Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :"

Transkript

1 OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne behandles fortroligt. Pengeinstitut: Reg. nr.: Konto nr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: adresse: Medlem af danmark : Postnr. og by: Telefonnr.: Hvis ja, hvilken gruppe? Skadeoplysninger Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Hvad var årsagen til at ulykken skete? Ulykken skete: I fritiden Under arbejde for arbejdsgiver På arbejdsgivers område Ærinde for arbejdsgiver På vej til/fra arbejde Under arbejde for andre (vennetjeneste/håndsrækning/hjemmeværn) Hvis ja til arbejdsgiver, hvem arbejdede du for? Hvad var dit daglige arbejde da ulykken skete? Havde du indenfor det sidste døgn inden skaden, indtaget nogen form for alkohol, rusmidler, medicin eller lignende? Hvis ja, hvad var indtaget og hvor meget? Er der foretaget blodprøve/urinprøve? Hvis ja, hvor? Politi Er politirapport foretaget? Hvis ja, hvilken station: Sportsskader Hvilken klub spillede du for? Klubbens navn: Havde du kontrakt eller anden skriftlig aftale med klubben? Hvis ja, vedlæg kopi af kontrakt/aftale

2 OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Lægebehandling m.v. Hvilke legemsdele er beskadiget ved ulykken? Hvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. : Blev der tilkaldt ambulance ved ulykken? Har du senere været til yderligere undersøgelse, behandling, kontrol, operation? Hvornår? Hvis ja, hos hvem? (skriv også hvis der er planlagt operation) Hvis du selv har kopi af journaler fra din læge, skadestue, sygehus eller privathospital, skal disse vedlægges. Har du været sygemeldt i forbindelse med ulykken? Hvis ja, i hvilken periode? Tidligere lidelser Var du fuldstændig rask og arbejdsdygtig da ulykken skete? Hvis nej, hvorfor? Lider du af nogen form for kronisk eller længerevarende sygdom? Hvis ja, hvilke? Er du tidligere blevet undersøgt/behandlet for en kronisk eller længerevarende sygdom hos læge, fysioterapeut, kiropraktor eller lignende? Hvis ja, oplyst hos hvem: Hvornår? Hvem er din læge? (Navn, adresse, postog by) Tidligere skader Har du tidligere været udsat for et ulykkestilfælde? Hvis ja, hvornår? Hvilken legemsdel? Har du modtaget erstatning herfor? Hvis ja, fra hvilket selskab? Skadenr.? Méngrad? Her kan du skrive, hvis du har yderligere oplysninger omkring dine helbredsforhold.

3 OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Andre forsikringer Er ulykken anmeldt i andre forsikringsselskaber? Hvis ja, hvilke? Selskab Type af forsikring Policenr. Øvrige oplysninger Her kan du skrive andre oplysninger, som er relevante for sagen: Erklæring og underskrifter Jeg erklærer, at mine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden. Jeg er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan medføre, at erstatningen nedsættes eller bortfalder. Jeg giver samtykke til, at First Marine A/S, forsikringsadministrator Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde kan indhente oplysninger om mine helbredsforhold. Der kan indhentes oplysninger, der er nødvendige for bedømmelse af forsikringsbegivenheden og for fastsættelse af erstatningen. Oplysninger kan indhentes hos autoriserede sundhedspersoner, sygehuse og sundhedsmæssige institutioner hos offentlige myndigheder, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i sagens behandling, kan gøres bekendt med de indhentede oplysninger. Er tilfældet anmeldt til politiet, giver jeg samtidig samtykke til at forsikringsadministrator Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde kan indhente oplysninger derfra. Sted Dato Skadelidtes underskrift (Værge hvis skadelidte er under 18 år) Forsikringstagers underskrift/ Anmeldelse bedes indsendt til: Marsh A/S, Att.: Affinity, Teknikerbyen 1, 2830 Virum,

4 FP 602 Samtykke til indhentning af helbredsoplysninger m.v. Derfor skal du give samtykke Når du rejser krav om udbetaling fra et forsikringsselskab, har du i henhold til forsikringsaftaleloven pligt til at give alle tilgængelige og relevante oplysninger. Du har derfor pligt til at give forsikringsadministratoren Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde alle oplysninger, som kan have betydning for bedømmelsen af din sag og for fastsættelsen af forsikringsydelsens størrelse. Udbetaling af forsikringen Du har ifølge loven først krav på at få udbetaling fra din forsikring 14 dage efter, at vi har fået de oplysninger, som er nødvendige for, at vi kan bedømme din sag og fastsætte størrelsen af forsikringsudbetalingen. Det følger af Forsikringsaftaleloven. Din læge m.fl. kan videregive oplysninger Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af Sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber m.fl. kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du kan altid trække samtykket tilbage Dit samtykke gælder i et år efter, at du har givet det. En kopi af dette samtykke bliver givet til alle, som vi ønsker at få oplysninger fra. Hvis du fortryder dit samtykke, kan du altid vælge at trække det tilbage. Du får besked hver gang vi indhenter oplysninger Hver gang vi indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, vi ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed mit samtykke til, at forsikringsadministratoren Marsh A/S og skadebehandler Van Ameyde må indhente alle relevante oplysninger. Det kan være sygdomsoplysninger, oplysninger om mine helbredsforhold, herunder kontakt til sundhedsvæsenet, oplysninger om sociale forhold m.v. Oplysninger må indhentes fra praktiserende læger, sygehuse og andre relevante dele af sundhedsvæsenet, hos offentlige myndigheder, herunder kommune, Arbejdsskadestyrelsen og politi samt hos andre forsikringsselskaber og pensionskasser. De indhentede oplysninger må videregives til andre forsikringsselskaber, pensionskasser, Arbejdsskadestyrelsen samt andre autoriserede sundhedspersoner, der involveres i min sag. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Marsh A/S og Van Ameyde har bedømt mit eventuelle krav på, at få min forsikring udbetalt. Kopi af dette samtykke gives til den læge, kommune m.fl., der anmodes om at give oplysninger til os. Dato Underskrift & CPR-nummer (Værge hvis skadelidte er under 18 år)

5 Såfremt der er tale om en tandskade bedes du få nedenstående udfyldt: Erklæring fra tandlæge Policenummer Skadenummer Patientens navn Stilling Cpr.nr. Ulykkens dato Hvilken dato henvendte patienten sig til klinikken i forbindelse med skaden Patientens oplysning om skadens opståen Er der foretaget akut behandling af anden tandlæge eller skadestue? Hvis ja hvilken og af hvem? stk. daterede røntgenbilleder vedlagt (vil blive returneret). Sagerne behandles kun undtagelsesvis uden røntgenbilleder stk. kliniske fotos (afkryds) Alm. røntgenbilleder Print Cd-rom Oplysninger om de ved skaden påvirkede tænder (se diagnoseliste med bogstavmarkering) Hvilke tænder Diagnose, bogstav (se diagnoseliste på erklæringens bagside) Tilstand før skaden Intakt Carieret Fyldt, flader Kronet Rodbeh. Parodontitis Flader Materiale Type Materiale Apikalis Marginalis Ved tand- eller rodfraktur skal frakturlinjen indtegnes i begge diagrammer Øvrige tænders tilstand (evt. bemærkninger kan angives nedenfor) Regelmæssig tandpleje Velholdte Forsømte Carierede Parodontitis Dårlig mundhygiejne Andre relevante oplysninger (bløddelslæsioner, tidligere traume) (kan evt. fortsættes efter "liste over de almindeligst forekommende traumediagnoser"), som kan have betydning/indflydelse for behandlingsforslaget? Ved proteseskader ønskes oplyst

6 Skadens art og omfang Legemsbeskadigelse Protesetype Hel Partiel Protesens alder År Materiale Hvilke tænder erstatter protesen Forudbestående defekter og mangler Behandlingsforslag A. Akut/foreløbig behandling (specificeret) Honorar sygesikringens andel Kr. B. Endelig behandling (specificeret overslag) I alt Kan endelig behandling udføres på nuværende tidspunkt Mulige senere følger Anbefalet observationstid Er patienten medlem af 'danmark' Hvilken gruppe? Er du patientens sædvanlige tandlæge Behandlende tandlæge Omfattet af børne- og ungdomstandplejen Ved tandskader på børn og unge: Da vor tandskadedækning er subsidiær, foretages løbende tilsyn og behandling over børne- og ungdomstandplejen indtil det fyldte 18 år. Stempel med telefonnummer Adresse Postnr. By Dato og underskrift Honorarmodtagerens CPR- eller SE-nr. bedes oplyst, jf. skattelovgivningen CPR-, SE- eller CVR-nr. Denne erklæring indsendes af tandlægen til selskabets hovedkontor. Selskabets erstatningspligt indtræder først, når selskabet har anerkendt skaden og accepteret det modtagne behandlingsforslag. For denne attest, hvis formulering er aftalt med Tandlægeforeningen til brug ved forsikring, betales tandlægen af selskabet i henhold til bestående aftale. Aftalen kan findes på Tandlægeforeningen og Forsikring og Pensions hjemmeside Eventuelle yderligere bemærkninger:

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver

Reg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.

Læs mere

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen

Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde

Læs mere

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen

PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen PERSON-/ULYKKESFORSIKRING Anmeldelse af tandskade på voksen 021 Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene FORSIKRINGSTAGER NAVN: ADRESSE: POSTNR. OG BY: FORSIKRINGSTAGEREN ER DEN PERSON, I HVIS

Læs mere

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt:

(Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: (Nedennævnte punkter skal fremgå af attestens forside) Vigtigt: Vedlæg altid røntgen og kliniske fotos i det omfang det er nødvendigt for illustration/dokumentation af skadens omfang. (Røntgenbilleder

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen

Læs mere

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse

Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse

Læs mere

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring

TANDLÆGEERKLÆRING / Ulykkesforsikring Police-/skadenummer Personnummer/skadelidte Gruppe nr. 882-20.412 DIP 0412 Skadelidte Stilling Telefon privat Navn Telefon privat Adresse Postnr. By E-mail Ulykkestilfælde Hvor skete ulykken sted? Hvornår

Læs mere

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde

SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Skadeanmeldelse sendes til: Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Ulykkestilfælde Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7.

Tandskade. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelse så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigere kunne tage stilling til sagen. Deres tandlæge skal udfylde punkt 7. Såfremt

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tandskade

SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeanmeldelse sendes til: Chartis Europe S.A. Kalvebod Brygge 45 DK-1560 København V Tlf +45 33 73 24 00 Fax +45 33 73 24 70 www.chartisinsurance.com SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder

Læs mere

ANMELDELSE AF ULYKKE

ANMELDELSE AF ULYKKE ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post

Læs mere

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?

SKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren? SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE

Læs mere

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse

Skadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse 1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.

Læs mere

Anmeldelse af ulykkestilfælde

Anmeldelse af ulykkestilfælde Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring

SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,

Læs mere

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse

Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon

Læs mere

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring

SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder

Læs mere

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse

SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke

Læs mere

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift:

Hvornår: md/år. Dato: Underskrift: ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen

Læs mere

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse

Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse

Læs mere

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION

ANSØGNING OM INVALIDEPENSION ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din

Læs mere

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.

Skemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg. Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets

Læs mere

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.

Hvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler. Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning

Læs mere

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen.

Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt som muligt. Er anmeldelsen udfyldt korrekt, vil vi hurtigt kunne tage stilling til sagen. Skadesanmeldelsen sendes til Handicappedes Gruppeforsikring Rolighedsvej 14B, Postbox 141 3460 Birkerød Skadesanmeldelse Ulykkestilfælde dødsfald Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen så udførligt

Læs mere

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!

Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos

Læs mere

Anmeldelse af dødsfald

Anmeldelse af dødsfald Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea

Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Sygdom/Tilskadekomst Skadeanmeldelse - Tryg/Nordea Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Forsikringstager Telefon privat/mobil Træffes bedst E-mail Rejseforsikring tilknyttet Nordea kreditkort

Læs mere

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.

AFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter. AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers

Læs mere

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark

Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt

Læs mere

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)

TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn

Læs mere

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025

TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer

Læs mere

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:

Valg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008: Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon

Læs mere

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme

Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:

Læs mere

Anmeldelse af ansvarsskade

Anmeldelse af ansvarsskade Anmeldelse af ansvarsskade Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene

Læs mere

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger

Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger Funktionsattest ASK 210 Psykiske følger afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling

Læs mere

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning)

Ansøgning om hjælp i henhold til lov om social service 112, 113 og 116 (hjælpemidler, forbrugsgoder og boligindretning) 5 708410 990779 Kommune/Områdekontor Visitationsenheden Tolbodgade 3, plan 6 8900 Randers C Forbeholdt administrationen Modtaget dato Journalnummer - KLE 27.60.00G01 Ansøgning om hjælp i henhold til lov

Læs mere

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:

Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed: Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45

Læs mere

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring

Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent

Læs mere

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring

Vi hjælper dig når du har mest brug for det. Katteforsikring Vi hjælper dig når du har mest brug for det Katteforsikring Dyrekassen Danmarks Katteforsikring hjælper dig, når du har mest brug for det. Og det er ikke nær så dyrt, som du tror! Som katteejer har du

Læs mere

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals

Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals Funktionsattest ASK 230 Nakke/hals afgivet i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr.nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller

Læs mere

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil

Læs mere

Personnummer. 1. og 2. del

Personnummer. 1. og 2. del LÆ 251 Sendes til Oplyses ved henvendelser Personnummer Anmodning om attest om mulighed for at varetage et arbejde (Kan ikke anvendes af kommunen som arbejdsgiver) Du bedes venligst med det samme henvende

Læs mere

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087

Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.

Læs mere

Klageformular. Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget

Klageformular. Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget Region Hovedstaden Center for Sundhed Sundhedsjura 3400 Hillerød Kongens Vænge 2 Att: Visitationsudvalget Tlf.: 3866 5000 E-Mail:regionh@regionh.dk Klageformular Klager over privatpraktiserende tandlæger

Læs mere

Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader

Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader Din ret til erstatning for behandlingsog lægemiddel skader www.patientforsikringen.dk 1 Alle, der bliver behandlet i det offentlige eller private sundhedsvæsen, er omfattet af lov om klage- og erstatningsadgang

Læs mere

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger

Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger Vejledning om indhentning af helbredsoplysninger 09.05.2014 Indholdsfortegnelse 1. Introduktion til vejledningen 2 2. Selskabers behov for indhentning af helbredsoplysninger - generelt 3 3. Lovgivningen

Læs mere

Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed

Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed Tryghedsforsikring Ufrivillig Arbejdsløshed Vi beder Dem venligst være opmærksom på, at det er yderst vigtigt for vores behandling af Deres krav, at skadeanmeldelsen er fuldstændig udfyldt. Samtlige spørgsmål

Læs mere

Codan Care Forsikringsbetingelser

Codan Care Forsikringsbetingelser Codan Behandlingsforsikring (arbejdsrelateret dækning) - gruppeforsikring i Codan Forsikring A/S (i det følgende kaldet Codan) i tilslutning til lovbekendtgørelse nr. 726 af 24. oktober 1986 om forsikringsaftaler

Læs mere

Ansøgning om tilladelse til privat indkvartering hos ægtefælle (udlændingelovens 42 l, stk. 3)

Ansøgning om tilladelse til privat indkvartering hos ægtefælle (udlændingelovens 42 l, stk. 3) Ansøgningsskema Ansøgning om tilladelse til privat indkvartering hos ægtefælle (udlændingelovens 42 l, stk. 3) Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om tilladelse til at bo

Læs mere

Sundhedsforsikring vilkår - private

Sundhedsforsikring vilkår - private 1. Udbyder 1.1 Doctorservice Sundhedsforsikring udbydes af. 1.2 har fysisk adresse på Flæsketorvet 68,1., 1711 København V, CVR-nummer: 29525129. 1.3 Den erhvervsmæssige hovedaktivitet hos er lægefaglig

Læs mere

Serviceforbundet Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket

Serviceforbundet Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket Serviceforbundet Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket 2013 1 Hvad er en fritidsulykkesforsikring? En fritidsulykkesforsikring sikrer dig, hvis du kommer ud for en ulykke i din fritid. Fritidsulykkesforsikringen

Læs mere

F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen

F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen 1 af 8 F&Ps honoraraftaler mv. med Lægeforeningen, Tandlægeforeningen og Kiropraktorforeningen Journal nr. 3:1120-0388-195/fødevarer-finans/ld Rådsmødet den 30. maj 2001 Resumé 1. Forsikring & Pension

Læs mere

NR. 29. Når skaden er sket. Sådan fungerer Tandlægeforeningens. Patientforsikring

NR. 29. Når skaden er sket. Sådan fungerer Tandlægeforeningens. Patientforsikring NR. 29 Når skaden er sket Sådan fungerer Tandlægeforeningens Patientforsikring Når skaden er sket Hvad er dækket? En skade sket før den 1. januar 2004 er kun dækket, hvis den er sket i forbindelse med

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Mølholm Sundhed Arbejdstid: Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Forsikringsbetingelser 1. januar 2013 1 Hvem er omfattet: Alle

Læs mere

Dansk Metal Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket

Dansk Metal Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket Dansk Metal Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket 2014 1 Hvad er en fritidsulykkesforsikring? En fritidsulykkesforsikring sikrer dig, hvis du kommer ud for en ulykke i din fritid. Fritidsulykkesforsikringen

Læs mere

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM

Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer

Læs mere

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern AR4_da_250115 Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er

Læs mere

Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv.

Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Anmeldelsesskema Skader forvoldt den 1. august 2005 eller senere Statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering mv. Tingsskade forvoldt af praktikant Statens erstatningsordning

Læs mere

3F Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket

3F Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket 3F Fritidsulykkesforsikring: Se hvordan du er dækket 2015 1 Hvad er en fritidsulykkesforsikring? En fritidsulykkesforsikring sikrer dig, hvis du kommer ud for en ulykke i din fritid. Fritidsulykkesforsikringen

Læs mere

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk)

Rejseskade. KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby. (skader kan også anmeldes på www.kommuneforsikring.dk) KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 50 00 Fax +45 77 32 51 00 info@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så?

Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Til Skadelidte Når arbejdsulykken er sket - hvad gør du så? Forsikring Stevns & Faxe kommuner Samarbejde Hvad gør du som skadelidt? Det første du skal gøre, når du har været ude for en arbejdsulykke, er

Læs mere

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark

Ansøgning om tidsbegrænset humanitær opholdstilladelse i Danmark Ansøgers udl.nr. (udlændingenummer) Udl.nr. Forbeholdt myndighederne Modtaget dato Modtaget af (stempel og navn) HUSK OGSÅ AT UDFYLDE DEN SIDSTE SIDE I DETTE SKEMA Ansøgning om tidsbegrænset humanitær

Læs mere

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade

Autoforsikring Ansvar og kaskoskade KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby KommuneForsikring A/S Krumtappen 2 DK-2500 Valby CVR-nr. 25 79 25 64 Tlf. +45 77 32 55 00 Fax +45 77 32 51 00 privat@kommuneforsikring.dk www.kommuneforsikring.dk

Læs mere

Codan Care Forsikringsbetingelser

Codan Care Forsikringsbetingelser Codan Behandlingsforsikring (privatrelateret dækning) - gruppeforsikring i Codan Forsikring A/S (i det følgende kaldet Codan) i tilslutning til lovbekendtgørelse nr. 726 af 24. oktober 1986 om forsikringsaftaler

Læs mere

Vilkår for Arbejdsskadeforsikring - i henhold til Lov om arbejdsskadesikring

Vilkår for Arbejdsskadeforsikring - i henhold til Lov om arbejdsskadesikring Vilkår for Arbejdsskadeforsikring - i henhold til Lov om arbejdsskadesikring 9901-1 Juni 2011 Generelle oplysninger Aftalen er indgået med Topdanmark Forsikring A/S, i det følgende kaldet Topdanmark. Personoplysninger

Læs mere

Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest E 303 DK)

Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest E 303 DK) Husk at læse vejledningen på siderne 3-5, før du udfylder blanketten. Del A - Ansøgerens oplysninger Navn Adresse i Danmark Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest

Læs mere

Information til sygemeldte

Information til sygemeldte Information til sygemeldte Hvad er sygedagpenge? Sygedagpenge er en offentlig ydelse, som du kan få i kortere tid, hvis du er helt eller delvist uarbejdsdygtig. Dvs. du kan ikke være sygemeldt, hvis f.eks.

Læs mere

Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest E 303 DK)

Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest E 303 DK) Husk at læse vejledningen på siderne 3-5, før du udfylder blanketten. Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2/attest E 303 DK) Del A - Ansøgerens oplysninger Navn

Læs mere

Anmeldelse Skade på lejet bil

Anmeldelse Skade på lejet bil Skade på lejet bil Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Skadenr. (udfyldes af Codan) Referencenummer: Tlf. arb/privat 581 544 677 3 E-mail CPR-nr. Underskrift Undertegnede

Læs mere

IN1_da_140415 Ansøgning om tilladelse til at flytte i egenfinansieret bolig (udlændingelovens 42 k)

IN1_da_140415 Ansøgning om tilladelse til at flytte i egenfinansieret bolig (udlændingelovens 42 k) Ansøgningsskema IN1_da_140415 Ansøgning om tilladelse til at flytte i egenfinansieret bolig (udlændingelovens 42 k) Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til at søge om tilladelse til

Læs mere

Dansk Frisør & Kosmetiker Forbund - Personsikring: Se hvordan du er dækket

Dansk Frisør & Kosmetiker Forbund - Personsikring: Se hvordan du er dækket Dansk Frisør & Kosmetiker Forbund - Personsikring: Se hvordan du er dækket 2013 1 Hvad er en personsikring? En personsikring sikrer dig, hvis du kommer ud for en ulykke eller dør. Det er en heltidsforsikring

Læs mere

4244 - E/F Øresundsparken. Bygnings- og løsøreforsikring. Telefon 70 12 14 16 Telefon 88 13 96 00, Fax 88 13 96 01.

4244 - E/F Øresundsparken. Bygnings- og løsøreforsikring. Telefon 70 12 14 16 Telefon 88 13 96 00, Fax 88 13 96 01. Skadeanmeldelse Bygnings- og løsøreforsikring Policenr. 4244 - E/F Øresundsparken c/o Vest Administration A/S Gammel Vartov Vej 20, 2900 Hellerup Telefon 33 24 61 26 Afd.nr. Skadedato Skadeadresse 1. Brand

Læs mere

Anmeldelsesskema. Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv.

Anmeldelsesskema. Anmeldelse foretages af UU, der har iværksat den praktiske erhvervsorientering mv. Bilag 4.7 Praktikant tingskade Anmeldelsesskema Statens erstatningsordning er reguleret i bekendtgørelse nr. 845 af 30. juni 2010 om statens erstatningsordning for deltagere i praktisk erhvervsorientering

Læs mere

Forsikringsbetingelser. for

Forsikringsbetingelser. for Betingelser nr. 202806 Forsikringsbetingelser for Kollektiv ulykkesforsikring for studerende under social- og sundhedsuddannelsens indgangsår samt den videregående uddannelse til sygeplejerske inkl. tandskadedækning

Læs mere

Danica SunDheDSSikring

Danica SunDheDSSikring Danica Sundhedssikring 2 DAnica sundhedssikring DAnica sundhedssikring 3 Danica Sundhedssikring giver dig flere valgmuligheder Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, giver Danica Sundhedssikring

Læs mere

Skadeanmeldelse for motorkøretøjer

Skadeanmeldelse for motorkøretøjer Gartnernes Forsikring... Skadeanmeldelse for motorkøretøjer Sådan gør du efter et trafikuheld! Straks efter uheldet på skadestedet 1) Udfyld denne folder straks efter uheldet og indsend den til selskabet.

Læs mere

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern

AR4. Ansøgningsskema. Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Ansøgningsskema Ansøgning om forhåndsgodkendelse af koncern Hvad kan dette skema bruges til? Dette skema kan bruges til ansøgning om forhåndsgodkendelse af en dansk virksomhed som enten er del af en international

Læs mere

Skadeanmeldelse for motorkøretøjer

Skadeanmeldelse for motorkøretøjer Gartnernes Forsikring... Skadeanmeldelse for motorkøretøjer Sådan gør du efter et trafikuheld! Straks efter uheldet på skadestedet 1) Udfyld denne folder straks efter uheldet og indsend den til selskabet.

Læs mere

Ulykkesforsikring. Forsikringsbetingelser. Version 10-301

Ulykkesforsikring. Forsikringsbetingelser. Version 10-301 Forsikringsbetingelser Ulykkesforsikring Version 10-301 Thisted Forsikring Thyparken 16 7700 Thisted Tlf: 96 19 45 00 post@thistedforsikring.dk www.thistedforsikring.dk CVR: 31 00 75 18 Bank: Sparekassen

Læs mere

Telefon 70 12 24 24, Fax 70 12 24 25 Telefon 88 13 96 00, Fax 88 13 96 01 Dir. 88 13 97 17 Henrik Mortensen

Telefon 70 12 24 24, Fax 70 12 24 25 Telefon 88 13 96 00, Fax 88 13 96 01 Dir. 88 13 97 17 Henrik Mortensen Skadeanmeldelse Bygnings- og løsøreforsikring Ejendommens navn: E/F Øresund Strandpark Etape 2 v/datea A/S Lyngby Hovedgade 4, 2800 Lyngby Telefon 45 26 01 02, Fax 45 26 01 23 Policenr. 25-036012 Skadedato

Læs mere

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør?

Postnr. By Telefonnr. Adresse Postnr. By. Årsag til arbejdsophør? Husk at læse vejledningen på siderne 2 og 3, før du udfylder blanketten Ansøgning om dagpenge under arbejdssøgning i et andet EØS-land (dokument PD U2) Ansøgerens oplysninger EØS 1 01-2015 Navn CPR-nummer

Læs mere

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader

Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Tryg i livet når helbredet svigter Nyttige råd og vejledning, ved arbejdsskader Du har været udsat for en arbejdsskade og har brug for hjælp. Ud over de fysiske

Læs mere

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID

Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.

Læs mere

DS Sundhedsforsikring Vilkår Privat

DS Sundhedsforsikring Vilkår Privat Aftalegrundlag Forsikringsaftalen med udgøres af forsikringsaftalen (policen) og forsikringsbetingelserne knyttet til forsikringsaftalen. For forsikringen gælder desuden dansk lovgivning. Brug af sundhedsforsikringen

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser

Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 Mølholm Sundhed Arbejdstid: Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser Forsikringsbetingelser 1. januar 2015 1 Hvem er omfattet: Alle

Læs mere

XG1_da_280815 Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark med henblik på at opnå dansk autorisation eller som volontør

XG1_da_280815 Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark med henblik på at opnå dansk autorisation eller som volontør Ansøgningsskema XG1_da_280815 Ansøgning om opholdstilladelse i Danmark med henblik på at opnå dansk autorisation eller som volontør Hvad kan dette skema bruges til? Du kan bruge dette skema til at ansøge

Læs mere

Forsikring & Pension

Forsikring & Pension Amaliegade 10, 1256 København K, Tlf. 33 43 55 00, www.forsikringenshus.dk Forlaget Forsikring, Varenr. 19 550 000/April 2005 April 2005 Vejledning om reaktion ved alarm fra indbrudsalarmanlæg Indholdsfortegnelse

Læs mere

Funktionsattest ASK 290 Hørelse

Funktionsattest ASK 290 Hørelse Funktionsattest ASK 290 Hørelse afgivet i henhold til lov om arbejdsskadesikring 35 og 37 Udfyldes af rekvirenten Navn på tilskadekomne:........ Cpr-nr.:.. -. Adresse:.. Postnr.: By:.. Stilling eller beskæftigelse:..

Læs mere

Ansøgning om uhævede feriepenge

Ansøgning om uhævede feriepenge Ansøgning om uhævede feriepenge Du skal kun bruge denne blanket, når du vil søge om at få udbetalt uhævede feriepenge, hvis: (optjent i 2013 for ferieåret 2014/2015) A. beløbet stammer fra den 5. ferieuge,

Læs mere

Præmien for sundhedsforsikringen betales af Nordea.

Præmien for sundhedsforsikringen betales af Nordea. 1 Sundhedsforsikring 2 Beskrivelse af sundhedsforsikringen 3 Generelt Nedenfor følger et uddrag af forsikringsvilkårerne. Ved uoverensstemmelser er de samlede forsikringsvilkår gældende. Præmien for sundhedsforsikringen

Læs mere

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE

EXTRA SIKRING FOR SELVSTÆNDIGE Personoplysninger Navn CPR-nr. Adresse Stilling Postnr. / By Telefonnummer E-mail Mobilnummer Skal du sende anmeldelsen ind? For at spare dig for unødig udfyldelse af anmeldelsen, beder vi dig gennemgå

Læs mere

Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2013

Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2013 Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring 01.01.2013 2 Betingelser for Hold Fast gruppeforsikring - tegnet i tilknytning til pensionsordning i PenSam 1. Tegning Forsikringen omfatter kunder, som er optaget

Læs mere

Bedre Helbred Eksklusiv

Bedre Helbred Eksklusiv Bedre Helbred Eksklusiv Abonnementsbetingelser 1. januar 2012 MØLHOLM Forsikring A/S Finlandgade 1 5100 Odense C Tlf.: 65 20 21 20 Fax: 65 20 21 21 1 Hvem er omfattet: Alle medarbejdere der har en Mølholm

Læs mere

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011

Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Blanketdokumentation LÆ 141, 142 & 145 v1.0 Februar 2011 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 3 1.1 Baggrund... 3 1.2 Blanketternes anvendelse... 4 1.3 Den papirbaserede arbejdsgang... 5 1.4 Den fremtidige

Læs mere

LO Plus Tandforsikring

LO Plus Tandforsikring LO Plus Tandforsikring Forsikringsbetingelser Nr. LO-01 Gældende fra 1. maj 2012 Hovedkontor: Engelholm Allé 1, Høje Taastrup, 2630 Taastrup, Telefon 70 12 14 16 Forsikrings-Aktieselskabet Alka CVR-nr.

Læs mere

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark.

BF3b. Det er vigtigt, at barnet ansøger så hurtigt som muligt, dvs. lige så snart, han/hun er i stand til at vende tilbage til Danmark. Spørgeskema BF3b_da_141014 Spørgeskema til forælder/slægtning i Danmark til brug for behandling af ansøgning om, at et barns opholdstilladelse ikke skal anses for bortfaldet Hvad kan dette skema bruges

Læs mere