INSTRUKTION TIL PERSONALET Ved baseline besøget bedes du venligst udlevere dette spørgeskema. Vær opmærksom på at du udleverer det korrekte skema. Når skemaet er udfyldt bedes du venligst sende det til CHIP INSTRUKTION TIL DELTAGEREN Du bedes venligst udfylde dette spørgeskema ved dit første studiebesøg. Når skemaet er udfyld skal du returnere det i den medfølgende kuvert. Vær opmærksom på at du har fået det rigtige spørgeskema STUDIEKRITERIER Har du og din partner haft ubeskyttet sex (dvs indtrængende analt eller vaginalt samleje uden at bruge kondom) mindst én gang i den sidste måned?, fortsæt med resten af spørgeskemaet, tal med personalet om du skal fortsætte i studiet. STUDIENUMMER Dato: - - Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes. IDENTIFIKATION AF DEN HIV-POSITIVE PARTNER. Hiv-positiv partners studienummer. Fødselsdato på den hiv-positive partner - - Skal udfyldes af personalet før resten af spørgeskemaet udfyldes - personalet skal bekræfte navn på den hiv-positive partner. Cirka hvornår begyndte du at have ubeskyttet sex med din hiv-positive partner for første gang? (både måned og år, hvis du kan huske det) - MM ÅÅÅÅ. DEMOGRAFISKE DATA. Er du? Kvinde Transseksuel (Mand Kvinde). Din fødselsdato? - -. Er du? (sæt kun ét kryds) Hvid Asiatisk Sort Latinamerikaner Andet:. I hvilket land er du født?. Ser du dig selv som? Homoseksuel Heteroseksuel Biseksuel Andet: Version. Side af 6
.6 Uddannelsesniveau Ingen uddannelse Mindre end års skolegang Gymnasium eller tilsvarende Erhvervsuddannelse Universitet eller tilsvarende. HELBREDSOPLYSNINGER. Har du nogensinde fået at vide at du har en af følgende sygdomme? Kronisk Leverbetændelse B Kronisk Leverbetændelse C. Er du gravid?. Er du klar over at du kan få post exposure prophylaxis (PEP)* for at nedsætte risikoen for en evt. hiv-smitte? * PEP: er at tage hiv-behandling lige efter usikker sex i uger for at nedsætte risikoen for at blive smittet med hiv.. Har du nogen sinde fået PEP?, fortsæt med spg..6 (Du kan spørge personalet om PEP), fortsæt med spg..6. Hvor mange gange har du fået PEP i de sidste måneder? gang gange gange eller flere gange Hvor mange uger i alt har du fået PEP i de sidste måneder:.6 Har du taget PrEP-behandling (det at tage hiv-behandling inden man har usikker sex) i de sidste måneder?, fortsæt med spg..8.7 Hvis ja, hvor mange gange har du taget PrEP behandling i de sidste måneder? gang gange gange eller flere gange Dato for sidste PrEP: - - Version. Side af 6
.8 Har du injiceret narkotika i de sidste måneder?, fortsæt med spg...9 Hvis ja, har du delt sprøjter/værktøj med din hiv-positive partner i de sidste måneder?. KØNSSYGDOMME. Har du i de sidste måneder haft en kønssygdom? Ved ikke. Hvis ja, hvilken kønssygdom har du haft? (Hvis du har haft flere, så afkryds gerne flere bokse). Er du i løbende behandling med Zovir el.lign. for herpes på kønsorganerne?. Har du i øjeblikket nogle af følgende symptomer? (Hvis du har mere end et symptom, så afkryds flere bokse) 6 7 8 9 6 7 Syfilis Gonorre Klamydia Akut herpes på kønsorganerne Kronisk herpes på kønsorganerne Kønsvorter/kondylomer LGV (Lymphogranuloma venereum) Bakteriel infektion i skeden Andet: Ingen symptomer Udflåd fra skeden Udflåd fra endetarmen Smerter ved vandladning Smerter eller kløe på kønsorganerne Smerter i endetarmen Sår eller udslet på kønsorganerne eller ved endetarmen 8 Blødning fra endetarmen Version. Side af 6
. Er du nogen sinde blevet undersøgt for kønssygdomme? Hvis ja, hvornår var den sidste undersøgelse: - -. SEKSUEL AKTIVITET. Hvor mange gange i alt har du haft beskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje med kondom) med din hiv-positive partner i de sidste måneder? (Et cirka antal er ok) Ingen gang - gange - gange - gange > gange. Hvor mange gange i alt har du haft ubeskyttet sex (dvs. analt eller vaginalt samleje uden kondom) med din hiv-positive partner i de sidste måneder? (Et cirka antal er ok) gang - gange - gange - gange > gange Version. Side af 6
. Angiv venligst det antal gange ud for hver aktivitet, hvor du har haft sex uden kondom med din hiv-positive mandlige partner i gennem de sidste måneder. Sæt et kryds i hver række. Der er også spørgsmål om oral sex. (Et cirka antal er ok). Ingen gang - gange - gange - gange > gange Vaginal sex (samleje i skeden) Din partner førte sin penis ind i din skede og fik udløsning inden i dig /du blev bollet af din partner med udløsning inden i dig Din partner førte sin penis ind i din skede og fik ikke udløsning/du blev bollet af din partner uden udløsning Anal sex (samleje i endetarmen) Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik udløsning inde i dig /du blev bollet og han fik udløsning inde i dig Din partner førte sin penis ind i din endetarm og fik ikke udløsning/du blev bollet og han ikke fik udløsning Oral sex (samleje i munden) Din partner førte sin penis ind i din mund og fik udløsning inde i munden. Sidste gang du og din hiv-positive partner havde sex uden kondom, hvad var grunden? (afkryds gerne flere bokse) 6 7 8 9 Jeg mener at risikoen for at blive smittet med hiv er meget lille Vi prøver at blive gravide Vi havde ikke kondom Det er mere behageligt uden kondom Havde drukket/taget stoffer Min partner ville ikke bruge kondom Der er svært at diskutere kondomer med min partner Kondomer er for dyre Jeg tænkte ikke på det Andet:. I de sidste måneder har du da været ude for at kondomet gik i stykker, mens du har haft sex med din hiv-positive partner? Version. Side af 6
.6 Har du i de sidste måneder i forbindelse med sex haft en af følgende seksual praktikker med din hiv-positive partner? Fisting Anvendt sex-legetøj Hvis ja, er det så sket at du er begyndt at bløde mens du havde sex?.7 Ved du hvad din partners sidste virus mængde var? Hvis ja, var det: Umåleligt Måleligt: kopier/ml.8 Interesserer det dig eller spørger du til om din partner tager medicinen korrekt? ANDRE SEX PARTNERE.9 Har du haft ubeskyttet sex med andre (vaginal eller analt) end hiv-positive partner i gennem de sidste måneder?, fortsæt med spg. 6. Hvor mange partnere har du haft ubeskyttet sex med i de sidste måneder?. Var nogle af dem hiv-smittede? - > Ved ikke 6. Her er en liste over nogle udsagn om hiv. Læs dem nøje igennem og marker det som kommer nærmest dit synspunkt. Giv kun ét svar pr. spørgsmål. P.g.a. hiv-behandlingen kan hiv-positive leve meget længere og har en næsten helt normal livslængde Enig Hverken enig eller uenig Uening Da hiv-behandlingen er forholdsvis nem at tage og uden de helt store bivirkninger, så behøver man ikke være så bekymret for at blive hiv-smittet Når en hiv-positiv har en umålelig virusmængde, så behøver man ikke bruge kondom, når man har sex med en hiv-negativ person Version. Side 6 af 6