Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler: Allergi? Lider du eller har du lidt af følgende Nydelsesmidler Astma/KOL? Alkohol (ugentligt forbrug): Hjertelidelse? Tobak (dagligt forbrug): Forhøjet blodtryk? Tidligere ryger Trykken for brystet eller åndenød? Lungelidelse? Nyrelidelse? Leverlidelse? Sukkersyge? Andet Har du inden for de sidste 6 måneder været indlagt på sygehus i udlandet? Arbejder du eller andre i din husstand dagligt med levende svin? Blødersygdom? Arvelige sygdomme? Neurologisk lidelse? Andre sygdomme? Har du tidligere været i lokal eller fuld bedøvelse? Var der problemer i forbindelse med dette? Vend
Helbredsoplysninger, fortsat Navn: Cpr-nr: Kontakt til sygehuse Har du tidligere været indlagt eller fået en ambulant operation? Du kan finde en oversigt over dine tidligere kontakter med det offentlige sundhedsvæsen på www.sundhed.dk. Hvis ja, bedes du udfylde nedenstående: Årstal (cirka) Hospital Sygdom/behandling Medicinforbrug Har du fast forbrug af medicin eller naturmedicin? Hvis ja, bedes du udfylde nedenstående. Skriv eventuelt på et andet stykke papir. Præparatnavn Styrke Morgen Middag Aften Nat Efter behov (fx Ibumetin) (fx 400 mg) (Antal) (Antal) (Antal) (Antal) (Antal) Underskrift Undertegnede bekræfter, at de afgivne oplysninger er korrekte. Dato: Underskrift:
Samtykke til at udveksle helbredsoplysninger Patientnavn: Telefon (mobil): Patient Cpr-nr: Telefon (hjemme): E-mail: Særligt ved børn < 15 år Forældres navn: Forældres Cpr-nr.: l Jeg erklærer på tro og love, at jeg har del i forældremyndigheden over barnet. Samtykke til E-boks, mail og SMS 1. Må Aleris-Hamlet sende dig elektronisk post via E-boks? Aleris-Hamlet benytter E-boks til kommunikation med patienter, og vi har brug for dit samtykke til at sende dig fortrolig information vedrørende din aktuelle behandling via E-boks. Ved nej, accepterer jeg samtidig, at breve bliver sendt med almindelig post, og at der må påregnes længere svartid grundet forsendelse med post. 2. Må Aleris-Hamlet sende dig bookingbekræftelse af den aftalte tid eller påmindelser og adviseringer via SMS? Som en service tilbyder vi at sende dig påmindelser eller bekræftelser på aftalte tider via SMS. 3. Må Aleris-Hamlet sende dig bookingbekræftelse af den aftalte tid eller påmindelser og adviseringer via E-mail? Som en service tilbyder vi at sende dig bekræftelser på aftalte tider eller påmindelser via E-mail. Desuden får du mulighed for at deltage i vores patienttilfredshedsundersøgelse, hvor du modtager link til denne undersøgelse. Ønsker du ikke at deltage, kan du blot undlade at svare på patienttilfredshedsundersøgelsen. Underskrift Dato: Underskrift:
Samtykke til at udveksle helbredsoplysninger Patientnavn: Patient Cpr-nr: Ansatte på Aleris-Hamlet Hospitaler har tavshedspligt. Det betyder, at de ikke må udveksle oplysninger om dit helbred uden dit samtykke. Et samtykke til at udveksle oplysninger er tilknyttet dit aktuelle behandlingsforløb. Udveksling af helbredsoplysninger er ofte afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende forløb. Oplysninger må kun indhentes / videregives i det omfang, det er nødvendigt. Personalet vil derfor altid vurdere relevansen af oplysninger, der udveksles. Du bestemmer (giver samtykke til), hvem Aleris-Hamlet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. Du kan læse mere om reglerne for at indhente og videregive helbredsoplysninger på sidste side. 1. Må Aleris-Hamlet sende oplysning om din behandling til din egen læge? Der sendes automatisk kopi af din journal efter et ambulant besøg eller operation på Aleris-Hamlet til din egen læge, eller den læge, der her henvist dig. Du kan frabede dig, at sygehuset sender disse oplysninger. Hvis ja, oplys lægens fulde navn og adresse: 2. Må Aleris-Hamlet INDHENTE helbreds oplysninger om tidligere behandlinger fra eksempelvis andre sygehuse/ hospitaler, egen læge, speciallæge eller kommune? Der er ofte brug for, at sygehuset indhenter journal oplysninger og evt. røntgen-/skanningsbilleder fra tidligere behandling til brug for nuværende behandling. 3. Må Aleris-Hamlet VIDEREGIVE helbreds oplysninger til andre sundhedspersoner, eksempelvis andre sygehuse/hospitaler, special læge, kommune, fysioterapeut / kiropraktor? Der er ofte brug for, at sygehuset videregiver oplysninger om din behandling. Det kan være oplysninger, som mod tageren, skal bruge til videre behandling af dig. 4. Er aktuelle undersøgelse/behandling betalt af din sundhedsforsikring? Hvis ja. Det er en forudsætning for betaling ved forsikrings selskabet, at dit forsikringsselskab modtager kopi af din journal samt oplysning om udførte undersøgelser / behandlinger løbende eller senest i forbindelse med fakturering. Såfremt du frabeder dig dette, gør vi opmærksom på, at du selv vil skulle betale for den udførte undersøgelse/ behandling. Må Aleris-Hamlet VIDEREGIVE helbredsoplysninger til dit forsikrings selskab? Hvis ja, oplys forsikringsselskabets navn og dit skadenummer: Hvis nej, jeg er indforstået med, at forsikringsselskabet således ikke dækker for min undersøgelse/ behandling, og at jeg selv skal betale. 5. Er aktuelle undersøgelse/behandling betalt af en anden betaler? Hvis ja, oplys navnet/firmanavnet på betaleren: Må Aleris-Hamlet VIDEREGIVE oplysninger om udført undersøgelse eller operation til denne betaler i forbindelse med fakturering? 6. Må Aleris-Hamlet informere dine pårørende? I forbindelse med din behandling kan der være brug for, at vi kan informere dine pårørende. Det kræver dit samtykke. Hvis ja, oplys navn, relation og telefonnummer på nærmeste pårørende: Dette samtykke vedrører dit aktuelle undersøgelses-/behandlingsforløb udløber automatisk efter 12 måneder fra underskrift. Dato: Underskrift:
Kort om reglerne for samtykke og udveksling af helbredsoplysninger Formål med behandlingen af dine persondata er at kunne yde dig den bedst mulige behandling. Dine persondata behandles sikkert, og helbredsoplysninger behandles i henhold til Bekendtgørelse om autoriserede sundheds personers patientjournaler. Fotodokumentation i forbindelse med kosmetisk behandling / operation foretages jf. Bekendtgørelse om kosmetisk behandling. Ansatte på Aleris-Hamlet Hospitaler har tavshedspligt. Det betyder, at de som udgangspunkt ikke må udveksle oplysninger med andre om dit helbred uden dit samtykke. Et samtykke til at udveksle oplysninger er tilknyttet dit aktuelle behandlingsforløb. Udveksling af helbredsoplysninger er ofte afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende forløb. Oplysninger må kun indhentes / videregives i det omfang, det er nødvendigt. Personalet vil derfor altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Når du bruger vores hospitaler, indsamler vi følgende personoplysninger: Almindelige oplysninger: Navn, adresseoplysninger, email, telefonnumre CPR-nummer Følsomme oplysninger: Helbredsoplysninger Før- og efterbilleder i forbindelse med kosmetisk behandling Eventuelt etniske eller religiøse oplysninger Sociale forhold (eks. ved behov for hjemmepleje eller kommunal genoptræning) Vi kan udveksle dine personoplysninger med: Forsikringsselskaber, hvis behandlingen betales af disse Praktiserende læge eller speciallæge Offentlige sygehuse Andre sundhedspersoner, eksempelvis privathospitaler, fysioterapeuter, kommuner Regioner i forbindelse med fakturering, hvis din undersøgelse eller behandling hos Aleris-Hamlet er betalt af det offentlige Internt forbundne selskaber hos Aleris Hvem kan Aleris-Hamlet automatisk indhente og videregive oplysninger til uden dit samtykke? Sundhedspersonale og administrativt personale internt på Aleris-Hamlet har adgang til dine person- og helbredsoplysninger i det omfang, de deltager i din behandling eller bidrager til dokumentation og fakturering af dit behandlingsforløb. Der kan være behov for at indhente relevante helbredsoplysninger forud for dit besøg på Aleris-Hamlet, eksempelvis kopi af tidligere journal eller rekvirering af røntgen- eller skanningsbilleder. Dette kan gøres uden dit samtykke, jf. Sundhedslovens 9. Du kan dog til enhver tid frabede dig dette ved at kontakte Aleris-Hamlet Hospitaler. Der kan være tilfælde, hvor Aleris-Hamlet for at sikre et vellykket og sammenhængende forløb videregiver dine helbreds oplysninger uden dit samtykke, såfremt du overflyttes til videre behandling på et offentligt sygehus. Der sendes automatisk kopi af din journal til din egen læge efter ambulant besøg eller operation på Aleris-Hamlet Hospitaler. Hvis du ikke ønsker dette, skal du oplyse dette til Aleris-Hamlet Hospitaler. Såfremt regionen betaler for din undersøgelse eller behandling, vil der blive sendt en kopi af din journal til den henvisende sygehusafdeling. Desuden sendes information om aktuelle forløb i form af diagnosekoder og udførte undersøgelser eller operationer til regionskontoret i forbindelse med fakturering til regionen. Er der konkrete oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, beder vi dig fortælle os det. Sundhedsloven pålægger hospitalet at indberette oplysninger om behandlede patienter til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister (LPR), jf. Bekendtgørelse om lægers anmeldelse til Landspatientregisteret af behandling udført på private sygehuse og klinikker samt til lovpligtige kliniske databaser, jf. Bekendtgørelse om indberetning til godkendte kliniske kvalitetsdatabaser og videregivelse af data til Sundhedsdatastyrelsen. Oplysningerne bliver aldrig overført til tredjelande (udenfor EU). Værd at vide Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder højest i 1 år. Du kan altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke. Det gør du ved at kontakte Aleris-Hamlets personale. Vi henviser i øvrigt til vores persondatapolitik på www.aleris.dk/om/persondata-politik.