12. januar 2015 Værdi for borgeren 2015 Psykiatrien Region Sjælland. Region Sjælland vil kontinuerligt forbedre og udvikle regionens ydelser, så borgerne både nu og i fremtiden sikres en høj kvalitet, hvilket er i tråd med både de nationale mål for fælles kvalitetsindsatser Kvalitet i sundhed, og med målsætningerne i Økonomiaftalen for 2013 mellem Regeringen og Danske Regioner. Indsatsen for at hæve kvaliteten er en varig proces, og der er i 2014 sket store forbedringer af kvalitet og patientsikkerhed til gavn for borgerne. Der vil desuden blive lagt stor vægt på, at kvalitetsmålene tager udgangspunkt i SMART, at de er Specifikke, Målbare, Ambitiøse, Realistiske, Tidsbestemte. Incitamentspuljen I lighed med tidligere år etableres der en incitamentspulje, der skal sikre målopfyldelse og dermed sygehusenes kontinuerlige fokus på kvalitetsudvikling og patientsikkerhed. Incitamentspuljen udgør 1,5 % af sygehusenes budget 2015 svarende til ca. 102,8 mio. kr. Implementeringspuljen Til at understøtte arbejdet med de enkelte indsatsområder etableres en implementeringspulje svarende til 7 mio. kr. af incitamentspuljen. Heraf er der allerede anvendt 3,5 mio. kr. til ansættelse af projektledere til Patientsikkert sygehus og Sikker Psykiatri. Midlerne udmøntes til understøttende aktiviteter efter aftale i det Regionale Kvalitetsråd. Midlerne udmøntes i forbindelse med budgetopfølgningen pr. 31. marts 2015. Eventuelt uforbrugte midler tilbageføres til sygehusene ligeledes pr.31. marts 2015. Udmøntning af incitamentspuljen Incitamentspuljen ekskl. Implementeringspuljen udmøntes ved budgetopfølgningen 31. marts 2015. Psykiatrien har 7 indsatser. Målopfyldelsen for de enkelte indsatser dokumenteres løbende i driftsaftaleopfølgningerne 31. marts 2015, 31. maj 2015 og 31. august 2015 samt i opfølgningen ved udgangen af 2015. Overordnet skal Psykiatrien ved udgangen af 2015 dokumenterer, at der er arbejdet med alle indsatserne. Én eller flere indsatser kan således ikke fravælges. Alle indsatser vægtes budgetmæssigt ens. Ved manglende dokumentation for målopfyldelse af en eller flere indsatser ved udgangen af 2015, vil der ske en proportional reduktion i Psykiatriens budget 2016. Alternativt kan Psykiatrien i forbindelse med budgetopfølgningen 31.8.2015 vælge at få korrigeret budgettet for 2015, hvis det allerede på det tidspunkt må erkendes, at f.eks. et enkelte af indsatserne ikke bliver realiseret i 2015. Side 1
Eksempelvis vil målopfyldelse af 4 ud af de 7 indsatser medføre en reduktion på 43 % af Psykiatriens andel af incitamentspuljen fratrukket de midler, der er anvendt til Implementeringspuljen. Forbehold Ved vurderingen af målopfyldelsen af de enkelte indsatser vil der blive taget højde for Psykiatriens reelle muligheder for at vurdere samme. Primært vil det kunne dreje sig om udefra kommende årsager som eksempelvis manglende adgang til valide data i RKKP. Indsatser Nedenfor beskrives de enkelte indsatser og mål for samme. Indsatser for Psykiatrien: 1. Opfølgning på survey 2. Patientsikkerhed 3. Høj faglig kvalitet RKKP 4. Driftsoptimering LEAN i stor skala 5. Patienten som partner 6. Udrednings- og behandlingsret 7. Medicinafstemning ift. det fælles medicinkort. 1. Opfølgning på survey Psykiatrien i Region Sjælland bliver akkrediteret hvert tredje år efter Den Danske Kvalitets Model (DDKM). Seneste survey fandt sted i juni 2014. I 2014 indgik Akkreditering for første gang som en indsat i Værdi for borgeren, hvor målet bl.a. var, at Psykiatrien blev vurderet som akkrediteret af Akkrediteringsnævnet. Psykiatrien dokumenterer minimum 90 % målopfyldelse på nedenstående områder ved driftsaftaleopfølgningerne hhv. den 31. marts og ved opfølgningen den 31. december 2015. Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af journalaudit på 20 journaler på alle relevante afdelinger. 1. Allergi og intolerans a. At CAVE-feltet er opdateret og afstemt i forbindelse med indlæggelsen. 2. Ernæring a. At der er dokumentation for primærscreening af patientens ernæringsbehov. b. At der er dokumentation for, at der er udarbejdet en ernæringsplan for patienter i ernæringsmæssig risiko. Herudover fastlægger Psykiatrien, eksempelvis med afsæt i den senest gennemførte journalaudit i 2014, minimum 3 områder med lav målopfyldelse af betydning for behandlingskvaliteten og/eller patientsikkerheden. Målet for de valgte indsatser fastlægges af Psykiatrien senest 31.januar 2015. Målopfyldelsen på de valgte områder dokumenteres sammen med ovenstående hhv. den 31. maj 2015 og den 31. december 2015, hvoraf den sidste er den afgørende. 2. Patientsikkerhed Det overordnede mål er at øge patientsikkerheden i Psykiatrien i Region Sjælland. Mål 2015 Patientkritiske standarder Psykiatrien dokumenterer, at alle indikatorer i nedennævnte fem patientsikkerhedskritiske DDKM-standarder er helt opfyldte (95 %). De fem patientsikkerhedskritiske standarder er: Side 2
Standard 1.2.7: Patientidentifikation. Standard 2.8.6: Rettidig reaktion på prøvesvar. Standard 2.9.1: Lægemiddelordination. Standard 2.9.2: Lægemiddeldispensering. Standard 2.9.3: Lægemiddeladministration. Dokumentationen sker ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august 2015. Målopfyldelsen dokumenteres ved gennemførelse af journalaudit på 20 journaler på alle relevante afdelinger. Sikker Psykiatri Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed har taget initiativ til projektet Sikker Psykiatri. I Region Sjælland er det Psykiatrien Syd, der indgår i projektet. Formålet er at vise, at det er muligt at reducere antallet af utilsigtede hændelser og forekomsten af uventet død (inklusiv selvmord) i projektperioden 2014 2016. Projektet omfatter følgende seks indsatsområder: Selvmordsforebyggelse Anvendelse af tvang Somatisk sygdom Sikker medicinering Inddragelse af patienter og pårørende Forbedringsledelse. I 2015 arbejdes der imed pakken Sikker medicinering. De enkelte afsnit kan vælge mellem: Andel patienter i antipsykotisk polyfarmaci. Max. 25 %. Andel patienter i samtidig behandling med antipsykotika og benzodiazepiner. Max. 30 %. Andel patienter med nedtrapningsplan for benzodiazepiner. Min. 95 %. Andel patienter med overgangsplan ved nyordination af antipsykotika. Min. 95 %. Andel patienter med tjek ind ved iværksættelse af behandling med højrisikomedicin. Min. 95 %. Resultatmålet er her målene fra Sikker Psykiatri (anført ud for de enkelte indikatorer ovenfor). Psykiatrien dokumenterer målopfyldelsen i driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2015 og 31. august 2015. 3. Høj faglig kvalitet - RKKP Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklings Program (RKKP) omfatter blandt andet nationale sygdomsspecifikke standarder og indikatorer for følgende diagnoser: Depression og Skizofreni. Indsatsen retter sig mod målopfyldelse af de enkelte indikatorer. Databasekomplethed er afgørende for vurderingen af behandlingskvaliteten. Ved driftsaftaleopfølgningen 31. august 2015 dokumenterer Psykiatrien: 1. Fuld målopfyldelse på de enkelte indikatorer iflg. de nationalt fastsatte standarder for hver af de ovenfor anførte diagnoser, inkl. de valgte sikkerhedsgrænser. 2. 90 % databasekomplethed for depression og skizofreni. Side 3
Ad.1.-2.:Der er målopfyldelse, når den behandlende afdeling lever op til de nationalt fastsatte indikatorer og har en databasekomplethed på 90 % på alle områder. Målopfyldelse opgøres i henhold til definitionerne i RKKP. Dvs. inkl. de her valgte sikkerhedsgrænser. Målopfyldelse og databasekomplethed vurderes ud fra data i de senest tilgængelige data i LIS: Der anvendes data fra det første halvår af 2015 til at vurdere målopfyldelsen. 4. Driftsoptimering Lean i stor skala I Psykiatrien påbegyndes projekt Udvikling, Klinisk Praksis i 2015. Initiativet er et af værktøjerne til at håndtere de udfordringer som Psykiatrien står overfor i 2015 - f.eks. nedbringelse af tvang. Formålet er udvikling af den kliniske praksis og kvalitet i Psykiatrien. Formålet er endvidere at skabe fælles sprog og systematik omkring forbedringsarbejde. Kvalitetsudviklingen understøttes ved at etablere tavlemøder på alle niveauer i organisationen. På hver tavle er der 4 prioriterede mål, som der en gang om ugen følges op på. Tvang Ministeren for Sundhed og Forebyggelse har indgået et partnerskab med hver enkelt region om halvering af den anvendte tvang i psykiatrien frem mod år 2020. Af målbeskrivelsen fremgår det, at andelen af personer, som tvangsfikseres, skal halveres i 2020, og den samlede anvendelse af tvang i psykiatrien skal samtidigt reduceres (baseline gns. 2011-2013). Konkret betyder dette for Psykiatrien, at for alle afsnit med bæltefikseringer skal der følges op på andelen af personer der bæltefikseres ift. antal indlagte. I 2015 er resultatmålet en reduktion med 5 % for Psykiatrien samlet set. Resultatmålet for 2015 er sat ud fra den betragtning, at der er 6 år til at reducere med 50 % (svarende til godt 8 procentpoints reduktion pr. år.) Det første år vil der være mange skibe, der skal sættes i søen, derfor et lidt lavere bud dette konkrete år. Andre afsnit kan vælge mellem: Andelen af personer der tvangstilbageholdes ift. antal indlagte Andelen af personer der gives beroligende medicin med tvang ift antal indlagte Andelen af personer der fastholdes ift. antal indlagte Andelen af personer der skærmes ift. antal indlagte Andelen af personer der får tvangsmedicin ift. antal indlagte. Resultatmålet for 2015 er, indtil nye mål er fastlagt, som minimum fastholdelse af nuværende det niveau. Nye mål forventes fastlagt i løbet af 1. kvartal 2015. Psykiatrien dokumenterer målopfyldelsen i driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2015 og 31. december 2015. Rette patient i rette seng I forlængelse af gennemgangen ultimo 2014 skal der i 2015 gennemføres analyser af resultaterne. Eventuelle anbefalinger fra gennemgangen samt resultaterne af analyserne skal omsættes til konkrete handlingsplaner, såfremt dette er relevant. Inden årets udgang gennemføres en evaluering af effekten de konkrete handlinger. 5. Patienten som partner Region Sjælland vil styrke patientens mulighed for at deltage aktivt i sin egen behandling. Sundhedstilbud skal i højere grad målrettes den enkelte patients behov samtidig med, at patientens egne ressourcer inddrages i behandlingen. Patienten skal være partner og dette understøttes ved at: Øge patientens muligheder for selv at indgå aktivt i behandlingen. Klæde det sundhedsfaglige personale på til at inddrage patienterne og de pårørende. Side 4
Gøre sundhedsvæsenet mere tilgængeligt, så det bliver lettere at blive behandlet på sygehuset. Gøre det lettere at være patient. Øget fokus på kvalitet og patientsikkerhed. Øget fokus på effektivitet i sundhedsvæsnet. Øget brug af frivillige. Patienten som partner Psykiatrien dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. marts 2015: 1. At der foreligger en handlingsplan for arbejdet med Patienten som partner med afsæt i den politisk besluttede vision og strategi. 2. At der med afsæt i handlingsplanen er fastlagt proces- og effektmål for indsatsen i Psykiatrien i 2015. Psykiatrien dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015: 1. At Psykiatrien har levet op til de fastlagte proces- og effektmål. Patienttilfredshed I 2015 er målet, at der på alle relevante afdelinger eller på tværs af disse er igangsat mindst én indsats med afsæt i det Idé-katalog, der udarbejdes af Netværk for brugerinddragelse og patientoplevet kvalitet. Idé-kataloget udarbejdes med afsæt i resultaterne fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) 2014. Psykiatrien fastlægger proces- eller effektmål for indsatsen. Psykiatrien dokumenterer ved driftsaftaleopfølgningen den 31. maj 2015: 1. At der er fastlagt proces- eller effektmål for indsats(er) i 2015. Psykiatrien dokumenterer ved opfølgningen den 31. december 2015: 1. At Psykiatrien har levet op til det fastlagte mål. Kontaktpersonordningen Jfr. Sundhedsloven skal alle sygehuspatienter tilbydes en sundhedsfaglig kontaktperson, når indlæggelsesforløbet eller det ambulante forløb strækker sig over mere end to dage. Målopfyldelsen indberettes to gange årligt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Som et led i implementeringen af Patienten som partner inkluderes kontaktpersonsordningen til koordinering af de sundhedsfaglige ydelser under indlæggelse og i ambulante forløb samt til sikring af information til patient og pårørende om forløbet. Psykiatrien dokumenterer følgende ved driftsaftaleopfølgningen den 31. august 2015: 1. At der er minimum 80 % målopfyldelse på alle indikatorerne i DDKM-standard 2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson. 2. At 95 % af alle patienter får tilknyttet en sundhedsfaglig kontaktperson. Psykiatrien dokumenterer følgende ved opfølgningen den 31. december 2015 baseret på sidste halvår af 2015: 1. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere personer havde et særligt ansvar for det samlede forløb af indlæggelser og/eller ambulante besøg. (Indlagte og ambulante forløb). 2. At minimum 80 % af alle patienter oplever, at én eller flere person(er) havde et særligt ansvar for forløbet fra indlæggelse til udskrivelse. (Akutte). Side 5
I samarbejde med sygehusene og Psykiatrien vil der senest medio 2015 blive udviklet en metode, der kan sikre dokumentation for målopfyldelsen. 6. Udrednings- og behandlingsret Regionsrådet har besluttet, at alle patienter skal udredes inden for 30 dage, hvis det er fagligt muligt. Ligeledes skal patienterne efterfølgende starte behandling inden for maksimalt 30 dage. Psykiatrien dokumenterer nedenstående ved opfølgningen den 31. december 2015. 1. Fuld målopfyldelse for udredning og behandling, hvor patientforløbet varetages i Region Sjælland. Målopfyldelsen ekskludere forløb, hvor der sundhedsfagligt er en begrundelse for årsagerne til forsinkelsen, eller det kan dokumenteres, at forsinkelsen skyldes patienternes ønske til valg af behandlingssted, herunder at patienten har fået tilbud om udredning eller behandling i en anden region eller på privathospital, samt de forløb hvor der nationalt er kapacitetsmangel. 7. Medicinafstemning i forhold til det Fælles Medicinkort Alle patienter skal have foretaget medicinafstemning ifm. udskrivelsen. Lægemiddelkomitéen (LMK) har udarbejdet en retningslinje vedrørende medicingennemgang, medicinstatus og medicinafstemning. LMK anbefaler, at der i Værdi for borgeren fokuseres på FMK-baseret medicinafstemning ved udskrivelse, da en sikring af medicineringen ved overgangen mellem sygehuset og primær sektoren er vigtigst i kvalitetssammenhæng. Psykiatrien dokumenterer nedenstående ved driftsaftaleopfølgningen 31. maj 2015 og opfølgningen 31. december 2015. 1. At minimum 90 % af alle patienter, der udskrives i perioden hhv. 1. januar 31. maj 2015 og 1. juni 31. december2015, får foretaget medicinafstemning ved udskrivelsen iht. retningslinjen. Side 6