OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2010 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for

Transkript

1 1 OPFØLGNING PÅ SUNDHEDSAFTALER 2008 Afrapportering 2010 til Sundhedskoordinationsudvalget fra det lokale samordningsforum for Sygehus Lillebælt Vejle, Fredericia, Kolding og Middelfart kommuner samt praksissektoren repræsenteret ved praksiskoordinatorer Sundhedsaftale om samarbejdsstrukturen Samordningsforums generelle vurdering af samarbejdsstrukturen (nærmere organisationsbeskrivelser, kommissorier mv. kan vedlægges som bilag): Sundhedsaftalen er et synligt og tilfredsstillende resultat af et meget omfattende tværsektorielt og politisk arbejde. Årsrapporten er på baggrund af den reviderede Sundhedsaftale mere fremadrettet. Samarbejdsstrukturen mellem Lokalt Samordningsforum (SOF), DAK og Sundhedskoordinationsudvalget samt følgegrupper fungerer, men det er en løbende udfordring at sikre, at der er ordentligt samspil mellem SOF og DAK s følgegrupper. De kommissorier følgegrupperne på regionalt niveau har, svarer ofte til præcis de problemstillinger, der behandles i SOF s underudvalg. Der er også ofte sammenfald mellem medlemmerne i underudvalgene og medlemmerne i følgegrupperne, hvilket bl.a. er begrundet i ønsket om at sikre kontinuitet og koordination. Det giver merarbejde for ledere, der i forvejen har knapt med tid. Koordination er nødvendigt i disse år med harmonisering m.m., men det bør overvejes, om der kan laves en mere effektiv struktur. Et aktuelt eksempel på ovenstående er den regionale følgegruppe for SamBo. Det er godt, at der tages fat på Sambo på tværs af de forskellige samordningsfora, men organiseringen er for kompleks og forekommer løsrevet fra SOF. Den komplekse opbygning i samarbejdsstruktur vil desuden ofte medføre unødigt lange sagsbehandlingstider. Strukturen i SOF Sygehus Lillebælt (SLB) fremgår i de specifikke sundhedsaftaler. Til styrkelse af samarbejdsstrukturen nedsættes i 2011 et Underudvalg for behandlingsredskaber og hjælpemidler. Med nedsættelse af underudvalget er der etableret en ramme for en konstruktiv dialog mellem kommuner og sygehuse på behandlings og hjælpemiddelområdet. Med nedsættelse af underudvalget ændres den hidtidige struktur, hvor kommunale repræsentanter for hjælpemiddeludvalget har deltaget x 2 årligt i Underudvalg for genoptræning samt ad hoc ved konkrete sager. Med ændringen er der nu følgende underudvalg i Samordningsforum for Sygehus Lillebælt: Sund Økonomi gruppen Ind og udskrivning Genoptræning Behandlingsredskaber og hjælpemidler Forebyggelse og sundhedsfremme Udover primærkommunerne er Hedensted, Vejen, Billund og Haderslev kommuner repræsenteret. Der er et tæt samarbejde mellem SOF og underudvalgene. Struktur og organisering forventes fremover at kunne honorere implementering af Sundhedsaftalen

2 2 Behandlede fortolkningsspørgsmål Den hygiejnemæssige indsats drøftes løbende. Aktuelt afventes udmelding om de kommunale behov for rådgivning. SLB konkretiserer de områder, hvor hygiejnerådgivning efterspørges. Det regionale niveau for rådgivning ønskes konkretiseret. Henvendelse fra OUH om kommunal varetagelse af skylning og heparinisering af centralt venekateter er aktuelt afvist. Kommunerne afventer svar fra KL på dette spørgsmål. Sundhedsaftale om dokumentation og aktivitet Omtale af gennemførte fælles vurderinger af strukturændringer, aktivitetsændringer, organisationstilpasninger mv. i kommune eller sygehusregi Antal indlæggelser, forbrug af sengedage, medfinansiering af ambulante og stationære ydelser, genindlæggelser, færdigbehandlede patienter m.v. følges. I 2010 har vagtlægeordningen også været drøftet. Der afrapporteres fra Sund Økonomi gruppen minimum x 2 årligt. Data antyder en tendens i retning af færre/eller stagnation i antal indlæggelser og en stigning på ambulante ydelser. Kommunerne giver løbende orientering om tilpasninger og ændringer i serviceniveau på baggrund af besparelser. De praktiserende læger giver ligeledes løbende orientering. På SOF møde i marts 2011 aflægges status for Intern rokade i SLB og med tilpasning af sengekapacitet på baggrund af nedgang i patienter fra Region Midtjylland har medført, at akutte indlæggelser på apopleksi og det neurologiske område er samlet på Vejle Sygehus, Neurologisk afdeling. Efterbehandling for apopleksipatienter foregår i Give og på Kolding Sygehuse. Der følges løbende op på epikriser og der arbejdes på det fælles mål, at epikrise og patient udskrives samtidig. Opfølgning på kommunale parametre er ventetid på plejehjem, genoptræning, omlægninger i hjemmeplejen og sygeplejen, samt forbrug af hjemmehjælp, hjemmesygepleje og hjælpemidler. Monitorering retter sig mod eksisterende tilbud og kapacitet. Kommunerne har alle været berørt af organisatoriske og strukturelle tilpasninger i løbet af Generelt er der i SLB regi meget fokus på Fredericia Kommune og projekt Længst mulig i eget liv, hvor kompenserende hjælp ændres til trænende/hverdagsrehabiliterende indsats med godt resultat for borger og kommune. Sundhedsaftale om indsatsen for personer med kronisk sygdom Status for arbejdet med kronikerområdet, herunder aftaler og initiativer som led i implementering af forløbsprogrammer Som det fremgår arbejder SOF på alle områder i relation til grundaftaleområderne. Der er endvidere lavet specifikke aftaler mellem Sygehus Lillebælt og Middelfart, Vejle, Kolding og Fredericia Kommuner på kronikerområdet. Implementering af forløbsprogrammer er placeret i Underudvalg for forebyggelse og sundhedsfremme. Underudvalget fremlægger forslag til godkendelse i SOF, hvorefter den videre implementering kan iværksættes. Underudvalget forventer at komme med oplæg til forløbsprogrammernes implementering for Diabetes, KOL og Hjertesygdom i I SLB er der igangsat en harmoniseringsproces på de specialiserede patientskoler. Kronikerprojekterne medvirker til et betydeligt fokus på den kroniske patient herunder den tværsektorielle kompetenceudvikling.

3 3 Sundhedsaftale om it strategi Vurdering af status for udrulning af e kommunikation Fortsat god udvikling i den elektroniske kommunikation og Sygehus hjemmepleje projektet Kommunikation om indlæggelser og udskrivelser mellem sygehus og kommune. Indsatsen har i løbet af 2010 ændret sig fra fokus på IT redskabet til fokus på indhold og dermed kvalitet i den elektroniske korrespondance. Kommunikation med praktiserende læger via medimail er fortsat et indsatsområde i SLB, men det går fremad. Afsendelse og modtagelse af elektroniske genoptræningsplaner fungerer ligeledes tilfredsstillende. Visinfo opdateres på patientskoleområdet KOL, Hjerterehabilitering og Diabetes. Vedr. kontaktoplysninger er der fortsat behov for opdateringer fra sygehusene. På det kommunale område arbejdes der med opsætning, således at akutadgangen bliver mere overskuelig, men det er ikke hensigtsmæssig med distriktsopdeling på akutnumre. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Video udskrivningskonferencer er fortsat et udviklingsområde. Sam Sund, elektronisk korrespondance mellem det Obstetriske og Pædiatriske område og samarbejdende kommuner er implementeret og erstatter den papirbaserede korrespondance. Sygehus Lillebælt kan fortsat ikke afsende elektroniske fødselsanmeldelser. Kommunerne har stort behov for at dette bliver muligt. Krav om indførelse af elektroniske fødselsanmeldelser indgår i de specifikke aftaler for Implementering af projekt telemedicin, diabetiske fodsår er i gang. Indgår i de specifikke aftaler for Sundhedsaftaler om udskrivningsforløb og indlæggelsesforløb Årsstatus 2010, Underudvalg indlæggelse og udskrivelse Samordningsforums koordinering af kapacitet, herunder koordineringsspørgsmål af principiel karakter, behandlet i årets løb, samt større lokale dispositioner Der er i Underudvalget en god dialog og en generel tilfredshed med Sam Bo aftalen. Der er fortsat behov for at arbejde med implementering, målopfyldelse, og kvalificering af indhold i korrespondancer samt for at dyrke kvaliteten i det værdibaserede samarbejde. Sammendrag af resultater af evt. lokal monitorering af patientforløb inden for samarbejdsaftalen (SAM:BO) samt opfølgning på udmeldte retningslinjer for fælles udskrivningsplanlægning. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. Underudvalget har med udgangspunkt i den dialogbaserede udskrivelse fulgt op i forhold til registrerede færdigbehandlede patienter. Antal af registrerede færdigbehandlede patienter, herunder færdigbehandlingsdage, er begrænset. Udvalget ser dette som et udtryk for, at den dialogbaserede udskrivelse fungerer i langt de fleste patientforløb. Der er i sammenhæng med udbredelsen af den elektroniske kommunikation konstateret en nedgang i antal udskrivningskonferencer. I forhold til den komplicerede udskrivelse er det konkluderet, at samspil mellem sektorerne kan blive bedre ved et øget fokus på værdier i samarbejdet omkring udskrivelser. Det tilstræbes at skabe mere sammenhængende forløb for den komplicerede patient, samt at Sam Bo aftalen fortsat følges, herunder at anmodning om udskrivelseskonferencer efterkommes. Underudvalget har på baggrund af en rapport udarbejdet i Vejle Kommune om projektevaluering af forløbskoordinator nedsat en arbejdsgruppe til kvalificering af data i forløbsplaner. Arbejdsgruppe fandt frem til, at det især var beskrivelse af funktionsevnen, der kunne forbedres. På den baggrund blev der udarbejdet en retningslinje for udfyldelse af forløbsplan med udgangspunkt i den kommende MedCom standard for beskrivelse af funktionsevne. I regi af Underudvalg for genoptræning blev der afholdt ICF temadage med kort indføring i ICFtankegangen, som ligger til grund for MedCom standardens strukturerede skabelon for beskrivelse af funktionsevne. Temadagene blev udbudt tværsektorielt primært målrettet terapeuter, men der var også

4 4 mulighed for at læger og andre sundhedsfaglige medarbejdere kunne deltage. Indføring til ICF tankegangen er på den baggrund introduceret i SLB. Evt. initiativer taget som konsekvens af monitorering I relation til opfølgning på indhold i forløbsplaner og opfølgning generelt er der afholdt to tværsektorielle opfølgningsmøder i september Ved opfølgningsmøderne var tilkendegivelserne positive i forhold til Sam Bo, og der kunne konkluderes, at kvalificering i indhold fremover er et fokusområde. Indsatsområder for kvalificering: Indlæggelsesrapporter Fortsat forløbsplaner Betydning af udskrivelseskonferencer og hjemmebesøg Medicinoverlevering Identitetsproblematik og korrespondancer på skadestueområdet Samarbejde og korrespondancer på ambulante patienter, hvor hjemmesygeplejen er tilknyttet IT, PAS tilpasning vedr. overflytning I forhold til opfølgning på indlæggelsesrapporter og forløbsplaner er der udført en miniaudit. Som auditredskab blev den regionale manual anvendt. Auditresultatet har foranlediget, at en arbejdsgruppe nedsættes til uddybning af audit redskab og udarbejdelse af oplæg til fornyet audit i foråret Tværsektorielle opfølgningsmøder vil fremover indgå som en årlig opfølgning på SamBo aftalen. Samordningsforums overordnede vurdering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. Generel er der tilfredshed med samarbejdsaftalen, men det er fortsat et ønske om en mere behovsorienteret tilgang til SamBo aftalen. F.eks. skal der sendes udskrivningsrapporter på alle patienter med kommunal kontakt, hvilket i de situationer, hvor der ikke er nyt i forhold endelig forløbsplan, forekommer som et område, der kan tilpasses. Underudvalget imødeser med forventning den kommende tværsektorielle følgegruppe på dette område, således at der et forum, hvor Sam Bo aftalen kan drøftes. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser I relation til de komplicerede udskrivelser er det drøftet, hvordan der systemmæssigt kan følges op på usammenhængende forløb, eksempelvis hvis patienten udskrives til hjemmet, kort efter udskrivelsen evt. aflastning eller evt. genindlægges. Der er aktuelt ikke en IT løsning på problemstillingen eller indgået anden aftale om opfølgning. Vurdering og opfølgning på specifikke aftaler, herunder erfaringer med evt. særlige lokale aftaler i relation til SAM:BO. SLB området har god erfaring med lokalaftalen vedr. korte indlæggelser defineret som < 48 timer. Telefonisk kontakt vedr. udskrivelse af korte patient forløb fungerer generelt godt. Lokalt samordningsforum: Samordningsforums overordnede vurdering af samarbejdsaftalen samt evt. forslag til justeringer. I forbindelse med udarbejdelse af Sundhedsaftalen er forslag til ændringer tilkendegivet. Intentionen om, at grundaftalerne indeholder essensen og de specifikke lokalaftaler reduceres til et minimum, er fulgt. Da det ikke har været mulig at udarbejde detaljerede beskrivelser på alle områder, er der fortsat et behov for klare linjer i arbejdsdelingen enkelte steder, bl.a. på hygiejneområdet og i relation til den regionale rådgivning. Iværksatte lokale samarbejdsaftaler og fælles projekter med sigte på at forebygge uhensigtsmæssige akutte indlæggelser I SOF regi er tværsektorielle projekter på unge selvmordstruede og/eller rusmiddeleksperimenterende Unge i knibe, nu afsluttet. Der er udarbejdet retningslinjer for den gode underretning, og kommunerne har givet tilsagn til konceptet.

5 5 På sygehusene er der på de medicinske områder etableret akutte ambulante udrednings muligheder. Ambulatorierne er et alternativ til en akut indlæggelse, for de patienter som vurderes at kunne diagnosticeres ambulant samme dag eller dagen efter henvendelsen. I Sundhedsaftale om genoptræning Årsstatus 2010, Underudvalg for genoptræning Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Snitfladekataloget er på vej til at blive revideret i regi af Følgegruppen for genoptræning. Repræsentanter fra underudvalget for genoptræning er repræsenteret i arbejdsgruppen, som reviderer snitfladekataloget. Underudvalget for genoptræning anbefaler, at der i snitfladekataloget skabes større klarhed ved opstramning i den indledende tekst, mens diagnoseopdelingen ønskes taget ud af kataloget. Dette begrundes med, at patienten som hovedregel genoptrænes i kommunalt regi, med undtagelse af de 2 henvisningskriterier for specialiseret genoptræning. Samtidig ønsker underudvalget fokus på, at sygehuset har mulighed for at henvise patienter med sygesikringstilskud til behandling hos praktiserende fysioterapeut eller til vederlagsfri fysioterapi, jf. Vejledning om træning i kommuner og regioner, Hovedtræk af resultater og opfølgning vedr. servicemål, audits, information og koordinering af kapacitet. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag Underudvalget for genoptræning følger fordelingen mellem almen og specialiseret genoptræning tæt. Ifølge regionens opgørelser for de 3 første kvartaler af 2010 modtager Vejle Kommune fortsat forholdsvis mange specialiserede genoptræningsplaner, fordelingen er 36 % spec. og 64 % almene genoptræningsplaner. Til sammenligning er fordelingen i Middelfart Kommune 21 % spec. og 79 % almene genoptræningsplaner. Øvrige kommuner omkring sygehus Lillebælt ligger tæt på fordelingen i Middelfart Kommune. I opgørelsen indgår ikke egen genoptræningsplan, hvorfor regimer og stratificering kan have indflydelse på fordelingen. Kapacitet og ventetid: Efterspørgslen på genoptræning efter 140 er fortsat stigende, men der er en tendens til at stigningen er mindre i 2010 end stigningen i Der er fortsat nogen uklarhed om henvisningspraksis på rygområdet, hvor forholdsvis mange patienter henvises med længerevarende rygproblematik til almen genoptræning. Følgegruppen for genoptræning etablerer samarbejde og dialog med Rygcenter Syddanmark om det samlede tilbud til den kroniske målgruppe i primærsektor. Sygehus Lillebælt har aktuelt ikke ventetid til specialiseret genoptræning. I kommunerne oplyser de fleste ledere, at der er fra få dage til 3 ugers ventetid. I perioder kan ventetiden stige til makimalt 5 uger. Ventelisten er prioriteret af fagpersoner ud fra henvisningsårsag, genoptræningsplanens indhold og borgerens kompleksitet. Flere kommuner omkring sygehus Lillebælt har fokus i hjemmeplejen på ændring af kompenserende hjælp til i stedet at udføre pleje på en aktiv og trænende måde (hverdagsrehabilitering). Trænende hjælp i hjemmeplejen (som der ikke er ventetid til) skal ses som et godt supplement til den specifikke genoptræning. Audit på genoptræningsplaner Formålet med audit 2010 har været at måle kvaliteten af det faglige indhold op imod den regionale retningslinje for genoptræningsplaner. Resultatet på den kvalitative audit kort fortalt, at terapeuterne generelt udarbejder genoptræningsplaner med god kvalitet og relevant indhold. Modsat viste audit at genoptræningsplaner udarbejdet af læger er kortfattede og ikke altid dækkende for starten på et kommunalt genoptræningsforløb. Forløbet med kvalitativ audit har været udbytterigt, jf. tilbagemelding fra de involverede i auditprocessen. Eventuelle lokalt udarbejdede retningslinjer på baggrund af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser Forløbsbeskrivelsen for hoftenærefrakturer er gennemgået i Underudvalg for genoptræning og generelt følges de fleste anbefalinger på Sygehus Lillebælt og i kommunerne. Der er opnået enighed om at anvende én fælles test, så udviklingen bedre kan følges på tværs af sektorer.

6 6 Underudvalget arbejder videre med forløbsbeskrivelse for apopleksi i 2011 og vil se på Apopleksipatientens samlede rehabiliteringsforløb. Underudvalget for genoptræning ser på apopleksipatientens forløb med bekymring. Patienterne udskrives hurtigt fra sygehuset og selv om kommunernes døgnrehabiliteringsafsnit tilbyder borgerne daglig genoptræning ved terapeuter og opfølgende træning ved Plejen, er der ikke tale om et specialiserede afsnit svarende til et apopleksiafsnit, som primært har ansvaret for denne målgruppe. Der sættes lup på udskrivelsesforløb og patientens kompleksitet med særlig fokus på rehabiliteringsforløbet hos patienter med kognitive udfald. Kun ganske få henvises til specialtilbud som Vejle Fjord. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd De terapeutiske tilbud er beskrevet og tilgængelige på VisInfoSyd. Brugerne anbefaler sammen med Underudvalg for genoptræning, at der arbejdes med overskuelighed og opbygning af VisInfoSyd. Eksempelvis er det ikke gennemskueligt, hvilke tilbud der skal fremgå under overskriften Forebyggelse og under overskriften Genoptræning. Det er ofte nødvendigt at tilbuddene er beskrevet under begge hovedoverskrifter, især i de kommuner, hvor den patientrettede forebyggelse og genoptræning er samlet i én afdeling. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Med henblik på fælles tilgang til beskrivelse af funktionsevne er der i Underudvalgsregi afholdt 2 temadage med i alt 129 deltagere fra kommuner og sygehuse primært terapeuter, men også sygeplejersker og læger deltog. Undervisningen var med udgangspunkt i ICF tilgang til beskrivelse af funktionsevne. Indsatsområde i Børneområdet På børneområdet er der behov for én indgang, når sygehusene henviser til kommunerne. Der efterspørges en samlet rehabilitering og dermed sammenhæng i sektorernes fælles indsats for de meget langvarige og komplekse behandlings og rehabiliteringsforløb. Lovgivningen på området ønskes tydelig gjort. Underudvalgets kommunale repræsentanter vil arbejde på en klarere henvisningspraksis med én indgang. Sundhedsaftale om hjælpemiddelområdet Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Den overordnede forventning i LSF var, at aftalen ikke ville give anledning til problemer, men evt. spørgsmål kunne behandles i relation til genoptræningsområdet, idet genoptræning og hjælpemidler ofte følges ad. Jf. beskrivelse af, at der nu oprettes et Underudvalg for behandlingsredskaber og hjælpemidler, er et udtryk for at der er behov for en betydelig bredere dialog på området. Kommissorium for Underudvalget med henvisning til Afgrænsningscirkulæret og notatudkast til præcisering af begrebsanvendelse på området for behandlingsredskaber og hjælpemidler er udarbejdet. Tvivlsspørgsmål og principielle problemstillinger sendes videre til den tværsektorielle følgegruppe. Med dette initiativ forventes der, at være skabt en ramme for en sammenhængende opgaveløsning på området. Redegørelse for rejste sager og tvivlsspørgsmål Midlertidige behandlingsunderstøttende hjælpemidler har været drøftet og der har været forsøgt med en aftale om tidsramme for, hvornår redskabet kunne forventes returneret til sygehuset. Resultatet af drøftelsen, blev en fastholdelse af den dialogbaserede tilgang, herunder tilknytningsprincippet som det overordnede princip samt at sager drøftes i Underudvalg for genoptræning. Underudvalget har forholdt sig til dette og har herudover drøftet redskaber der ikke er omfattet af afgrænsningscirkulæret herunder betalingsspørgsmål, samt den alvorlige belastning af sygehusenes hjælpemidler, når kørestole f.eks. udlånes i flere år. Indgået udbudsaftale med Sahva om bl.a. protesetilpasning og ønske om inddragelse af faglige repræsentanter fra sygehusene ved udarbejdelse af kravspecifikationer i relation til udbud. Hovedtræk af opfølgning vedr. kvalitet, funktion og logistik samt evt. audits. Nærmere afrapportering kan vedlægges som bilag. I forlængelse af beslutningen om oprettelse af Underudvalget for behandlingsredskaber og hjælpemidler, blev det aftalt ikke at indkalde hjælpemiddelrepræsentanter til flere møder. Der er fra Sygehus Lillebælt

7 7 sendt eksempler på problemstillinger til følgegruppen for behandlingsredskaber og hjælpemidler uden at der endnu foreligger et konkret svar eller er udarbejdet en casebeskrivelse. I forhold til tilknytningsprincippet og efterfølgende afklaring af, hvem der er ansvarlig for levering/betaling imødeses også en afklaring på en rampeproblematik. Intensionerne i aftalegrundlaget er udmærkede i relation til lokal afklaring vedr. betalingsspørgsmål, men problematisk, når der ikke er en facitliste. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler I forhold til det antal behandlingsredskaber og hjælpemidler, der udlånes fra SLB (Fredericia og Kolding udlån på årsbasis), forløber de fleste udlån uden problemer, hvilket også er intentionen i de specifikke aftaler. Fra almen praksis er der tilkendegivet et behov for, hvordan der kan stilles hjælpemidler til rådighed for patienter, som ikke henvises til sygehus. Dette vil være et indsatsområde i Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme Samordningsforums overordnede vurdering af aftalegrundlaget Der er gode intentioner i aftale grundlaget og SOF ser frem til samarbejdet i specifikt i relation til implementering af patientforløbsprogrammerne inden for de budgetmæssige rammer samt livsstilsintervention på KRAM niveau. I forhold til arbejdsdeling på KRAM niveau mellem almen praksis og sygehusene ses en udfordring. Det må være klart for parterne om forebyggelsesopgaven i relation til identificering af risikofaktorer varetages i almenpraksis i forhold til planlagte indlæggelsesforløb og hvordan oplysninger i givet fald videregives. Sygehusene er også forpligtiget til at identificere risikofaktorer såvel grundaftalemæssigt som i relation til DDKM. Det må afklares, hvordan aftalen effektueres. Kontrol og opfølgning på information på VisInfoSyd Det er fortsat et indsatsområde, at information for såvel kommuner og sygehuse er opdaterede på Visinfo. Der ønskes link fra Visinfo til retningslinjer på Infonet således at regimer m.v. ikke skal holdes opdateret flere steder. Generelt ønsker SOF en introduktion til fremtidsovervejelser, muligheder og for optimal brugervenlighed på Visinfo. Repræsentant fra Visinfo er inviteret til møde i SOF. Status for samordningsforums arbejde med koordinationen mellem kommunale og sygehusbaserede forebyggelsestilbud. Hvilke fælles initiativer er igangsat? SOF har i 2010 nedsat Underudvalg for forebyggelse og sundhedsfremme. Underudvalg Udvalget har afholdt tre møder. Udvalget har fokuseret sit arbejdet på drøftelse af implementering af forløbsprogrammerne med udgangspunkt i forløbsprogram for diabetes. Der har været en åben og konstruktiv debat. Vurdering og opfølgning på evt. specifikke aftaler Resultatet af Folkesygdomsstrategien Vejle Sygehus og Vejle Kommune: Apopleksiområdet blev præsenteret i december 2009 i SOF regi og anbefalinger vedr. struktureret tilgang til patientskole/rehabiliteringskoncept i SLB regi og for den forebyggende indsats til TCI patienter, blev indstillet til beslutning i SOF. Der resterer fortsat et opfølgningspunkt på beslutning om en synliggørelse af de kommunale forløb og muligheder til patientgruppen samt for retningslinje for opfølgning på TCI patienter. Folkesygdomsstrategien er på KOL området tilgodeset med kronikermidler til hurtig udredning og opgaveglidning. Fredericia Sygehus udarbejdede uafhængig af Folkesygdomsstrategien på Vejle Sygehus et lignende projekt. De tildelte projektmidler er derfor givet til deling mellem de to projekter. Der forventes gensidig læring og synergi. På hjerteområdet er hjerterehabilitering forløbskoordination bevilget kronikermidler og indgår i det regionale kronikerforløbskoordinationsprojekt. Projekt forløbskoordination på hjerteområdet foregår i tæt samarbejde med Vejle Kommune. Hjemmebesøg Kolding og Fredericia Kommune samt praktiserende læger:

8 Hjemmebesøg efter udskrivelsen er igangsat på baggrund af Glostrup projektet og er en omkostningsanalyse understøttet af KL og DSI med henblik på at dokumentere effekt af opfølgende hjemmebesøg på komplicerede patientforløb ved praktiserende læger og hjemmesygeplejen. Målet er reducering af genindlæggelser. Kolding Kommune er ved årsskiftet udgået af projektet. Fredericia Kommune indgår fortsat. Der er et massivt koordineringsarbejde i relation til, at 1. besøg ved praktiserende læger skal forgå kort efter udskrivelsens 1. uge. 8