Inspiration til OSA 1

Transkript

1 JUNI 2018 Inspiration til OSA 1 Tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen Sygeplejerskeuddannelsen 6. semester Bilag til Idé-katalog: Sammenhængende borgerforløb

2 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 2 Introduktion Sygeplejerskeuddannelsen 2016 har øget fokus på tværgående og tværsektorielle borgerforløb. På 6. semester skal de studerende arbejde med en obligatorisk studieaktivitet (OSA 1) om tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen. I dette bilag 1 beskrives idéer til indhold og organisering af læringsaktiviteter i OSA 1 i fire afsnit: Krav og rammer Idéer til læringsaktiviteter Inspiration til samarbejdsmuligheder Eksempler på forløb Idé-kataloget bygger på erfaringer med OSA 1 fra efteråret Studieunit har indsamlet erfaringer med OSA-forløbene dels i en mindre spørgeskemaundersøgelse, dels ved et fokusgruppeinterview med kliniske vejledere fra SUF. Krav og rammer Formålet med OSA 1 er, at den studerende: identificerer, analyserer og forholder dig kritisk reflekterende og innovativt til kliniske sygeplejefaglige problemstillinger, der opstår i tværgående/tværsektorielle patient- og borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen. 2 (s. 8) Ifølge semesterbeskrivelsen kan studieaktiviteten tilrettelægges forskelligt afhængigt af, hvad der er relevant for det kliniske undervisningssted, hvor den studerende har hovedparten af sit forløb på 6. semester. Forløbet må vare op til fire uger, og der skal indgå mindst 2 kliniske undervisningssteder. Aktiviteterne kan afvikles for en studerende og/eller for grupper på 2-3 studerende. Den studerende skal udarbejde et skriftligt oplæg, facilitere et fagligt dialogforum og afslutningsvist udarbejde en kort skriftlig opsamling, der indgår som bilag ved intern 1 Dette er et tillæg til Studieunits idé-katalog om sammenhængende borgerforløb, som beskriver læringsaktiviteter, der kan omfatte alle elever og studerende i SUF. 2 Semesterbeskrivelse for 6. semester, Sygepleje kompleks klinisk praksis; Metropol og Diakonissestiftelsen forår 2018

3 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 3 prøve 3. Studieaktiviteten skal godkendes af den kliniske vejleder i praktikportalen og er en forudsætning for, at den studerende kan gå til intern prøve. Den studerende skal have mulighed for 1 lektions vejledning. Grupper (uanset størrelse) skal tilbydes to lektioners vejledning. Introduktion til OSA kan foregå i grupper. OSA 1 skal tage udgangspunkt i de studerendes faglige interesser. De studerende skal i samarbejde med den kliniske vejleder identificere de tværgående problemstillinger, som skal være fokus i OSAen. Det skal foregå i løbet af de første 4-6 uger af klinikperioden. Den kliniske vejleder har ansvaret for, at der er indgået aftaler om læringsaktiviteter. Det er en fordel, hvis samarbejdsmuligheder og studiebesøg er planlagt forud for den kliniske periode, men den studerende skal have mulighed for selv, i samråd med den kliniske vejleder, at vælge det faglige fokus (fx borgerens forløb, kommunikation, UTH er, dokumentation eller medicin). OSA 1 skal omfatte borgerens perspektiver. Det er ikke et krav, at den studerende har fokus på den borger, hun/han evt. er kontaktperson for. Studerende kan følge andre eller flere beboere fra et plejecenter til lægen for at undersøge kommunikationens betydning for sammenhæng i borgernes forløb. Eller de studerende kan vælge at fokusere på, hvordan borgere med fx kroniske lidelser oplever et bestemt behandlingstilbud. Endelig kan de studerende arbejde med grupper af borgere eller være tilknyttet et hospitalsafsnit, selvom der ikke aktuelt er indlagt borgere fra den studerendes faste kliniske undervisningssted. Erfaringer fra arbejdet med OSA1 peger på, at mange studerende især har fokus på system-perspektiver i det tværgående samarbejde (fx dokumentation, ernæringsmonitorering, plejeforløbsplaner eller medicinhåndtering i sektorovergange), mens der er mindre fokus på borgerens perspektiv. Derfor er det godt, hvis der er særligt fokus på borgernes oplevelse af og forventninger til samarbejdet. OSA 1 kan omfatte både tværgående og tværsektorielle forløb. Samarbejdet kan foregå med enheder i og uden for SUF. En mulighed er, at de studerende har fokus på problemstillinger knyttet til borgernes tværgående forløb mellem SUFs forskellige enheder (fx træningscentre, rehabiliteringscentre, aktivitetscentre, plejecentre, hjemmepleje, udredning og rehabilitering). De studerende kan også følge med borgere til praktiserende læge eller speciallæge. Endelig kan de studerende have fokus på en faglig problemstilling knyttet til borgere, som bliver indlagt på eller udskrevet fra hospitalet. De enheder, I samarbejder med omkring OSA 1, behøver ikke være godkendt som klinisk undervisningssted eller have sygeplejerskestuderende. Flere enheder i SUF har valgt at tage imod studiebesøg fra studerende fra fx Regionen, selvom enheden ikke aktuelt har 6. semester studerende. Den kliniske vejleder varetager vejledningen af egne studerende, også i forbindelse med deres besøg på andre enheder. Som vejleder har man en vigtig opgave i at klæde de studerende på til at samarbejde med andre enheder. Det kan fx handle om at informere 3 Kravene beskrives nærmere i Semesterbeskrivelsen s

4 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 4 de studerende om tavshedspligt og om deres rolle og ansvar, hvis de er med, når en borger bliver indlagt. De studerende er dækket af forsikringen på deres primære kliniske undervisningssted også under studiebesøg, ved udlån mv. OSA 1 er et forløb på fire uger, men kan sættes sammen af mindre forløb, studiebesøg, selvstudie mv. Det er ikke et krav, at de studerende skal være fast tilknyttet en anden enhed i den samlede periode. Det er muligt at bytte studerende eller at koble de studerende fra forskellige kliniske undervisningssteder, så de i makkerpar eller mindre grupper arbejder sammen om læringsaktiviteter. OSA 1 kan inddrage flere fagligheder. De hidtidige OSA-forløb i SUF har især fokuseret på tværgående og tværsektorielt samarbejde mellem sygeplejersker. Mange faggrupper og fagligheder indgår i borgerens samlede forløb. Derfor er det godt, hvis de studerende møder forskellige faggrupper i deres OSA. Det kan både være færdiguddannede medarbejdere og elever/studerende fra andre uddannelser. Eksempelvis kan de sygeplejerskestuderende følge med en terapeut, en SOSU-assistent eller en SOSU-hjælper. Ideer til læringsaktiviteter Læringsaktiviteterne kan tage udgangspunkt i: Tværgående/tværsektorielt samarbejde om konkrete borgerforløb (hvor de studerende fx følger med en borger, der indlægges) Tværgående/tværsektorielt samarbejde om et fagligt tema eller en målgruppe (eksempelvis forebyggelige indlæggelser eller kost til diabetespatienter) eller Organisering af tværgående/tværsektorielt samarbejde (hvilke tilbud findes på andre enheder og i andre sektorer?) Herunder er der skitseret ideer til læringsaktiviteter inden for de tre nævnte områder. Samarbejde om konkrete borgerforløb Når borgeren indlægges eller udskrives Studerende følger med en borger, der indlægges eller udskrives eller en borger, der flytter mellem rehabiliteringscenter og eget hjem. Fokus kan være på, hvordan borgerne oplever skift mellem sektorer, og hvordan borgerne kan støttes i at opleve sammenhæng i mødet med sundhedsvæsenet.

5 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 5 Eksempler på temaer: Polyfarmaci i sektorovergange Tværgående kommunikation og dokumentation fx plejeforløbsplaner Følg borgerens forløb mellem sektorer eller enheder Studerende følger en borgers forløb mellem enheder eller sektorer. Det kan foregå ved at følge en eller flere borgere til egen læge, speciallæge eller undersøgelse på ambulatorium. Eller ved at følge borgeres forløb mellem hjemmepleje og træningscenter. Den studerende vælger et eller flere fokuspunkter (eksempelvis kommunikation, dokumentation, pleje- og behandlingsforløb). Eksempel: Hvordan sikres narrativerne i sektorovergange for den demensramte borger Historier om sammenhæng Studerende fokuserer på borgeres erfaringer med sammenhæng og ønsker til deres behandlingsforløb. Det kan fx ske ved, at de studerende interviewer borgere enkeltvist eller i fokusgrupper. Husk, at det forudsætter tilsagn fra den/de borgere, der bliver interviewet. Samarbejde om et fagligt tema eller en målgruppe Prioriterede faglige temaer Studerende har fokus på et af de faglige temaer, der samarbejdes om på tværs af enheder eller sektorer (det kan være telemedicin omkring sår, rådgivningen om inkontinens og dysfagi eller lign.) De studerende kan eksempelvis undersøge kommunikation på tværs, eller hvordan forskellige professioner bidrager til det tværfaglige samarbejde. Eksempler på temaer fra OSA 1-projekter: Velfærdsteknologi Telemedicin fx med udgangspunkt i borgere med type 2 diabetes Bedre kommunikation med omsorgstandplejen og implementering af bedre tand- og mundpleje hos de ældre på plejecentret Monitorering af ernæringsstatus/tilstande og opfølgning på ernæringsscreening forskelle i ernæringsmonitorering mellem kommune og hospital

6 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 6 Samarbejde omkring en sygdom eller borger/patientgruppe Studerende har fokus på en bestemt borger/patientgruppe eller sygdom (ex urinvejsinfektioner, diabetes, hjerte/kar-sygdomme) og undersøger, hvilke tilbud der findes til disse grupper, og hvordan samarbejdet finder sted. De studerende samarbejder med en anden enhed i eller uden for SUF, som også har kontakt til borger-/patientgruppen. Eksempel: Forebyggelse af pneumoni hos de ældre på plejecentret Hvordan arbejdes med at forebygge indlæggelser og genindlæggelser? Forløbsprogrammer hvad indebærer de, og hvordan opleves de af borgerne? Studerende undersøger, hvordan der arbejdes med tidlig opsporing, forebyggelige indlæggelser og med at undgå genindlæggelser på eget praktiksted samt på relevante hospitalsafdelinger/ambulatorier. Hvad fører til, at borgerne bliver indlagt? Hvilke tiltag er taget for at forebygge genindlæggelser? Og hvad kan der ellers gøres? De studerende undersøger tilbuddene i et forløbsprogram i samarbejde med et sundhedshus. De kan fx have fokus på borgernes oplevelse af tilbuddet. Organisering af tværgående/tværsektorielt samarbejde Sammenhæng i borgerens hverdagsliv Hvad kan vi lære af de andre? Studerende følger med til en borgers daglige aktiviteter (fx i aktivitetscenter, dagcenter eller træningscenter). De oplever borgeren i forskellige dele af hverdagslivet og undersøger borgerens oplevelse af forskellige tilbud, og hvordan forskellige faggrupper ser på og håndterer borgernes situation. Ud fra en valgt problemstilling undersøger de studerende forskellige enheders tilbud til borgerne. Det kan både være enheder i SUF (fx Center for Kræft og Sundhed og Center for Diabetes) og andre enheder (fx distriktspsykiatrien, det palliative team eller frivillige organisationer som fx Røde Kors). De studerende undersøger fx den/de andre enheders tilbud, arbejdsmåder og perspektiver på en faglig

7 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 7 problemstilling (fx misbrug, ensomhed, ernæring, samarbejde med pårørende, rehabilitering eller ulighed i sundhed). Derudover kan de undersøge, hvordan de forskellige enheder samarbejder omkring borgerens forløb. Arbejdsformer De studerende kan benytte sig af forskellige arbejdsformer fx: Følge sygeplejersker eller andre faggrupper på de to kliniksteder Indgå i daglige aktiviteter på de to kliniksteder Overvære/deltage i konferencer (visitationskonferencer, udskrivningskonferencer) Observere praksis og kommunikation Studiebesøg Samtaler/interview med borgere og pårørende Interview med fagpersoner Litteraturstudier og inddragelse af teori Undersøge dokumentationsformer, lovgivning og politikker Journalgennemgang Gennemgå UTH er Arbejdspladsens udbytte af OSA Erfaringerne med de første OSA 1 forløb er, at de både har givet spændende læringsforløb for de studerende og ny viden til enhederne. De studerende har eksempelvis afdækket eksempler på, at mangelfuldt kendskab og mangelfuld kommunikation i sektorovergange giver udfordringer ift. at sikre kvalitet i plejen af borgerne ( vi ved ikke, hvad hinanden gør ). Et konkret eksempel er, at de kommunale enheder ikke har adgang til at læse de plejeforløbsplaner, som hospitalerne udfylder, eller at den kommunale enhed regner med, at hospitalsafdelingen gennemgår borgerens

8 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 8 samlede medicinprofil ifm. indlæggelsen, mens hospitalsafdelingen regner med, at det varetages af borgerens egen læge. Når de studerende får øje på disse udfordringer, kan det give mulighed for at forbedre den faglige kvalitet. Derfor er det vigtigt at prioritere, at nøglepersoner både fra kliniksted og fra samarbejdspartnere deltager i det afsluttende dialogforum, så det er muligt at lære af og handle på de studerendes iagttagelser. Inspiration til samarbejdsmuligheder Studerende kan samarbejde med mange forskellige enheder i og uden for SUF. Skemaet giver et overblik til inspiration, men er ikke udtømmende. Afdelinger og faggrupper på egen enhed Sygeplejeklinikken Sårsygeplejersker Forebyggere Terapeuter Dagcenter Køkken SUF-enheder, som møder borgere i sektorovergange Udskrivningskoordinatorerne Visitatorer i lokalområderne og den centrale visitation Rehabiliteringscentre Udrednings- og rehabiliteringsteams i lokalområderne Døgnbasen Palliativ enhed TUE Hjemmesygeplejen Plejecentre SUF-enheder, som er del af borgeres forløb Sygeplejeklinikker Sundhedshuse og træningscentre Aktivitetscentre Omsorgstandplejen

9 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 9 Demenskoordinatorer i lokalområder Center for Diabetes Center for Kræft og Sundhed Lokale ressourcepersoner inden for fx sår, inkontinens, demens Andre kommunale enheder, som indgår i borgerens forløb SOFs hjemmepleje SOFs alkohol-enheder SOFs aktivitetstilbud til psykisk sårbare Enheder fra Regionen Hospitalsafdelinger Ambulatorier både inden for somatik og (geronto-)psykiatri Henvendelser til Bispebjerg og Frederiksberg Hospitaler koordineres af uddannelseskonsulent Helle van Brugge Hansen, Center for HR, Region Hovedstaden. Mail: Helle.Hansen.12@regionh.dk Tlf.: Henvendelser til Hvidovre Hospital koordineres af uddannelseskonsulent Karen Buur, Center for HR, Region Hovedstaden Mail: Karen.margrethe.buur.01@regionh.dk Tlf.: Enheder fra andre sektorer hyppige samarbejdspartnere Praktiserende læger og speciallæger Apoteker Palliativt team Opsøgende psykoseteam Distriktspsykiatrien Frivillige

10 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 10 Eksempler på forløb Eksemplerne bygger på forløb gennemført på SUFs enheder i efteråret Når forløbet planlægges, er det en god idé at afstemme forventninger med den/de enheder, I skal samarbejde med (fx ved et fælles møde). Studieunit bidrager gerne med ideer til samarbejdspartnere og kontaktoplysninger. Forløbet kan startes med en workshop, hvor studerende identificerer de problemstillinger, de vil arbejde med og afklarer, hvordan de kan undersøge problemstillingerne. Tag fx udgangspunkt i følgende model: patient/borger samfundsmæssigt klinisk sygeplejefaglig problemstilling organisatorisk økonomisk Derefter gennemføres studiebesøg og studiedage. De studerende forbereder deres studiebesøg ved studiedage. Der er særligt fokus på, hvordan de vil introducere deres kliniksted, når de er på studiebesøg. Eksempler på konkrete forløb: Forløb a: De studerende er 5 dage på hospitalsafdeling, hvor de danner makkerpar med afdelingens sygeplejerskestuderende. Sammen med enhedens studerende kommer de sygeplejerskestuderende fra hospitalsafdelingen derefter på genbesøg i SUF i 5 dage. De

11 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 11 studerende har fokus på en fælles faglig problemstilling. SUFs studerende kommer med forslag til program til de gæstestuderende og omvendt. Forløb b: De studerende er 4 dage i Myndighedsteamet. 5 dage på en akut medicinsk modtageafdeling, 3 dage i Udrednings- & Rehabiliteringsteamet. Derefter besøger de Center for Diabetes 1 dag. Forløb c: De studerende besøger Hukommelsesklinikken i sammenlagt 6 dage fordelt over 4 uger. Studerende fra Hukommelsesklinikken besøger tilsvarende demenscenter i SUF i 6 dage. Forløbet afsluttes med fælles debatforum, hvor nøglepersoner fra Hukommelsesklinikken og demenscentret deltager. De studerende fra de to steder forbereder besøgene for hinanden. Forløbet afsluttes med at de studerende forbereder debatforum, hvor også samarbejdspartnere deltager.

12 Inspiration til OSA 1 tværgående og tværsektorielle patient/borgerforløb i det samlede sundhedsvæsen 12 Udgivet af Studieunit Uddannelse og Arbejdsmiljø Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune wwwvejledersiden.kk.dk