KLIMAKTERIET. Blødningsforstyrrelser. 46 årig kvinde. Cases

Transkript

1 KLIMAKTERIET Cases Blødningsforstyrrelser 47 årig kvinde kommer med hedeture og humørsvingninger. Hendes søster kom i overgangsalder på nogenlunde samme alder, som hun er nu. Hun har uregelmæssige menstruationer med 2 3 måneders mellemrum. Hun vil gerne have hormoner med samme. - Hvad vil du sige til hende? - Vil du undersøge? - Hvilken behandling? - Skal hun til gynækolog? 46 årig kvinde P-pille bruger. Slank, ikke ryger. BT 130/80. Er glad for behandlingen. Har taget p-piller i mange år det passer hende fint. Hun vil gerne vide, hvornår hun går i overgangsalder. Hvad vil du svare? Hvad er dine overvejelser? Alternativer? 1

2 51- årig kvinde Henvender sig pga tiltagende muskelsmerter, tiltagende hovedpine. Føler sig trist ind imellem og sover dårligt. Bløder fortsat nogenlunde regelmæssigt. Oplever i perioder hedeture. Anvender ikke prævention, da husbonden er steriliseret. Hvilke overvejelser Differentialdiagnoser Udredning Behandlingsmuligheder 75-årig kvinde Kommet vel gennem overgangsalder. Ikke generet voldsomt af hedeture. Har været enke i en årrække. Har nu mødt en mand. Hun vil gerne have, at alt er i orden. Hvad vil du gøre? Behandling? OVERGANGSALDER Ditte Trolle Speciallæge i gynækologi Adj. lektor i sexologi, Aarhus Universitet 2

3 Systemisk HT hvem må få det? Generelt: For raske kvinder < 60 år og < 10 år efter menopausen er fordele større end risici Systemisk behandling - kontraindikationer Østrogenafhængig kræft Udiagnosticeret vaginalblødning Venøs blodprop nu eller tidligere Blodprop i hjertet nu eller tidligere Ubehandlet højt blodtryk Aktiv leversygdom Porfyria cutanea tarda Individuel vurdering Overvægt, metabolisk syndrom Alder > 60 Risiko for hjerte-karsygdom og DVT Brystkræft, endometriekræft i anamnesen Osteoporose Kvindens ønske 3

4 Æggestokkens funktion Kønshormoner livet igennem 4

5 HT (hormonterapi) efter menopausen Hvilken effekt har det? Hvad er risikoen? Alder Hormontype Administrationsform Varighed Kvindens individuelle risikoprofil WHI: Women s Health Initiative Forebyggelse af osteoporose, kræft, hjerte-kar Stoppet pga flere tilfælde af brystkræft i østrogen + gestagen gruppen Men: Kvinderne var i gennemsnit 63 år Flere med overvægt Flere rygere Menopausesymptomer var ikke et inklusionskriterium Hormonterapi (WHI) 5

6 SYMPTOMER Hvornår starter symptomerne? Uregelmæssige blødninger: Ca. 40 år Hedeture: Ca. 4 år før menopause Menopause: gennemsnit 52 år For tidlig overgangsalder: < 45 år (DK) Klimakterium: Diagnose? Over 45 og symptomer > overgangsalder Ingen blodprøver Ingen skanning Ikke muligt at forudsige menopausetidspunkt Under 45: Overvej FSH 6

7 Forandringer Hedeture Nattesved Depression Vægtstigning: + 0,5kg/år Metabolisme > tykkere talje, visceralt fedt, lipidforandringer Hudforandringer Urogenitale symptomer Osteoporose CVD Hedeture Begynder før blødningerne stopper Varer 5-10 år 3 af 4 har det Risikofaktorer Hvordan føles en hedetur? Evt. aura Hjertebanken, hurtigere vejrtrækning Udtalt varme, særlig ansigt, overkrop Mere eller mindre sved Varer nogle minutter 7

8 DT2018 Hvem får hedeture? Overvægt Arv Rygning PMS Fjernede / ødelagte æggestokke Afroamerikansk kontra asiatisk afstamning Smal temperaturzone i hypothalamus Andre symptomer i overgangsalderen Søvnforstyrrelser Depression Smerter i muskler og led Blødningsforstyrrelser På lang sigt Seksualitet Slimhindeproblemer Hjerte-karsygdomme Knogleskørhed 8

9 Menopause - sex Øget risiko for seksuel dysfunktion Smerter HT hjælper Nedsat lyst HT hjælper? Slimhindeproblemer Tynd og glat Mindre elastisk Højt ph Tør Infektion BEHANDLING 9

10 Hormonterapi (HT) - indikationer Vulvovaginale gener Hedeture, dvs. typiske klimakterielle gener Forebyggelse (fx ostoporose eller CVD) er ikke en indikation Urogenitale problemer behandles vaginalt Alle må få det Livslang behandling Vagifem Estring Ovestin Hyaluronsyregel DHA Laser NB gestagen ikke nødvendigt! Urinveje vaginalt østrogen 70 % af postmenopausale har urogenitale klager Vag. østrogen hjælper på Urgency Tørhed Kløe og svie Vag. østrogen hjælper måske på Recidiverende UVI Vag. østrogen hjælper ikke på Stressinkontinens 10

11 Hvad så med stressinkontinens? Knib! Hedeture mm behandles systemisk Østrogen fjerner symptomerne Gestagen beskytter livmoderen HT - systemisk behandling Mål: Mindske gener (hedeture) Mindste mulige dosis i kortest mulige tid? Risici man skal overveje: Blodprop Brystkræft Individuelle faktorer Østrogen: Plaster, gel, spray eller tabletter Gestagen: Hormonspiral, Provera eller Lutinus 11

12 Androgener? Ikke noget præparat for kvinder registreret Usikker effekt på sexlivet Usikkerhed om langtidsbivirkninger Testosteron, DHEA God effekt på muskelstyrke Præparatvalg - østrogen Transdermal behandling Mindst leverpåvirkning (SHBG, koagulation) Mindst miljøbelastning Nemt at regulere dosis Naturlig administrationsform Resorberes stabilt Tabletter first-pass effect En stor del af præparatet nedbrydes, inden det når ud i kroppen (østradiol: 95%) 12

13 Total østrogendosis Plaster 50 mkg/døgn Gel 2 pump dgl Activelle 1 mg dgl Malonetta 1 tbl dgl Hvis hun har en livmoder: gestagen Hormonspiral Tabletter cyklisk (10 12 dage hver md)eller kontinuerligt Svingende transdermal resorption Mikroniseret progesteron peroralt (200 mg) eller vaginalt (45 mg) (off-label) Fremgangsmåde Start med transdermal østrogen i lav dosis 1 pump Estrogel eller Lenzetto Plaster 25 mikrogram/døgn Øg dosis, hvis det ikke er nok Husk endometriet: Mirena, Provera, Lutinus (?) Kontrol hvert år nye faktorer? 13

14 Hvornår stoppe? Det bestemmer hun selv 5 år: Ingen øget risiko Herefter ny stillingtagen - men hun bestemmer stadig selv Skubber ikke symptomer foran sig Evt trappe ud Evt prøvestop Ingen evidens for: Akupunktur Zoneterapi Soja Omega 3 Forskellige planteekstrakter Heller ikke evidens for: Mindfulness Yoga Vejrtrækningsøvelser Hypnose Fysisk aktivitet 14

15 RISIKOVURDERING Risikovurdering af HT, nye danske tal: Flere døde af brystkræft, endometriekræft eller æggestokkræft Færre døde af tarmkræft Færre døde af CVD Total mortalitet uændret Livsstilsfaktorer spiller en stor rolle! Brystkræftrisiko, postmenopausale DT2018 Alle postmenopausale 9600 Regelmæssig fysisk træning BMI < BMI > BMI > genstande dgl

16 DT2018 Kræft og hormoner: kvindeår Intervention Hormonal kontraception Østrogen+gestagen, menopausale Østrogen uden gestagen Effekt + 13 brystkræft pr år + 80 brystkræft pr år + 20 ovariecancer pr år +/- 0 brystkræft pr år DT2018 Brystkræftrisiko stiger ved: Alkohol 2 genstande om dagen øger risikoen mere end hormoner Mere før første fødsel Overvægt For lidt fysisk aktivitet Sen første graviditet/ammeperiode Alder Brystkræftrisiko Afhænger af gestagen og behandlingsvarighed Risikoøgningen er lille (< 1/1000 kvindeår) 5 års kombineret behandling er sikker 7 års ren østrogen er sikker Livsstilsfaktorer! 16

17 Hormonfri behandling, hedeture Paroxetin 20 mg dgl Fluoxetin 20 mg dgl Cipralex mg dgl Venlafaxin 37,5-150 mg dgl % Katapresan mkg x 2 dgl Gabapentin mg dgl Bivirkninger! Æggestoksvigt hos unge Mål: Normalt hormonniveau for alderen Farligere at ikke tage hormoner Hjerte-karsygdom Knogleskørhed Demens Slimhindeproblemer Plaster eller gel Hormonspiral, Provera eller Lutinus/Crinone (Kan godt få p-piller) 17