Godmorgen og velkommen

Transkript

1 Godmorgen og velkommen GÅ IND PÅ KAHOOT.IT ELLER DOWNLOAD APPEN KAHOOT JOIN AT KAHOOT.IT WITH GAME PIN:

2 Blødningsforstyrrelser Klimakterielle Gener Afdelingslæge, ph.d Eva Dreisler, Gynækologisk klinik RH Afdelingslæge, ph.d Kathrine Birch Petersen, Fertilitetsklinikken RH Mandag den 28. november 2016

3 COI Kathrine er foredragsholder for MSD og Merck vedrørende fertilitet Eva ingen COI

4 Program 8:30-9:30 Velkommen og Kahoot Blødningsforstyrrelser 9:30-9:45 Pause 9:45-10:45 Klimakterielle gener 10:45-11:00 Pause 11:00-11:30 Gruppearbejde 11:30-12:00 Opsamling og resume

5 Kvindelige kønshormoner Østrogen Progesteron Androgener

6 To-celle teorien

7 Hvilke hormoner er involveret i en menstruationscyklus? Follikelt stimulerende hormon (FSH) Luteiniserende hormon (LH) Østrogen Progesteron Inhibin A Inhibin B

8 Ovariet

9 Follikeludviklingen

10

11 Opgave Tegn hormonernes udsving i en menstruationscyklus ift slimhindens tykkelse og ægløsning 5 min

12

13 Blødningsforstyrrelser hyppigt forekommende 40 % af henvendelser til gynækolog skyldes blødningsforstyrrelser % af kvinder har stabil cyklus Kun 40% med amenoré søger læge Kun 25 % med metroragi søger læge Münster K, Schmidt L Helm P Length and variation in the mestrual cycle a cross sectional study fraom a Danish county Br J Obstet Gynecol 1992: 99:422-9

14 Blødningsforstyrrelser Hvad er normalt? Hvad er abnormt? Hvad er sygeligt? Hvad kan behandles i praksis? Hvad skal henvises?

15 Definitioner - FIGO 2011 Cyklus regelmæssighed Regelmæssig, uregelmæssig, fraværende. Normal variation 2-20 dage/år Frekvensen af menstruationen Hyppig, normal, sjælden. Normalt hver 23. til 35. dag Varigheden af menstruationen Normal, forlænget, forkortet. Normalt 4,5 8 dage Volumen af menstruationen Kraftig (>80ml), Normal eller Sparsom (<5 ml) Ændringer i blødningsmønster Intermenstruelle blødninger, Pletblødninger, Kontaktblødning DK Menarche 13 år (10-16) DK Menopause 51,6 år (47-55)

16 Variationer i menstruationen gennem livet: Uregelmæssig cyklus m vekslende varighed og volumen hyppig 3-5 år efter menarchen 4-6 år før menopausen Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51

17 Variationer i menstruationen gennem livet: Gennemsnitlige cyklus længde aftager med 3 dage (fra 30 til 27 fx eller 28 til 25) Varigheden af menstruationen tiltager gennem livet med ca 2 dage Blødningstabet øges ca 50% mod slutningen af den fertile periode (40 ml til 60 ml) Hallberg L, Hogdahl AM, Nilsson L, Rybo G menstraul blood loss a population study. Variation at different ages and attempts to define normality AOGS 1966:45(3):320-51

18 Anamnesen Hvad bringer kvinden til læge: bekymring for cancer, fremtidig fertilitet anden sygdom Tidligere gynækologisk: Menarche, fertilitet, tidligere blødningsmønster, tidligere sygdomme og operationer Ledsage symptomer: er der dysmenorré, dyspareuni, tryksymptomer, klimakterielle symptomer, vægtændringer, acne, hirsutisme, galaktoré Prævention aktuelt kan denne være medvirkende? Livsstilsfaktorer: Spisevaner, motions vaner, stress Medicin: AK-behandling, magnyl, psykofarmaka

19 Den klassiske menstruationskalender

20 Den moderne menstruationskalender

21 PICTORIAL BLOOD ASSAY CHART

22 Menoragi Årsager > 80 ml blodtab pr. menstruation Cyklisk Koagulationsforstyrrelse Juvenil/perimenopausale anovulatoriske cykli Kobber spiral Fibrom i uterus Intramuralt eller Submukøst Dysfunktionel uterin blødning (DUB) Lokale forhold i endometriet Ideopatisk menoragi Polyp

23 Menoragi - Udredning Familieanamnese Øget blødningstendens von Willebrand Blodprøver: Hgb TSH GU Spiral?

24 Menoragi - Behandling Fjerne årsagen om muligt Hvis normal GU kan medicinsk behandling forsøges Blødningsreduktion: NSAID 20-50% Tranexamsyre (Cyklokapron) 33-55% P-piller (2. generation) 43% LNG-IUD spiral (Mirena) % (97% efter et år) Cyklisk gestagen (Provera)

25 Menoragi henvisning til gynækolog Hvis abnorme fund ved GU, fx udfyldning Hvis manglede effekt af medicinsk efter 3 mdr

26 PCOs - Oligomenore

27 PCOS - symptomer Hirsurtisme Acne Overvægt Seboré Perifer insulinresistens Hyperinsulinæmi Anovulatoriske blødninger Oligomenorré eller Amenoré Infertilitet

28 PCOS - udredning Rotterdamkriterierne: Mindst 2 af 3 kriterier: 1.Oligo- eller amenore 2.Klinisk eller biokemiske tegn på hyperandrogenæmi 3.Polycystiske ovarier Blodprøver LH/FSH ratio høj (forhøjet basal LH, FSH relativt nedsat) mindst 2/1 Øget LH medfører stimulation af thecaceller til produktion af androstendion og testoteron Østradiol konstant sv.t. tidlig proliferationsfase SHBG lav pga. nedsat lever syntese Evt. henvises til gynækolog mhp. UL TVUL: Polycystiske ovarier (15-25 follikler, 3-5 mm store)

29 Ferriman-Gallway Score <8 normalt

30 PCOS - behandling Vægttab f.eks samtale med vejninger,, diætist, Vægtvogterne, coach m.m. P-piller 2. generation er first choice Evt. metforminbehandling Cyklisk gestagen Symptombehandling af hirsutisme Specialist opgave: Spiron

31 Metroragi Hos teenagere et normalt fænomen

32 Metroragi - årsager Kontraception med hormon Mini-pille P-pille P-stav P-sprøjte Mirena spiral PID endometrit/salpingit Graviditet /konceptionsblødning Endometrie polyp Endometriecancer (uhyre sjældent før 45 års alderen) Cervikale årsager, cervicit f.eks.: Clamydia, obs mange falsk positive hos ældre Herpes Cervix dysplasi / cancer Cervix polyp

33 Perimenopausal metroragi Årsager Blødninger uden cyklisk præg Anovulation Uregelmæssig ovulation Lutealfaseinsufficiens Organiske årsager (fibromer, polypper, hyperplasi, karcinom)

34 Metroragi - udredning Evaluere blødningsskemaet hvornår er der blødning er der en cyklus? Clamydiatest (specielt hos yngre) Urin-hcg GU se cervix- henvise til kolposkopi ved kontaktblødning Blodprøver Prolaktin TSH.

35 Perimenopausal metroragi Udredning Urin-HCG GU Evt. TSH Ved risikofaktorer: Endometriehistologi

36 Metroragi - udredning Ved manglende effekt af behandlingen hos ældre præmenopausale da henvisning til gynækolog, specielt ved risikofaktorer for c.endometrii; adipositas, PCOS, familiær disposition. Endometriecancer sjælden v <45 år

37 Metroragi - behandling Behandle årsagen Blødningsmønster kan reguleres med 2. generations p-piller Cyklisk gestagen 10 mg Provera daglig fra cyklusdag Gestagen spiral (dog pletblødning i op til mindst 3 mdr. efter anlæggelse)

38 Perimenopausal metroragi Behandling Ingen - afvente anovulatoriske blødninger går I sig selv med tiden. Provera til afstødning af endometriet Cykokapron ved kraftige blødninger Trisekvens til ældre med samtidige ledsage symptomer i form af svære hede-svede ture Fjerne organisk årsag f.eks. myomer, polypper

39 Sekundær amenoré Fravær af menstruation i mere end 6 måneder efter menarchen Oftest hypothalæmisk betinget stress, kronisk sygdom mm medfærer nedsat GnRh, nedsat FSH, nedsat østrogen- ovariet går i dvale Iatrogent efter evac, TCRE, Mirena Primær amenore kommer senere

40 Sekundær amenoré -behandling Ved amenoré mere end 1 år kan substitionsbehandling med østrogen overvejes gr risiko for osteoporose Ved fertilitets ønske da henvisning til gynækolog Ved tidligere indgreb og smerter da henvisning til gynækolog

41 Blødning i tidlig graviditet - årsager Ektopisk graviditet Abortus imminens Cervix - Polyp - Erythroplaki Vagina -Beskadigelse af slimhinde ED/P A 11/2016

42 Blødning i tidlig graviditet - udredning GU Henvise til gynækolog mhp. UL, kun akut ved mistanke om EUG eller voldsom blødning

43 Postmenopausal blødning Optræder hos 40 % netop efter 12 måneders menostasi Optræder hos 4 % efter 3 års menopause Omfatter også mørkt flour og pletblødning Karen Astrup, Niels De fine Olivarius UfL 2005(67)

44 Postmenopausal blødning udredning GU: Blødningskilde, Atrofiske slimhinder, Portio, Tage smear Koagulopati er Marevan behandlingen dysreguleret? Obs! Hæmorragisk cystit som årsag evt. engangskateterisation Obs! Hæmatokisi - rektaleksploration Hvis vaginal blødning da henvisning til gynækolog, også ved Tamoxifen behandling

45 GU - hvor kommer blødningen fra (også når vagtlægen er ude...).

46

47 Postmenopausal blødning Henvisning i pakkeforløb Smear tages først

48 Ny postmenopausal blødning Efter udredningsprogram ny US: Inspektion slimhinder, vurdering af om blødningen kommer fra vagina, tarm eller blære Fornyet udredning

49 Blødningsforstyrrelser ifm hormon behandling

50 Blødningsforstyrrelser under kontraception Evaluere blødningsskemaet Lyt til compliance Tålmodighed 3-6 måneder før p-piller regulerer Inspicer - er der oplagte årsager til metroragi? Er smear og clamydia test ok?

51 Blødningsforstyrrelser under kontraception Tobaksrygere hyppigere metroragi P-piller med højere østrogen indhold giver bedre cyklus kontrol P-ring bedre compliance - men gestagenet mindre sikkert Hvis samme tid i hver cyklus kan der gives østradiol 2 mg i 7 dage startende umiddelbart før blødningen forventes

52 PAUSE

53

54 Kvinders ægreserve

55 Richardson M et al. Hum. Reprod. Update 2013

56 Antimüllersk Hormon (AMH) Jeppesen J et al. Mol. Hum. Reprod. 2013

57

58 Udredning? 15 årig pige Kommer til jer, fordi hun aldrig har fået sin menstruation Hvad vil I spørge om? Hvilke undersøgelser vil I bestille?

59 Anamnese/objektivt Hun er balletdanser Hun er 1,75 m høj og vejer 52 kg Brystudvikling svt Tanner stadium 4 Hun træner hver dag ca 3-4 timer Jomfru Normale kromosomer, normal UL, normal GU S-Østradiol 0,04 nmol/l (0,15-1,90 nmol/l) FSH 2,01 U/l (1,4-14,6 U/l) LH 1,62 U/l (1-96 U/l) Hvad fejler hun?

60 Hypogonadotrop hypogonadisme Udløses af stort stress, vægttab, overdreven træning, anoreksi, bulimi Hypothalmus: GnRH Hypofysen: FSH, LH Ovarierne: Østrogen Behandling: Vægtøgning/mindre træning

61 Samme pige andre blodprøver S-østradiol på 0,08 nmol/l FSH på 89 U/l LH på 62 U/l Hvad fejler hun?

62 Præmatur Ovarie Insufficiens Turner syndrom Andre genetiske årsager Tidl behandling for cancer (kemo, stråler) Autoimmune lidelser Galaktosæmi Kirurgisk menopause ved bilateral oophrektomi Idiopatisk

63 POI - konsekvenser Fertilitetsproblemer Øget risiko for endometriecancer Øget risiko for hjerte-karsygdomme Øget risiko for osteoporose Behandling: Oocytdonation, hormonbehandling Specialistopgave henvises til udredning på hospitalet (kromosomudredning etc)

64 MENOPAUSE

65 Menopause Når æg er opbrugt går kvinden i overgangsalder Overgangsalder i DK 52 år (gennemsnit) Omkring 85 % af alle kvinder udvikler menopausale symptomer af varierende sværhedsgrad 95% går i menopause ml. 45 og 56 år 3% går i overgangsalder før 45 år Ufrugtbar fra 35 års alderen 1% går i overgangsalder før 40 år Ufrugtbar fra 30 års alderen

66 Menopause

67 Hvilke organer påvirkes af østrogen?

68 Disponerende faktorer Arv Rygning AMH Høj kropsvægt

69 Diagnosen? Ophør af menstruation og klimakterielle symptomer er diagnostisk hos kvinder > 45 år. Dette er mere præcist end måling af FSH eller østradiol, der begge kan variere betydeligt i klimakteriet Kvinder < 45 år med menostasi og klimakterielle symptomer bør undersøges for andre årsager til symptomerne. Mål hcg, prolaktin og TSH! Et år efter sidste menstruation kan menopausen fastslås

70 Menopause Blødningsforstyrrelser Vasomotoriske symptomer - hedeture - nattesved Led og muskelsmerter Træthed Humørsvingninger Urogenital dysfunktion Osteoporose

71 Blødningsforstyrrelser Varierende blødningsmønster Længere mellem menstruationerne, men blødningsintervaller, -varighed og -mængde kan skifte Ved langvarig østrogenproduktion uden ægløsning udebliver gestagenpåvirkningen af endometriet. kraftige, langvarige, uregelmæssige blødninger, simpel hyperplasi og anæmi

72 Hedeture 80 % oplever hedeture i varierende grad, oftest om natten Hedeture kan opstå i årene op til menopausen og er mest udtalte i det første år efter sidste blødning Hos de fleste forsvinder hedeturene efter 4-5 år, men 9 % har hedeture også efter 70-årsalderen Varme omgivelser, kaffe, alkohol, stress og stærkt krydret mad kan provokere hedeture Hedeturene kan være ledsaget af hjertebanken og panikfølelse Hedeture er særligt svære og langvarige hos kvinder, der præmenopausalt har fået æggestokkene fjernet eller destrueret Hyppige natlige hedeture påvirker søvnkvaliteten i udtalt grad

73 Atrofiske forandringer urogenitalt Udvikles typisk efter menopausen og har tendens til at tiltage med årene Tørhed i vagina, svie, dyspareuni, som kan medføre nedsat libido Stressinkontinens kan forstærkes Dysuri og recidiverende cystitter

74 Psykiske symptomer Klimakteriet medfører en risiko for nyopstået og recidiverende depression Sammenhængen mellem søvnforstyrrelser, depression og natlige hedeture er ikke klarlagt

75 Langsigtede forandringer Knogletab og øget risiko for osteoporotiske frakturer Øget risiko for hjertekarsygdomme Hudforandringer Forværring af de atrofiske slimhindeforandringer, ikke bare i genitalia men evt. også i øjne, mund og svælg

76 Kliniske fund Gynækologisk undersøgelse før hormonbehandling Ved mistænkt patologi afklares denne, før behandling påbegyndes I vagina ses tynde, blege og tørre slimhinder, evt. med petecchier, samt afglattede rugae

77 Supplerende undersøgelser i almen praksis Hvis kvinden er over 45 og har typiske klimakterielle symptomer, er der ikke indikation for måling af FSH Forhøjet FSH udelukker ikke senere ovulation og blødning Hvis man overvejer hormonbehandling Gynækologisk patologi afklares BT og mammae kontrolleres (ikke indikation for mammografi udover rutinen)

78 HRT eller HT?

79 HRT eller HT? Regime Administration Dosis Monitorering Varighed

80 Behandlingsregimer

81 Administration Systemisk P.O Transdermalt Lokalt Vaginalt Intrauterint

82 Indikationer: HRT: Hormone Replacement Therapy HT: Hormone Treatment Præmatur Ovarie Insufficiens Klimakterielle symptomer undgå osteoporose øge livskvaliteten (undgå CVD) symptom lindring urogenital dysfunktion øge livskvaliteten Risici: risiko for endometrie hyperplasi og cancer risiko for brystkræft

83 Dosis - Lokalbehandling Gener fra vaginalslimhinde eller blære: vaginaltabletter à 10 eller 25 mikrogram østradiol, der appliceres to gange ugentlig østradiolring der kan ligge i tre måneder creme og vagitorier, der indeholder det svagere østrogen østriol Der skal ikke gives gestagentilskud

84 Lokalbehandling Kvindens præferencer bestemmer valget af præparat Ældre og bevægelseshæmmede kan have svært ved at føre vagitorier op i skeden vaginal ring Behandlingsvarighed Ingen tidsbegrænsning Kontraindikationer Ingen, udover igangværende behandling med aromatasehæmmer mod brystcancer. Kan påbegyndes i alle aldre

85 Systemisk behandling Plaster og gel østradiol og østriol som tabletter østradiol og østradiolvalerat som tabletter eller plaster i kombination med forskellige gestagener, cyklisk eller kontinuerligt det syntetiske steroid tibolon, der har både østrogene, androgene og gestagene egenskaber

86 Til kvinder uden livmoder Start med østradiol i lav dosis. Plaster 25 mikrogram, 1 pump gel eller 0,5-1 mg peroralt er nogenlunde ekvivalente Behandlingseffekten monitoreres ud fra symptomer Hos kvinder i normal menopausealder er der ikke indikation for måling af s-østradiol Behandlingseffekten vurderes efter 2-3 måneder, og ved behov justeres dosis

87 Til kvinder med livmoder Kontinuerlig kombineret behandling: Konstant dosering af østrogen + gestagen Tibolon Østrogen + cyklisk gestagen (sekvensbehandling) Behandlingsvarighed Mindste effektive dosis i kortest mulige tid, hvilket typisk er 2-5 år

88 Til kvinder med livmoder Kontraindikationer: Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft, tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller kvinder med høj risiko for disse komplikationer Seponering: Behandlingen kan trappes ud eller afsluttes direkte. Det er en myte, at de klimakterielle symptomer vil komme tilbage med samme styrke som før behandlingen

89 Ikke hormonel lokalbehandling Hyaluronsyreholdige fugtgivere til vagina uden indhold af hormoner Glidecreme Knibeøvelser og seksuel aktivitet kan teoretisk øge blodcirkulationen i det lille bækken og derved modvirke atrofien

90 Alternativ behandling Der er ikke evidens for at yoga, fysisk aktivitet, afslapning, mindfulness, akupunktur, vitamin E, omega 3 eller fytoøstrogener har positiv effekt på hedeture. Der er enkelte urtepræparater, der er lovende, og nye præparater afprøves løbende Forskning vanskeliggøres af en meget stor placeboeffekt, op til 60 %

91 Hvad kan kvinden selv gøre? Rygeophør Holde vægten normal Undgå varme omgivelser, særlig om natten Klæde sig i lag-på-lag tøj Undgå provokerende faktorer: Kaffe, alkohol, kraftigt krydret mad Motion kan bidrage til at forebygge osteoporose og mindske faldtendens

92 Risici I henhold til nuværende viden er der en øget risiko for brystkræft og hjertekarsygdom hos kvinder, der påbegynder HT efter at de er fyldt 60 år (eller mere end 10 år efter menopausen). Dette er ikke ensbetydende med at kvinder, der er startet tidligere skal stoppe, når de bliver 60 år

93 Individuelle Risici En rask kvinde i 50 erne kan bruge kombinationsbehandling i 5 år og ren østrogenbehandling i mindst 7 år uden at øge sin risiko nævneværdigt. Det er muligt at behandlingen mindsker den totale sygdomsrisiko Overvægt, immobilitet, rygning, ubehandlet blodtryksforhøjelse, alkoholindtag, sen første graviditet, alder over 60 år og mere en 10 år siden menopausen øger risikoen ved systemisk hormonbehandling Der er ikke sikker viden om hvorvidt længerevarende HRT mindsker eller øger risikoen for bærere af gener der medfører øget cancerrisiko, f.eks. BRCA1 og 2 eller HNPCC. Der er ikke fundet negativ effekt af kortvarigt brug

94 Brystkræft Risikoen afhænger af individuelle risikofaktorer, dosis, behandlingsvarighed og muligvis præparat De eneste større randomiserede, placebokontrollerede studier er WHI studierne (Womens Health Initiative) I aldersgruppen år i behandling med østrogen + gestagen er der 6 flere brystkræfttilfælde pr kvindeår end ved placebo (ikke signifikant). Efter ophør falder incidensen lidt Denne risiko er af samme størrelsesorden, som hvis kvinden f. eks. drikker mere end 7 genstande om ugen I aldersgruppen år i behandling med ren østrogen er der 5 færre brystkræfttilfælde pr kvindeår end ved placebo (ikke signifikant). Efter ophør aftager risikoen yderligere og bliver signifikant mindre end ved placebo Kvinder der starter på hormonbehandling efter 60 års alder har en lidt større risiko end kvinder under 60 år

95 DVT Risikoen for venøs tromboemboli er øget gange 2 både ved peroral ren østrogen og ved østrogen/gestagenbehandling, men den enkelte kvindes absolutte risiko er lav Risikoen for DVT er størst i det første behandlingsår (RR 4-5) og aftager herefter Transdermal behandling påvirker ikke koagulationsfaktorerne. Om dette betyder at risikoen er mindre, vides ikke endnu

96 Hjerte-kar sygdomme Østrogen medfører stigning af HDL, reduktion af LDL og øget kardilatation, men også stigning af triglycerider og øget tromobosetendens Epidemiologiske studier finder en beskyttende effekt tidligt efter menopausen, men en øget risiko hos ældre kvinder HT øger risikoen for venøs tromboemboli, specielt i starten af behandlingen Re-analyse af WHI viser nedsat risiko for iskæmisk hjertekarsygdom ved start af behandlingen inden for de første 10 postmenopausale år, en neutral effekt ved start år efter og øget risiko mere end 10 år efter menopausen. Dette svarer til absolutte risici på hhv. -6, + 4 og +17 tilfælde/ år HT kan anvendes hos kvinder med velbehandlet hypertension HT forebygger ikke hjertekarsygdom hos postmenopausale

97 Osteoporose Langtidsbehandling med østrogen kan i observationsstudier reducere risikoen for vertebrale frakturer med ca. 50 % og lårbensbrud med % I randomiserede studier forhindrer østrogen knoglemassen lige så længe der gives behandling. Efter seponering genoptages det postemenopausale knogletab Hos kvinder i hormonbehandling har bisfosfonater ikke additiv effekt på knogledensitet Reduceret frakturrisiko er dokumenteret i WHI studierne med 5-7 års behandling Andre risici

98 Kvinder med brystkræft Substitutionsbehandling er relativt kontraindiceret ved brystcancer, især nylig diagnosticeret brystkræft Der er mistanke om øget risiko for vækst af mikrometastaser, men der foreligger ingen evidens herfor Hedeture hos kvinder i tamoxifen behandling pga. brystkræft kan behandles med clonidin

99 Tidligere venetrombose Tidligere venøs trombose er generel kontraindikation for systemisk hormonbehandling. Transdermal administration synes at være forbundet med en lavere risiko

100 Postmenopausal hormonbehandling og hjerte- og karsygdom Hos kvinder med kendt koronar hjertesygdom Giver hormonbehandling en tidlig, men mindre stigning af risikoen for koronartrombose, mens der foreligger sparsomme data om langtidseffekt Østrogen + gestagen påvirker ikke risikoen for koronarsygdom ved 6,8 års observationstid Koronar hjertesygdom er ikke indikation for hormonbehandling Hos hjerteraske kvinder Risikoen for hjerte- og karsygdom er reduceret ved hormonbehandling, som startes i de første år efter menopausen Risikoen for venøs trombose er øget både hos hjerteraske og hjertesyge kvinder

101 Hvornår skal patienten henvises? Kvinder over 45 år med klimakterielle symptomer og udsættende blødninger skal ikke henvises Hos kvinder over 45 med langvarige og evt. kraftige blødningen bør der udføres vaginal ultralydsundersøgelse og endometriebiopsi, se vejledning om metrorragi Tidligere henvisning ved risikofaktorer for hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS, metabolisk syndrom Ved blødninger mere end 4 måneder efter start af behandling med præparat med konstant hormonindhold

102 Hvad skal I huske? Plan Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt Indikation og kontraindikation gennemgås Hvad bør man kontrollere Gynækologisk undersøgelse Cytologi følger det almindelige screeningsprogram Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige blødninger Mammografi som ved det normale screeningsprogram

103 PAUSE

104 Cases gruppe arbejde 4 personer i hver gruppe Vælg 3 cases -

105 Resume

106 Resume Yellow flags Menoragi- henvise til gynækolog ved abnorme fund ved GU eller ved manglende effekt af medicinsk behandling PCOS henvise til gynækolog ved behov for UL eller ved infertilitet

107 Hvad skal I huske? Plan Kvinder i hormonbehandling kontrolleres en gang årligt Indikation og kontraindikation gennemgås Hvad bør man kontrollere Gynækologisk undersøgelse Cytologi følger det almindelige screeningsprogram Endometriediagnostik er indiceret ved uregelmæssige blødninger Mammografi som ved det normale screeningsprogram

108 Resume red flags Kontaktblødning henvisning til gynækolog Obs cervix cancer smear kan være falsk negativ og kan kun anvendes til screening Vedvarende metrorrhagia hos kvinder over 45 Obs corpus cancer

109 Resume red flags Postmenopausal blødning mere end 2 år efter sidste blødning- pakkeforløb obs corpus cancer også ved mørkt flour Tidligere henvisning ved risikofaktorer for hyperplasi: tidligere anovulation, PCOS, metabolisk syndrom Vaginalblødning i fm Tamoxifenbehandling

110 Resume red flags Vedvarende blødningsforstyrrelser på sekvens-hormon terapi Ved blødninger mere end 4 måneder efter start af behandling med præparat med konstant hormonindhold Henvísning til gynækolog

111 Hormonbehandling Kontraindikationer: Systemisk HT bør ikke påbegyndes hos kvinder over 60 år eller kvinder med mere end 10 år siden menopausen Systemisk HT bør ikke tilbydes kvinder med brystkræft, tromboembolisk sygdom eller leversydom i anamnesen eller kvinder med høj risiko for disse komplikationer

112 Tak for i dag