Kan man overføre viden fra hospice til plejehjem? Er det en realistisk mulighed?

Transkript

1 1 Kan man overføre viden fra hospice til plejehjem? Er det en realistisk mulighed? Connie Engelund Erichsen, Direktør, Holmegårdsparken Hans Henriksen. Speciallæge, tidl. Sankt Lukas Hospice og hjemmehospice Ulla Knudby, Klinisk oversygeplejerske, Holmegårdsparken Niels Cort Knudsen, praktiserende læge, Charlottenlund Hvad handlede det om? Et projekt om terminal palliativ indsat på plejehjem har givet forbløffende positive resultater. Projektets udgangspunkt var at forbedre betingelserne for livsafslutningen. Både for beboerne, deres pårørende og for medarbejderne på plejehjemmet. Det forekom oplagt, at overføre den erfaring og viden, som er udviklet i hospice siden 1992, til plejehjemssektoren. Projektets væsentligste mål var: at øge medarbejderne kompetencer at involvere de pårørende aktivt at styrke samarbejdet med de praktiserende læger Vi ville gerne opnå, at beboerne kunne dø stille og fredeligt i deres vante rammer og med kendte ansigter omkring sig. De pårørende skulle opleve tillid og tryghed og unødige vagtlægebesøg og indlæggelser på hospital skulle så vidt muligt undgås. Et andet mål var, at vi skulle indføre: standarder for håndtering af livsafslutningen terminal palliativ plejeplan dokumentation af observerede ændringer standarder for oplæg til den praktiserende læge standard af ordinationer kommunikation og aftaler med de pårørende Hvordan greb vi det an i forhold til medarbejderne? I planlægningen af projektet besluttede vi, at samtlige medarbejdere skulle involveres. Dette nye skulle ikke forbeholdes en udvalgt elite eller ekspertgruppe, som skulle tilkaldes, når en beboer var terminal. Vi besluttede, at alle medarbejdere, som er i daglig kontakt med beboere og pårørende, skulle modtage undervisning, som svarede til deres funktion. Øvrige medarbejdere skulle samtidig orienteres om, hvad det hele gik ud på. Derfor deltog alle i et undervisningsforløb, afpasset deres daglige funktion. Undervisningen svingede fra en orientering om formålet med projektet til regulær uddannelse af nøglepersoner. Sidstnævnte var af 5 hele dages varighed med emner vist i fig. 1 Nøglepersonerne er forpligtede til løbende at opdatere deres viden på området, deltage i planlægning af samtlige terminale forløb og supervisere

2 2 og debriefe medarbejderne i egen afdeling. For de øvrige medarbejdere har undervisningen varieret fra 3 dage til 3 timer. Der blev i alt undervist 250 medarbejdere. Undervisningen blev gennemført i foråret Underviserne var denne artikels forfattere (undtaget N.C.K.) og medarbejdere fra Sankt Lukas Hospice og hjemmehospice. Temaer i undervisningen: Begreber, definitioner, lovgivning og rekommandationer Kommunikation og etik, mødet med det døende menneske og sørgende pårørende. Lidelse og magtesløshed: - Samtale om livets afslutning - Nænsomt nærvær - Medinddragelse af og omsorg for de pårørende Åndelig omsorg Samarbejdet med den praktiserende læge: - Oplæg til de praktiserende læger - Ændring af strategi fra kurativ til palliativ indsats - Planlægning af aktivitetsniveau Erkendelse af terminal- og dødsfase: - Almene og specifikke tegn - Strategiændring ved erkendelse af terminal fase Ændrede fysiske behov i terminal fase: - Reduceret behov for væske - Reduceret behov for ernæring Lindrende indsats, pleje, medikamentel og nonmedikamentel behandling ved: - Smerter - Respirations- og kredsløbsproblemer - Symptomer fra mavetarmkanal og urinveje - Akutte situationer - Psykiske symptomer Medicin: - Virkning, bivirkning, dosering, administrationsveje - Aftrapning / seponering af irrelevant medicin - PN medicinering, begrebsafklaring og ricisi - Anlæggelse af permanent subcutan adgang Omsorg for omsorgsgiveren Supervision Ledelse i den palliative indsats Hvad gjorde vi i forhold til beboerne og de pårørende? Det er ikke muligt at involvere samtlige beboere i en dialog om deres egne ønsker om livets sidste fase. 90 % af vore beboere er nemlig helt eller delvis inhabile i denne fase. Derfor spiller de pårørende en stor rolle i forløbet. Bekymring, angst eller usikkerhed omkring hvad der sker eller ikke sker, kan være udløsende faktor for akut tilkald af vagtlæge samt hospitalsindlæggelse i terminalfasen.

3 3 Der var, udover at de pårørende skulle opleve tryghed, også et ønske om i højere grad at inddrage de pårørende i forløbet. Og helst så tidligt som muligt. Projektet blev fremlagt og diskuteret i beboer- og pårørenderådet og efterfølgende blev der afholdt møder med de pårørende i alle afdelinger. Hvad gjorde vi i forhold til de praktiserende læger? Holmegårdsparken har tilknyttet ikke færre end 42 praktiserende læger til 145 beboere. Heraf har nogle praktiserende læger mange patienter på plejehjemmet, mens andre har en enkelt. Det kan derfor være vanskeligt at opbygge et godt gensidigt kendskab og en gensidig tillid mellem medarbejdere og praktiserende læge. Yderligere er der ingen entydighed i fortolkningen af symptomer samt valg af præparater. Før og under projektfasen inviteredes de involverede læger til en række informations- og dialogmøder. Derudover har alle fået tilsendt projektbeskrivelsen, standarderne og referaterne af møderne. De praktiserende læger udtrykte ønske om, at medarbejderne blev bedre til at udarbejde et kvalificeret oplæg til den praktiserende læge. Fra lægernes side blev der yderligere udtrykt en vis bekymring for, om ændringerne ville medføre øget arbejdsbelastning for dem. Erkendelsen af, at terminal fase er indtrådt, kræver en ændring af behandlingsstrategi fra langsigtet kurativ til kortsigtet palliativ indsats. Samtidig forudseenhed med henblik på hvordan tilstanden kan udvikle sig og hvilke symptomer, der sandsynligvis vil opstå. Gennemførelsen heraf kræver ændring i ordinationspraksis, idet de praktiserende læger f.eks. må være parate til at ordinere medicin, der ikke er behov for lige nu og måske heller ikke bliver behov for. Der er lagt vægt på, at anvende et begrænset og ensartet medicinsortiment, som personalet kan være fortrolig med. Evaluering af projektet har det gjort en forskel? Projektet har medført mange ændringer i hverdagen. Især i: kommunikation i samarbejdet med lægerne i dokumentationspraksis ved indførelse af separat terminal plejeplan Det er svært at foretage en objektiv vurdering af resultaterne. Alligevel har vi foretaget en sammenligning af data fra et halvår i 2004 før projektstart, med data fra et halvår i 2005 efter gennemført undervisning. Selvom en del er baseret på fortolkninger, taler de konkrete tal dog deres eget sprog.

4 /6 30/11 Dødsfald i perioden Terminal fase erkendt og dokumenteret Terminal plejeplan etableret. Dvs. behandlings- og plejestrategi ændret mhp. lindring PN medicin ordineret og tilstede Pårørende til stede ved dødens indtræden Pårørende inddraget i planlægning af forløbet /7 31/12 Uddybende bemærkninger 2004: få dage før dødsfaldet 2005: 2-3 uger før dødsfaldet 1 19 Speciel plejeplan oprettet Egen læge besøg Egen læge tlf. konsultation 21 8 Vagtlæge besøg 12 4 Total lægekontakt Hospitalsindlæggelse pga. problemer i terminal fase 4 0 Dødsfald på hospital : kun paracetamol 2005: paracetamol, morfika, beroligende, sekretdæmpende og vanddrivende. Specifikt i forb. med terminal fase 2004: fortrinsvis tilkaldt indenfor de sidste 24 timer 2005: velforberedte og tilstede efter eget ønske Medinddraget. Pårørende har, i den udstrækning de har haft lyst til, været involveret i planlægningen Det markante fald i antal lægekontakter må ses som tegn på et øget samarbejde og effektiv planlægning 2004: alle indlagt pga. uspecifikke symptomer 2005: 2 indlagt pga. henholdsvis collum femoris fraktur og pneumoni Der er en beskeden stigning i antallet af lægebesøg. Dette opvejes dog af markant færre telefonkonsultationer og vagtlægebesøg. Vi vurderer det som en klar kvalitetsforbedring, idet den praktiserende læge har lagt en holdbar plan tidligere i forløbet. Vi har også foretaget en helhedsvurdering af, om forløbene har været tilfredsstillende. Vurderet på fravær af uro, smerter, respirationsproblemer, pårørendes dokumenterede udtalelser samt medarbejdernes oplevelser. I 2004 syntes 11 ud af 26, at forløbene havde været tilfredsstillende. I 2005 var tallet 24 ud af 27. De pårørende til de to beboere, der døde på hospital, har oplevet forløbet utilfredsstillende. I ét tilfælde angav både pårørende og medarbejdere det meget utilfredsstillende, at der ikke kunne gives tilstrækkelig smertelindring i dødsfasen, idet den praktiserende læge ønskede at se tiden an. Var der andre erfaringer eller sidegevinster? Arbejdsglæden er steget og de øgede kompetencer, opnået gennem undervisningen, bruges naturligt i mange andre sammenhænge. Medarbejderne indgår i en langt mere kvalificeret dialog med de praktiserende læger, som også udtrykker stor tilfredshed med de oplæg de får fra medarbejderne.

5 5 De pårørende udtrykker generelt større tillid og tryghed med plejehjemmet. Vi erfarede, at beboere med demenssygdom udtrykker smerte gennem deres adfærd og med en lille dosis smertestillende medicin, er disse beboere blevet mindre aggressive, mindre dørsøgende og urolige. Vi har også oplevet beboere, som var erkendt terminale, livede op igen. Måske var det den øgede opmærksomhed, der kom beboeren til gavn. Under alle omstændigheder kan også en terminal palliativ plan igen ændres til en aktiv behandlingsplan. Et kardinalpunkt er den eksplicitte erkendelse af, at terminalfase er indtrådt, frem for det udtryk, som vi tidligere brugte: beboeren sløjer af. Mange medarbejdere opnår en meget tæt, til tider dybt, venskab med beboerne og kan derfor føle sorg, når beboeren dør. Igennem undervisningen er det blevet klart, at et dødsfald kan tage uventet hårdt på en medarbejder. Et forhold der skal tages højde for i den daglige ledelse. Projektet har vakt bred interesse i primær sektor. Fra mange plejehjem landet over har der vist sig interesse for at indføre ændringer i den palliative terminale strategi. Der var en del etiske dilemmaer.. Den ændrede strategi har rejst en række etiske dilemmaer. For eksempel: Skal vi fortsat give en døende beboer sondemad? Skal vi lægge en sonde? Skal vi give væske? De pårørende er indbyrdes uenige hvordan skal vi forholde os? Den praktiserende læge respekterer ikke vores observationer. Vi gerne se tiden an. Men det er jo medarbejderne, som efterfølgende skal forsvare lægens dispositioner overfor de pårørende. Spørgsmål, som til stadighed fylder og som må diskuteres hver gang de dukker op. Økonomi Omkostningerne i projektfasen var beregnet til ca kr., som er søgt og bevilget gennem private fonde. Konklusion Projektet har vist, at rettidig og eksplicit erkendelse af indtrådt terminal fase giver plejehjemsbeboere og deres pårørende afgørende forbedrede muligheder for at opleve en værdig død. Det medfører et højere fagligt engagement hos medarbejderne, et bedre samarbejde med praktiserende læger og ikke mindst, reduceret træk på de praktiserende læger og vagtlæger, samt færre hospitalsindlæggelser. Følgende takkes for økonomisk støtte: DSR, Københavns Amtskreds, Harboefonden, Frimodt-Heineke Fonden, Tømmerhandler Johannes Fogs Fond, Vilhelm Bangs Fond, Aase og Ejnar Danielsens Fond. Litteratur: 1. Andersen, Christian. Unødige indlæggelser af terminale patienter. Lægeforening og samfund, februar 2001

6 6 2. bom, Birgit M.; Obling, Nis J.; Holger; Kragstrup, Jakob. Utilsigtet akut indlæggelse af døende. Ugeskrift for læger, 43/23. Oktober Palliation i primærsektoren. Klinisk vejledning. Dansk selskab for almen medicin, Faglige retningslinier for den palliative indsats. Omsorg for alvorligt syge og døende. Sundhedsstyrelsen menneskerettighedsdeklarationen, FN Lov om patienters retsstilling 1, 4, 5, 7, 9, 10, Moe, Claus. Plejehjemsbeboeres ønsker vedrørende lægelige behandlingssigte ved livstruende sygdom. Lægeforeningens forlag Rita Nielsen: At være sig selv, - at blive sig selv. Unitas Husebø, B og S: De gamles sidste dage og timer, kap. 22 i: Bondevik, M og Nygaard, HA (eds.) Tværfaglig geriatri, Gads forlag KBH Connie Engelund Erichsen Direktør/sygeplejerske Arbejdsplads: Holmegårdsparken Ordrupvej 30 Telefon arbejde: arbejde: ce@holmegaardsparken.dk Privatadresse: Søbakken 4 B Telefon privat: privat: pnecon@privat.dk Hans Henriksen Speciallæge Privatadresse: Ingeborgvej 5 Telefon privat: privat: birhans@post8.tele.dk Ulla Knudby Klinisk oversygeplejerske Arbejdsplads: Holmegårdsparken Ordrupvej 30 Telefon arbejde: arbejde: uk@holmegaardsparken.dk Privatadresse: Teglgårdsvej 54 Niels Cort Knudsen

7 7 Praktiserende læge Adresse praksis: Ordrupvej 80, 1. Telefon arbejde: