region Sjælland; [citeret 05-07-2012]. Tilgængelig på: http://intra.regionsjaelland.dk/regionshus/organisation/sygehusapoteket/laegemiddelkomite/omlaegemiddel komiteen/sider/default.aspx 21 Årsrapport 2009/2010 Den regionale Lægemiddelkomité, Sjælland; [citeret 05-07-2012]. Tilgængelig på http://intra.regionsjaelland.dk/regionshus/organisation/sygehusapoteket/laegemiddelkomite/documents/lm K%20årsrapport%202009-2010.pdf 22 Lægemiddelstatistikker over indløste recepter på morfin, oxycodon, fentanyl og buprenorphin udskrevet fra geriatrisk afdeling, Næstved, 1 kvartal 2009 samt 1. kvartal 2012. Lægemiddelenheden Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland; [citeret 05-07-2012] 23 Lægemiddelstatistikker over indløste recepter på SSRI og escitalopram udskrevet fra geriatrisk afdeling, Næstved, 1 kvartal 2009 samt 1. kvartal 2012. Lægemiddelenheden Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland; [citeret 05-07-2012] 24 Barry PJ, Gallagher P et al, START (screening tool to alert doctors to the right treatment) an evidence-based screening tool to detect prescribing omissions in elderly patients, Age and Ageing 2007; 36: 632 638 25 Hamilton HJ, Gallagher PF, O Mahony D, Inappropriate prescribing and adverse drug events in older people, BMC Geriatrics 2009, 9:5 Side 52

BILAG 1 Lommekort over rekommendationer og standardsortiment I

BILAG 2 Interviewguide for praktiserende læge 1. Kan du beskrive hvordan kommunikationen mellem dig og sygehuset foregår efter at en af dine patienter har været indlagt på hospitalet? 2. Oplever du at epikrisen er mangelfuld med hensyn til beskrivelse af patientens aktuelle medicinering? - Hvis ja, hvad gør du for at indhente alle oplysninger om en patients medicin efter patientens indlæggelse? 3. Er der i Epikrisens beskrivelse af patientens aktuelle medicin noget du ønsker uddybet/mere fyldestgørende beskrevet? - Hvis ja, hvilket? - Hvis nej, hvorfor ikke? 4. Har du idéer til hvad geriatrisk afdeling generelt kunne gøre bedre i forhold til videregivelse af oplysninger ved en patients udskrivelse fra sygehuset? 5. Kan du beskrive hvordan du forventer at en sygehusafdeling håndterer patienters dosisdispensering under og efter en indlæggelse? 6. Oplever du problemer med sygehusets håndtering af patienter med dosisdispensering efter en indlæggelse på sygehus? - Hvis ja, hvilke? 7. Ville du være interesseret i at få tilsendt medicinlisten samme dag som patienten bliver udskrevet? - Hvis ja, hvad ville det gøre af forskel for dig? - Hvis nej, hvorfor ikke? 8. Hvad er din holdning til at dig eller din sekretær bliver kontaktet mht. på at faxe/oplyse medicinlisten hver gang en af dine patienter indlægges? 9. Er der andre ting vedrørende videregivelse af oplysninger om medicinering ved patienters sektorovergange som du synes vi mangler at snakke om? II

BILAG 3 Graf over audits på medicinanamnese på afsnit A og B, Geriatrisk afdeling, Nykøbing F III

BILAG 4 - Oversigt over LRP og tilhørende supplerende oplysninger Dosis Doseringstidspunkt og -interval Bivirkning Interaktioner Lægemiddelform og styrke Kompatibilitet Afvigelse fra standardsortiment eller rekommandationer Dobbeltordination Cave Behandlingsvarighed Supplement til behandling EPJ-relateret Uhensigtsmæssigt præparatvalg Ordineret dosis for høj Ordineret dosis for lav Dosis ej angivet Andet Doseringsinterval for kort Doseringsinterval for langt Doseringsinterval mangler Doseringstidspunkt ikke hensigtsmæssigt Potentiel bivirkning Klinisk manifesteret bivirkning inkl. laboratorieværdier Lægemiddel-lægemiddel Lægemiddel-fødevarer Lægemiddel-kosttilskud/naturlægemiddel Kosttilskud/naturlægemiddel-kosttilskud/naturlægemiddel Uhensigtsmæssigt valg af styrke I.v. administration valgt - kunne med fordel være p.o. P.o. administration valgt - kunne med fordel være rektalt Fast p.o. formulering valgt - kunne med fordel være flydende p.o. formulering P.o. formulering valgt - kunne med fordel være plaster Alm. tabletformulering valgt - kunne med fordel være depotformulering Depotformulering valgt - kunne med fordel være almindelig tabletformulering Rektal administration valgt kunne med fordel være p.o. Lægemiddelform ej angivet Andet Synonym ordination Analog ordination Generisk Analog Ordination trods CAVE CAVE oplysninger ej angivet Ej angivet For kort For lang Præparat mangler i EPJ Ubehandlet indikation Profylaktisk behandling mangler Andet Manglende ordination efter skema Ukorrekt angivelse af pausering Præparat er utilsigtet anført til selvadministration Manglende opdatering ved udgåede præparater Ej taget stilling til administrationsansvar Præparat uden indikation Kontraindikation Patientens aktuelle kliniske status Ordination af ældre dato ej vurderet Forkert præparat IV

BILAG 5 Poster over resultater fra studiet The quantity and quality of patient s own medicines brought to hospital during admission V

BILAG 6 Poster over anvendelse af geriatriske screeningsvæktøjer som supplement til den farmaceutiske medicingennemgang VI

BILAG 7 Poster over væsentlige resultater der øger kvaliteten i lægemiddelbehandlingen VII