Offentlig, flettet surveyrapport - udskrevet den 24-06-2015 Sygehus Lillebælt Standardsæt for Sygehuse Standardversion: 2 Standardudgave: 2 Gyldig fra: 07-11-2014 Gyldig til: 01-01-2018 Akkrediteringsstatus: Akkrediteret Begrundelse for akkrediteringsstatus: Alle indikatorer i de patientsikkerhedskritiske standarder på trin 1 og 2 er helt opfyldt, og alle øvrige indikatorer er helt opfyldt eller i betydelig grad opfyldt. Ekstern survey Surveyteamets sammenfattende konklusion efter ekstern survey: Sygehus Lillebælt er en organisation, som i høj grad er lykkedes med at få deres vision om Patienten først til at leve helt ud til frontpersonalet. Der anvendes en synlig ledelsesstil i en flad organisationsstruktur, hvor både direktion og afdelingsledelser arbejder med økonomi, aktivitet og kvalitet som ligeværdige parametre. Der er i den daglige drift mange tiltag, hvor ledelserne følger tæt med i, hvordan de patientnære aktiviteter forløber. Hele organisationen har indført konceptet fra Patientsikkert Sygehus, og ledelserne har adgang til løbende opdaterede kvalitetsdata, som de anvender til justering af den daglige praksis. Der arbejdes grundigt med kliniske kvalitetsdatabaser og pakkeforløb. Organisationen er midt i store projekter med omrokeringer af afdelinger, om- og tilbygninger og med snarlig overgang til ny elektronisk patientjournal, men der er en proaktiv tilgang til risikostyring både af økonomi og kvalitet. Der er aktuelle udfordringer i forhold til anvendelse af en række forskellige journaliseringssystemer i forskellige dele af patientforløb, hvilket har indflydelse på bl.a. medicinområdet, men det forventes, at dette forbedres ved overgang til ny EPJ. Der er kvalitetsbrist i forbindelse med vedligehold af apparatur, hvor ansvar ikke er entydigt placeret. Der er i mange afdelinger placeret udstyr eller møbler foran brandslukningsudstyr. Der er desuden mangler ved informeret samtykke, smertevurdering og ernæringsscreening, men det er alle emner, som Sygehus Lillebælt arbejder med. Der er mange tiltag i gang for at inddrage patienter, bl.a. et patient-pårørenderåd for kræftområdet, som er konkret inddraget i tiltag i den patientnære drift, og ledelsen arbejder for at sådanne initiativer kan udbredes til alle patientgrupper. Der arbejdes løbende med monitorering af patienttilfredshed ud over de landsdækkende patienttilfredshedsundersøgelser. Ved ekstern survey er der alt i alt fundet en velfungerende organisation, som arbejder indgående med kvalitet i kerneydelserne. Akkrediteringsnævnets begrundelse Et antal indikatorer er vurderet i nogen grad opfyldt. Antallet overskrider dog ikke tærsklen på 15 %. Der tildeles derfor midlertidig akkreditering, indtil der kan ske en fornyet vurdering ved fokuseret genbesøg inden for 6 måneder efter Akkrediteringsnævnets afgørelse.
Fokuseret genbesøg Surveyteamets sammenfattende konklusion efter opfølgningssurvey: Ved fokuseret genbesøg er de tre undersøgte indikatorer fundet helt opfyldte. 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug, indikator 4. 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed, indikator 8. 2.1.1 Informeret samtykke, indikator 4. Resultatet er opnået blandt andet ved revidering og præcisering af retningslinjen for apparatur, udpege apparaturansvarligt personale i alle afdelinger, forstærket samarbejde med Medicoteknisk afdeling. På brandsikkerhedsområdet har der været gennemgang af matriklerne sammen med brandmyndigheder, og der er udsendt billedeksempler på, hvordan man sikrer adgang til brandslukningsudstyr. Ansvar for dette område er blevet entydigt placeret. I samarbejde med det kliniske personale er der udviklet bl.a. lommekort til støtte for håndtering af informeret samtykke og dokumentation af dette. 1.1.1 Virksomhedsgrundlag (1/5) 1.1.2 Ledelsesgrundlag (2/5) 1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5)
1.1.3 Planlægning, drift og økonomi (3/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.1.5 Datasikkerhed (4/5)
1.1.5 Datasikkerhed (4/5) 1.1.7 Inddragelse af borgerne i udvikling af kvaliteten af sygehusets ydelser (5/5) 1.2.1 Kvalitetspolitik og -organisation (1/8) 1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8)
1.2.3 Kvalitetsovervågning (2/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.4 Kvalitetsforbedring (3/8) 1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8)
1.2.6 Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.7 Patientidentifikation (5/8) # Der foreligger dokument. Der foreligger dokument. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er enkeltstående afvigelser på under halvdelen af enhederne (1 ud af 13 afsnit). Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet.
1.2.9 Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse (6/8) 1.2.10 Patientklager og patientskade-erstatningssager (7/8) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8)
1.2.11 Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) 1.3.1 Dokumentstyring (1/4) 1.3.2 Patientjournalen (2/4)
1.3.2 Patientjournalen (2/4) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.3.4 Allergi og intolerans (3/4) 1.3.5 Sikkerhed og fortrolighed ved personhenførbare data (4/4)
1.4.1 Ansættelse af personale (1/6) 1.4.3 Introduktion af nyt personale (2/6) 1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6)
1.4.4 Arbejdstilrettelæggelse (3/6) 1.4.5 Uddannelse og kompetenceudvikling (4/6) Ikke prioriteret 1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6)
1.4.6 Bemyndigelse af klinisk personale med forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (Læger, tandlæger, jordemødre og kiropraktorer) (5/6) 1.4.7 Delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (6/6) 1.5.1 Hygiejnepolitik og organisation (1/5) 1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5)
1.5.3 Forebyggelse og overvågning af nosokomielle infektioner (2/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.5.4 Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr og tekstiler (3/5) 1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5)
1.5.5 Hånd- og uniformshygiejne (4/5) 1.5.6 Rengøring (5/5) 1.6.1 Beredskabsplan (1/2)
1.6.1 Beredskabsplan (1/2) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2)
1.6.3 Interne beredskabshændelser (2/2) 1.7.1 Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug (1/4) 1.7.2 Håndtering af apparatur til klinisk brug (2/4) 1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) I betydelig grad opfyldt Der er mangler i indholdet. Dokumentet foreligger, men opfylder ikke alle krav til indhold og forståelighed. Uklarheden vedrører ansvar for at udføre kontrol af apparatur. Afdelinger tolker, at når et apparatur er mærket og er i Medusa, varetager Medicoteknisk afdeling kontrol. Medicoteknisk afdeling tolker, at afdelingerne selv kontrollerer alt apparatur undtagen højrisikoapparatur, defineret i dok 97345 i bilag Højrisikoapparatur.
1.7.3 Kontrol, vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug (3/4) Forholdende om ansvarsfordeling, kontrol og vedligehold af apparatur til klinisk brug er undersøgt og lever op l kravene i den opdaterede retningslinje.sygehuset har vedtaget at der skal udpeges apparaturansvarligt personale på alle afdelinger. I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er svagt implementeret ift. det apparatur, som Medicoteknisk afdeling ikke servicerer. Hvad angår de 16 apparaturtyper, som medicoteknik har udvalgt som højrisikoapparatur, er registeringskravene opfyldt. 1.7.4 Forsyning af utensilier (4/4) 1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5)
1.8.1 Sygehusets sikkerhed og tilgængelighed (1/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Forholdende er undersøgt på Kolding Sygehus og Vejle Sygehus.Foranstaltninger der sikrer flugtveje og tilstedeværelse af frit tilgængeligt brandsluknings udstyr er set og fundet i orden i gangarealer og besøgte afdelinger.ansvaret for området er blevet entydigt placeret i teknisk afdeling. 1.8.2 Bygninger og lokalers egnethed (2/5) 1.8.3 Håndtering af affald (3/5)
1.8.3 Håndtering af affald (3/5) 1.8.4 Tekniske forsyninger (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5).
1.8.5 Svigt af patientkritiske tekniske forsyninger, it-systemer og kommunikationssystemer (5/5) 2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Kravet til informeret samtykke er undersøgt på Kolding Sygehus og Vejle Sygehus, omkring 20 journaler, hver med flere relevante situationer hvor der var krav om dokumentation af at der er givet informeret samtykke. Der er fundet enkeltstående afvigelse i 3 notater hvor denne dokumentation manglede.
2.1.1 Informeret samtykke (1/3) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.1.2 Patientens og pårørendes inddragelse som partnere (2/3) 2.1.4 Religiøs og kulturel støtte til patienter og pårørende (3/3) 2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2)
2.2.1 Vigtige samtaler med patienten og pårørende (1/2) 2.2.2 Skriftlig information om behandlingsforløb og patientrettigheder (2/2)
2.3.2 Sundhedsfaglig kontaktperson (1/1) 2.4.1 Henvisninger (1/1) 2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Ikke relevant
2.7.3 Frihedsberøvelse og anden tvang i psykiatrien (1/5) Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant Ikke relevant 2.7.4 Forebyggelse af selvmordsrisiko (2/5) 2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) I betydelig grad opfyldt Arbejdsgangen er undersøgt på 8 enheder og er fundet svag på 1 af disse. Der er ikke dokumenteret smertevurdering forud for administration af smertestillende. Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser i form af manglende smerte-revurdering på to afdelinger.
2.7.5 Smertevurdering og -behandling (3/5) 2.7.6 Behandling af den enkelte akutte patient (4/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5)
2.7.7 Behandling af den elektivt henviste patient (5/5) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3)
2.8.2 Rekvisition af og prøvetagning til paraklinisk undersøgelse (1/3) 2.8.5 Undersøgelser udført uden for diagnostisk afdeling (2/3) 2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Dokument foreligger. Dokument foreligger. Arbejdsgangen er implementeret på alle enheder, hvor den er undersøgt, men der er fundet enkeltstående afvigelser. Arbejdsgangen er implementeret konsistent, men der er fundet enkeltstående afvigelser på 3 afdelinger. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet.
2.8.6 Rettidig reaktion på prøvesvar og undersøgelsesresultater (3/3) # Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.9.1 Lægemiddelordination (1/7) # Der foreligger dokument. Der foreligger dokument. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (4 ud af 14 afsnit). Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (4 ud af 15 afsnit). Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (1 ud af 10 afsnit). Standardiseret og automatiseret via FMK. 2.9.2 Lægemiddeldispensering (2/7) # Der foreligger dokument. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet.
2.9.3 Lægemiddeladministration (3/7) # Der foreligger dokument. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (1 ud af 10 afsnit). Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (2 ud af 13 afsnit). Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. 2.9.5 Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på højst halvdelen af enhederne (1 ud af 5 afsnit). Opbevaring af lægemidler (4/7) Dokument foreligger. Dokument foreligger. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er enkeltstående afvigelser på 3 ud af 8 enheder. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på 3 ud af 7 afsnit. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. 2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7)
2.9.6 Lægemidler til akutte situationer (5/7) Dokument foreligger. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelser på 2 af 11 afsnit. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelse på 1 ud af 9 afsnit. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. 2.9.7 Medicingennemgang (6/7) SBL dokument foreligger, og der er også dokumenter på de enkelte afdelinger, som der står i SBL-dokumentet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelse på 1 ud af 11 afsnit. I betydelig grad opfyldt I 4 ud af 9 afsnit er der usikkerhed om dokumentations sted og manglende dokumentation, som SLB-retningslinje foreskriver. 2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7)
2.9.8 Forsyning af lægemidler (7/7) 2.10.1 Observation og opfølgning på kritiske observationsfund (1/2) # 2.10.2 Sedation af patienter uden medvirken af anæstesiologisk personale (2/2)
2.11.1 Vurdering forud for procedurer i anæstesi (1/4) 2.11.2 Patientens ophold i opvågningsenheden (2/4) 2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) #
2.11.5 Sikker kirurgi (3/4) # 2.11.6 Infusion med blodkomponenter (4/4) 2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1)
2.12.1 Adgang til ydelser på intensiv terapienhed (1/1) Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 2.13.1 Hjertestopbehandling (1/1) # Der foreligger dokument. Der foreligger dokument. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er enkeltstående afvigelse i 1 ud af 14 afsnit. 2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1)
2.14.1 Ernæringsscreening, plan og opfølgning (1/1) I betydelig grad opfyldt Konsistent implementering på mere end halvdelen af de enheder, hvor indikatoren er vurderet, men svag implementering på op til halvdelen (3 ud af 8 afsnit). Generelt udtrykker enhederne, at implementering kan udvikles, og der er set flere handleplaner og tiltag for forbedring. Svaghederne er ikke kritiske for patientsikkerheden. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet. Konsistent implementering på alle enheder, hvor indikatoren er vurderet, men der er fundet enkeltstående afvigelse i 1 ud af 7 afsnit. Ikke prioriteret 2.15.1 Rehabilitering (1/2) Ikke prioriteret 2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2)
2.15.2 Genoptræningsplaner (2/2) 2.16.2 Forebyggelse og sundhedsfremme (1/1) Ikke prioriteret 2.17.2 Epikrise (1/3)
2.17.2 Epikrise (1/3) 2.17.4 Information ved overflytning mellem afdelinger og sygehuse (2/3) 2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3)
2.17.5 Udskrivelsesplanlægning i samarbejde med patienten og videregivelse af information (3/3) 2.18.1 Patienttransport med sundhedsfaglig ledsager (1/1) 2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2)
2.19.1 Palliativ indsats til patienter med livstruende sygdom og omsorg for patientens pårørende (1/2) 2.19.2 Værdig omgang med afdøde (2/2) 3.12.1 Udarbejdelse og anvendelse af retningslinjer vedrørende behandling af konkrete patientgrupper (1/3) 3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed
3.12.2 Behandling på intensiv terapienhed Indikator 8 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 9 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 10 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 11 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: Indikator 12 Ikke relevant: Patientsikkerhedskritisk: 3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)
3.12.3 Sygehusets tilrettelæggelse af konkrete patientforløb (3/3)