ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle spørgsmål skal besvares. Det fremgår af din dækningsoversigt og dine forsikringsbetingelser, hvilken dækning du har. 1. Hvilken sygdom/lidelse eller hvilke symptomer har du? 2. Er sygdommen/lidelsen/symptomerne opstået som følge af en ulykke? Hvis ja: a. Hvornår skete det? Klokken: b. Hvordan skete det og hvad var den direkte årsag? c. Er der optaget politirapport? Hvilken station? d. Blev der foretaget spiritusprøve? 3. Hvornår mærkede du de første symptomer på sygdommen/lidelsen? 4. Har du søgt egen læge for sygdommen/lidelsen/ symptomerne? Hvornår: 5. Har du søgt anden læge/behandler/sygehus/skadestue for sygdommen/lidelsen/symptomerne? Hvornår: Adresse 6. Hvem er din sædvanlig benyttede læge? DAN90155 2010.05 Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 CVR-nr. 25 02 06 34 Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab CVR-nr. 24 25 61 46
7. Har du tidligere haft samme eller lignende sygdom/lidelse? Hvis ja: Har du søgt sundhedsperson? Hvilken behandling modtog du? Hvem behandlede dig? 8. Hvilken slags behandling skal du have foretaget? 9. Hvem skal foretage behandlingen? Privathospital/-klinik Speciallæge *) Behandling hos disse sundhedspersoner kræver henvisning eller anbefaling fra læge. **) Behandler skal være Registreret Alternativ Behandler (RAB). Kiropraktor Fysioterapeut *) Psykolog *) Akupunktør **) Zoneterapeut **) Privathospital/-klinik i udlandet Behandlingssted for afhængighed *) Diætist *) 10. Er du medlem af Sygeforsikringen danmark? Hvilken gruppe? 11. Er sygdommen/lidelsen dækket eller anmeldt på andre forsikringer? Hvilket selskab? Policenummer: Erklæring Undertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejlede selskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt. Dato CPR-nr. Underskrift
SAMTYKKE FORSIKRINGSBEGIVENHED FP 602 - SAMTYKKE TIL INDHENTNING OG VIDEREGIVELSE AF OPLYSNINGER Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra Danica Pension, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give dit selskab alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give Danica Pension alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetalingen af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at Danica Pension har fået dine oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive helbredsoplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som Danica Pension ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang Danica Pension indhenter oplysninger Hver gang Danica Pension indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Danica Pension ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at Danica Pension må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber, pensionskasser og Videncenter for Helbred og Forsikring. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Videncenter for Helbred og Forsikring, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Danica Pension har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til Danica Pension. Dato CPR-nr Underskrift Lægeforeningens Attestudvalg har godkendt, at denne samtykkeerklæring kan anvendes til at indhente helbredsoplysninger m.v. fra læger. Når der indhentes oplysninger fra læger, sker det ved en aftalt erklæring, som suppleres med kopi eller uddrag af relevant journalmateriale, hvis selskabet/pensionskassen anmoder om det. Lægeforeningen og Forsikring & Pension 2008 Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 CVR-nr. 25 02 06 34 Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab CVR-nr. 24 25 61 46
Udfyldes af egen læge, hvis lægen vurderer, at der er et behov for undersøgelse/behandling. Alle spørgsmål skal besvares og lægen skal underskrive med dato og stempel og CVR-nr./CPR-nr. 1. Hvem er patienten? CPR-nr.: 2. Hvilken sygdom/lidelse har patienten? Hvor mange år har du kendt patienten? Latin: Dansk: 3. Er der et undersøgelses-/behandlingsbehov? 4. Hvilken undersøgelse/behandling skal patienten have udført? Hvis behandling ved diætist: Højde: Vægt: 5. Er der udstedt en lægehenvisning? 6. Hvad er den formodede eller konstaterede årsag til lidelsen? 7. Hvornår opstod sygdommen/lidelsen? 8. Hvornår er patienten set hos egen/anden læge første gang for nuværende lidelse? 9. Har patienten tidligere haft samme sygdom/lidelse/ symptom? 10. Har nuværende lidelse sammenhæng med en tidligere eller anden tilstedeværende lidelse? Hvilken lidelse? Hvornår er denne lidelse startet?
11. Har patienten tidligere været behandlet for aktuelle lidelse? Hvilken behandling er gennemført? Hvem har behandlet patienten? Du bedes vedlægge udskrivningsbreve/undersøgelsesresutater m.v., som kan have betydning for bedømmelse af sagen. Dato Lægens underskrift og stempel CPR-nr./CVR-nr. Attesten indsendes af lægen direkte til Danica Pension, Sundhedsgruppen, Parallelvej 17, 2800 Kgs. Lyngby