TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING)
|
|
- Ingrid Vestergaard
- 8 år siden
- Visninger:
Transkript
1 TILMELDING TIL DANICA SUNDHEDS- SIKRING (ÆGTEFÆLLE/SAMLEVER ORDNING) Danica Pension Parallelvej Kgs. Lyngby Danmark Telefon Gruppeordning gennem Arbejdsgiver CVR-nr. Medarbejders navn CPR-nr. Forsikrede Navn Adresse Postnr. CPR-nr. By Indtræder i forsikringen den / 20 Præmien Præmien følger aftalen mellem min ægtefælles/samlevers arbejdsgiver og Danica Pension. Indbetalingen foretages helårligt. PBS Reg.nr. Kontonr. (10 cifre) Uddrag af forsikringsbetingelser om dækningsomfang på grundmodulet Forsikringen dækker ikke Forsikringen dækker ikke sygdomme/lidelser eller legemssvaghed opstået før forsikringens ikrafttræden. Desuden vil eventuelt senere tilkomne følgetilstande ikke være dækket. HE-4 udfyldes af forsikringstageren. Hvis modul 2 er valgt - udfyldes He-3A på næste side 1) Er du fuldstændig arbejdsdygtig? Hvis du er fuldstændig arbejdsdygtig, kan du udføre dit job på normale vilkår på samme måde som andre i tilsvarende job. 2) Er du indstillet/visiteret til eller ansat i fleksjob, eller - er der påbegyndt en sag om, eller er du i jobafklaringsforløb eller ressourceforløb, eller - er du under revalidering, forrevalidering, arbejdsprøvning eller i ansættelse med løntilskud, eller - arbejder du på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller - er der, eller har der været, indgået en særlig aftale med en arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen? 3) Er du indstillet til, eller får du, offentlig pension, anden pension, eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? Hvis du svarer nej til spørgsmål 1 eller ja til spørgsmål 2 eller 3, skal du udfylde en Helbredserklæring 1. Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysning DAN Dato Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 CVR-nr Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab CVR-nr Underskrift Side 1 af 6
2 Er Danica Sundhedssikring udvidet med modul 2, omfatter forsikringen kræft og lidelser i bevægeapparatet, der er opstået før forsikringens ikrafttræden. Vi henviser til forsikringsbetingelsernes bestemmelser herom. HE-3A Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget, heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for forsikringsselskabet. Du skal dog ikke oplyse om resultatet af gentests, dvs. undersøgelser der kan belyse dit arveanlæg og deraf følgende risiko for fremtidige sygdomme. Vær opmærksom på, at hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted, kan forsikringen ifølge forsikringsaftaleloven nedsættes eller ophæves. Er du i tvivl om besvarelsen af spørgsmålene, for eksempel med hensyn til diagnoser og datoer, kan du kontakte din læge, inden du udfylder erklæringen. Lægen har ofte oplysningerne i journalen. Du er dog selv ansvarlig for oplysningerne i erklæringen. Lægens honorar betales ikke af forsikringsselskabet. 1. Hvis : Ved pladsmangel brug et supplerende ark. Har du inden for det sidste år konsulteret, været undersøgt eller behandlet hos læge, speciallæge, på sygehus/hospital/privatklinik, hos psykolog, psykiater, psykoterapeut, kiropraktor, fysioterapeut eller hos andre behandlere, herunder alternativ behandler? Behandler: For hvad? Navn Adresse NB! Understreg de benyttede behandlere. Hvornår? Har du følger/gener, hvilke? 2. Hvis : Er du henvist til eller optaget på venteliste til undersøgelse, behandling eller indlæggelse? Hvor? For hvad? 3. Hvis : a. Bruger du medicin (receptpligtig eller håndkøbsmedicin) ordineret af læge eller anden behandler? Hvilke præparater? Mod hvad? Hvis : b. Har du inden for det sidste år været i medicinsk behandling mere end en måned, herunder med beroligende eller smertestillende medicin? Hvilke præparater? Hvornår? Side 2 af 6
3 c. Har du inden for det sidste år været syg eller uarbejdsdygtig i en sammenhængende periode på to uger eller mere? Hvis : Hvornår? Varighed? Antal uger Har du følger/gener?, hvilke? d. Er du indstillet/visiteret til eller ansat i fleksjob, eller - er der påbegyndt en sag om, eller er du i jobafklaringsforløb eller ressourceforløb, eller - er du under revalidering, forrevalidering, arbejdsprøvning eller i ansættelse med løntilskud, eller - arbejder du på nedsat tid af helbredsmæssige årsager, eller - er der, eller har der været, indgået en særlig aftale med en arbejdsgiver og det offentlige med hensyn til dagpengeforpligtelsen? Hvis : Hvilken ordning? Siden hvornår? e. Er du indstillet til, eller får du, offentlig pension, anden pension eller invaliditetsydelse fra det offentlige på grund af dit helbred? Hvis : Hvilken ordning? Siden hvornår? 4. Hvem er din læge? Navn: Adresse: Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet, Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielser har fundet sted. Jeg har modtaget kundevejledningen om dækning og helbredsoplysninger. Dato Underskrift CPR-nr. Telefon nummer Mobil telefon nummer Side 3 af 6
4 Erklæring Lovgivning Klageadgang Fratrædelse Elektronisk post Samtykkeerklæring Jeg accepterer, at dansk ret skal anvendes på hele forsikringsforholdet. (Er forsikringstageren en person og ikke et selskab, der bor uden for Danmark, vil bopælslandets ufravigelige regler dog skulle anvendes frem for dansk ret). Jeg er informeret om, at uenighed mellem mig og Danica Pension om forsikringen i øvrigt kan indbringes for Ankenævnet for Forsikring, jf. forsikringsbetingelserne. Forsikringen ophører, når ægtefælle/samlever fratræder sin stilling. Som kunde i Danica Pension vil du modtage dine breve elektronisk. Jeg ønsker ikke at modtage breve elektronisk fra Danica Pension. Jeg giver Danica Pension samtykke til internt at udveksle alle oplysninger om mig, de får i forbindelse med mine pensioner og dækninger, så de kan rådgive mig bedst muligt. Udvekslingen gælder oplysninger om - min person, for eksempel navn, adresse og CPR-nr., og mit helbred - de produkter, jeg har hos Danica Pension, og oplysninger, der relaterer sig hertil, for eksempel typer af dækninger, størrelsen af udbetalinger, depoter og indbetalinger. Danica Pension er en koncern, der består af Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab. Jeg giver samtidig samtykke til, at Danica Pension kan sende postomdelt markedsføringsmateriale til mig. Jeg ønsker ikke at modtage postomdelt markedsføringsmateriale fra Danica Pension. Information på mail Jeg giver samtykke til at modtage s fra Danica Pension med rådgivning, anbefalinger og information om eksisterende og nye muligheder inden for pension, opsparing og forsikringer. Jeg kan altid få oplyst, hvilke samtykker jeg har givet, hvilke oplysninger Danica Pension kan give videre i kraft af det enkelte samtykke, hvad formålet med det enkelte samtykke er, og hvem Danica Pension kan give oplysningerne til. Ukorrekte oplysninger Jeg erklærer hermed, at mine besvarelser og oplysninger er i overensstemmelse med sandheden, og at jeg intet har fortiet. Jeg er klar over, at forsikringen kan nedsættes eller ophæves, hvis svarene ikke er fuldt sandfærdige, eller fortielse har fundet sted. Underskrift Dato Forsikredes underskrift Assurandørens erklæring Agt.nr./reg.nr. Deleagentur Henvisningsagentur Dato Assurandørens stempel Underskrift Kortnr. Side 4 af 6
5 Samtykke til indhentning og videregivelse af oplysninger tegning /ændring i forsikringstiden - Sundhedsforsikring FP 701 Danica Pension Parallelvej Kgs. Lyngby Danmark Telefon Derfor skal du give samtykke Danica Pension kan ofte ikke nøjes med de oplysninger, som du selv er i besiddelse af og kan huske. Det gælder blandt andet oplysninger om forhold, som ligger noget tilbage i tiden, og oplysninger af for eksempel medicinsk eller økonomisk karakter. Danica Pension har derfor behov for at få samtykke til, at oplysninger kan indhentes fra kilder, som kender til forholdene, for eksempel fra indlæggelser, behandlinger, kontakt til myndigheder og så videre, og som kan dokumentere oplysningerne i journaler, sagsakter med videre. Afgiver du urigtige oplysninger, eller undlader du at afgive relevante oplysninger, kan det medføre, at du ikke vil kunne få forsikringssummen eller kun en del heraf udbetalt, den dag du får behov for at rejse krav om udbetaling fra Danica Pension. Det følger af forsikringsaftaleloven. Din læge med flere kan videregive helbredsoplysninger med videre Din læge kan med dit samtykke videregive oplysninger om dine helbredsforhold, oplysninger om øvrige private forhold og andre fortrolige oplysninger. Det følger af sundhedsloven. Offentlige myndigheder og forsikringsselskaber med flere kan ligeledes med dit samtykke videregive oplysninger om dig, dog i henhold til anden lovgivning. Du får besked, hver gang Danica Pension indhenter oplysninger Hver gang Danica Pension indhenter konkrete oplysninger, får du besked om, hvorfor oplysningerne ønskes indhentet, hvilke oplysninger der indhentes, præcis for hvilken periode og hos hvem, Danica Pension ønsker at hente oplysningerne. Samtykke Jeg giver hermed samtykke til, at Danica Pension må indhente, anvende og videregive de oplysninger om mig, som Danica Pension finder nødvendige for at kunne vurdere min aktuelle sag om tegning/ændring af sundhedsforsikring. de, som Danica Pension indhenter oplysninger fra, kan videregive de oplysninger, som Danica Pension har anmodet om. Hvem kan der indhentes oplysninger fra/videregives oplysninger til? Sygehuse, læger og andre sundhedspersoner. Kommuner. Forsikrings- og pensionsselskaber. Hvilke oplysninger kan udveksles? Helbredsoplysninger, herunder sygdomsoplysninger og oplysninger om kontakter til sundhedsvæsenet og alternative behandlere. Samtykket omfatter oplysninger frem til det tidspunkt, hvor Danica Pension har taget stilling til min sag. Samtykket omfatter ikke oplysninger om genetiske test, der alene belyser risikoen for at udvikle sygdom på et senere tidspunkt. Tidsbegrænsning, underretning med videre Samtykket gælder for et år. Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage og/eller få berigtiget/slettet eventuelle urigtige eller vildledende oplysninger. De, der involveres i min sag, informeres om mit samtykke. Jeg får besked, hver gang Danica Pension indhenter oplysninger. Jeg bliver informeret om, hvorfor oplysningerne indhentes, hvilke oplysninger der indhentes og videregives, og for hvilken periode, samt hvem oplysningerne indhentes fra. Dato CPR-nr. Den forsikringssøgendes underskrift DAN Samtykkeerklæringen er aftalt mellem Lægeforeningen og Forsikring & Pension. Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 CVR-nr Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab CVR-nr Side 5 af 6
6 KUNDEVEJLEDNING OM DÆKNING OG HELBREDSOPLYSNINGER Danica Pension Parallelvej Kgs. Lyngby Danmark Telefon Hvornår er du dækket af din forsikring? Hvis dine oplysninger er tilfredsstillende, er vores udgangspunkt, at forsikringen allerede dækker fra det øjeblik, vi modtager din begæring og helbredserklæring eller på et senere tidspunkt, hvis du ønsker det. Når vi vurderer din forsikring, kan der være forhold, som betyder, at forsikringen ikke dækker dig. Det kan være fordi, den ønskede forsikring ikke opfylder lovgivningen eller Danica Pensions almindelige regler for at acceptere din forsikring det kan for eksempel skyldes, at vi først skal have yderligere helbredsoplysninger. Hvorfor skal du give oplysninger om dit helbred? Inden vi kan sikre dig og din familie med en forsikring, har vi brug for, at du besvarer en række spørgsmål om dit helbred. Vi udregner nemlig prisen for din indbetaling og dækning på baggrund af dine helbredsoplysninger. Prisen skal matche risikoen Har vi ikke de korrekte oplysninger, kommer du til at betale en forkert pris og får en forkert dækning. I værste fald risikerer du at stå uden dækning, hvis skaden sker. Har du for eksempel en ryglidelse eller et dårligt hjerte, er risikoen for at blive invalid eller dø højere. Du skal derfor betale en højere pris, hvis du har et mindre godt helbred. Forbehold (klausul) i forsikringen Vil du ikke have, at prisen bliver højere, er en anden mulighed måske at sætte et forbehold ind i forsikringen. Så betaler du den normale pris, men får ingen erstatning, hvis du bliver invalid på grund af den lidelse, som forbeholdet omfatter. Hvilke helbredsoplysninger skal du give? Når du udfylder helbredserklæringen og de andre spørgeskemaer fra Danica Pension, er det meget vigtigt, at du besvarer alle spørgsmål oplyser om nuværende sygdomme oplyser om tidligere sygdomme oplyser om varigt eller midlertidigt forbrug af medicin oplyser om alle undersøgelser og behandlinger hos læger, kiropraktorer, fysioterapeuter, psykologer med flere Skjulte lidelser Visse sygdomme og lidelser kan være skjulte, og derfor kan nogle kunder være tilbøjelige til at bagatellisere problemer med ryggen eller undlade at fortælle om psykiske lidelser, brug af piller eller alkohol. Man kan også blive usikker på, om en bestemt sygdom eller et lægebesøg skal nævnes. For en sikkerheds skyld skal du dog nævne alle de forhold, du kan komme i tanke om også selvom du tror, at det ikke har betydning for din forsikring. Er du i tvivl? Hvis du er i tvivl om, hvorvidt du har det hele med, kan du bede din læge om supplerende oplysninger fra din journal. Du kan også bruge din e-journal på sundhed.dk til at huske de undersøgelser, du har været til. Det er dog ikke sikkert, at din læge eller e-journal har alle oplysninger det kan for eksempel være tilfældet, hvis du har skiftet læge, eller andre har behandlet eller undersøgt dig. Det kan derfor være en hjælp at kontakte disse personer eller få hjælp af din familie med at indsamle de nødvendige informationer. Men det er dig alene, der har ansvaret for, at alle spørgsmål er besvaret korrekt og fyldestgørende. Kommer du alligevel i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du straks give besked til Danica Pension. Følsomme oplysninger Dine personlige helbredsoplysninger bliver behandlet fortroligt. De få, som ser dine helbredsoplysninger, har tavshedspligt. Hvis du ønsker det, kan du skrive de følsomme oplysninger i et brev og lægge det i en lukket kuvert stilet til Danica Pensions Helbredsvurdering. Hvad sker der med helbredsoplysningerne? Du skal aflevere dine helbredsoplysninger til Danica Pension. Hvis helbredsoplysningerne kan godkendes, opretter vi uden videre en forsikring på almindelige vilkår til dig. Har du en sygdom, eller har du tidligere været syg, ser vi nærmere på dine helbredsforhold. Det kan betyde, at vi beder om flere oplysninger fra din læge eller anden behandler. Hvis der er forhold, som vi ønsker bedre belyst, kan vi også bede om oplysninger fra for eksempel en speciallæge eller bede dig gennemgå yderligere lægeundersøgelser. Når vi har taget stilling til din ansøgning, får du enten tilbudt en forsikring på almindelige vilkår eller en forsikring, hvor der er taget højde for din situation. Det kan også være, at vi ikke har mulighed for at oprette en forsikring til dig lige nu. Sikker vurdering Ligesom i mange andre forsikringsselskaber bruger vi i vores bedømmelse et statistisk grundlag, der er udarbejdet af Videncenter for Helbred og Forsikring. Videncenter for Helbred og Forsikring indsamler løbende nye oplysninger, der har betydning for bedømmelsen af helbredsoplysninger. På den måde får forsikringsselskaberne hele tiden opdateret deres viden på området. Med udgangspunkt i disse oplysninger træffer Danica Pensions Helbredsvurdering deres afgørelse på et lægefagligt og statistisk grundlag. Det sikrer en ensartet og objektiv vurdering af de oplysninger, du har givet. Ekstra oplysninger Når du underskriver ansøgningen om en forsikring, giver du samtidig Danica Pension tilladelse til at indhente oplysninger fra offentlige myndigheder, læger og andre forsikringsselskaber, der har oplysninger om din helbredstilstand. Tilladelsen til at indhente oplysninger gælder i et år. Hvis skaden sker Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, så din forsikring skal udbetales, vil vi hente oplysninger om din sygdom eller dødsårsag. I den forbindelse kan vi med din eller dine efterladtes tilladelse bede om oplysninger fra læge, speciallæge eller hospital. Oplysningerne sammenholder vi med de svar, du gav, da du oprettede forsikringen. Det sikrer, at vi kun udbetaler erstatning til dem, der er berettiget til at få den. Erstatning Vi udbetaler erstatningen uden unødig forsinkelse, hvis dine helbredsoplysninger er korrekte. Gav du derimod forkerte oplysninger, da du oprettede forsikringen, kan erstatningen blive sat ned eller i værste tilfælde falde helt væk. Det sker, hvis vi ikke ville have oprettet din forsikring på almindelige vilkår på baggrund af de korrekte oplysninger. Det gælder også, selvom det er en anden sygdom, du senere søger erstatning for. I særligt grove tilfælde er det strafbart at give forkerte eller mangelfulde oplysninger. Det får ingen følger for udbetaling af erstatningen, hvis de urigtige svar ikke betyder noget for de vilkår, forsikringen er oprettet på. DAN Forsikringsselskabet Danica, Skadeforsikringsaktieselskab af 1999 CVR-nr Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab CVR-nr Side 6 af 6
1a: 1b: Helbredserklæring 2. Forsikrede
Helbredserklæring 2 Side 1 af 5 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Postnr. og by Evt. mailadresse Stilling Telefon Når du udfylder helbredserklæringen, er det vigtigt, at du: Besvarer alle spørgsmål omhyggeligt
Læs mereValg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2009:
Ændring af Gruppeordning Mediernes Pension Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af DJ Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 29 Freelancer Ændres pr. / - 29 Direkte telefon
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereNavn Cpr.nr. - Beskæftigelse
Navn _Spare og Låneforeningen for Lærere og Lærerinder i Odense Helbredserklæring L Adresse Policenr. 646 972 516 0 Helbredsoplysninger for: Navn Cpr.nr. - Beskæftigelse Adresse Postnr. og by Ved besvarelse
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereValg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:
Indmeldelse i Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 2008 Indmeldelse i gruppeordningen Freelancer
Læs mereValg af forsikringsdækninger i gruppeordningen 1.1.2008:
Ændring af Gruppeordning KJP/PPP Personoplysninger Navn Cpr-nr. Adresse Postnr. By Stilling Medlem af Forbundet Ja Nej Arbejdsgiver Cvr.nr.: Ansat pr. / - 28 Freelancer Ændres pr. / - 28 Direkte telefon
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereTILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184
TILMELDING Solidarisk dækning ved tab af erhvervsevne for medlemmer af tandlægeforeningen aftalenummer 14184 Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 11 25 25 Nytegning Ændring
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereTilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark
Tilmelding til Gruppeliv - for medlemmer af Business Danmark Medlem - Personoplysninger Cpr-nr. Navn: Adresse Postnr. By Alder 18-30 år 31-45 år 46-59 år Jeg tilmelder mig gruppelivsaftalen, der er aftalt
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE
ANMELDELSE AF SYGDOM/LIDELSE SUNDHEDSSIKRING Danica Pension Parallelvej 17 2800 Kgs. Lyngby Danmark Telefon 70 25 02 03 Forsikringsnr. Navn CPR-nr. Adresse Telefonnr. Mobilnr. Udfyldes af forsikrede. Alle
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20 Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereTILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025
TILMELDING eller ÆNDRING til CS FRIVILLIGE FORSIKRING aftale 90025 Jeg er medlem af CS og ønsker tilmelding/ændring af ovennævnte forsikring pr. / 20_ Forsikringen skal også dække min ægtefælle samlever
Læs mereDin helbredserklæring
Din helbredserklæring Navn Stilling Beskrivelse Bijob Beskrivelse CPR-nr. Arbejdsgiver - Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget heller ikke selv
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereKort helbredserklæring
Kort helbredserklæring Blanketten sendes til: Skandia Postboks 830 7007 Fredericia Telefon +45 7012 1213 Personlige oplysninger Navn: CPR-nr: Adresse: Postnr: By: Telefon: E-mail: Stilling: Information
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereHvor mange timer om ugen? Hvilken dato er du raskmeldt? Fra hvornår? Fra hvornår?
Topdanmark Livsforsikring Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 Cvr-nr.: 19625087 2750 Ballerup Att. Liv Skadebehandling Telefon: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 Mail: skadesteam@topdanmark.dk Erklæring
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mereA. Besvares ved fuldstændigt erhvervsevnetab Fra hvilken dato er du fuldstændig uarbejdsdygtig? / 20
Borupvang 4 Telefon 44 74 70 35 Topdanmark Livsforsikring A/S 2750 Ballerup Fax 44 74 43 44 I: CVR-nr.: 19625087 Att. Liv Skadebehandling III: CVR-nr.: 25084098 Topdanmark Link Livsforsikring A/S CVR-nr.:
Læs mereSkemaet skal returneres til: Forenede Gruppeliv, Postboks 442, Krumtappen 4, 2500 Valby Telefon 39 16 78 00 Fax 39 16 78 01 E-mail fg@fg.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefritagelse. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgning om præmiefritagelse Du skal udfylde ansøgningsskemaets
Læs mereTak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If!
Tak fordi du har valgt en Livsforsikring/Voksenforsikring/Voksenforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med forsikringen du har købt hos
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereErklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af erhvervsevne
Topdanmark Livsforsikring A/S Borupvang 4 2750 Ballerup Tlf.: 44 74 70 35 Fax: 44 74 43 44 E-mail: sik-skadesteam@topdanmark.dk Erklæring til brug ved ansøgning om præmiefritagelse/udbetaling ved tab af
Læs mereANMELDELSE AF ULYKKE
ANMELDELSE AF ULYKKE Hvis du ønsker at kommunikere med If på e-mail, så indtast venligst din adresse her: Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Telefon nr.: Post
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs mereBegæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015
Begæring Optagelse i FADL gruppeforsikring 2015 Jeg ønsker herved optagelse i gruppeforsikringsordningen på de betingelser, der er aftalt mellem Foreningen af Danske Lægestuderende og Codan Forsikring
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs meref. Får du medicin i forbindelse med din sygdom? f. Hvilken medicin?
Ansøgning om udbetaling og/eller præmiefritagelse ved nedsat erhvervsevne. Side 1 af 6 Forsikrede Dit fulde navn Cpr.nr. Adresse Postnr. By Stilling Telefon nr. Arbejdsgiver Mailadresse 1 a. Hvilken sygdom/ulykkestilfælde
Læs mereF2010. FællesGruppeliv 2016. Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Hvordan etableres FællesGruppeliv: Hvilke dækninger kan etableres i FællesGruppeliv:
F2010 FællesGruppeliv 2016 Hvem kan etablere FællesGruppeliv: Det kan en virksomhed med mindst 5 ansatte. Alle medarbejdere skal tilmeldes ordningen. Hver medarbejder skal udfylde en helbredserklæring,
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt, som beskrevet nedenfor.
Læs mere/ / Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA.
Nøgleperson forsikring helbredserklæring WIA. Før ethvert spørgsmål besvares bedes personen der skal forsikres samt forsikringstager, omhyggeligt læse erklæringen nederst på spørgeskemaet, som skal være
Læs mereSKADEANMELDELSE. Personskade/tandskade FORSIKRINGSTAGER TILSKADEKOMNE. Side 1 af 5. Fortsættes på næste side
SKADEANMELDELSE Personskade/tandskade Personskade Tandskade Policenummer: Skadenummer: FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by: Mail: TILSKADEKOMNE Navn: CPR-nr.: Telefon: Postnr. og by:
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Dit tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr.
Læs mereTab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring EN MÅNEDLIG UDBETALING NÅR DU IKKE KAN ARBEJDE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mereTilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme
Tilmeldingsblanket Tilmeldingsblanket til Gruppeliv ved død og Forsikring ved visse kritiske sygdomme Nytegning Personoplysninger Ændring Evt. kundenummer: Forsikredes fulde navn: Adresse: Postnr./by:
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereVejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereFORENEDE GRUPPELIV. Vejledning. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på.
FORENEDE GRUPPELIV Vejledning - ved ansøgning om præmiefritagelse * - invalidesum - invaliderente. For at få behandlet ansøgningen er der nogle praktiske forhold der skal gøres opmærksom på. 1. Ansøgningsskemaets
Læs mereAnmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen
Anmeldelse Ulykkesforsikring Tandskade på voksen Undgå hæfteklammer brug clips! Vi scanner bilagene Forsikringstager Navn Postnr. E-mail By Skadenr. (udfyldes af Codan) Policenr. Tlf. privat Tlf. arbejde
Læs mereSundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING. 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087
Sundhedssikring BESTEM SELV HVOR OG HVORNÅR DU VIL HAVE BEHANDLING 7865-14 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring.
Læs mereForsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID
Forsikring ved visse kritiske sygdomme VÆRDIFULD HJÆLP I EN SVÆR TID Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.
Læs mereUlykkesforsikring skadeanmeldelse
Van Ameyde Denmark ApS Lindevangs Alle 6 2000 Frederiksberg Ulykkesforsikring skadeanmeldelse Skadenr. (udfyldes af Van Ameyde): Policenr.: Personskade Tandskade Det er vigtigt, at De udfylder anmeldelse
Læs mereVejledning. - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning.
Vejledning - Ved ansøgning om invalidesum, invaliderente og/eller præmiefri dækning. For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Du skal afkrydse om du søger om præmiefri dækning og/eller
Læs mereCPR-nr.: Virksomhedens navn:
LANG HELBREDSERKLÆRING inkl. Kritisk Sygdom og Lifeline Agenturnummer: Mægler: LHE Blanketten sendes til: Skandia Dokumenthåndtering, R 201 Postboks 702 2500 Valby Telefon +45 70 12 47 47 Aftalenummer(udfyldes
Læs mereReg.nr: Kontonr: Pengeinstitut: Skadested: Skaden sket: dag / 20 kl. Hvordan skete skaden? Ulykken skete: Under arbejde for arbejdsgiver
SKADEANMELDELSE Tandskade Skadeoplysninger Forsikringstager Firma Navn: Adresse: CVR Nr..: E-mail adresse: Police nr. Kontaktperson: Postnr. og by: Telefonnr.: Skadelidte Navn: Adresse: Cpr.nr.: Postnr.
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn PRnr. Policenr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereSKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Afbestillingsforsikring Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereSKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Fører- og passagerulykkesforsikring Når De udfylder denne anmeldelse,
Læs mereSkadenummer (udfyldes af If) Tandlæge, fysioterapi, kiropraktik Sygeledsagelse/Tilkaldelse
1. Policenummer Skadenummer (udfyldes af If) For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf. arbejde Mobil 2. Skadelidte For- og efternavn Adresse Postnr. og by E-mail Tlf. privat Tlf.
Læs mereForsikring ved visse kritiske sygdomme til børn ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE
ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.
Læs mereET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE. Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn
ET ØKONOMISK TILSKUD KAN GIVE DIG TID TIL DET VIGTIGSTE Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse forsikringsbetingelserne.
Læs mereSundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID. 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087
Sundhedssikring børn BEHANDLING TIL DINE BØRN UDEN VENTETID 7866-13 03.15 LIV Privatpension Cvr-nr. 19625087 Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om Sundhedssikring. Vil
Læs mereSkadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring
Skadesanmeldelse Personskade ulykkesforsikring Udfyldes af skadeservice Skadesnr.: Vi ønsker at kunne hjælpe dig bedst muligt og derfor er det vigtigt, at vi får et godt indblik i hvilken skade, du har
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
Din ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn CPRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn CPRnr. Navn CPRnr. 1. Sygdom
Læs mereDanica SunDheDSSikring
Danica Sundhedssikring 2 DAnica sundhedssikring DAnica sundhedssikring 3 Danica Sundhedssikring giver dig flere valgmuligheder Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, giver Danica Sundhedssikring
Læs mereNYE UDFORDRINGER SAMME PENSION?
NYE UDFORDRINGER SAMME PENSION? 2 NYE UDFORDRINGER SAMME PENSION? Med din pensionsordning i Danica Pension har du et økonomisk sikkerhedsnet, som er tilpasset netop dine behov. Det gælder både forsikring
Læs mereSKADEANMELDELSE Tilkaldelse
Skadeanmeldelse sendes til: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tilkaldelse Når De udfylder denne anmeldelse, beder vi Dem tænke
Læs mereHvor blev du undersøgt første gang efter skaden? Hos: Hvornår? dag d. / 201_ kl. :
OK Børneulykkesforsikring Skadeanmeldelse Forsikrings- Navn: Tager Adresse: By: CPR. nr.: Tlf.: Post nr. Oplys venligst reg.nr. og konto nr. til dit pengeinstitut, til brug for evt. skadeudbetaling. Oplysningerne
Læs mereEt økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste
Forsikring ved visse kritiske sygdomme til børn Et økonomisk tilskud kan give dig tid til det vigtigste Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide
Læs mereAFTALE. Det aftales samtidig, at de nævnte blanketter ligeledes anvendes ved indhentning af oplysninger om afdøde patienter.
AFTALE Mellem Den Almindelige Danske Lægeforening og Rådet for Dansk Forsikring og Pension (nedenfor benævnt parterne) indgås herved nedenstående aftale om procedure for forsikringsselskabers og pensionskassers
Læs mereSKADEANMELDELSE WebSafe
Skadeanmeldelse sendes til: anmeldelse@aig.com Eller: Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 SKADEANMELDELSE WebSafe Når De udfylder denne anmeldelse, beder
Læs mereLIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mereKundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM
Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer
Læs mereKundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD
Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme SIKRER FAMILIEN VED SYGDOM OG DØD Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide
Læs mereSkadeanmeldelse Kreditkortforsikring
Skadeanmeldelse Kreditkortforsikring Du bedes venligst udfylde samtlige felter i skadeanmeldelsen og fremsende original dokumentation først når vi har modtaget alle oplysninger, kan sagsbehandlingen påbegyndes.
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 5-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereAnmeldelse af ulykkestilfælde
Anmeldelse af ulykkestilfælde Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle skaden. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs mereSygemeldt hvad nu? Tlf. 33 44 00 00 Fax 33 44 29 73 www.danskebank.dk. Danske Bank Holmens Kanal 2 12 DK 1092 København K
Sygemeldt hvad nu? Danske Bank Holmens Kanal 2 12 DK 1092 København K Tlf. 33 44 00 00 Fax 33 44 29 73 www.danskebank.dk 12.345 00.03 Danske Bank A/S CVR-nr. 61 12 62 28 København Tryk: SuperTryk A/S Hvad
Læs mereDanica Sundhedssikring. Pensionsordning
Danica Sundhedssikring Pensionsordning Danica Sundhedssikring giver dig flere valgmuligheder Bliver du syg eller kommer ud for en ulykke, giver Danica Sundhedssikring dig mulighed for selv at bestemme,
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereDin ansøgning. Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger. Navn CPR-nr. - Stilling. . Kommune. Tlf.nr.
in ansøgning Tab af erhvervsevne Bidragsfritagelse Invalidesum Personlige oplysninger Navn PRnr. Stilling Email Kommune Tlf.nr. Oplysninger om eventuelle børn under 21 år Navn PRnr. Navn PRnr. 1. Sygdom
Læs mereSKADEANMELDELSE Tandskade
Skadeanmeldelse sendes til: AIG Europe Limited Osvald Helmuths Vej 4 DK-2000 Frederiksberg Tlf +45 91 37 53 00 Fax +45 33 11 33 40 www.aig.dk SKADEANMELDELSE Tandskade Der er vigtigt, at De udfylder anmeldelsen
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereTil virksomheder betjent af en pensionsmægler. Aktivér din pension. og kom godt fra start
Til virksomheder betjent af en pensionsmægler Aktivér din pension og kom godt fra start Indhold 05 Tryghed fra dag et for alle medarbejdere 06 Masser af fordele 08 Sådan får I Aktivér din pension 10 Så
Læs mereAktivér din pension. og kom godt fra start
Aktivér din pension og kom godt fra start Indhold 05 Tryghed fra dag et for alle medarbejdere 06 Masser af fordele 08 Sådan får I Aktivér din pension 10 Så let er det at aktivere pensionen 12 Sådan ser
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereSkadeanmeldelse - Ulykkesforsikring
Skadeanmeldelse Ulykkesforsikring Personlige oplysninger på tilskadekomne Navn Policenr. PRnr. Stilling dresse mail Telefon Forsikringstager Navn Tlf.nr. (arb.) PRnr. 1. eskrivelse af ulykkestilfældet
Læs mereLIV Privatpension CVR-nr Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring. En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde
Tab af erhvervsevne Gruppeforsikring En månedlig udbetaling når du ikke kan arbejde Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer om forsikringen. Vil du vide det hele, skal du læse
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereAnmeldelse af dødsfald
Anmeldelse af dødsfald Når du udfylder skadesanmeldelsen, beder vi dig tænke på, at det er dine oplysninger, som danner grundlag for, at vi kan behandle sagen. Vi beder dig derfor besvare spørgsmålene
Læs merePræmien for sundhedsforsikringen betales af Nordea.
1 Sundhedsforsikring 2 Beskrivelse af sundhedsforsikringen 3 Generelt Nedenfor følger et uddrag af forsikringsvilkårerne. Ved uoverensstemmelser er de samlede forsikringsvilkår gældende. Præmien for sundhedsforsikringen
Læs mereSkadeanmeldelse - Erhvervsrejse
Skadeanmeldelse - Erhvervsrejse Sygdom, tilskadekomst, ulykke, hjemtransport, personassistance Forsikringstager Skadenr. (policenr. + skadedato) Firmanavn CVR-nr. Firmaadresse Postnr. By Firma e-mail Firmatelefon
Læs mereFrivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring
Livsforsikring for Medlemmer af Diabetesforeningen Frivillig overbygning på Diabetesforeningens Gruppelivsforsikring Aftalen om gruppelivsforsikring er indgået med dahlberg assurance agentur as, som agent
Læs mereSÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM. Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende
Kundegruppelivsforsikring med Forsikring ved visse kritiske sygdomme for samlevende SÅDAN SIKRER I HINANDEN MOD DEN ANDENS DØD ELLER SYGDOM Dette er et salgsmateriale, hvor der ikke er plads til alle detaljer
Læs mereVærd at vide før du tegner livs- og pensionsforsikring
Værd at vide før du tegner livs- og pensionsforsikring Denne pjece har til formål at hjælpe dig, før du tegner livs- eller pensionsforsikring. Den fortæller kort om, hvad du skal overveje, inden du vælger,
Læs mereVejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information
Vejledning om obligatorisk tilpasning og supplerende information 11. april 2018 11.04.2018 Forsikring & Pension Philip Heymans Allé 1 2900 Hellerup Tlf.: 41 91 91 91 Fax: 41 91 91 92 Fri tekst fp@forsikringogpension.dk
Læs mereDenne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse. Trin 4 : Hvordan kan du anmelde din Ufrivillige Arbejdsløshed:
Denne vejledning er vigtig at læse før udfyldelse af anmeldelse Trin 1: Kontrollér policen og betingelserne: Lifestyle Protection Kirkebierg Alle 86 b 2605 Brøndy Danmark Tel: +45 43 25 53 00 Fax: +45
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mere