Systemiske komplikationer

Systemiske komplikationer Besvimelse (synkope) Hyperventilations syndrom Overdosering Allergisk reaktion Adrenalinreaktion Besvimelse (synkope) Som følge af nervøsitet, angst, varme, smerte eller en ubehagelig oplevelse aktiverer forhjernens emotionelle center n. vagus-kernen. Impulser fra n. vagus vil dels reducere hjertefrekvensen ( PF), dels udvide blodkarrene i mavetarmkanal ( SV og PM), dvs. der kommer et kraftigt fald i det systoliske blodtryk. 1

Besvimelse (synkope) Behandlingen består i at: 1. Lægge patienten vandret ( SV) 2. Bøje hovedet bagover (for at sikre den frie luftvej 3. Løsne stramtsiddende tøj 4. Sørge for frisk luft, evt. O 2 5. Lægge kold klud på panden Korrektion af tungeobstruktion Tungeobstruktion Fri luftvej 2

Hyperventilations syndrom Def.: Akut tilstand fremkaldt af voldsom og vedvarende forceret respiration, oftest nervøsitet Klinik: Pt. tiltagende urolig, hurtig og dyb respiration, svimmel, kvalme, puls stiger, paræstesier i ansigts og hænder/fødder, kan miste bevidstheden. Evt. carpo-pedal spasmer En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned Hyperventilations syndrom Patofys.: CO2 udluftes fra lungerne fald i pco2 konstriktion i hjernearterioler fald i blodgennemstrøming fald i po2 bevidstløshed Forstyrrelser i ph: resp. Alkalose plasma Ca++ falder kramper i hænder og fødder Beh.: Berolige pt., holde vejret, evt. genindånde i pose nogle min. Evt. sedering før behandling En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned 3

Overdosering Overdosering, dvs. en for høj plasmakoncentration af lokalanalgetikum (la) kan skyldes: 1. Intravaskulær injektion 2. Maksimaldosis overholdes ikke 3. Hurtig absorption pga. injektion i et karrigt område Toksikologi Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas farlighed, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulær inj./absorption) Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop! 4

Plasmakoncentrationen af la afhænger af: Mængden (i ml) af injiceret la Koncentration (i %) af injiceret la Indhold af vasokonstriktor Injektionsområdets vaskularisering Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion L.A. - overdosering Toksisk reaktion på lokalanalgetika (L.A.) Def.: Akut forgiftningsreaktion p.g.a. overdosering/intrav ask. inj./ nedsat udskillelse, hurtig absorption 5

L.A. - overdosering Toksisk reaktion på lokalanalgetika (L.A.) Klinik: Pt. dårlig i umiddelbar tilslutning til injektion med L.A. (bleg, kold-klam, etc.) L.A. - overdosering Patofys.: CNS (deprimeres+exiteres) kramper, arterioler udvides (akut hypotension), hjertets ledningssystem (PF fald) > BT fald og myokardium depression 6

L.A. - overdosering Evt. påvirkning af bevidstheds- og respirationscentrene Beh.: Som v. synkope og ilt. Evt. HLR/112 og krampestillende medicin Allergisk reaktion Ægte allergiske reaktioner overfor lokalanalgetika og deres indholdsstoffer er meget sjældne. I en undersøgelse over bivirkninger af lokalanalgetika i perioden 1968-82 var der i alt 57 rapporter, altså ca. 4 om året. Petersen JK 1983 7

Zyrtec Indeholder cetirizin = antihistamin i tabl. á 10 mg Indikationer: - akut urticaria - akut allergisk udslæt Dosis: Voksne og børn > 15 år: 10 mg Børn m. vægt > 25 kg: 5 mg Børn m. vægt < 25 kg: 2,5 mg Tavegyl Indeholder clemastin = antihistamin Indikationer: - akut urticaria (nældefeber) - allergisk rhinitis Dosis: Voksne: 1-2 ml im. (lår) Børn: 0,0125 mg/kg im. 8

Akut hypotension Det anafylaktiske shock Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb og respiration rammes! 1-3/år pr. 10000 voksne 4-8 dør pr. år Hyppigere hos kvinder Anafylaksi symptomer Sekunder til minutter efter i.v., op til 1 time efter p.o. Initiale: Almen utilpashed, svimmel, palpitationer, flushing, hudkløe, oppression Svære: Stridor, takykardi, hypotension, arytmi, shock, bevidstløshed, kramper, respirationsstop, ventrikelflimmer, hjertestop 9

Anafylaktisk shock Patofys.: Kardilatation og bronkiekonstriktion p.g.a. massiv histaminfrigørelse (mastceller lyserer) p.g.a. allergen: Eks. ASA, penicillin, insektstik, nødder, skaldyr etc. Anafylaktisk shock Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %: voksne 0,5 ml, børn 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år) Injiceres sub- eller intralingualt, evt. extraoralt, evt. Epipen Kan gentages efter 2-3 min. 10

Adrenalin + 21 g optrækkanyle + 2 ml sprøjte Indikationer: - akut larynxødem - anafylaktisk shock Dosis: (lægges i tungen eller mundbunden) - voksne: 0,5 ml - større børn: 0,4 ml - mindre børn: 0,3 ml - småbørn: 0,2 ml Injektion må gentages én gang efter 2 min, hvis nødvendigt! Glottisødem Def.: Pludseligt indsættende hyperæmi/ødem af den løst bundne slimhinde på epiglottis eller i selve aditus laryngis Klinik: Pt. får indenfor et kort tidsinterval tiltagende respirationsbesvær med rallende lyd ved inspiration. Der er tydelig stridor, cyanose, respirationsstop/død 11

Glottisødem Patofys.: Årsag kan være allergisk (Quincke ødem, angioneurotisk ødem), epiglottitis (hyppigst hæm. influenzae B og børn 2-6 år) eller toksisk (kemisk irriration med eks. eugenol, PMC, formolkresol) Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 % Mini Tracheotomisæt 12

Adrenalinreaktion Kan skyldes intravaskulær injektion eller administration af store mængde la med adrenalin. Viser sig som uro, angst, hjertebanken, sved i hænder, bleghed og store pupiller. Behandlingen er at lade patienten sidde op, berolige patienten og afvente situationen. Forbedres i løbet af nogle minutter. Lokale komplikationer - 1 Mangelfuld effekt af la Smerter under injektion Smerter efter injektion Hæmatomer 13

Mangelfuld effekt af la 1. Defekt væske 2. Forkert kanyleplacering 3. Nerveanastomoser 4. Inflammation i vævet 5. Hyperventilation 6. Lav smertetærskel 1) Defekt væske Væskens effektivitet er reduceret eller ophørt, hvis - udløbsdato er overskredet - væsken har været opbevaret for varmt eller for lyst 14

2) Forkert kanyleplacering Hvis kanylespidsen ligger for langt fra de nervegrene, som ønskes påvirket, reduceres effekten. Det gælder især mandibularanalgesien Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion 1. M. masseter 2. M. pterygoideus medialis 3. Ramus mandibulae 4. N. alveolaris inferior 5. N. lingualis 6. Raphe pterygomandibularis 7. Insertionssene fra m. temporalis 8. N. Facialis 9. V. retromandibularis 10. Glandula parotis 11. A. carotis externa 12. V. jugularis interna 13. A. carotis interna 14. N. vagus 15. M. constrictor pharyngis superior A. Korrekt placering B. I gld. Parotis (n. facialis lammelse) C. For langt bagud D. For langt medialt (trismus) 15

3) Nerveanastomoser. Dette er især aktuelt i/ved: - midtlinien, hvor nervegrene ofte krydser - tuber maxillae - M3inf. (grene fra n. mylohyoideus) - I1sup. (grene fra n. incisivus) 4) Inflammation i vævet og 5) Hyperventilation Ved en inflammation i vævet falder vævsph typisk fra 7,4 til 7,0. Det skyldes ophobning af H + fra mælkesyre, idet Krebs cyklus går i stå. Ved hyperventilation mistes CO 2, hvorved vævs-ph stiger fra 7,4 til 7,8. Virkningen af alle la er meget ph-følsom 16

Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion B + HCl BH + + Cl - B + H + cellemembranen ph 4,0 ph 7,4 BH + H + + B ph 7,0 BH + er lokalanalgetisk aktiv, idet den kan forbinde sig med en intracellulær receptor i Na-ionkanalen Små ph-ændringer i vævet har stor Betydning for effekten af lokalanalgetika 1. Ved infektioner falder vævs-ph fra 7,4 til 7,0 (mere mælkesyre): Cl - + BH + B + H + Det betyder længere opbufringstid og frigørelse af mindre B (falder fra 32% til 13%, dvs. mere en 50% forringelse af den kliniske lokalanalgesi 2. Ved hyperventilation (nervøsitet) mistes CO 2, hvorved pt. bliver mere alkalisk (vævs-ph stiger til 7,8). CO 2 + H 2 O H + + HCO 3 - Derved reduceres antallet af H + intracellulært, og der bliver færre BH + til aktivering af receptorer. Resultat: Dårligere klinisk lokalanalgesi 17

6) Lav smertetærskel Smertetærsklen er omvendt proportional med smertereaktionen. 1 Smertetærskel = ------------------------ smertereaktionen Smertereaktionen er individets psykologiske og fysiologiske adfærd overfor en smertepåvirkning Den lokale smertetærskel -er sænket ved en inflammationsproces, hvor vævs-ph falder. Lokalanalgetika virker også dårligere ved en inflammationsproces pga. den inflammatoriske suppe : dvs. en lokal produktion af en række algogene substanser, som sensibiliserer nociceptorerne 18

Lokale komplikationer - 1 Mangelfuld effekt af la Smerter under injektion Smerter efter injektion Hæmatomer Smerter under injektion kan skyldes 1. Injektion af for kold væske 2. For hurtig injektion 3. Berøring af periost 4. Berøring blodkar (iskæmisk reaktion) 5. Berøring af nerve 19

1) Injektion af for kold væske Brug stuevarme opløsninger For kold % antal patienter, som er opmærksomme på temperaturen af lokalanalgesivæsken under injektionen. Temperaturen skal ideelt ligge på 22-35 o Celcius. 2) For hurtig injektion Gør ondt, fordi der sker en hurtig ekspansion af vævet med tryk på nerver, evt. en vævsskade: Nekrose i ganen efter for hurtig injektion med tandtab til følge 20

3) Berøring af periost Undgå at berøre periost under injektion Undgå subperiosteal injektion Vend kanylen korrekt i forhold til periost (facet mod periost) Iskæmisk reaktion i a. infraorbitalis efter anlæggelse af tuber Iskæmien udløser kortvarig, intens, brændende smerte, som hurtigt fortager sig, normalt uden gener eller reaktioner 21

En meget sjælden gang kan kanylen komme så langt bagud at den berører a. carotis int. (13). Det kan medføre spasmer i arteriens endegrene, bl.a. centralis retinae. Det kan resultere i temporær blindhed! Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion 1. M. masseter 2. M. pterygoideus medialis 3. Ramus mandibulae 4. N. alveolaris inferior 5. N. lingualis 6. Raphe pterygomandibularis 7. Insertionssene fra m. temporalis 8. N. Facialis 9. V. retromandibularis 10. Glandula parotis 11. A. carotis externa 12. V. jugularis interna 13. A. carotis interna 14. N. vagus 15. M. constrictor pharyngis superior A. Korrekt placering B. I gld. Parotis (n. facialis lammelse) C. For langt bagud D. For langt medialt (trismus) 22

5) Berøring af nerve Vil normalt udløse en pludselig meget skarp smerte sv.t. nervens forsyningsområde. Normalt sker der ikke noget ved, medmindre nerven beskadiges af kanyle med fiskekrog 5) Berøring af nerve Det er hyppigst n. lingualis, som påvirkes, fulgt af n. alveolaris inf. 23

Lokale komplikationer - 1 Mangelfuld effekt af la Smerter under injektion Smerter efter injektion Hæmatomer Smerter efter injektion For hurtig injektion: Inflammation og smerte Injektion i muskulatur: Trismus, smerter Dysæstesi efter nervebeskadigelse: Stikkende, jagende smerter af neuralgiform karakter 24

Injektion med kontraststof i m. pterygoideus med. Lokale komplikationer - 1 Mangelfuld effekt af la Smerter under injektion Smerter efter injektion Hæmatomer 25

Hæmatom Et hæmatom er en blodansamling i vævet som følge af en læsion af et blodkar. Hyppigst opstår hæmatomer efter tuber-injektion, hvor sikkert det venøse plexus pterygoideus beskadiges af kanylespidsen. Der kommer meget hurtigt en udfyldning af sulcus alveolobuccalis distalt og en hævelse af kinden. Der er lidt ømhed i et par dage. Senere kan følge blålig-gullig misfarvning af kinden Plexus pterygoideus 26

Hæmatom Behandles med varme efter 24 timer Lokale komplikationer - 2 Trismus Pareser Nerveforstyrrelser efter injektion Bidsår Kanylefraktur 27

Injektion med kontraststof i m. pterygoideus med. Injektion i en muskel Kan fremkalde irritation af muskelfibrene, inflammation eller blødning i muskelvævet. Hvis det drejer sig om en lukkemuskel, vil patienten have problemer med at gabe. Anbefaler PNF-teknik (proprioceptiv neuromuskulær fascilitering), dvs. træne med at gabe mod modstand. I visse tilfælde bliver trismus til langvarig konstriktion pga. fibrose i muskelvævet.vil kræve operativ korrektion i generel anæstesi. 28

Lokale komplikationer - 2 Trismus Pareser Nerveforstyrrelser efter injektion Bidsår Kanylefraktur Parese Betyder lammelse. Optræder hvis en motorisk nerve er blevet påvirket af la. Det er især n. facialis og n. trochlearis, som kan rammes. Også de nedre motoriske grene i bunden af orbita kan påvirkes ved en infraorbital og medføre dobbeltsyn i kortere tid 29

N. facialis sin. lokaldøvet efter forkert anlagt mandibular. Paresen vil fortage sig i løbet af ½ time og kræver ikke yderligere behandling. Evt. påsætte øjentape til beskyttelse cornea. Obs afstandsbedømmelse etc. N. facialis grene i parotissubstansen 30

Følger efter højresidig tuberanalgesi Pt. kigger lige ud og bliver derefter bedt om at se mod mod højre. Kun venstre øje drejer, højre øje bliver stående pga. af lammelse af m. rectus oculi lateralis (innerveres fra n. abducens) n. trochlearis Kanyleplacering ved tuber 31

Lokale komplikationer - 2 Trismus Pareser Nerveforstyrrelser efter injektion Bidsår Kanylefraktur Årsager til nerveskader 1997-2003 Fjernelse af M3inf. 200 73,3% Injektion 42 15,4% Implantatkirurgi 8 2,9% Osteotomi (sagittal split) 5 1,8% Andre 14 5,1% Ukendt 4 1,5% I alt 273 100,0% Hillerup 2003 32

Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion Kanylelæsion: 1 2 3 1. Ingen fysisk kontakt 2. Intraneuronal injektion 3. Epineural påvirkning 33

Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion Analgesivæsken: - koncentration = antal molekyler /volumenenhed? - kemisk konfiguration (indhold af S-atom)? - ph (hydrochlorid)? - indhold af hjælpestoffer (methylparaben, natriumedetat, natriummetabisulfit)? - forskelle på fabrikation? Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion Operatørforskelle: - injektionsudstyr - injektionshastighed - injektionsteknik 34

Kan man gøre noget ved postinjektionel anæstesi? 1. Afvente. De fleste kommer sig spontant 2. Glukortikosteroid behandling (tabl. Medrol 4 mg, 4 tabl. 4 x dagl. i 1 dag) 3. Low level laser (fotonbiostimulation)? 4. Nervekirurgi 5. Anmelde til Praksisforsikringen Lokale komplikationer - 2 Trismus Pareser Nerveforstyrrelser efter injektion Bidsår Kanylefraktur 35

Bidsår efter lokalanalgesi Underlæbe Tungerand Lokale komplikationer - 2 Trismus Pareser Nerveforstyrrelser efter injektion Bidsår Kanylefraktur 36

Kanylefraktur Sker uhyre sjældent med moderne éngangskanyler. Sker det, skal kanylestumpen ud. 37