Sygepleje til stomipatienten

Transkript

1 Opgaveløser og studienummer: Bentzen, Hanne Helding Bølcho, Louise Høyer Nielsen, Janni Maj Modul/Hold: Uddannelsesenhed: Modul 14, Hold F10 VIA University College Sygeplejerskeuddannelsen i Silkeborg Opgavetype: 5 Ekstern Prøve Afleveringsdato: 3.juni, 2013 Vejleder: Karen A. Paaske Antal tegn i alt: Sygepleje til stomipatienten Et litteraturstudie om seksualitet, kommunikation, omsorg og mestring hos stomipatienten

2 Tro og love erklæring

3 Resumé Bachelorprojektet har fokus på seksualitet, kommunikation, omsorg og mestring hos stomipatienten med en permanent stomi. Projektet har til formål at undersøge: Hvordan sygeplejersken kan drage omsorg og kommunikere med stomipatienten om seksualitet. Vi har foretaget et litteraturstudie, hvor den hermeneutiske videnskabsteoretiske tilgang er valgt til besvarelse af problemformuleringen. Vi har analyseret ud fra Eide og Eides kommunikationsteori, Kari Martinsens omsorgsteori, samt Antonovskys teori om oplevelse af sammenhæng og mestring. Ydermere har vi anvendt litteratur, der belyser emnet seksualitet. Vi diskuterer årsager til manglende kommunikation og hvordan stomipatientens ændrede seksualitet og mestring påvirkes heraf. Vi konkludere, at for at sygeplejersken kan yde helhedsorienteret sygepleje til stomipatienten, er det vigtigt at der er en tillidsfuld relation i kommunikationen mellem sygeplejersken og stomipatienten. Dette kan føre til mestring hos stomipatienten.

4 Indholdsfortegnelse 1 Indledning Hvad er stomi Stomipatientens oplevelser Kropsopfattelse Seksualitet Kommunikation Sammenfatning Problemafgrænsning Problemformulering Undersøgelsesspørgsmål Metode Den videnskabsteoretiske tilgang Litteratursøgningsproces Litteraturvalg Litteraturvalg 1. undersøgelsesspørgsmål Litteraturvalg 2. undersøgelsesspørgsmål Litteraturvalg 3. undersøgelsesspørgsmål Analyse Analyse 1. undersøgelsesspørgsmål Urørlighedszonen Det faglige skøn og paternalisme Analyse 2. undersøgelesspørgssmål Gensvarsmodeller Informationsudveksling Analyse 3. undersøgelsesspørgsmål... 25

5 3.3.1 Den ændrede seksualitet som en stressfaktor Begribelighed Håndterbarhed Meningsfuldhed Diskussion Kritisk gennemgang af metode og analyse Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bøger Artikler eller kapitler i en bog/antologi Websteder Elektroniske kilder Tidsskriftartikler Lovstof Baggrundslitteratur Bøger Artikler eller kapitler i en bog/antologi Elektroniske Kilder Tidsskriftsartikler Bilagsoversigt... 47

6 1 Indledning Vores udgangspunkt for at skrive dette projekt, er at vi har oplevet, at sygeplejersker ikke samtaler med patienterne omkring seksualitet og ændringer af kroppen. Projektet vil tage udgangspunkt i voksne patienter, der får anlagt en permanent stomi. Vi vil gerne undersøge, hvordan sygeplejersken (hun) kan kommunikere med stomipatienten (han) til at mestre de ændringer en stomi har for seksualiteten og kropsopfattelsen præ- og postoperativt. Projektet belyser det curologiske perspektiv, men bliver underbygget af patientologiske undersøgelser. 1.1 Hvad er stomi I Danmark er der ingen registrering af stomipatienter, men ifølge stomiforeningen COPA (Colostomi Patient- landsforeningen af colostomiopererede i Danmark) skønnes det, at der er omkring patienter med stomi i Danmark (Stomiforeningen COPA, 2012). Omkring 75% af patienterne har colostomi og ca. 25% har ileostomi (Madum & Mortensen, 2008, s. 189). Ordet stomi betyder mund eller åbning og kommer fra det græske ord stomato. En stomi er en kirurgisk skabt kanal mellem to organer. For eksempel fra colon eller ileo ud gennem abdomen. Stomi kan også være en urostomi, men i denne opgave har vi valgt at se bort fra denne type stomi, da vi har valgt, at vores fokus ligger på stomi med udskillelse af fæces. Der kan være flere årsager til at lave en stomi, heriblandt cancer, stråleskader, colitis ulcerosa, Morbus Crohn, obstruktion i colon, traumer, beskyttelse af anastemoser eller anastemoselækage (Madum & Mortensen, 2008, s. 189). Stomi kan enten være permanent eller temporær. Er stomien permanent, betyder det, at der er fjernet så stor en del af tarmen eller at rectum er fjernet, således stomien ikke kan føres tilbage. Ved en temporær stomi anlægges stomien som aflastning i en periode på få uger til måneder, hvorefter den bliver ført tilbage. Nogle patienter oplever, at det der skulle være en temporær stomi, bliver en permanent stomi. Patienter, der bliver udsat for dette, kan have betydeligt sværere ved at leve med stomien, end dem der har haft mulighed for at vænne sig til tanken (Madum & Mortensen, 2008, s. 197). Når vi i projektet Side 1

7 skriver stomi, skelner vi ikke mellem ileo- eller colostomi, da dette ikke har relevans for bearbejdningen af problemstillingen. 1.2 Stomipatientens oplevelser Patienternes reaktion på at få anlagt en stomi, kan være forskelligartede, lige fra umiddelbar accept til total fornægtelse. De forskellige reaktionsmønstre gør det til en vanskelig og kompleks opgave for sygeplejersken. Da hun ikke kan vide, hvordan patienten reagerer på sin nye situation kræver det, at sygeplejersken er kompetent, har viden og erfaring blandt andet indenfor kommunikation, seksualitet, mestring og omsorg. Sygdomsforløbet inden operationen kan påvirke patientens reaktion på og mestring af anlæggelsen af stomien. Har patienten for eksempel lidt af en kronisk tarmlidelse som Morbus Crohn eller colitis ulcerosa med gener som hyppige diarréer, smerte og utilpashed, kan en stomi være en positiv befrielse herfra. Hvis patienten derimod skal have anlagt akut stomi på grund af nyligt konstateret cancer i tarmsystemet, kan oplevelsen blive negativ, da han ikke har mulighed for at bearbejde tankerne omkring livet med en stomi. Reaktionen på stomien kan derfor påvirkes af, hvor længe patienten har været syg, og hvad den tilgrundliggende sygdom er (Madum & Mortensen, 2008, s. 197). Det er individuelt, hvordan den enkelte patient mestrer livet med stomi. Patientens selvværd og kropsopfattelse, har betydning for, hvordan patienten mestre det indgreb en stomianlæggelse kan være. Patientens netværk og deres reaktioner har samtidig også en betydning for, hvordan han klarer situationen. Desuden giver den ændrede kropsopfattelse samt den nye måde at udskille affaldsstoffer på, anledning til bekymring hos stomipatienten (Madum & Mortensen, 2008, s ). 1.3 Kropsopfattelse Det er vigtigt for sygeplejersken at vide, hvordan en stomi kan påvirke et menneske både psykisk, fysisk og socialt, samt hvorledes et sådant indgreb kan påvirke patientens kropsopfattelse. Side 2

8 Kropsopfattelsen er bestemt af, hvordan kroppen er rent fysisk, hvordan vi opfatter kroppens størrelse og form, hvordan vi tror, andre opfatter os, og hvordan vores kropsideal er. Udseendet, følelserne, tankerne og fornemmelse for kroppen udgør dermed kropsopfattelsen. Denne opfattelse kan opleves forskelligt fra dag til dag, og er mere afhængige af de psykologiske aspekter frem for de fysiologiske (Fitzhugh, 2004, s. 4). Opfattelsen af egen krop hænger sammen med ens helbred. Har individet et positivt kropsbillede, har vedkommende som regel tillid til egne fysiske formåen, føler sig godt tilpas i egen krop og er tilfreds med sig selv. Har individet derimod et negativt kropsbillede, er der tilbøjelighed til, at det kan føre til depression, ændringer i dennes livsstil i negativ retning med konsekvenser for dennes helbred (Fitzhugh, 2004, s. 5-6). Det at få anlagt en stomi giver anledning til problemer, som følge af ændringer af kropsopfattelse samt påvirkning af seksualiteten (Noone, 2010, s. 34). I projektet forstår vi, at kropsopfattelsen og seksualiteten er uadskillelige. Påvirkes kropsopfattelsen, påvirkes også seksualiteten, og ikke i så høj grad omvendt. Seksualiteten vil i opgaven være fremherskende, hvor kropsopfattelsen vil være et sekundært emne. Når vi i opgaven taler om seksualitet vil der implicit være medtænkt kropsopfattelse. 1.4 Seksualitet Ifølge WHO er seksuel sundhed defineret som: Sexual health is a state of physical, emotional, mental and social well-being in relation to sexuality; it is not merely the absence of disease, dysfunction or infirmity. Sexual health requires a positive an respectful approach to sexuality and sexual relationships, as well as the possibility of having pleasurable and safe sexual experiences, free of coercion, discrimination and violence. For sexual health to be attained and maintained, the sexual right of all persons must be respected, protected and fulfilled (WHO, 2006). Side 3

9 Det vil sige at, seksuel sundhed indbefatter mere, end blot det at have et sexliv. Det indebærer kropslige, relationelle og personlige aspekter. For mange mennesker er seksualitet en måde at opleve fysisk kontakt og derved få opfyldt nærheds- og berøringsbehov. På den måde bliver seksualitet en del af menneskets identitet, selvværd og livskvalitet. (Alstad, Bach, Berndtsson, Olsen, Palselius & Thomsen, 2006, s. 9-10) (Laursen, 2007, s ). For stomipatienten kan der være forskellige følgevirkninger efter operationen. Et indgreb i bækkenet kan medføre forstyrrelser i seksualfunktionen, da nerver kan blive beskadiget under operationen. Kvindelige stomipatienter kan opleve smerter ved samleje eller vanskeligheder i forbindelse med at gennemføre et samleje. Dette kan skyldes, at vaginas indvendige placering trækkes bagud, hvis rectum fjernes. Derudover kan vaginas bagvæg fjernes, hvorfor det kan blive helt umuligt at gennemføre et samleje. Det kan også skyldes, at kvinden ikke danner nok lubrikation i skeden, så gnidningsmodstanden fra penis øges. Hos mænd er det typisk deres evne til erektion der beskadiges, idet nerve plexi ligger tæt op ad rectum. Det kan være svært at undgå at beskadige nogle af disse nerver, når der foretages omfattende kirurgi (Alstad, Bach, Berndtsson, Olsen, Palselius & Thomsen, 2006, s.13-15). Ifølge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse vejledning om sygeplejefaglige optegnelser står der, at sygeplejerskerne forpligter sig til at dokumentere sygeplejefaglige handlinger. Et af områderne, som sygeplejerskerne skal dokumentere er, seksualitet, herunder samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013). Sundhedslovens kapitel 5, 16, beskriver endvidere, at patienter har ret til informationer om helbredstilstand og om behandlingsmuligheder, herunder om risiko for komplikationer og bivirkninger (Sundhedsloven, 2010). Sygeplejersken har ofte utilstrækkelig viden og informerer ikke nødvendigvis patienten om seksualitet i forbindelse med sygdom og behandling. Dette gør, at patienten kan føle sig usikker på, hvordan han efterfølgende skal tackle livet med en stomi (Alstad, Bach, Berndtsson, Olsen, Palselius & Thomsen, 2006, s. 7). Side 4

10 En svensk spørgeskemaundersøgelse med 88 deltagende sygeplejersker, fordelt på både kirurgiske og medicinske afdelinger, viser, at 40% af sygeplejerskerne ikke kommunikerer med patienten om seksualitet, med mindre patienten selv bringer det på banen. Desuden mener sygeplejerskerne i undersøgelsen, at de fleste patienter er for syge til overhovedet at bekymre sig om deres seksualitet under indlæggelsen (Anderson, Engström & Saunamäki, 2009, s ). På grund af manglende viden, tabu samt usikkerhed om emnet, kan sygeplejersken komme til at negligere betydningen af patientens seksualitet i plejen, behandlingen og omsorgen (Laursen, 2007, s. 245). Da seksualitet kan være et svært emne at italesætte for mange patienter, er det vigtigt, at sygeplejersken udviser åbenhed og forståelse for patientens tanker og bekymringer. I den førnævnte svenske spørgeskemaundersøgelse svarer over 90% af sygeplejerskerne, at de godt er klar over, at sygdom og behandling kan have indflydelse på deres patienters seksualitet efterfølgende. Til trods for at over 90% af sygeplejerskerne er klar over dette, taler 80% af dem ikke med patienterne om seksualitet. Heller ikke selvom det bliver angivet af 63% af de adspurgte sygeplejersker, at det er sygeplejerskens opgave at informere om emnet (Anderson, Engström & Saunamaki, 2009, s ). 1.5 Kommunikation Sygepleje til patienter med stomi er en kompleks opgave, hvor anvendelse af faglig viden, kommunikation og individuel sygepleje er meget vigtig. Det er vigtigt at sikre kontinuitet i plejen samt at vurdere patientens ressourcer og inddrage ham i forløbet (Madum & Mortensen, 2008, s.194). Ifølge De Sygeplejeetiske Retningslinjer pkt2.2 og 2.4 skal sygeplejersken medvirke til, at patienten modtager og forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg. Information, der gives, skal være tilpasset den enkelte patients ønsker og behov samt patientens livssituation. Desuden skal sygeplejersken arbejde for, at patienten bevarer sin værdighed og integritet (Sygeplejeetisk Råd, 2004, s.1-4). Stomipatienten har udover sin nye situation med stomi en tilgrundliggende diagnose at forholde sig til, og han skal leve med de Side 5

11 følelsesmæssige følger af en ændret seksualitet. Her er sygeplejerskens rolle som en psykisk støtte særlig vigtig (Goyal, Singh, Sinha & Rana, 2009, s ). 1.6 Sammenfatning Ud fra ovenstående problemstillinger anses det som vigtigt, at sygeplejersken bruger sin faglige viden og sit faglige skøn. Når en person får anlagt en permanent stomi, kan det medføre forskellige psykiske, sociale og relationelle reaktioner. Dette kan påvirke hans seksualitet og kropsopfattelse. På baggrund af dette fordrer det, at sygeplejersken er kompetent og har en bred viden indenfor områderne seksualitet, kommunikation, mestring og omsorg. 1.7 Problemafgrænsning Vi har i projektet valgt ikke at skelne mellem colon- og ileostomi, da antallet af stomiopererede i Danmark er forholdsvist lille (Stomiforeningen COPA, 2012). Vi har valgt, at have fokus på patienter med permanent stomi, da vi antager, at det er andre problemstillinger, der er relevante end ved temporære stomier. Samtidig har vi valgt at beskæftige os med voksne, da vi mener, at de problemstillinger vi vil undersøge gør sig mest gældende her. Vores fokus ligger på den præ- og postoperative kommunikation i forbindelse med seksualitet. Dette har vi valgt, da vi har fundet flere undersøgelser, der påviser, at sygeplejersken ikke varetager området sufficient. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 1.8 Problemformulering Problemformuleringen lyder på: Hvordan kan sygeplejersken drage omsorg og kommunikere med stomipatienten om seksualitet i forhold til at mestre de seksuelle ændringer en stomi medfører? Side 6

12 1.8.1 Undersøgelsesspørgsmål For at få et mere stringent projekt, har vi valgt at lave 3 undersøgelsesspørgsmål, som vi vil anvende til analysen. 1) Hvordan kan sygeplejersken yde omsorg til stomipatienten med ændret seksualitet? (Louise) 2) Hvilke kommunikative redskaber kan sygeplejersken anvende i samtalen med stomipatienten omkring seksualitet? (Hanne) 3) Hvordan kan sygeplejersken støtte stomipatienten til at mestre sin seksualitet efter anlæggelsen af permanent stomi? (Janni) 2 Metode I dette afsnit vil vi beskrive den videnskabsteoretiske tilgang, søgeprocesser og teoretiske valg, vi har benyttet i projektet. Dette gøres for at udarbejde analysen og samtidig besvare vores problemformulering. Som dataindsamlingsmetode har vi valgt at lave et litteraturstudie, hvilket betyder, at vi anvender allerede publiceret materiale. Vi har valgt et litteraturstudie, da vi har mulighed for at finde forskelligt teori på området. Det er ligeledes vigtigt, at vi forholder os kritisk til den valgte litteratur, da den kan have et andet formål, end hvor vores fokus ligger. Noget litteratur vil formentlig ikke belyse vores problemstilling fyldestgørende, men hvor det vil være muligt vil vi trække essensen ud af den og bruge den i projektet (Beedholm, Frederiksen, 2011, s ). Da vi i projektet anvender hermeneutikken som en metodisk tilgang, sættes vores forforståelse i spil. Det giver derfor anledning til at anvende den kvalitative forskningsmetode, som kan deles op i tre faser. I første fase, forforståelsen, er det den umiddelbare forståelse samt forudgående antagelser om et problems karakter, der danner baggrund for undersøgelsen. Den anden fase, forståelsen, er den erkendelsesmæssige fase i metoden. Det beskriver den forståelse, man opnår gennem undersøgelsens udformning. Den tredje fase, efterforståelsen, markerer afslutningen på forløbet, og rækker ud over undersøgelsen, så den kan Side 7

13 perspektiveres til et større og bredere perspektiv. Her kommer desuden en vurdering af, hvad projektets resultat kan bruges til (Thisted, 2011, s ). Den kvalitative metode består af forskellige metoder til indsamling af teori. I opgaven anvendes en kvalitativ tilgang, som er anvendelig når problematikken, der søges svar på, omhandler menneskers oplevelser eller fortolkning af bestemte fænomener. Dette giver mulighed for, at undersøge hvordan og hvorfor Derved kan kompleksiteten i en problemstilling belyses. Da vi, ved at anvende den kvalitative metode, ikke får resultater i mængder, tabeller og diagrammer, er det nødvendigt at give en mere samlet fremstilling af analysen. At få klargjort, hvornår der tolkes, beskrives og citeres (Fredslund & Dahlager, 2007, s ). 2.1 Den videnskabsteoretiske tilgang Vi ønsker i opgaven at få svar på og forståelse for vores problemformulering. Dette gøres ved at belyse, analysere samt fortolke ud fra den hermeneutiske tilgang. Den hermeneutiske tilgang har forståelse som et centralt begreb. Hermeneutikken betyder på græsk, at tolke eller fortolke. Den omhandler forståelsen og tolkningen af mennesker og handlinger. Hans-Georg Gadamer (Gadamer) er filosof inden for hermeneutikken, og arbejder med forforståelsen som et begreb. Ved forforståelse forstås den forståelse, som altid går forud for selve forståelsen, som bidrager til en ny forståelse (Birkler, 2007, s ). Gadamer mener, at vores forforståelse altid er tilstedeværende, og en nødvendighed for at kunne forstå. Gadamer taler samtidig om den hermeneutiske cirkel, der bruges som metode til at fortolke med. Den hermeneutiske cirkels grundlag er, at vi kun kan forstå meningen med de enkelte dele ved at se dem i sammenhæng med deres helhed, og at vi kun kan forstå helheden ud fra de enkelte dele, der skaber helheden (Dahlager & Fredslund, 2007, s ). Vores forforståelse er, ifølge Gadamer, bestemt af den situation vi befinder os i, og situationen er det ståsted hvorfra vi ser, og som på den ene eller anden måde begrænser vores syn. Den rækkevidde vores forståelse har, er det Gadamer kalder horisonten. Side 8

14 Horisonterne er under konstant forandring når vi sætter vores forforståelse i spil. Horisontsammensmeltning udgøres af den enkeltes nye forforståelse, hvorved horisonterne kommer tættere på hinanden, uden at de bliver ens. Den nye horisont bliver derfor udvidet, og på den måde opnår man en dybere forståelse af sammenhængene i verden (Thisted, 2011, 59-60). Vi bygger projektet på erfaringer fra klinikken, og har derfor ikke mulighed for at sætte vores forforståelse til side. Derfor vælger vi den hermeneutiske metode. Vores forforståelse i gruppen har udgangspunkt i tre forskellige horisonter. Én af os har erfaringer fra klinikken, hvor hun har oplevet nyopererede stomipatienter. Hendes fortælling om manglende kommunikation om seksualitet, har vakt vi andres nysgerrighed. Vi har derfor forskellige horisonter, og dermed forskellige forforståelser. Vi vil i opgaven bruge hermeneutikken til at forstå den stomiopererede patients ændrede seksualitet og kropsopfattelse gennem fortolkning af tekster. Vores fælles forforståelse tager udgangspunkt i de kliniske oplevelser, som før nævnte person har. Oplevelserne går på, at stomipatienter har svært ved at forlige sig med livet med en stomi. Det opleves desuden, at sygeplejerskerne under indlæggelsen undlader at spørge ind til, hvad der gør, at patienten synes, at tanken om en stomi er svær. Vores forforståelse går på, at sygeplejerskerne sandsynligvis ikke tillægger de ændringer, der sker ved anlæggelse af stomi særlig betydning for seksualiteten. Det skyldes muligvis, at hun ikke har den nødvendige viden om, hvordan hun gennem sin omsorg for stomipatienten, kan støtte ham til bedre at kan mestre sin seksualitet, med de ændringer en stomi medfører. Så for at forstå den ændrede seksualitet hos stomipatienten, er vi nødt til at kigge på, i hvilken situation patienten befinder sig, samt hvilke behov han har. Ligeledes kan disse behov kun forstås, hvis vi kender alle aspekter omkring stomipatientens ændrede seksualitet. Side 9

15 2.2 Litteratursøgningsproces I udarbejdelsen af dette projekt har vi søgt efter litteratur, der kan bekræfte samt afkræfte vores forforståelse. Vi har anvendt følgende inklusionskriterier: Materiale der er udgivet fra 1990 og fremefter. Dog anvendes det nyeste materiale, for at få den nyeste forskning inden for området. Litteraturen omhandler voksne mennesker fra 18 år og opefter. Dansk-, norsk- og svensksproget litteratur, er valgt, da det er de kulturer, vi bedst kan sammenligne os med (Nordisk Ministerråd, 2007, s.7). Engelsksproget litteratur er ydermere inkluderet, for at for udbredt problemstillingen til andre lande end de nordiske. Den fundne litteratur skal omhandle studier, der beskriver seksualitet i forbindelse med stomi samt de ændringer af kropsopfattelsen, som en stomi giver. Derudover er materiale, hvor relationen mellem sygeplejerske og patient anvendt. Eksklusionskriterier: er studier, hvor artiklen ikke har været mulig at fremskaffe i fuldtekst inden for tidsrammen. I litteratursøgningsprocessen har vi undersøgt problemformuleringens internationale relevans. Til dette formål har vi anvendt søgedatabaserne Cinahl (EBSCO) samt PubMed. Ved anvendelse af disse databaser opnår vi et højt evidensniveau, da artiklerne her er peer reviewed, samt artikler inden for syge- og sundhedspleje. Evidensbaseret sygepleje, er sygeplejeforskningens videnskabelige resultater, og kan anvendes som et supplement til andre kundskaber. Dog er det væsentlig at understrege, at relevant sygeplejeforskning ikke giver det hele svar på, hvad god sygepleje er (Willman, 2004, s.353). Derfor anvendes også klinisk baseret teori, skrevet af sygeplejersker. Vi har søgt på Sygeplejersken.dk for at finde ud af, om problemstillingen er belyst herhjemme, og for at få et sygeplejefagligt synspunkt. Derudover har vi søgt i Via UC biblioteket - Campus Silkeborgs hjemmeside for at finde relevant materiale i lærebøger. Gennem pensumlitteratur har vi foretaget en kædesøgning, og identificeret søgeord samt fundet synonymer for disse for at få optimalt udbytte. Ved første identificering af søgeord har vi lavet en ustruktureret søgning på google scholar, for at finde ud af, om der var nogle ph.d opgaver eller forskningsbaserede artikler omkring emnet, og igen for at finde frem til nye Side 10

16 søgeord. Herefter har vi skiftevis lavet struktureret søgning i Cinahl (EBSCO) og PubMed, for at få fyldestgørende og mere konkret litteratur, og kædesøgning, når vi gennem gennemlæsninger er nået frem til nye søgeord eller synonymer. En struktureret søgning på Cinahl (EBSCO) kan eksempelvis se ud som nedenstående boks, som er inspireret af Lisbeth Uhrenfeldt (Uhrenfeldt, 2012, s. 11). (Se resten af søgeord og søgehistorikken i bilag 1 og 2): Søgemaskine CINAHL (Ebsco) Søgeord Nurse and sexuality and 20 hits ostomates Ekskludering Sorteret efter overskrift 10 hits Sorteret efter abstract 8 hits Brugbare hits 2 hits 1. hit Pre- and postoperative steps to improve body image following stoma surgery (2010). Denne artikel bliver præsenteret i afsnittet materialevalg Vi har brugt følgende søgeord: Stomi, kropsopfattelse, seksualitet, sygeplejersken, sygeplejerske, kommunikation, patientopfattelse, relationer, livskvalitet, patient, sundhedsvæsenet, sygepleje, sundhedsvæsenet, holisme, holistisk sygepleje, holistisk menneske og omsorg. Samme søgeord blev oversat til engelsk: Ostomate, stoma, body perception, sexuality, nurse, communication, quality of life, qol, nursing, ostomy, patient, sexual, relation, stoma care, patient view, body image og care. Side 11

17 For at opnå en bredere søgning er søgeordene anvendt kombineret med hinanden adskilt af OG / ELLER eller OR / AND. 2.3 Litteraturvalg Vi vil i følgende afsnit redegøre for de teoretikere samt det materiale, vi har valgt at anvende som teori til besvarelse af vores undersøgelsesspørgsmål. Den valgte teori vil vi benytte til at sammenligne, sammenholde, påvise, fortolke og udlede vores fund i analysen med Litteraturvalg 1. undersøgelsesspørgsmål Hvordan kan sygeplejersken yde omsorg til stomipatienten med ændret seksualitet, hvor vi har valgt at anvende følgende litteratur til at belyse analysen med. Kari Martinsen (født 1943) er norsk sygeplejerske med magistergrad i filosofi, som beskriver sygeplejen. Hendes omsorgsfilosofi tager udgangspunkt i en tænkning, der har det hele menneske, tillid, relationer og fællesskabet i fokus. Her er sygeplejens omsorg og erfaringer essentielle (Kristoffersen, Nortvedt & Skaug, 2006, s ). Dette mener vi er vigtigt i kommunikationen om seksualitet med stomipatienten. Vi mener derfor, at Martinsens omsorgsteori kan hjælpe os til at besvare problemformuleringen. Endvidere har vi valgt at inddrage en engelsk artikel af gastroenterologisk sygeplejerske og lektor Julia Williams Stoma care: Intimacy and body image issues. Artiklen omhandler sygeplejerskens rolle i forbindelse med seksualitet og kropsopfattelse til stomipatienter. Til at besvare undersøgelsesspørgsmålet har vi valgt følgende sygeplejefaglige materialer: Samtalen skønnet og evidensen, 2006 af Kari Martinsen. Sygeplejebogen 2. del 1., kapitel 2., 2008 Omsorg med udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgstænkning, af sygeplejerske og sociolog Herdis Alvsvåg. Ligeledes har vi anvendt Lene Sigaards (Sigaard) bog, Seksualitet en omsorgsdimension, fra Sigaard er uddannet Side 12

18 sygeplejerske med 6 års erfaring i foreningen Sex og samfund. Bogens fokus er, hvordan sygeplejersken kan møde og håndtere seksualitet i sygeplejen. Dette materiale har givet indsigt i og forståelse af det sygeplejefaglige perspektiv i omsorgsarbejdet hos stomipatienter i forbindelse med seksualitet og kropsopfattelse Litteraturvalg 2. undersøgelsesspørgsmål Hvilke kommunikative redskaber kan sygeplejersken anvende i samtalen med stomipatienten omkring seksualitet, er der i afsnittet anvendt følgende teoretikere og materialer. Vi har valgt at benytte flere kapitler af norske Hilde Eide, sygeplejerske og cand. polit og dr. philos, og Tom Eides, forsker dr. philos, (Eide og Eide) bog Kommunikasjon i relasjoner fra 2007, der er en teori om kommunikationsfærdigheder. Vi har valgt at benytte denne bog, da den giver et godt praktisk og teoretisk grundlag for udvikling af kommunikationsfærdigheder til hovedsageligt sygeplejersker og andet sundhedsfagligt personale. Eide og Eide kommer omkring et bredt spektrum af forskellige kommunikationsfærdigheder, som er en fordel at kunne beherske som sygeplejerske. Eide og Eides tilgang til kommunikation, giver sygeplejersken en teoretisk kommunikativ forståelse. Den mere praktiske tilgang til kommunikation kan suppleres med amerikanske Joyce Travelbee ( ) (Travelbee), der har en master i sygepleje. Vi har anvendt niende kapitel, Begreb: kommunikation i bogen Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. Travelbees fokus er det mellemmenneskelige aspekt, såsom lidelse, håb, mening og kommunikation. Bogen er skrevet på baggrund af et eksistentialistisk menneskesyn. Travelbee ser kommunikation som en proces, der sætter sygeplejersken i stand til at oprette et menneske-til-menneske-forhold. Hun betragter også kommunikation som et middel til at opnå sygeplejens mål. Endvidere anvender vi også kapitlet; Kommunikation og samspil, fra Sygeplejebogen 1.1, der er skrevet af sygeplejerske Inger Jensen, cand.com., Side 13

19 der har lavet forskningsprojekter om kommunikation, formidling og undervisning inden for sundhedsvæsenet Litteraturvalg 3. undersøgelsesspørgsmål Hvordan kan sygeplejersken støtte stomipatienten til at mestre sin seksualitet efter anlæggelsen af permanent stomi, hvor følgende teoretikere og materialer er valgt. Vi har valgt at anvende Aaron Antonovsky (Antonovsky). Antonovsky er en amerikansk/israelsk professor i sociologi. Vi har anvendt hans teori, som omhandler oplevelsen af sammenhæng. Med den teori kan vi belyse, hvordan sygeplejersken kan støtte stomipatienten til at mestre sin ændrede seksualitet og kropsopfattelse (Antonovsky, 2002, s ). Vi har valgt at fokusere på, hvordan stomipatienten opnår ressourcer og kompetencer til at mestre sin ændrede seksualitet og kropsopfattelse, frem for mestringsstrategier. Til at belyse den sygeplejefaglige vinkel omkring emnet på, har vi anvendt kendte kapitler fra pensumlitteratur, som Sygeplejebogen 2.2 samt Grundlæggende sygepleje 4. De anvendte kapitler er skrevet af sygeplejersker, som alle har ekspertise inden for stomi, idet de har udarbejdet kvalitetssikringsprojekter samt en sexolog med viden om stomipatienten (Nielsen, 2008, s.664) Til at belyse seksualitet har vi anvendt et kapitel om Sygepleje i relation til patientens seksualitet, som er kendt pensumlitteratur. Derudover har vi anvendt bogen Krop, sygdom og seksualitet. Det anvendte materiale er skrevet af sygeplejerske, forsker, læger og en psykolog (Pedersen, 2007, s. 438) (Graugaard, Hertoft & Møhl, 2006, omslag, s.7). Paula Noone, er engelsk seniorsygeplejerske med speciale i mave-tarm kirurgi. I artiklen fra 2010, Pre- and postoperative steps to improve body image following stoma surgery, beskriver hun et casestudie omhandlende stomipatientens oplevelse af det præ- og postoperative forløb. Hun beskriver, at sygeplejersken ved hjælp af nogle simple redskaber til samtalens indhold, præ- og postoperativt, kan mindske stress. Derfor mener vi, at hun er relevant at bruge, til belysning af Side 14

20 sygeplejerskens redskaber, samt til at understrege, vigtigheden af kommunikationen med stomipatienten (Noone, 2010, s.34-39). 3 Analyse 3.1 Analyse 1. undersøgelsesspørgsmål Hvordan kan sygeplejersken yde omsorg til stomipatienten med ændret seksualitet (Louise) Sygepleje til patienten med en permanent stomi er en kompleks opgave, da stomien blandt andet har stor indflydelse på seksualiteten hos patienten. Som tidligere nævnt kan manglende viden, tabu samt usikkerhed om emnet, betyde at sygeplejersken er tilbøjelig til at negligere betydningen af stomipatientens seksualitet i plejen, behandlingen og omsorgen. (Laursen, 2007, s. 245). Williams beskriver, at det for sygeplejersken i høj grad kan være en vanskelig opgave, at kommunikere med stomipatienten omkring hans ændrede seksualitet. Artiklen tager udgangspunkt i den vestlige kultur, hvor det blandt andet er tabubelagt at kommunikere om afføring og seksualitet. Sygeplejersken kan derfor risikere at gøre stomipatienten utilpas eller forlegen ved at bringe emnerne op. Omvendt beskriver artiklen, at sygeplejersken samtidigt kan risikere en utilstrækkelig kommunikation, hvis hun ikke tager emnerne op, eller hvis hun ikke er faglig kompetent til at varetage opgaven. Det er derfor en hårfin balancegang, der kræver at sygeplejersken besidder gode kommunikative evner, samt at der i relationen mellem sygeplejersken og stomipatienten findes empati og tillid (Williams, 2012, s ). Ovennævnte artikel beskriver, at sygeplejerskens samtale med stomipatienten om seksualitet, kræver en tillidsfuld relation. Ifølge Martinsen er der i en relation altid en forbeholden tillid til stede, hvor mennesket som udgangspunkt har tillid til, at den anden part vil én det godt og taler sandt (Martinsen, 2006, s. 144). Vi tolker, at i mødet mellem stomipatienten og sygeplejersken, hvor emnet er seksualitet, udleverer patienten noget meget personligt til sygeplejersken, ved at fortælle om hans tanker og følelser omkring den situation en stomi medfører. Dette kræver, at Side 15

21 sygeplejersken viser sig denne åbenhed og tillid værdig ved at vise interesse i det stomipatienten siger, samt at være villig til at hjælpe ham (Martinsen, 2006, s ). Martinsens tolker på K. E. Løgstrups udlægning af samtalen. Martinsen mener, at samtalen skal baseres på ligeværdighed samt på subjektet frem for på objektet. Med det siger hun, at sygeplejersken skal rumme det hele menneske. Vi tolker derfor, at det ifølge Martinsens beskrivelse er essentielt, at sygeplejersken bør lade stomipatienten komme frem med det, der fylder og ikke forsøge at hive det ud af ham og dermed overskride hans grænser. Dette kan give bagslag, da han således mister tilliden og distancerer sig. Samtalen kræver derimod at sygeplejersken og patienten engagerer sig i den fælles sag med åbenhed, nærvær og tillid for opnå en ligeværdig kommunikation (Martinsen, 2006, s ). Ifølge Martinsen består samtalen altid af tre led; sygeplejersken, patienten og det fælles tredje, som er den sag, de samtaler om (Martinsen, 2006, s.28) Urørlighedszonen Martinsen beskriver endvidere, at for at urørlighedszonen ikke krænkes, kræver det en ligeværdig og god samtale, at sygeplejersken har en reel grund til at træde ind i samtalen med patienten og omvendt, lytter til den ham og de begrundelser han har. Hvis urølighedszonen bliver krænket, vil grundlaget for en ligeværdig samtale blive umuliggjort (Martinsen, 2006, s.31-44). Begrebet urørlighedszone som Løgstrup definerer, tager Martinsen op og beskriver således: Alt levende liv har en urørlighedszone eller en uberørbarhedszone. Det er noget, man ikke skal røre ved. Det har med menneskets og det levede livs integritet at gøre. Integritet betyder, at noget er urørligt eller bør forblive urørligt, og derfor kan krænkes, hvis det bliver rørt ved. Integritet er en sårbar livssammenhæng, som man står i, og som siger noget om grænser for indgreb (Martinsen, 2006, s.31-44). Side 16

22 Ud fra dette tolker vi, at det kan være udfordrende for sygeplejersken at vide, hvornår hun overskrider patientens urørlighedszone, så der opstår mistillid i relationen, når hun skal kommunikere med en stomipatient om et så tabubelagt og grænseoverskridende område, som netop seksualitet er. Det er meget individuelt, hvor stomipatientens grænse går, og hvornår han føler sig krænket frem for lyttet til og forstået. Det er desuden vigtigt, at han føler, der bliver taget hånd om ham og hans problemstillinger på en individuel og givtig måde. Derfor kræver det, at sygeplejersken bruger sit faglige skøn til at vurdere, hvornår og hvordan hun griber samtalen om seksualitet med stomipatienten an Det faglige skøn og paternalisme Ifølge Martinsen bør sygeplejersken bruge sit faglige skøn i omsorgen for patienten. Det faglige skøn beskriver Martinsen, som værende den tolkning sygeplejersken tillægger de nonverbale signaler patienten sender (Alsvåg, 2008, s ). Vi tolker herudfra at, sygeplejersken som fagperson vil skønne de nonverbale signaler stomipatienten sender, anderledes og med en anden indsigt, end en person uden en sundhedsfaglig baggrund. De kompetencer en sygeplejerske har, bør derfor bevirke, at stomipatienten bliver mødt med en faglig funderet handling. Det faglige skøn indeholder ifølge Martinsen to hovedkomponenter; at være åben for at modtage de nonverbale signaler om hjælp, som patienten sender samt at handle korrekt med udgangspunkt i den professionelle faglighed (Alsvåg, 2008, s ). Vi tolker derfor, at det er vigtigt som sygeplejerske ikke at gøre sig overlegen gennem sin fagkundskab overfor stomipatienten. Sygeplejersken får igennem samtalen en indsigt i stomipatientens situation, som hun bør bruge til at tilrettelægge plejen ud fra (Martinsen, 2006, s.31-44). Det, at sygeplejersken gør sig bedrevidende eller overlegen i forhold til patienten, beskriver Martinsen med begrebet paternalisme. Paternalisme er således en overtrædelse, som sygeplejersken begår overfor patienten og hans autonomi. Sygeplejersken misbruger dermed hendes bedrevidenhed og objektiverer patienten samt Side 17

23 distancerer sig fra ham og hans problemstillinger. Sygeplejersken tager således ikke hensyn til patienten og tager derfor magten fra ham (Martinsen, 2006, s ). Vi tolker derfor, at Martinsen mener, at relationen mellem sygeplejersken og stomipatienten ikke er mulig, hvis sygeplejersken har en paternalistisk adfærd. Derfor vil den tillid, der er afgørende for en gunstig relation ikke vil være til stede. Martinsen taler samtidig om, at der i sygeplejen bør eksistere en svag paternalisme. Da sygeplejersken har en faglig viden patienten ikke har, vil hun i relationen være overlegen (Martinsen, 2006, s ). Vi tolker derfor, at sygeplejersken altid må skønne i hvilke situationer, det vil være gavnligt at træffe afgørelser og handlinger, som stomipatienten ikke har været medbestemmende til. Her menes, at hun må bruge sit faglige skøn og interesse for stomipatienten, og tage over for ham i situationer, der kan være skadelige for ham, hvor han i det givne øjeblik ikke selv kan medvirke til handlingen grundet hans tilstand eller manglende viden. Uanset om målet med omsorgen er hjælp, hjælp til selvhjælp, pleje, undervisning eller vejledning skal sygeplejersken altid tage udgangspunkt i stomipatientens behov. Dette betyder, at sygeplejersken må have et holistisk menneskesyn, hvorfor det vil være uundgåeligt i relationen at komme ind på patientens seksualitet (Sigaard, 2003, s. 46). Dermed undrer vi os over, at hvis vi som sygeplejersker skal varetage det hele menneske og alle hans behov, hvorfor viser litteraturen da, at vi langt fra varetager dette sufficient, og hvordan kan vi blive bedre til det? En engelsk artikel, beskriver tre væsentlige områder, der kan være til gavn for sygeplejersken, der skal kommunikere med stomipatienter omkring seksualitet. Disse områder er; at sygeplejersken bør føle sig tryg i egen seksualitet. Hun bør have styr på de anatomiske, psykologiske, sociale og fysiologiske ændringer, en stomi medfører. Sygeplejersken bør endvidere medtænke patientens religiøse og kulturelle baggrund og etiske problemstillinger i relationen og samtalen med patienten (Williams, 2012, s ). Disse tre områder tolker vi som værende i overensstemmelse med Martinsens tre fænomener, som er relationelt, praktisk og moralsk. Martinsen beskriver fænomenerne således: Side 18

24 Det relationelle fænomen beskriver, hvordan sygeplejersken er den omsorgsgivende og patienten er den omsorgsmodtagende. Sygeplejersken hjælper patienten med en problemstilling, der skal støtte ham til en større selvstændighed, værdighed eller hvad situationen måtte fordre. Ifølge Martinsen findes der ikke en eksistens uden den mellemmenneskelige relation. Således findes omsorg ikke uden en relation. Det praktiske fænomen omhandler, hvordan det fordrer, at sygeplejersken sætter sig ind i patientens aktuelle situation, for at kunne handle praktisk og hensigtsmæssigt, for dermed at yde sufficient omsorg. Sygeplejersken må have erfaret og observeret omsorg for at kunne reflektere over sine handlinger. Det moralske fænomen beskriver sygeplejerskens vurdering af patientens situation og den handling, hun udfører på baggrund deraf. Hun må dermed vurdere patientens evne til at blive selvhjulpen og handle ud fra det grundlag. Hun må finde en balance, hvor hun ikke hjælper patienten for meget og ikke for lidt. Den perfekte balance er opnået, hvor sygeplejersken hjælper patienten til at hjælpe sig selv. Disse tre fænomener er ifølge Martinsen altid tilstede i omsorgsarbejdet. Begrebet omsorgsarbejde beskrives som værende den omsorg, der gives i sygeplejefaglig sammenhæng. Her påpeger Martinsen, at omsorgen ikke gives på ligeværdigt grundlag (Alsvåg, 2008, s ). Vi tolker derfor, at stomipatientens situation bestemmer graden af omsorg. Sygeplejersken må derfor handle uden forventning om at få noget igen. Det forventes af sygeplejersken, at hun yder omsorg for stomipatienten ud fra færdigheder indenfor erfaring og faglig viden. Ud fra ovenstående tolker vi endvidere, at hvis sygeplejersken derfor hviler i sin egen seksualitet, er faglig dygtig og har et holistisk udgangspunkt, bør det ikke være svært at indgå i en kommunikation med en stomipatient om hans seksualitet. Sygeplejersker bør derfor yde helhedsorienteret sygepleje ud fra et holistisk menneskesyn. I kraft af vores uddannelse bør vi kunne varetage dette (Ministeriet for Forskning Innovation og Videregående Uddannelser, 2008). Seksualitet er et uhåndgribeligt behov, der er forskellig fra patient til patient. Der kan ikke følges Side 19

25 en retningslinje på området, men gives redskaber til, hvordan man som sygeplejerske kan gribe kommunikationen an. 3.2 Analyse 2. undersøgelesspørgssmål Hvilke kommunikative færdigheder skal sygeplejersken besidde i samtalen med stomipatienten omkring seksualitet (Hanne) Ovenstående afsnit beskriver, hvordan Martinsen mener tillidsforholdet mellem sygeplejersken og patienten bør være til stede, for at der kan åbnes op for kommunikationen. Derfor er tilgangen til patienten, og måden hvorpå vi kommunikerer dermed også af stor vigtighed. Ifølge Eide og Eide, er kommunikation noget vi gør fra spæd og samtidig er det også et område, der hele tiden kan udvikles og forbedres gennem træning. Eide og Eide beskriver, at kernen i professionel kommunikation i sygeplejen er, at den er fagligt velfunderet og til gavn for patienten. Denne kommunikation forudsætter, at sygeplejersken har nogle gode redskaber (Eide & Eide, 2007, s.12). Disse kommunikative færdigheder beskriver Eide og Eide, som redskaber sygeplejersken anvender til at forstå patienten som person, til at tage hensigtsmæssige beslutninger i samråd med patienten samt yde en god støtte. I kontakten mellem sygeplejersken og patienten, er der som regel relativ kort tid til at etablere en tillidsfuld relation og få et godt indtryk af patientens situation. Derfor er det ifølge Eide og Eide essentielt, at sygeplejersken behersker disse redskaber, der blandt andet omfatter at anerkende patienten, at være åben, direkte og anvende aktiv lytning (Eide & Eide, 2007, s ). Ifølge Eide og Eide er aktiv lytning det vigtigste redskab i en professionel kommunikation herunder verbale og nonverbale færdigheder (Eide & Eide, 2007, s 22-25). Den verbale og nonverbale kommunikation indebærer blandt andet kropsholdning, udseende, adfærd, det talte sprog og berøring. Det er påvirket af både ens sociale og kulturelle baggrund. Samtidig er måden at tolke det sagte på, Side 20

26 afhængig af vores forforståelse, viden og erfaring (Jensen, 2007, s ). Det nonverbale sprog er oftest mere tydeligt og mere direkte, end det verbale sprog. Evnen til at aflæse patientens nonverbale sprog, er afgørende for sygeplejerskens evne til at skabe kontakt og tryghed i en relation (Eide & Eide, 2007, s ). Vi tolker ud fra overstående, at måden sygeplejersken møder stomipatienten på, kan få stor betydning for relationen, og dermed kommunikationen imellem dem. Sygeplejersken bør derfor møde ham med åbenhed samt nøje overveje hendes verbale og nonverbale udtryk. Derudover bør hun bruge sine faglige kompetencer til at tolke stomipatientens nonverbale signaler. De kan udtrykke, hvorvidt han ønsker at indgå i dialog omkring seksuelle problemstillinger eller ej. Eide og Eide taler endvidere om seks nonverbale kommunikationsfærdigheder, der er nødvendige at have med sig i sit hverv som sygeplejerske. De taler om, at sygeplejersken har øjenkontakt, at hun har en åben kropsholdning, at hun læner sig frem mod patienten og at hun dermed viser interesse igennem kropsholdning, at hun gennem gambitter og beroligende berøring følger patientens udsagn samt udstråler ro og naturlighed. Det er vigtigt, at der er kongruens i det sygeplejersken siger og gør. Er der kongruens i hendes kommunikation, vil de nonverbale signaler understøtte det hun siger, og derved vil hun fremstå som pålidelig, tillidsvækkende og ægte. Er der derimod inkongruens i kommunikationen, vil hun fremstå utroværdig. Er der inkongruens i kommunikationen, er det, det nonverbale der har gennemslagskraft (Eide & Eide, 2007, s ). Sygeplejersken bør imødekomme de signaler, der bliver udsendt nonverbalt fra patienten, og bruge sine kommunikative færdigheder, samt sin faglige viden. Hun må være sin egen verbale og nonverbale kommunikation bevidst, og samtidig være bevidst om, at aflæse de patienter, hun møder (Travelbee, 2010, s. 123). Vi kan heraf udlede, at sygeplejersken må have god teoretisk viden og andre faglige kundskaber, for at hun kan opfange de signaler stomipatienten udsender omhandlende bekymringer om seksualitet. Kommunikation og andre faglige Side 21

27 kundskaber må derfor forenes som en helhed, for at have en positiv virkning, for at det på den måde er behjælpeligt for stomipatienten. Dermed kan sygeplejersken yde en bedre omsorg samtidigt med at tilliden og trygheden i samtalesituationen øges. Derved er der mulighed for, at der åbnes op for de bekymringer patienten måtte have (Eide & Eide, 2007, s. 42). Derfor er vores tolkning, at hvis sygeplejersken besidder disse færdigheder i omsorgen for stomipatienten, vil der være gode muligheder, for at stomipatienten åbner op for sine bekymringer og vover sig ud i den svære samtale, hvor han udtrykker tanker omhandlende sin seksualitet. Den verbale kommunikation handler altid om noget. Martinsen taler om et fælles trejde. Det fælles tredje mellem sygeplejersken og patienten er kommunikationen omhandlende liv, sundhed og sygdom (Jensen, 2007, s. 135). Ud fra dette tolker vi, at det fælles tredje i vores opgave er seksualitet. Sigaard beskriver, at mange sygeplejersker oplever, at de mangler ord og begreber, når seksualitet er det fælles tredje. Det er ikke nødvendigvis ord de mangler, men derimod erfaring og øvelse i at tale med patienterne om seksualitet. For at gøre samtalen om seksualitet lettere for både patienten og sygeplejersken, kan det være en fordel, at generalisere problemet. Dermed bliver det sagen, der er i fokus og ikke patienten. Dette vil i mange tilfælde hjælpe både patienten og sygeplejersken (Sigaard, 2003, s ). Kommunikation er ikke målet i sig selv, men et middel til at opnå målet. Det vil sige, at sygeplejersken bruger kommunikationen, til at finde frem til, hvilke behov patienten har. Når dette er opnået, kan sygeplejersken iværksætte interventioner, der kan hjælpe patienten bedst muligt (Travelbee, 2010, s. 127). Ud fra dette tolker vi, at sygeplejersken bør være opmærksom på, at alle stomipatienter er individuelle. Udfordringen består heri, at der ikke på forhånd, er givet en retningslinje til, hvordan tilgangen til stomipatienten bør være. Dog er der på forhånd givet nogle redskaber, som kan hjælpe med at åbne op for kommunikationen. Et redskab hertil kan for eksempel være gensvarsmodeller. Side 22

28 3.2.1 Gensvarsmodeller Ifølge Sigaard, er en gensvarsmodel de forskellige sproglige reaktioner, der kommer til udtryk gennem patientens verbale og nonverbale signaler. De gensvar sygeplejersken bruger kan være fremmende eller hæmmende for kommunikationen. Der findes tre gensvarsområder, der kan anvendes alt efter hvilken situation, der udspiller sig. Disse tre områder beskrives som udforskende eller ikke udforskende, kognitivt eller affektivt samt konfronterende eller tildækkende (Sigaard. 2003, s ). Det udforskende område er, når sygeplejersken svarer patienten ved at stille et spørgsmål igen. Ved at sygeplejersken stiller udforskende spørgsmål, får patienten mulighed for at uddybe sine tanker og følelser. Det ikke-udforskende gensvar, er når sygeplejersken svarer med et lukket svar eller stiller lukkede spørgsmål. Derved får patienten ikke mulighed for, at ytre sine bekymringer og behov. Ved anvendelse af det kognitive gensvar, er det viden og fornuft, der er fremtrædende. Det affektive gensvar, er når sygeplejersken lægger vægt på følelser og følger sin intuition. I det konfronterende svar, har sygeplejersken fokus på det problem, patienten giver udtryk for. Derimod kan sygeplejersken anvende det tildækkende svar, hvor hun forsøger at undgå det problem patienten udtrykker (Sigaard. 2003, s ). Eide og Eide beskriver ikke gensvar, men anvender begreber som åbne og lukkede spørgsmål. De åbne spørgsmål ligger op til udforskning, beskrivelse og forklaring. Patienten får mulighed for at udtrykke tanker, følelser og oplevelser. Lukkede spørgsmål kan derimod som regel besvares med ja eller nej eller ved få ord. Denne type spørgsmål bruges til at få be- eller afkræftet noget konkret (Eide & Eide, 2007, s ). Vi tolker, at hos stomipatienten, der giver udtryk for seksuelle bekymringer, vil åbne spørgsmål være bedst egnet, da de åbne spørgsmål giver mulighed for at uddybe sine bekymringer. Ydermere, er det nødvendigt for sygeplejersken, at kunne omstille sig mellem de forskellige situationer, hun uundgåeligt møder i sit hverv. Det er nødvendigt, at hun kan mestre både den almindelige smalltalk samt den planlagte professionelle samtale. Side 23

29 Til dette kan Eide og Eides begreber om åbne og lukkede spørgsmål samt Sigaards gensvarsmodeller tolkes til at omhandle det samme. Derfor tolker vi, at i mødet med en stomipatient, der giver udtryk for at have seksuelle bekymringer, vil de udforskende, kognitive og konfronterende gensvarsmodeller være hensigtsmæssige for sygeplejersken at anvende. Hun vil på denne måde have størst mulighed for, at hjælpe stomipatienten med, at afdække og støtte ham til en mestring af hans seksuelle problemer. Dette kræver dog, at stomipatienten har tillid til sygeplejersken, for at åbne sig op (Sigaard, 2003, s ). Vi tolker endvidere, at det er vigtigt at sygeplejersken er bevidst om, hvorfor hun kommunikere, og hvad hun vil have ud af det. Der bør være en grund til, at hun spørger, om det hun spørger om, ellers er der ingen grund til at spørge. Dette underbygges af Travelbee, som siger, at sygeplejersken skal have en mening ud fra interaktionerne, og dermed være i stand til at anvende denne i sygeplejesituationen (Travelbee, 2010, s. 136) Informationsudveksling Det er væsentligt i kommunikationen, at sygeplejersken gør sig overvejelser om, hvilke informationer der er gavnlige og brugbare for den enkelte stomipatient. Hermed menes, at sygeplejersken må vurdere hvilken type information, vejledning og rådgivning hun skønner er gavnligt for patienten i hans nuværende situation, og hvordan det skal formidles. Det har betydning om det er præ- eller postoperativt kommunikationen, der finder sted, om det er pjecer der udleveres, gentagelser, DVD er eller andre midler, der sikrer at patienten forstår indholdet (Amtsrådsforeningen et al., 2003, 38-54). Amtsrådsforeningen et al. har udarbejdet en række anbefalinger, der kan være relevante for sygeplejersken at inddrage i hendes overvejelser om kommunikationen til patienten. Her beskrives at kommunikation, medinddragelse og kontinuitet har grundlæggende betydning for kvaliteten i relationen mellem sygeplejersken og patienten. Endvidere vigtigheden af at sygeplejersken lytter aktivt til patienten, hvilket bevirker at patienten føler sig respekteret og taget alvorligt. Patienter, der modtager dårlige nyheder om deres sygdomsforløb, har svært ved at huske, hvad kommunikationen Side 24

30 i situationen handler om, og har ofte brug for gentagelser. Det er endvidere gavnligt for mange patienter, at have en pårørende med til at hjælpe med at huske, det der kommunikeres verbalt om. Det har endvidere stor betydning for, hvordan sygeplejersken agerer i situationen. Her menes om hun virker fraværende og stresset frem for at have fokus på patienten. Herudover skal sygeplejersken tage sig tid til samt skabe gode fysiske rammer, således kommunikationen kan finde sted. (Amtsrådsforeningen et al., 2003, s.38-54). I forhold til indvirkningen på seksuallivet beskriver Gloeckner, at ved at inddrage partneren i alle dele af behandlingsforløbet kan man bringe parret tættere på hinanden. 97% af alle patienter mener, at det er væsentligt og naturligt at seksuelle problemstillinger indgår i behandlingsinformationen, men kun 42% har modtaget information omkring problemstillingerne (Berndtsson, Laurberg & Öresland, 2006, s ). 3.3 Analyse 3. undersøgelsesspørgsmål Hvordan kan sygeplejersken støtte stomipatienten til at mestre sin seksualitet efter anlæggelsen af permanent stomi (Janni) Ud fra ovenstående analyse af Martinsen samt Eide og Eides teorier, finder vi det nødvendigt, at sygeplejersken støtter stomipatienten til at mestre sin seksualitet efter anlæggelse af en permanent stomi. Til at belyse dette, vil vi bruge Antonovskys teori om oplevelsen af sammenhæng (OAS) Den ændrede seksualitet som en stressfaktor Den påvirkning af kroppens udseende samt seksualiteten som en stomi udgør, vil opleves og håndteres forskelligt alt efter, hvilken person der spørges. Hos hovedparten af stomipatienterne vil bekymringer og tanker om seksualiteten være tilstede (Schmidt, 2007, s ). For sygeplejersken er det umuligt at forudsige, hvordan stomipatienten vil reagere, hvorfor det er vigtigt for sygeplejersken at vide, at den ændrede seksualitet kan skabe en psykisk reaktion (Madum og Mortensen, 2008, s ). Side 25

31 Antonovsky beskriver, at mennesket gennem livet, vil blive påvirket af krav, der ikke umiddelbart er til at se en løsning på. Disse krav mennesket møder i livet betegner Antonovsky som stressfaktorer (Antonovsky, 2002, s. 47). Overføres det til stomipatienten tolker vi, at den ændrede seksualitet kan være en stressfaktor. Hvordan stomipatienten vil klare denne stressfaktor, afhænger af, om han har generelle modstandsressourcer. Ifølge Antonovsky er en modstandsressource noget, en person med et stærkt OAS ubevidst frembringer, når en løsning på en stressfaktor skal findes (Antonovsky, 2002, s.16). OAS indebærer komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed. Antonovsky beskriver, at disse tre komponenter skal indgå som en helhed, for at mestring er til stede (Antonovsky 2002, s. 16, 40, 46). Et stærkt OAS gør en person i stand til ubevidst, at vælge den mest hensigtsmæssige mestringsstrategi i forhold til den stressfaktor, personen bliver stillet overfor (Antonovsky, 2002, s.154). Da seksualiteten bliver påvirket under svær eller kronisk sygdom, som anlæggelsen af en permanent stomi er behandling på, er det derfor vigtigt, at inddrage seksualiteten i kommunikationen, for at fremme patientens livsmod og behandlingsmotivation (Graugaard, Hertoft & Møhl, 2006, s. 10). Vi tolker derfor, at det er vigtigt, at sygeplejersken støtter stomipatienten til at opnå et stærkt OAS, for at kunne mestre den ændrede seksualitet efter anlæggelsen af permanent stomi Begribelighed Antonovsky beskriver begribelighed, som værende hvorvidt opfattelsen af stressfaktorer er forståelige. Vi tolker, at for at patienten kan opnå begribelighed omkring hans ændrede seksualitet, er han nødt til at have forståelse for dette. For at kunne opfatte den ændrede seksualitet som begribelig, er der nødt til at være en vis oplevelse af forudsigelighed. Med det menes, at den ændrede seksualitet og kropsopfattelse passer ind i en sammenhæng, og at stomipatienten derfor ikke finder ændringen kaotisk (Antonovsky, 2002, s ). Det er nødvendigt for sygeplejersken, at støtte stomipatienten gennem samtale, enten individuelt eller sammen med en partner, for på den måde at skabe forudsigelighed for ham. Side 26

32 Samtalen bør tage afsæt i stomipatientens situation, det være sig både følelsesmæssigt, psykisk og fysisk (Noone, 2010, s. 34). Anlæggelsen af en permanent stomi kan have ført til lindring eller helbredelse for stomipatienten. Trods det, kan det være svært at acceptere stomien, da den samtidig har givet et varigt tab af en naturlig funktion samt et naturligt udseende. Stomipatienten kan have tanker omkring, hvorfor det lige netop er ham, der har fået anlagt en stomi (Thomsen, 2004, s. 756). Ud fra dette tolker vi, at det er vigtigt, at sygeplejersken støtter stomipatientens viden og forståelse for, hvorfor anlæggelsen af stomien er nødvendig. På den måde kan stomipatienten opnå begribelighed om sin nye situation. Derudover må sygeplejersken også forklare stomipatienten, hvilke konsekvenser en manglende anlæggelse af stomi kan medføre, såfremt dette skønnes at være behjælpeligt til forståelse og dermed begribelighed. Da anlæggelsen af stomi er en stor omvæltning af kroppens udseende og funktion, vil stomipatientens fremtidige intime og seksuelle relationer påvirkes. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken ved hvilke tanker, bekymringer og forventninger patienten har omkring dette (Madum & Mortensen, 2008, s , ). Desuden bør sygeplejersken have selvindsigt samt et afklaret forhold til sin egen seksualitet, for at kunne handle professionelt i mødet om seksuelle og kropslige problemstillinger (Gamnes, 2006, s. 67). Et casestudie foretaget i London har vist, at en god præoperativ kommunikation støtter stomipatientens mestring af situationen samt fremskynder rehabiliteringen, hvorfor bearbejdning og mestring har bedre betingelser (Noone, 2010, s ). Ud fra dette er det vigtigt, at sygeplejersken tør bryde tabuet, og samtale med patienten om seksualitet og de ændringer seksualitet har i forbindelse med sygdom. Sygeplejersken må derfor ikke forvente, at patienten selv bringer emnet på banen (Graugaard, Hertoft & Møhl, 2006, s. 9-16). Ifølge Sigaard er der altid fire overordnede omstændigheder, hvor sygeplejersken møder patienten med seksuelle problemer. Det kan være, at patienten selv gør opmærksom på problemet, at patienten handler/reagerer seksuelt, at sygeplejersken har erfaring for, at der i en given situation kan opstå et seksuelt problem eller at Side 27

33 sygeplejersken fornemmer intuitivt, at der er et seksuelt problem hos patienten (Laursen, 2007, s. 253). Da sygeplejersken, som har en faglig viden om stomi, ved at der hos stomipatienten kan opstå problemer med seksualiteten, er det vigtigt, at hun bryder tabuet og taler med patienten om emnet. Dette med udgangspunkt i at sygeplejersken anerkender seksualitet som et grundlæggende behov (Christiansen, 2004, s. 743). Ud fra ovenstående må sygeplejersken altså støtte stomipatienten, gennem emner som blandt andet bandager, hudpleje, kost, sex og samliv. På den måde kan stomipatienten opnå begribelighed omkring den ændrede seksualitet samt kropsopfattelse (Christiansen, 2004, s. 734) Håndterbarhed Vi tolker, at hvis stomipatienten opnår en forståelse for påvirkningen af seksualiteten, samt finder frem til hvilke muligheder han har, vil han have en stærk motivation for at finde ressourcer til håndteringen af denne ændring. Ifølge Antonovsky er håndterbarhed graden af ressourcer til at klare de stressfaktorer, som livet stiller en overfor (Antonovsky, 2002, s ). Stomipatientens ressourcer er afgørende for, hvordan hans måde og evne til at tilpasse sig disse ændringer er, samt hvor godt han håndtere sin ændrede seksualitet (Thomsen, 2004, s. 763). Ovenstående tolker vi, som værende de krav og ressourcer stomipatienten oplever i forbindelse med ændringen af seksualiteten. Hvis sygeplejersken skal støtte patienten til at mestre situationen, må kravene der stilles ikke overstige ressourcerne. De ressourcer patienten har, kan sygeplejersken finde frem til gennem kommunikation. På den måde kan de gensidige forventninger afstemmes og et fælles mål udformes (Christiansen, 2004, s. 735). Dette tolker vi til, at ved hjælp af fælles tredje, kan den ændrede seksualitet blive mere håndterbar for stomipatienten. Ifølge Antonovsky har patienten ikke nødvendigvis følelsen af, at det er personlige ressourcer, der står til rådighed. Derfor kan ressourcerne omfatte støtte Side 28

34 fra andre, som man stoler på samt har tillid til. Det er på den måde ikke kun patientens egne ressourcer, der er vigtig, men også hans netværk (Antonovsky, 2002, s.36). Det viser denne udtalelse fra en patient, lige inden han får anlagt stomi: Jeg synes, jeg havde ofret nok, jeg kunne ikke klare mere. Men midt i al elendigheden var der alligevel et lys forude. Min kære familie gav ikke op, så kunne jeg da heller ikke (Thomsen, 2004, s. 761). Ud fra dette kan vi tolke, at stomipatienten ikke altid selv har de nødvendige ressourcer, der skal til for at mestre situationen. Hvis stomipatienten ikke har et netværk, der kan støtte ham, kan sygeplejersken være den ressource, der kan støtte stomipatienten til at opnå håndterbarhed (Noone, 2010, s. 38) Meningsfuldhed Meningsfuldhed ifølge Antonovsky indebærer, at patienten kan se en mening i, at investere energi i de påvirkede områder, som vi tolker værende den ændrede seksualitet. Det betyder, at han er villig til at tage den ændrede seksualitet op, som en udfordring samt finde en mening med det. Antonovsky beskriver meningsfuldhed som en motivationskomponent, hvor vigtigheden i at blive delagtiggjort fylder mest (Antonovsky, 2002, s ). Dermed tolker vi, at sygeplejersken bør delagtiggøre stomipatienten, så han er medvirkende til løsning af egne problemer. Dette kan gøres gennem samtale, hvor hun kan spørge ind til de faktorer, der er med til, at han oplever det som vigtigt, at mestre den ændrede seksualitet. Her kan tanker omkring samlivet, arbejde eller andre fremtidsplaner komme til udtryk. Ud fra disse tanker kan sygeplejersken støtte stomipatienten til at se meningen med, at leve med stomien og de forandringer, den har medført. Ifølge Thomsen lærer nogle stomipatienter at leve med stomien men aldrig at acceptere den. Accepten kan være svær, og til trods for at stomipatientens fornuft siger, at accepten er nødvendig, er det ikke altid muligt. Hos de stomipatienter det lykkes for, kan den indre styrke vokse og ressourcerne til at modstå stressfaktorer Side 29

35 blive forstærket (Thomsen 2004, s. 763). Sygeplejersken bør derfor støtte stomipatienten til at se en mening med ændringen, så han kommer frem til en accept af sin krop eller lærer at leve med stomien (Thomsen 2004, s. 756). Derfor tolker vi sygeplejerskens støtte, som vigtigt for at stomipatienten mestrer livet med stomi. 4 Diskussion Vores projekt tager udgangspunkt i stomipatienten, da vi i starten af projektet havde en forståelse af, at der hos denne type patienter er insufficient kommunikation omkring seksualitet. Dette bekræftes gennem det litteraturstudie, vi har foretaget om emnet, hvor vores fund viser, at kommunikationen med stomipatienten omkring seksualitet har betydning for, hvordan stomipatienten mestrer sit liv efter anlæggelsen af en permanent stomi. En artikel fra Sygeplejersken bekræfter, at det er et generelt problem, at sygeplejersker ikke kommunikerer med patienten om seksualitet. En undersøgelse lavet af Analyse Danmark for Sygeplejersken viser, at mere end halvdelen af de deltagende sygeplejersker fra undersøgelsen aldrig eller sjældent taler om seksualitet med deres patienter. Undersøgelsen viser endvidere, at ud af 427 sygeplejersker udtaler 77,5%, at de taler med deres patienter om seksualitet, hvis de skønner, at der er et behov for det (Christensen & Sommer, 2007, s. 24). Det stiller vi os undrende overfor, da hovedvægten af vores fund viser det modsatte. Her beskrives det, at 80% af sygeplejerskerne ikke samtaler med deres patienter om seksualitet. Vi undrer os over, at ovenstående fund på den ene side siger, at der bliver talt om problemet, mens hovedvægten af projektets fund tyder på det modsatte. Hvordan kan denne problematik forsvares, når et af de sygeplejefaglige problemområder ifølge Vejledning for sygeplejefaglige optegnelser netop omhandler seksualitet og samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler, og samtidig er et journalføringspligtigt område (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2013). Desuden skal vi som sygeplejersker, ifølge Autorisationslovens 17, udvise omhu og samvittighedsfuldhed i omsorg, hvorfor vi stiller os undrende overfor, at Side 30

36 sygeplejerskerne ikke samtaler med patienten om emnet. Omhu indebærer, at sygeplejersken udøver sygepleje uden at forsømme patienten, hvor samvittighedsfuldhed omfatter at sygeplejersken reflekterer over de handlinger, hun udfører, så patienten altid tilbydes den bedst mulige omsorg (Madsen, 2007, s.98) (Kristensen, 2008, s.206). Vi har i projektet belyst, at sygeplejersken kan opleve samtalen omkring seksualitet, som svær og grænseoverskridende, da hun kan føle sig begrænset af sin egen seksualitet samt manglende kommunikative redskaber. Desuden kan hun blive begrænset af, at emnet er tabubelagt (Laursen, 2007, s ) (Graugaard, Hertoft & Møhl, 2006, 9-16). En artikel fra Sygeplejersken beskriver, at kommunikationen om seksualitet opleves som et tovejstabu mellem patienten og sygeplejersken (Christensen & Sommer, 2007, s. 24). Christian Graugaard beskriver tovejstabuet, der samtidig underbygger vores ovenstående fund: "Tovejstabuet betyder, at sygeplejersker og patienter gensidigt fastholder hinanden i en uhensigtsmæssig forestilling om, at den anden ikke vil tale om det her. Men som regel er det ikke patienterne, der er kædens svage led, det er fagpersonerne. Fagpersonalet gemmer sig bag patienternes formodede ubehag, men vi kan jo ikke vide, om det er ubehageligt, før vi har spurgt." (Christensen & Sommer, 2007, s. 24 ) Ydermere har vi i projektet fundet frem til, at sygeplejersken risikerer at overskride stomipatientens urørlighedszone, og på den måde begrænse sin mulighed for omsorg for ham. Sygeplejersken må derfor ikke forvente, at stomipatienten selv bringer emnet på banen, men bør, som Martinsen beskriver, stræbe efter at opbygge en tillidsfuld relation til stomipatienten. Dermed bliver der i relationen mulighed for, at han udleverer noget personligt om sig selv (Martinsen, 2006, s , 144). Som ovenstående citat nævner, kan sygeplejersken ikke vide, hvorvidt stomipatienten har mod på at tale om sin seksualitet til trods for en tillidsfuld relation eller ej. Men det er sygeplejerskens ansvar at bringe emnet på banen. Side 31

37 Kommunikation omkring seksualitet viser sig også relevant inden for andre patientgrupper end patienter med stomi, som vi i projektet har fokus på. Den tidligere nævnte artikel fra Sygeplejersken beskriver, at patienter med blandt andet cancer og hudsygdomme også oplever problemer med deres seksualitet. Dermed kan vi udlede, at vores fund om sygeplejerskens manglende kommunikation om seksualiteten med stomipatienten, er et mere udbredt problem end bare den patientgruppe vi i projektet har fokus på (Christensen & Sommer, 2007, s. 24). For at stomipatienten kan opleve en sammenhæng i sygdomsforløbet er det essentielt at sygeplejersken anvender de kommunikative redskaber såsom aktiv lytning, nonverbale signaler og gensvarsmodeller (Antonovsky, 2002, s.12) (Eide & Eide, 2007, s , ) (Sigaard, 2003, s ). Det giver stomipatienten mulighed for selv at udtrykke tanker og bekymringer omkring sin seksualitet. Ifølge en instruks på e-dok beskrives det, at sygeplejersken kan udlevere folderen Kræft og seksualitet ved behov, hvis hun skønner, det er relevant. De retningslinjer og instrukser vi har fundet omhandlende emnet stomi på e-dok, er alle baseret på Nordisk Standard for Stomipleje. Det er en standard lavet for Sverige, Norge og Danmark. De fundne retningslinjer og instrukser beskriver, at alle stomipatienter bør modtage individuel og tilpasset information, både præ- og postoperativt, om faktorer, der kan have betydning for deres seksualitet (e-dok, 2013). Vores fund bekræfter ligeledes, at det har en gavnlig effekt for mestringen af den nye situation med stomi, hvis både den præ- og postoperative kommunikation har omhandlet seksualitet (Noone, 2010, s ). Vi stiller os derfor undrende overfor, at det er op til den enkelte sygeplejerske at skønne, i hvilke situationer stomipatienten har behov for at få udleveret den omtalte folder eller har behov for at tale om seksualitet. Vores fund viser, at sygeplejersken ikke lever op til disse instrukser og retningslinjer. Det kan diskuteres, om sygeplejersken har kompetencer til at skønne, hvornår stomipatienten skal have udleveret information omhandlende seksualitet. Når så mange af vores fund viser, at sygeplejersken ikke taler med stomipatienten om seksualitet, bør det så ligge som en del af en pakke? Side 32

38 Pakkeforløb er implementeret for at forbedre sammenhængen og kvaliteten i patientforløbet. De forskellige faggrupper skal definere, hvem der varetager hvilke områder, således patienten sikres en hurtig og effektiv afklaring på deres sygdomssituation. Det kan derfor diskuteres om det i pakkeforløbet er tydeliggjort, hvem der tager sig af psykosociale problematikker, heriblandt seksualitet, da vores fund viser at det bør være sygeplejersken, men at disse bestemmelser tydeligvis ikke efterkommes (Kruckow & Hansen, 2008, s.4-6). 4.1 Kritisk gennemgang af metode og analyse Vi stiller os kritiske overfor brugen af hermeneutikken som videnskabsteoretisk tilgang som udgangspunkt til projektet, da den kan bekræfte allerede eksisterende forforståelser, fordi vi selv fortolker den anvendte teori. Det betyder, at vores fokus kan komme til kun at indbefatte litteratur, der bekræfter vores forforståelse. Det kan resultere i at projektets fund bliver farvet af vores forforståelse, da vi frem for at søge at sætte forforståelsen i spil, ved at vi søger teori, der afkræfter formodninger og teser. Forforståelsen har vi tydeliggjort i metodeafsnittet, for at kunne sætte den i spil gennem resten af projektet. Vores fund i analysen og diskussionen har bekræftet vores forforståelse samt udvidet vores horisont. Trods dette sætter vi spørgsmål ved, om den hermeneutiske tilgang træder tydelig frem i projektet, da vi ikke har tydeliggjort forforståelsen samt vores nye horisont gennem analyse- og diskussionsafsnittet ved hjælp af delkonklusioner. Da vi ved, at der allerede er lavet litteratur, der belyser sygeplejerskens manglende kommunikation om seksualitet med patienten, har vi valgt at lave et litteraturstudie, da vi fandt det relevant at analysere andres arbejder frem for at generere de selvsamme svar. Idet vi anvender andres undersøgelser, frem for noget vi selv har udarbejdet, kan det være en svaghed, da andres materiale muligvis har et andet formål, end det vi gennem vores forståelse søger at af- eller bekræfte. Da vi har fundet meget relevant og brugbart litteratur, har det været en udfordring at udvælge litteratur til projektet. Et litteraturstudie vil sætte begrænsninger på, hvor meget litteratur, der kan inddrages for at bevare en Side 33

39 stringent linje gennem projektet. Vi må derfor stille os kritiske overfor det anvendte materiale. Da vi i vores indledende overvejelser omkring projektet havde en patientologisk indgangsvinkel, med fokus på patientens tanker og følelser omkring den ændrede kropsopfattelse, søgte vi litteratur herom. Den fundne litteratur belyste i højere grad de seksuelle problemstillinger, som følge af en stomioperation frem for kropsopfattelse. Vi fandt dette interessant, og ændrede derfor projektets fokus tilsvarende. Endvidere mener vi, at det er interessant at undersøge sygeplejerskens tilgang til patienternes seksualitet og kommunikationen herom, da vi i litteraturen gentagne gange kunne finde en problemstilling heri. Dette bevirker, at vi får et mere curologisk end patientologisk projekt, end oprindeligt udtænkt. De etiske overvejelser og emnets karakter gør, at vi fravælger at udarbejde kvantitative og kvalitative undersøgelser selv. Gennem vores inklusionskriterier har vi valgt norsk, dansk og svensk litteratur, da sundhedsvæsenet i disse tre skandinaviske lande er meget lig hinanden (Nordisk Ministerråd, 2007, s.7). Til trods for dette har vi valgt at inddrage to undersøgelser fra England lavet af Williams og Noone, da de understøtter vores fund. Derfor finder vi dem relevante og valide at anvende for besvarelse af vores problemformulering. 5 Konklusion Problemformuleringen, som vi har søgt at besvare gennem hele projektet, lyder således: Hvordan kan sygeplejersken drage omsorg og kommunikere med stomipatienten om seksualitet i forhold til at mestre de seksuelle ændringer en stomi medfører? Vi har konkluderet, at kommunikationen med stomipatienten omkring seksualitet har betydning for, hvordan stomipatienten mestrer sit liv efter anlæggelsen af permanent stomi. Side 34

40 Det er vigtigt, at der imellem sygeplejersken og stomipatienten skabes en tillidsfuld relation, hvilket er grundlæggende i sygeplejen. Når denne tillid er skabt, kan sygeplejersken drage omsorg for stomipatienten. For at kunne yde omsorg, må sygeplejersken sætte sig i patientens sted samt have fokus på de problemstillinger, stomipatienten oplever. Ved at inddrage den helhedsorienterede sygepleje i omsorgen, har sygeplejersken fokus på stomipatientens ressourcer samt hans fysiske, psykiske og sociale behov, hvorved mestring fremmes. Ved at sygeplejersken anvender kommunikative redskaber såsom aktiv lytning, verbale og nonverbale signaler samt gensvarsmodeller, giver det stomipatienten mulighed for selv at udtrykke tanker og bekymringer omkring sin seksualitet. Vi kan ydermere konkludere, at der er forskel på, hvor godt stomipatienterne mestrer deres nye situation. Nogle stomipatienter accepterer tilstanden umiddelbart og de følger en stomi bringer, mens accepten hos andre stomipatienter er sværere. Sygeplejersken har derfor en vigtig rolle i mødet med stomipatienten, hvor hun skal imødekomme fysiske, psykiske og sociale følger, således hun kan støtte patienten til mestring af den nye situation. Det at få en stomi, kan opleves som en stressfaktor. Hvordan mestringen af denne stressfaktor håndteres afhænger af stomipatientens generelle modstandsressourcer. Ifølge Antonovsky indeholder OAS tre komponenter: håndterbarhed, meningsfuldhed og begribelighed. Disse tre komponenter skal indgå som en helhed, for at stomipatienten kan mestre sin nye situation. Har stomipatienten et stærkt OAS, gør det, at han er i stand til at vælge den mest hensigtsmæssige mestringsstrategi. Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken støtter patienten til at opnå håndterbarhed, meningsfuldhed og begribelighed i situationen, for på den måde at fremme hans ressourcer til at bearbejde den stressfaktor stomianlæggelsen kan være. Derved har sygeplejersken mulighed for at støtte ham til at opleve et stærkt OAS, og dermed kan han mestre sin nye situation. Dermed kan vi konkludere, at helhedsorienteret sygepleje indebærer, at patienten støttes i at mestre psykiske, fysiske og sociale følger. Side 35

41 6 Perspektivering I projektets analyse- og diskussionsafsnit er vi kommet frem til, at det holistiske menneskesyn, som den helhedsorienterede sygepleje indbefatter, er grundlæggende for, hvordan patienten mestrer sin seksualitet efter anlæggelse af en permanent stomi. Varetager sygeplejersken ikke helhedsorienteret sygepleje, kan det medføre, at stomipatienten ikke føler, at der bliver taget hånd om de seksuelle problemstillinger, han eventuelt oplever i forbindelse med en permanent stomi. Desuden finder vi, at sygeplejersken af forskellige årsager har svært ved at yde en helhedsorienteret sygepleje til stomipatienten (Sigaard, 2003, s. 46) (Antonovsky 2002, s. 16, 40, 46). Vi undrer os derfor over, sygeplejersken ikke har større fokus på seksualitet, når vi i vores uddannelse undervises i at have et helhedsorienteret menneskesyn, og ikke kun fokus på sygdom og instrumentelle opgaver. Bekendtgørelsen, Professionsbachelor i Sygepleje, beskriver, at sygeplejersken skal understøtte patientens mestring af hans situation samt varetage sundhedspædagogiske opgaver. Endvidere skal hun kommunikere med patienten med respekt for forskellige værdier, kulturer samt intellektuelle og følelsesmæssige forudsætninger (Ministeriet for Forskning Innovation og Videregående Uddannelser, 2008). Når sygeplejersken føler, at hun ikke kan yde tilstrækkelig omsorg, for eksempel i kommunikationen omkring patientens seksualitet, bør hun henvise til andre faggrupper, der har disse kompetencer. I denne forbindelse kan hun henvise til stomisygeplejersken, der har taget en efteruddannelse og derfor har en større viden på området end basissygeplejersken, hvorfor stomisygeplejersken er mere kompetent til at varetage psykosociale behov (Dansk sygeplejeråd, 2012) Som redskab hertil kan den amerikanske psykolog Jack Annons PLISSIT-model anvendes. Her angives flere niveauer, hvor sygeplejerskens interventioner med patienten kan foregå. Sygeplejersken vil møde flest patienter i permission-feltet og færrest i intensive Side 36

42 therapy. Jo længere ned i trekanten sygeplejersken møder patienten med seksuelle problemer, jo færre kompetencer besidder hun til at støtte og vejlede ham. Sygeplejersken på stamafsnittet bør derfor henvise videre til for eksempel en stomisygeplejerske. Stomisygeplejersken kan ligeledes opleve, at hendes faglige kompetencer ikke rækker, og dermed bør hun henvise til for eksempel en sexolog eller en anden specialist inden for området. Når stomisygeplejersken når til en erkendelse af, at hendes kompetencer ikke rækker, befinder hun sig i den nederste del af Jack Annons trekant, hvilket indebærer egentlig samlivsterapi (Laursen, 2007, s ). En anden grund til, at der ikke bliver taget hånd om de psykologiske problemstillinger hos patienten, kan skyldes indførelsen af det accelererede patientforløb. Det accelererede patientforløb blev implementeret for at skabe et mere sammenhængende patientforløb, forbedre behandlingen præ- og postoperativt, frigøre ressourcer og derved øge kvaliteten i sygehusvæsenet. Ved at indføre det accelererede patientforløb ved colonkirurgi kan man reducere indlæggelsesperiode fra syv dage til tre dage. Der er ved det accelererede patientforløb dog en risiko for, at der ikke bliver ydet den omsorg, der er nødvendig for patienten. Dette kan skyldes det øgede pres, der er på sygeplejersken i forhold til det stadig større krav om effektivisering samt kvalitet af sygeplejen, som det danske sundhedsvæsen stiller. Det kan gå hen og blive problematisk på sigt, når patienten oplever, at sygeplejersken er fortravlet, og sygeplejersken kan overse vigtige oplysninger omkring ham (Kvalitet i den offentlige sektor, 2007, s. 1-3) (Baumgarten, 2002, s.19). I undersøgelsen fra Sygeplejersken, svarer 20,8% ud af 106 sygeplejersker, at grunden til de aldrig taler med deres patienter om hans sexliv, skyldes tidsmangel (Analyse Danmark & DSR, 2007, s.3) Vores fund viser, at projektet kan anvendes til at belyse vigtigheden af, at kommunikation om seksuelle problemstillinger til alle patientgrupper er et yderst relevant, men overset emne. Der bør derfor ud fra vores fund bruges langt flere ressourcer på at udvikle sygeplejerskernes kompetencer, til at gribe emnet an, samt udvikle nogle redskaber der ruster hende til at varetage problemstillingerne. Side 37

43 Det bliver som før nævnt en vanskelig opgave, da det er et tabubelagt emne, der kan være grænseoverskridende for såvel sygeplejersken som patienten. Side 38

44 7 Litteraturliste 7.1 Bøger Antonovsky, A. (2002). Helbredets mysterium. (1st ed., 9-232) (223) Martinsen, K. (2006). Samtalen, skønnet og evidensen. (1st ed., 9-176). Kbh.: Gad (167) Sigaard, L. (2003). Seksualitet en omsorgsdimension. (1st ed., 7-96). Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck (87) 7.2 Artikler eller kapitler i en bog/antologi Alsvåg, H. (2008). Omsorg med udgangspunkt i Kari Martinsens omsorgstænkning. In Nielsen, B. K., (ed), Sygeplejebogen, 2.1, teori og metode. (2nd ed., 33-66) (33) Amtsrådsforeningen et al. (2003). Kapitel 6: Kommunikation. In Amtrådsforeningen et al., Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus Amt Birkler, J. (2007). 6 Forståelse. In Birkler, J. Videnskabsteori en grundbog. (1st ed., ). Kbh.: Munksgaard Danmark (21) Beedholm, K. & Frederiksen, K. (2011) Litteraturreview. In Glasdamm, S. (ed) Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område indblik i videnskabelige metoder. (1st ed., 47-54). Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck a/s (7) Berndtsson, I., Laurberg, S. & Öresland, T. (2006). Tarmsygdom og seksualitet. In Graugaard, C., Hertoft, P., & Møhl, B. (ed.) Krop, Sygdom & Seksualitet. (1st ed ) (11). Kbh.: Hans Reitzels Forlag a/s. Christiansen, A. (2004). Sygepleje til patienter med stomi. In Egerod, I., Ramhøj, P. & Taleman, J. (ed), Klinisk sygepleje praksis og udvikling 2 (1st ed., ) (17) Side 39

45 Dahlager, L. & Fredslund, H. (2007). Hermeneutisk analyse forståelse og forforståelse. In Koch, L. & Vallgårda, S. (ed.) Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. (3rd ed ). Kbh.: Munksgaard Danmark (19) Eide, H. & Eide, T. (2007). Kapittel 1 Hva er hjelpende kommunikasjon?. In Eide, H. & Eide, T. (ed) Kommunikasjon i relasjoner, samhandling, konfliktløsning, etikk (2nd ed ). (18) Eide, H. & Eide, T. (2007). Kapittel 2 Grunnbegreper i hjelpende kommunikasjon. In Eide, H. & Eide, T. (ed) Kommunikasjon i relasjoner, samhandling, konfliktløsning, etikk (2nd ed ). (33) Eide, H. & Eide, T. (2007). Kapittel 7 Nonverbal kommunikasjon. In Eide, H. & Eide, T. (ed) Kommunikasjon i relasjoner, samhandling, konfliktløsning, etikk (2nd ed ). (21) Fitzhugh, K. (2004). Indledning tror vi det bare?. In Fitzhugh, K. Krops-image. (1st. ed s. 4-9). White-Thompson Publishing Ldt (5) Gamnes, S. (2006). Kærlighed, nærhed og seksualitet. In. Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F. & Skaug, E.(ed) Grundlæggende Sygepleje 3. (1st ed., 39-79) (40) Graugaard, C., Hertoft, P. & Møhl, B. (2006). Krop, sygdom og seksualitet. In Graugaard, C., Hertoft, P. & Møhl, B. (ed., 9-36), Krop, sygdom og seksualitet. Kbh.: Hans Reitzels Forlag (25) Jensen, I. (2007). Kommunikation og samspil. In Pedersen, S. (ed), Sygeplejebogen 1.1 patientologi sygeplejens værdier og virksomshedsfelt. (2nd ed. s ). Kbh.: Gads Forlag (24) Kristensen, K. (2008). Kapitel 8, Sundhedspersoners ansvar. In Kristensen, K. Sundhedsjura, patienters retstilling, sundhedspersoners ansvar og myndigheders tilsyn. (3rd ed., s ). Kbh.: Gads Forlag (32) Kristoffersen, N. J., (ed.).(2006). Kari Martinsens Omsorgsfilosofi. In Kristoffersen, N. J., Nortvedt, F. & Skaug, E Grundlæggende sygepleje 4. (1st ed., s ), Kbh.: Munksgaard Danmark. (10) Side 40

46 Laursen, B.S. (2007). Sygepleje i relation til patientens seksualitet. In Pedersen, S. (ed.), Sygeplejebogen 1, grundlæggende behov 2.del (2nd ed., s ). Kbh.: Gads Forlag (17) Madum, A. & Mortensen, J. (2008). Sygepleje til patienter med stomi. In Kamp Nielsen, B. (ed.), Sygeplejebogen 2,2.del, klinisk sygepleje (2nd ed., s ). Kbh.: Gads Forlag (43) Madsen, L. D. (2007). Etikette i sygeplejen. In Pedersen, S. (ed), Sygeplejebogen 1.1 patientologi sygeplejens værdier og virksomshedsfelt. (2nd ed. s ). Kbh.: Gads Forlag (17) Nielsen, B. K., (2008). Forfatteroversigt. In Nielsen, B. K. (ed.), Sygeplejebogen 2, 2.del, klinisk sygepleje. (2nd ed., s ) (7) Pedersen, S., (2007). Forfatteroversigt. In Pedersen, S. (ed.), Sygeplejebogen 1,2.del, grundlæggende behov. ( ) (4) Thisted, J. (2011). Den humanvidenskabelige tradition. In Thisted, J., Forskningsmetode i praksis. Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik (1st ed., s ). Kbh.: Munksgaard Danmark (16) Thisted, J. (2011). Den kvalitative forskningsmetode 1. In Thisted, J., Forskningsmetode i praksis. Projektorienteret videnskabsteori og forskningsmetodik (1st ed., s ). Kbh.: Munksgaard Danmark Thomsen, L. (2004). At være stomipatient. In Egerod, I., Ramhøj, P. & Taleman, J. (ed), Klinisk sygepleje praksis og udvikling 2 (1st ed., ) (15) Travelbee, J. (2010). Niende kapitel Begreb: kommunikation. In Travelbee, J., Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje (2nd ed., ) (31) Willmann, A. (2004). Kapitel 18, Evidensbaseret sygepleje. In Egerod, I., Ramhøj, P. & Taleman, J. (ed), Klinisk sygepleje praksis og udvikling 1 (1st ed ) (7) Side 41

47 7.3 Websteder Dansk Sygeplejeråd (2012). Fagligt selskab for sygeplejersker der arbejder med stomipleje. Tilgængelig 23/05/2013, på Stomiforeningen COPA (2012). Stomi. Tilgængelig 9/3/2013, på E-dok (2013) Instruks for det optimerede patientforløb, for patienter der gennemgår elektiv rektumkirurgi. Tilgængelig 21/5/2013, på World Health Organisation (2006). Sexual health. Tilgængelig 27/5/2013, på ex.html 7.4 Elektroniske kilder Alstad, B., Bach, K., Berndtsson, I., Olsen, T., Palselius, I. & Thomsen, L. (2006). Nordisk Standard for Stomipleje Seksualitet og den stomiopererede patient. Norge, Sverige og Danmark: Nordisk Stomisamarbejde (34) Analyse Danmark & DSR (2007). DSR undersøgelse om patienters sexliv Kbh.: Analyse Danmark A/S & Dansk Sygeplejeråd (44) Baumgarten, P. M. (2002). De er så søde, men de har så travlt. Ringkjøbing Amt, Kvalitets- og udviklingsafdelingen for sundhedsvæsenet. (50) Kruckow, C. & Hansen, B. (2008). Sammenhængende patientforløb et udviklingsfelt. Danske Region og Dansk Sygeplejeråd (12) Kvalitet i den offentlige sektor (2007). Fakta om det accelererede patientforløb. Kbh.: Sekretariatet for ministerudvalget (3) Nordisk Ministerråd (2007) Kvalitetsmåling i sundhedsvæsenet i Norden. Nordisk Ministerråds arbejdsgruppe vedrørende kvalitetsmåling. Nordisk Ministerråd. (1) Side 42

48 Schmidt, D.S. (2007). Et nyt liv med pose på maven. Stomienheden, Abdomialcentret, Rigshospitalet (56) Sygeplejeetisk Råd. (2004). De Sygeplejeetiske Retningslinjer. Kbh.: Sygeplejeetisk Råd (4) 7.5 Tidsskriftartikler Andersson, M., Engström, M. & Saunamäki, N. (2009). Discussing sexuality with patients: nurses attitudes and beliefs. Journal of Advance Nursing 66(6) (8) Christensen, K. B. & Sommer, C. (2007). Sygeplejersker forsømmer at tale seksualitet med patienterne. Sygeplejersken. 07(6), 24 (1) Goyal, H., Singh, S., Sinha, A. & Rana, S. (2009). Quality of life of ostomates with the selected factors in a selected hospital of Delhi with a view to develop guidelines for the health professionals. Indian Journal of Pallitive Care 15(2), (4) Noone, P. (2010). Pre- and postoperative steps to improve body image following stoma surgery. Gastrointestinal nursing 8(2), (6) Uhrenfeldt, L. (2012). Den kirurgiske hospitalspatients ernæringsrisici en litteraturgennemgang. Klinisk Sygepleje 26(1), s (13) Williams, J. (2012). Stoma care: intimacy and body image issues. Practice nursing 23(2), (4) 7.6 Lovstof Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser (2008). Bekendtgørelse om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje. Lovbekendtgørelse nr. 29 af 24/01/2008 (54) Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. (2013). Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Lovbekendtgørelse nr af 15/01/2013 (4) Side 43

49 Sundhedsloven, Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (2010). Patienters medinddragelse i beslutninger. Lovbekendtgørelse nr. 913 af 13/07/2010 Side 44

50 8 Baggrundslitteratur 8.1 Bøger Amtrådsforeningen et al., (2003) Patientens møde med sundhedsvæsenet. De mellemmenneskelige relationer anbefalinger for kommunikation, medinddragelse og kontinuitet. Århus Amt (107) 8.2 Artikler eller kapitler i en bog/antologi Henderson, V. (2008). Indledning. In Henderson, V. ICN Sygeplejens grundlæggende principper. (5th ed., s ). Dansk Sygeplejeråd og International Council og Nurses (2) Graubæk, A-M., (2010). Indledning. In Graubæk, A-M. (ed.) Patientologi, at være patient (1st ed., s ). Kbh.: Gads forlag (5) Mathisen, J. (2007). Hvad er sygepleje, Viginia Hendersons svar. In Pedersen, S., Sygeplejebogen 1, Patientologi, sygeplejens værdier og virksomhedsfelt 2.del (2nd ed., s.13-29). Kbh.: Gads Forlag (16) Stokkebæk, A. (2002). Sorg og krise. In Stokkebæk, A. Psykologi 2, Sundhedspsykologi (1st ed., s.15-44). Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck (29) 8.3 Elektroniske Kilder Norlyk, A., (2004). At balancere på en knivsæg - Kolonopererede patienters oplevelse af det accelererede forløb. Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Aarhus Universitet (95) Frisch, M., Graugaard, C. & Pedersen, B. K., (2012). Seksualitet og Sundhed. Kbh.: Vidensråd for forebyggelse (61) Skræp, U., (2012). Jeg tør faktisk ikke! En fokusgruppeundersøgelse af, hvad der har indflydelse på sygeplejerskers italesættelse af stomipatienters seksualitet. Side 45

51 Afdeling for Sygeplejevidenskab, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Aarhus Universitet (61) 8.4 Tidsskriftsartikler Albaugh, J. A. & Kellogg-Spadt, S., (2003). Sexuality and Sexual Health: The Nurse s Role and Initial Approach to Patients. Urologic Nursing. 23(3) (2) Beck, M. & Justham, D., (2009). Nurses attitude towards sexuality of colorectal patients. Nursing Standard. 23(31) (5) Borwell, B. (2009). Rehabilitation and stoma care. British Journal of Nursing (Stoma Care Supplement). 18(4) (6) Christiansen, P. S. & Jakobsen, D. H., (2007). Det optimale udskrivelsestids punkt efter colonkirurgi. Sygeplejersken. 07(11) (4) Gatt, M., Reddy, B.S. & Mainprize, K.S., (2007). Day-case stoma surgery: Is it feasible? Surgeon. 5(3) (5) Kaplan, M., & Pacelli, R., (2011). The Sexuality Discussion: Tools for the Oncology Nurse. Clinical Journal of Oncology Nursing. 15(1) (4) Olsen, A.G., (2011) Stomiskole giver nyt liv. Sygeplejersken. 11(21) (4) Price, B., (2005). Practical guidance on sexual lifestyle and risk. Nursing Standard. 19(2) (7) Weerakoon, P., (2001). Sexuality and the Patient with a Stoma. Sexuality and Disability 19(2) (9) Side 46

52 9 Bilagsoversigt Bilag 1 Søgeord Bilag 2 Søgehistorik fra Cinahl Side 47

53 Bilag 1 - Søgeord Hvor Søgeord Afgrænsning Hits Brugbare hits Cinahl Nurse and sexuality and ostamates 20 1 Cinahl Cinahl Nurse and sexuality and communiacation Body perception and sexuality and communication nu 2401 hits + academic journals 2401 hits + major heading sexuality, sexual health 318 hits + nurse patients relations 23 hits Cinahl Stoma Nurse Full text, , all adult, 13 2 Pubmed Sexual, ostomy Via University College Campus Silkeborg Seksualitet? Side 48

54 Via University College Campus Silkeborg Patient Sygeplejerske Dansk Sygeplejeråd Sygeplejersker taler ikke om seksualitet Dansk Sygeplejeråd seksualitet Dansk Sygeplejeråd Kommunikation og sygepleje Dansk Sygeplejeråd Stomi Artikler 47 (7 hits, ved grovsortering af overskrifter) 2 Dansk Sygeplejeråd Seksualitet + stomi 32 Dansk Sygeplejeråd Sygepleje + stomi 96 1 Google Scholar Stomi og seksualitet 41 0 Side 49

55 Google Scholar Patienter og kommunikation - sundhedsvæsenet Google Scholar Ostomy Google Stomi Side 50

56 Bilag 2 Søgehistorik fra Cinahl Side 51

57 Side 52