5. Konklusion Baggrund og formål Aalborg Kommune rettede i februar 2009 henvendelse til BDO Kommunernes Revision A/S med henblik på samarbejde om vurdering og anbefalinger på børne- og familieområdet og specifikt en redegørelse om sagsforløbene i den såkaldte Mou sag. Samarbejdet er forløbet optimalt omend med et tidspres i forhold til to meget omfattende sagsforløb. Det overordnede formål med redegørelsen er at igangsætte en læringsproces og at sikre kvaliteten i indsatsen fremover. Dette skal ske med afsæt i viden om blandt andet de to forløb i Mou sagen, hvor kommunen med redegørelsen har ønsket et fokus på samtlige mulige problematikker. Med formålet om at vurdere lovmedholdelighed og den socialfaglige kvalitet følger et fokus på de områder, hvor forvaltningens indsats ikke er i overensstemmelse med lovgivningen eller ikke er tilstrækkelig. Man kan sige, at en sådan redegørelse altid vil have et negativt fokus og at der sandsynligvis vil kunne findes lignende fejl og mangler i andre sager i Aalborg Kommune samt i landets øvrige kommuner. De to sagsforløb med A. og I. viser en kommunal indsats behæftet med flere juridiske og socialfaglige mangler. De to sagsforløb strækker sig over en lang periode, heraf næsten 5 år for de to børn i regi af Aalborg Kommune. Overordnet konklusion for de to sagsforløb De to sagsforløb repræsenterer samlet en kompleksitet og en række af de store dilemmaer på børne- og familieområdet, herunder arbejdet med vanskelige forældre. Der er desuden kompleksitet i forstand af dramatiske udvikling i både A.s og I.s sag, i forbindelse med politianmeldelse, voldsdom, mediefokus samt Ankestyrelsens intervention i sagen. Der er med andre ord store udfordringer og det er ikke ordinære sager, som redegørelsen angår. Den lange række af juridiske og socialfaglige problemstillinger viser med tydelighed både bredden og specialiseringskravene der stilles til sagsbehandling og stabsfunktioner, ikke mindst som følge af den store grad af regulering på området.
Den kommunale indsats overfor A. og I. og familie omfatter en række alvorlige fejl, der vurderes at have haft negativ betydning for A. og I. Det drejer sig især om de meget sene beslutninger om at indstille til anbringelse af børnene. Til grund for dette forhold er der tale om en for vag myndighedsrolle, mangelfuld undersøgelse samt mangelfuld anvendelse af de mange oplysninger i sagerne. I sagen om A. overtager forvaltningen ved kommunesammenlægningen 2007 ansvaret for en alvorlig og godt belyst sag. Det er vurderingen, at den tidligere kommune burde have indstillet til anbringelse som følge af den tværkommunale underretning, eventuelt suppleret med yderligere oplysninger. Den tidligere kommune overså eller reagerede ikke på en yderligere række oplysninger og underretninger om kritiske forhold i hjemmet og om A.s truede situation for udvikling, sundhed og omsorg. Det samme er tilfældet i perioden efter 2007, hvor forvaltningen i Aalborg Kommune heller ikke anvender og handler på disse oplysninger. Der går endvidere meget lang tid, og på trods af mange og alvorlige underretninger, indtil foråret 2008, før sagen i Aalborg Kommune bliver indstillet til anbringelse. I A.s sag ser det ud til, at forvaltningen har lagt for lidt vægt på barnets perspektiv, herunder er der meget lidt konkret viden om og megen lidt kontakt til A. frem til anbringelsen og politianmeldelsen af forældrene. I sagen om I. er der tale om lignende og alvorlige fejl i forvaltningens håndtering af de oplysninger der foreligger om familien, A. og om I. selv. Særligt i den meget lange periode fra juni 2007 til april 2008 er der en diskrepans, mellem de mange oplysninger om A. og megen aktivitet i familien omkring I., og hvor lidt der på samme tid foretages i I.s sag. Det er vurderingen, at forvaltningens opfattelse af ikke at ville undersøge I. i 2007 er en medvirkende årsag til at I. så at sige glemmes, på trods af underretninger og på trods af lovbestemt pligt til at foretage en undersøgelse. Det er vurderingen, at begge sager lider af mangler i de socialfaglige undersøgelser, herunder den inddragelse af barnet eller den unge, som også kan være en genvej til at opnå valide oplysninger og et fokus på barnets eller den unges kontekst. Bedre undersøgelser af A. og I. kunne have skabt en mere kvalificeret viden om deres situation og dermed et beslutningsgrundlag for, hvordan der skulle sættes ind.
I begge sagsforløb er der fundet en række andre aspekter, hvor forvaltningen ikke lever op til bestemmelserne i lovgivningen, eller ikke har en tilstrækkelig socialfaglig kvalitet i arbejdet. Forvaltningen laver en række sagsbehandlingsfejl, og på nogle punkter opfylder forvaltningen ikke grundlæggende bestemmelser i loven. Et eksempel herpå er mangel på undersøgelse og handleplan forud for en given foranstaltning, hvilket kan have alvorlige konsekvenser, men dog ikke har det disse sagsforløb. Det er også vigtigt at bemærke, at dette fokus på at afdække problemstillingerne i redegørelsen kommer til at overskygge de positive elementer i indsatsen, hvor forvaltningen handler i overensstemmelse med lovgivningen og god social praksis, hvilket de to sagsforløb også repræsenterer. Rækken af række positive elementer indgår i den efterfølgende proces med læring og kvalitetssikring, i lighed med de kritiske elementer. I sagsforløbet om A. omfatter redegørelsen 11 juridiske og socialfaglige aspekter, hvor der er fundet mangler i forvaltningens håndtering af indsatsen: 1. Sagens status ved Aalborg Kommunes overtagelse af sagen pr. 1. januar 2007. Ved overtagelse af sagen 2007 foreligger en alvorlig sag og en godt belyst sag fra Helsingør Kommune med et grundlag for at indstille til anbringelse. I perioden hvor Sejlflod Kommune er myndighed bliver sagens alvorlige karakter bestyrket. Det er vurderingen, at situationen for A. var så alvorlig, at Aalborg Kommune burde have indstillet sagen til Børne- og Unge udvalget med henblik på anbringelse eller til foranstaltninger til øjeblikkelig støtte til A.s og familiens situation. Det forekommer ikke adækvat, at Aalborg Kommune vælger at påbegynde nye undersøgelser. 2. Omfanget af samtykket i forbindelse med iværksættelse af en undersøgelse efter 50 i Lov om Social Service, herunder samarbejdsparters udlevering af oplysninger. Forvaltningen udnytter ikke som myndighed bestemmelserne i loven for at indhente oplysninger til grundlag for sagens behandling. Det betyder, at det er forældrene til A. og samarbejdsparterne, og ikke forvaltningen som myndighed, der styrer oplysningen af sagen i en lang periode, hvilket trækker sagsforløbet i unødigt langdrag og med den konsekvens, at A. bliver anbragt senere.
1. 50 undersøgelsernes lovmæssige og socialfaglige kvalitet. Undersøgelsen af A. er mangelfuld og opfylder ikke bestemmelserne jf. Lov om Social Service 50 samt tilhørende vejledning. I følge denne skal undersøgelsen omhandle A.s udvikling og adfærd, skoleforhold og læring, sundhedsforhold, fritidsforhold og venskaber, samt andre relevante forhold, hvilket sker i kun meget begrænset omfang. I undersøgelsen er A.s eget perspektiv på de forskellige forhold næsten ikke repræsenteret. Forvaltningen lever heller ikke op til de lovbestemte frister. Det er vurderingen, at bedre undersøgelser og herunder bedre kendskab til netværk og A. selv havde oplyst sagen, med betydning for en hurtigere handlen fra forvaltningens side. 2. Forvaltningens reaktioner i forbindelse med modtagelse af underretningerne i sagen. Det er vurderingen, at forvaltningen fra 2007 modtager 17 underretninger eller oplysninger, der vurderes at have karakter som underretninger. Forvaltningen skal så tidligt som muligt få kendskab til, hvor der må antages at være behov for særlig støtte til et barn eller en ung under 18 år. Dette ses ikke at være tilfældet i A.s sag, idet forvaltningen ikke på adækvat vis reagerer på de mange og heraf nogle meget alvorlige underretninger over en lang periode. Dette er sandsynligvis medvirkende til at sagsforløbet trækker i langdrag og at A. anbringes for sent. 3. Inddragelse af A. og fokus på barnets perspektiv. Forvaltningen har frem til anbringelsen et meget begrænset og fragmentarisk kendskab til A. samt viden om hendes situation. Således fremstår forvaltningens opmærksomhed på barnets perspektiv meget begrænset, idet A. både har alder og modenhed til at spille en betydelig rolle i oplysningen af sagen. Bestemmelserne i Lov om Social Service lægger op til en massiv inddragelse af de børn og unge, som sagerne drejer sig om, hvilket forvaltningen ikke lever op til. Man kan konkludere, at forvaltningen spænder ben for sig selv ved ikke at opnå værdifuld viden fra A. selv til belysning af sagen, hvilket kan have haft betydning for at sagen trækker i langdrag.
4. Forvaltningens juridiske vurdering af om sagen burde forlægges for Børne- og Unge udvalget. Forvaltningens vurderinger på daværende tidspunkt om mulighederne for at indstille til anbringelse var ikke, og kan have været en medvirkende årsag til, at forvaltningen også efterfølgende har været tilbageholdende med at forelægge sagen for Børne- og Unge udvalget, og hvorfor sagen i højere grad har trukket i langdrag. 5. Forvaltningens vurdering af betydningen af forældremyndighedsskift samt forberedelse heraf. Forvaltningen har ikke på tilstrækkelig vis forberedt, at hidtidige tvangsmæssige beslutninger skulle erstattes af andre ved at forældremyndigheden sandsynligvis overgik til A.s far. På den måde bringer forvaltningen sig i bekneb, idet der jf. loven skal foretages undersøgelse af ny forældremyndighedsindehaver efter 50 eller 51 i Lov om Social Service forinden afgørelse om en fortsat anbringelse. Disse forhold betyder på daværende tidspunkt ikke noget direkte for A., men derimod for faren og for muligheden for at udnytte farens ressourcer i perioden efter anbringelsen. 6. A.s handle- og opholdskommune per 30. januar 2009. Uanset om forvaltningen behørigt havde forberedt et forældremyndighedsskift må det anses for uafklaret, om A.s opholds- og handlekommune er Aalborg Kommune eller alternativt farens kommune. Der ikke umiddelbart tages entydig stilling til, via fortolkning af regelsæt, praksis, forarbejder til lovteksten og vejledningstekst, om Aalborg Kommune stadig er opholds- og handlekommune. Spørgsmålet kan sendes videre til afklaring hos højere instans. Forvaltningen ses dog ikke at have forberedt denne situation eller søgt afklaring jf. hovedreglen i 9 i Lov om Retssikkerhed og Administration. 7. Anbringelsesgrundlaget efter skift af forældremyndighed. Der mangler et retligt grundlag for den fortsatte anbringelse af A. efter skift af forældremyndighed. Forvaltningen ses ikke at have taget stilling hertil jf., og der er ikke udarbejdet undersøgelse og
handleplan som en forudsætning for foranstaltningen. Dette er i første omgang et juridisk problem, og et retssikkerhedsmæsigt problem for A s far, som skal bringes i orden, således at der skabes de bedste rammer for den fortsatte indsats overfor A. efter anbringelsen. 8. Magtanvendelse i form af brev- og telefonkontrol. Det er ikke i overensstemmelse med lovgivningen, at opholdsstedet for A. på foranledning af forvaltningen foretager kontrol af morens pakke- og brevpost til A., før Børne- og Unge udvalget har behandlet dette spørgsmål på baggrund af en indstilling. En børne- og unge udvalgsbeslutning er en forudsætning for magtanvendelse. For det pågældende opholdssted er der ikke hjemmel i loven til at etablere en sådan kontrol med brevveksling, telefonsamtaler og anden kommunikation. Det vurderes ikke at have betydning for A.s situation efter anbringelsen, selv om der er tale om et centralt juridisk problem. 9. Tilsyn og opfølgning på anbringelsen af A. A. er anbragt uden samtykke uden for hjemmet, hvorved forvaltningen har overtaget omsorgen for A. og skal sikre hendes fremtidige udvikling. Det er vurderingen, at forvaltningen ikke i tilstrækkelig grad lever op til sin tilsyns- og opfølgningsforpligtelse i forhold til A.s situation. En række oplysninger viser nødvendigheden af at vurdere A.s behov og udvikling, og mulige behov for en yderligere indsats, herunder vurdering af behandlingsbehov, men hvor brug af disse oplysninger og en stillingtagen hertil ikke finder sted fra myndighedens side. A. har det sandsynligvis så godt, som det er muligt for hende, i denne situation efter anbringelsen, men hvor der ikke bør opstå tvivl om opfølgning og tilsyn på hendes situation. I sagsforløbet om I. omfatter redegørelsen 7 juridiske og socialfaglige aspekter, hvor der er fundet mangler i forvaltningens håndtering af indsatsen: 1. Sagens status ved Aalborg Kommunes overtagelse af sagen per 1. januar 2007. Det er vurderingen, at Aalborg Kommune ikke i tilstrækkelig grad har opfyldt handle- og tilsynsforpligtelsen i forhold til I. og hans situation, da kommunen blev myndighedskommune per 1. januar 2007. Forvaltningen havde kendskab til en række alvorlige oplysninger om familien og om A.,
men igangsatte ikke en selvstændig undersøgelse af I. jf. pligten hertil i Lov om Social Service 50 stk. 8. 2. Forvaltningens reaktioner i forbindelse med modtagelse af underretningerne i sagen. Det er vurderingen, at forvaltningen ikke handler adækvat i forhold til underretningerne. Det har blandt andet baggrund i, at forvaltningen foretager et forkert og ubegrundet skøn om, at I. ikke trænger til særlig støtte, og derpå beslutter ikke at iværksætte en 50 undersøgelse jf. Lov om Social Service. Der går herefter lang tid før forvaltningen igen får fokus på I. og hans situation. 3. I.s situation i perioden fra 22. juni 2007 til A. anbringes i april 2008. På trods af mange underretninger i A.s sag og med den viden forvaltningen har på dette tidspunkt, opfylder forvaltningen ikke sin tilsynsforpligtelse overfor I., jf. 146 i Lov om Social Service. Det er indtrykket, at oplysningerne om de to børn ikke bliver set i en sammenhæng, og at forvaltningen indtager en meget tilbagelænet rolle i forhold til I., indtil politianmeldelsen i A.s sag i april 2008. Forvaltningen ses heller ikke at opfylde kravene til journalføring for denne specifikke periode. At forvaltningen ikke vælger at foretage noget, eller overser I., i en samlet periode fra januar 2007 til april 2008, har for I. formentlig betydet en for sen anbringelse eller en alternativ forebyggende indsats. 4. Tvangsmæssig undersøgelse jf. Lov om Social Service 51. Selv om en tvangsmæssig undersøgelse kunne have været passende mulighed i bagklogskabens lys, så opfylder forvaltningen ikke betingelserne i lovgivningen for en sådan undersøgelse, ved ikke forud for indstilling til Børne- og Unge udvalget at søge indhentet samtykke til undersøgelse efter 50 i Lov om Social Service. Dette juridiske misforhold vurderes ikke selvstændigt at have haft betydning for I. 5. 50 undersøgelsen og herunder forældreevneundersøgelsen. Det fremgår ikke af sagens dokumenter, at der er indhentet samtykke fra hverken I.s mor eller far inden 50 undersøgelsen blev påbegyndt, hvilket ikke er i overensstemmelse med lovgivningen. Det er samtidig vurderingen, at forvaltningen ikke på kvalificeret vis tager stilling til forældrenes evne til at varetage omsorg og udvikling for I. på kort og mellemlangt sigt, og at der substantielt ikke er foretaget
en forældreevneundersøgelse som en væsentlig del af undersøgelsen. Det er vurderingen, at kvaliteten af sådanne undersøgelser har stor betydning for beslutninger i sagen, herunder indstilling til Børne- og Unge udvalget. 6. Inddragelse af I. i sagen. Forvaltningen opfylder i 3 uf af 4 tilfælde ikke forpligtelserne til inddragelse og høring af I. i forbindelse med sagsbehandlingen, jf. 48 i Lov om Social Service, hvor der ikke bliver afholdt børnesamtaler. I lighed med A.s sag ved forvaltningen for lidt om I., og spænder så at sige ben for sig selv ved ikke at opnå værdifuld viden om I. 7. Anbringelsen af I. Den foreløbige afgørelse, med hjemmel i 75 i Lov om Social Service om formandsafgørelser, lider af en væsentlig mangel ved at der ikke ses dokumentation for, at der er forsøgt indhentet samtykke inden afgørelsen træffes, og det fremgår heller ikke, at forvaltningen har haft planer herom. Dette er et centralt juridisk problem, selv om det ikke i denne sag har eller får betydning for I.s situation eller trivsel. Det er vurderingen, at den efterfølgende udførelse af anbringelsen, herunder med hjælp fra politiet, ikke er foretaget så skånsomt som muligt, jf. vejlednings ordlyd om, at der skal udvises så meget hensynsfuldhed og skånsomhed som muligt i det enkelte tilfælde. Ordlyden så skånsomt som muligt er blandt andet af hensyn til barnet og eventuelle traumer, hvorfor der ligger en ekstra forpligtelse til at følge op på I.s situation efter anbringelsen.